泌尿系梗阻課件(同名33)

泌尿系統(tǒng)梗阻

南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科

1

泌尿系統(tǒng)梗阻1概述1、從腎小管開(kāi)始，經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道外口是一連續(xù)的管道，稱為尿路自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻2概述1、從腎小管開(kāi)始，經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道外口

2、泌尿系統(tǒng)本身及以外的疾病均可引起尿路梗阻3、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、梗阻和感染互為因果4、泌尿系統(tǒng)梗阻最終都會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害3

35、上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功能損害出現(xiàn)較早且重下尿路梗阻：多先后累及雙側(cè)腎臟出現(xiàn)腎功能損害較晚45、上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功4

梗阻病因機(jī)械性動(dòng)力性先天性后天性醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)內(nèi)、外疾病5梗阻病因機(jī)械性5與年齡及性別的關(guān)系小兒：先天畸形成人：結(jié)石、損傷、腫瘤、結(jié)核婦女：盆腔內(nèi)疾病老年男性：良性前列腺增生6與年齡及性別的關(guān)系677

腎1、梗阻在腎小管：多囊腎、海綿腎2、梗阻在腎盂、腎盞：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核3、梗阻在腎盂輸尿管交界部：先天性狹窄、異位血管、纖維條索、肌神經(jīng)發(fā)育不良4、腎下垂8腎1、梗阻在腎99

輸尿管1、輸尿管本身的疾?。航Y(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、各種原因造成的輸尿管末端活瓣作用喪失2、輸尿管以外的疾?。号枨荒[瘤及放療后、手術(shù)意外損傷、妊娠、盆腔膿腫等3、先天性畸形：輸尿管膨出、異位開(kāi)口、腔靜脈后輸尿管10輸尿管1、輸尿管本身的

膀胱1、膀胱內(nèi)病變：結(jié)石、腫瘤2、膀胱頸口：前列腺增生、纖維化、腫瘤

3、動(dòng)力性梗阻：神經(jīng)原性膀胱11膀胱1、膀胱內(nèi)病變：

尿道1、尿道獲得性疾?。貉装Y、損傷引起的尿道狹窄、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、憩室及處女膜傘

2、先天性疾?。合忍煨院竽虻腊昴?2尿道1、尿道獲得性病理生理

基本的病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張

13病理生理

基本的病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張

13膀胱以下梗阻---膀胱壁增厚、收縮力增加---膀胱壁變薄、肌萎縮、張力減退----膀胱輸尿管返流----腎積水----腎盂壓力增高---尿液形成停止、腎血液循環(huán)正常---安全閥開(kāi)放14膀胱以下梗阻---膀胱壁增厚、收縮力增加---膀胱壁變薄、肌

1、

腎盂淋巴竇返流2、

腎盂靜脈返流3、

腎盂腎竇返流4、

腎盂腎小管返流

151、

腎盂淋巴竇返流15

----尿液繼續(xù)分泌、曲小管內(nèi)壓力升高、壓迫周?chē)?--腎組織缺氧、萎縮----腎盂擴(kuò)張、壁變薄，乳頭變平，

實(shí)質(zhì)變薄，無(wú)功能的水囊細(xì)菌通過(guò)腎盞穹隆部 高度膨脹的泌尿系上皮

GRF、血流量減少 菌血癥尿濃縮和酸化能力下降尿稀釋能力不變梗阻解除16梗阻解除16

腎積水

17腎積水17

概念：尿液從腎盂排出受阻，造成

腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò)

張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積

水病因：同前18概念：尿液從腎盂排出受阻，造成

腎

臨床表現(xiàn)腎積水本身并無(wú)特殊癥狀，只在體積明顯增大感到腰部或上腹部酸脹或腹部捫及包塊時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，主要為原發(fā)病的癥狀和體征19

臨床表現(xiàn)腎積水本身并無(wú)特1、間歇性腎積水2、腎功能衰竭的癥狀3、妊娠期腎積水：是生理狀態(tài)，幾乎都在右側(cè)，由妊娠子宮壓迫、黃體酮分泌引起。201、間歇性腎積水20

診斷首先根據(jù)有上腹部囊性包塊、頑固的泌尿系感染等情況，確定是否有腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、程度、有無(wú)感染以及腎功能損害的情況21診斷首先根據(jù)有上腹

1、Ｘ線檢查泌尿系平片、排泄性尿路造影、逆行造影、腎穿刺造影

2、B超檢查常用于區(qū)別積水和實(shí)質(zhì)性病變，并了解積水程度3、同位素腎圖能了解兩側(cè)腎有無(wú)梗阻及其程度，但不能明確梗阻的原因和部位4、CT、MRI221、Ｘ線檢查22232324242525

治療●治療原則：是解除梗阻，并盡可能多的保護(hù)腎功能●制定治療方案時(shí)要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無(wú)感染、腎功損害程度和患者的年齡及心肺功能情況等綜合考慮26治療●治療原則：是

病因治療病因治療:手術(shù)方法取塊于病因的性質(zhì)：●先天性腎盂輸尿管連接部狹窄腎盂成形術(shù)●腎、輸尿管結(jié)石碎石或取石術(shù)27病因治療病因治療:手術(shù)方

腎造瘺術(shù)若感染較重、腎功能不全、少尿等情況危急或病因暫不能去除時(shí)，應(yīng)在梗阻以上部位先行引流。待情況好轉(zhuǎn)后再行去除病因的手術(shù)。如梗阻的原因無(wú)法去除時(shí)，腎造瘺則作為永久性的治療措施28腎造瘺術(shù)28

腎切除術(shù)腎積水嚴(yán)重，剩余的腎實(shí)質(zhì)過(guò)少，或伴有嚴(yán)重感染即腎積膿時(shí)，如對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎29腎切除術(shù)29

良性前列腺增生亦稱前列腺良性肥大，是老年男性常見(jiàn)病。35歲以上有不同程度增生，50歲以后出現(xiàn)癥狀。為細(xì)胞增多，不是肥大，應(yīng)為增生30良性前列腺增生303131

病因

不完全清楚：

男性激素生長(zhǎng)因子學(xué)說(shuō)

32

病因

32

病理1．分為三帶：即外周帶及中央帶（95%）、移行帶（5%），增生即為移行帶增生，圍繞尿道精阜部位的腺體，使尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓變窄，前列腺Ca多起源于外周帶33

病理333434

2.引起排尿梗阻的三方面原因：平滑肌腺瘤逼尿肌352.引起排尿梗阻的三方面原因：3．外科包膜：增生腺體壓迫周?chē)袤w形成假包膜4．正常前列腺20g左右→200g，重量與尿流梗阻的程度不一定成比例，而與增生的位置有關(guān)5．膀胱小梁、小室、憩室、輸尿管間嵴增厚。排尿困難→膀胱擴(kuò)張→膀胱輸尿管返流→腎積水→繼發(fā)感染、結(jié)石→腎功能損害363．外科包膜：增生腺體壓迫周?chē)袤w形成假包膜4．正常前3737

臨床表現(xiàn)

50歲以后出現(xiàn)的癥狀,不取決于其增生程度尿頻：為最初癥狀。前列腺充血刺激引起，夜間較重膀胱內(nèi)殘余尿使膀胱有效容量縮小排尿困難尿潴留，充溢性尿失禁其它：尿路刺激癥狀——感染、結(jié)石——血尿腎積水、腎功能不全、腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔38

臨床表現(xiàn)3939

診斷1．病史+體檢：50歲以上，體檢下腹部、直腸指診2.其他：尿流動(dòng)力學(xué)：最大及平均尿流率下降，時(shí)間延長(zhǎng)，尿道阻力增加B超:前列腺大小、結(jié)構(gòu)、殘余尿測(cè)定PSA測(cè)定40

診斷1．病史+體4141鑒別診斷膀胱頸硬化癥前列腺癌膀胱癌神經(jīng)原性膀胱功能障礙尿道狹窄42鑒別診斷膀胱頸硬化癥42治療治療方法的選擇1、等待觀察43治療治療方法的選擇43

2、藥物治療●α受體阻滯劑：酚芐明α1、α2

哌唑嗪α1

高特靈α1

哈樂(lè)α1A●激素：保列治——5α還原酶抑制劑雌激素——付作用大不宜應(yīng)用●植物類藥：舍尼通44

2、藥物治療●α受體阻滯劑：

手術(shù)治療適應(yīng)癥：

A：排尿癥狀明顯，影響正常的工作和生活

B：殘余尿大于50mlC：既往曾出現(xiàn)過(guò)急性尿潴留

D：合并有膀胱結(jié)石、腫瘤、憩室等45

手術(shù)治療適應(yīng)癥：45手術(shù)方式

A：恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)

B：恥骨后前列腺摘除術(shù)

C：經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除術(shù)

D：經(jīng)尿道前列腺摘除術(shù)46手術(shù)方式464747484849495050

其它不能耐受手術(shù)、體積小激光經(jīng)尿道氣囊高壓擴(kuò)張術(shù)經(jīng)尿道高溫治療體外高強(qiáng)度聚焦超聲網(wǎng)狀支架51

其它不能耐受手術(shù)、體積小急性尿潴留

病因52急性尿潴留

病因52機(jī)械性梗阻

膀胱頸部至尿道的任何梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄；膀胱尿道的結(jié)石、腫瘤、異物堵塞；盆腔腫瘤、妊娠子宮、處女膜閉鎖、嬰幼兒直腸糞塊53機(jī)械性梗阻膀胱頸動(dòng)力性梗阻膀胱、尿道并無(wú)器質(zhì)性病變，尿潴留系排尿功能障礙引起麻醉、手術(shù)后中樞和周?chē)窠?jīng)損傷---神經(jīng)原性膀胱松弛平滑肌的藥物---阿托品、普魯苯辛、

654-2低血鉀---醛固酮癥、腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥高熱、昏迷、臥床排尿54動(dòng)力性梗阻膀胱、尿道并無(wú)器質(zhì)性病變，尿潴留系排尿功能障礙引起治療原則：解除病因、恢復(fù)排尿。若病因不明或梗阻一時(shí)難以解除只能先作尿液引流，以后再處理55治療原則：解除病因、恢復(fù)排尿。55●病因明確并有條件即時(shí)解除者，應(yīng)立即解除病因，恢復(fù)排尿●腰麻和肛管直腸手術(shù)后尿潴留，可針灸●導(dǎo)尿●恥骨上膀胱穿刺、造瘺56●病因明確并有條件即時(shí)解除者，應(yīng)56

泌尿系統(tǒng)梗阻

南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科

57

泌尿系統(tǒng)梗阻1概述1、從腎小管開(kāi)始，經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道外口是一連續(xù)的管道，稱為尿路自腎至尿道口或包皮口，任何部位都可發(fā)生梗阻58概述1、從腎小管開(kāi)始，經(jīng)腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱直至尿道外口

2、泌尿系統(tǒng)本身及以外的疾病均可引起尿路梗阻3、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、梗阻和感染互為因果4、泌尿系統(tǒng)梗阻最終都會(huì)導(dǎo)致腎功能的損害59

35、上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功能損害出現(xiàn)較早且重下尿路梗阻：多先后累及雙側(cè)腎臟出現(xiàn)腎功能損害較晚605、上尿路梗阻：通常為單側(cè)，腎功4

梗阻病因機(jī)械性動(dòng)力性先天性后天性醫(yī)源性泌尿系統(tǒng)內(nèi)、外疾病61梗阻病因機(jī)械性5與年齡及性別的關(guān)系小兒：先天畸形成人：結(jié)石、損傷、腫瘤、結(jié)核婦女：盆腔內(nèi)疾病老年男性：良性前列腺增生62與年齡及性別的關(guān)系6637

腎1、梗阻在腎小管：多囊腎、海綿腎2、梗阻在腎盂、腎盞：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核3、梗阻在腎盂輸尿管交界部：先天性狹窄、異位血管、纖維條索、肌神經(jīng)發(fā)育不良4、腎下垂64腎1、梗阻在腎659

輸尿管1、輸尿管本身的疾?。航Y(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、各種原因造成的輸尿管末端活瓣作用喪失2、輸尿管以外的疾?。号枨荒[瘤及放療后、手術(shù)意外損傷、妊娠、盆腔膿腫等3、先天性畸形：輸尿管膨出、異位開(kāi)口、腔靜脈后輸尿管66輸尿管1、輸尿管本身的

膀胱1、膀胱內(nèi)病變：結(jié)石、腫瘤2、膀胱頸口：前列腺增生、纖維化、腫瘤

3、動(dòng)力性梗阻：神經(jīng)原性膀胱67膀胱1、膀胱內(nèi)病變：

尿道1、尿道獲得性疾?。貉装Y、損傷引起的尿道狹窄、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、憩室及處女膜傘

2、先天性疾?。合忍煨院竽虻腊昴?8尿道1、尿道獲得性病理生理

基本的病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張

69病理生理

基本的病理改變是梗阻以上的尿路擴(kuò)張

13膀胱以下梗阻---膀胱壁增厚、收縮力增加---膀胱壁變薄、肌萎縮、張力減退----膀胱輸尿管返流----腎積水----腎盂壓力增高---尿液形成停止、腎血液循環(huán)正常---安全閥開(kāi)放70膀胱以下梗阻---膀胱壁增厚、收縮力增加---膀胱壁變薄、肌

1、

腎盂淋巴竇返流2、

腎盂靜脈返流3、

腎盂腎竇返流4、

腎盂腎小管返流

711、

腎盂淋巴竇返流15

----尿液繼續(xù)分泌、曲小管內(nèi)壓力升高、壓迫周?chē)?--腎組織缺氧、萎縮----腎盂擴(kuò)張、壁變薄，乳頭變平，

實(shí)質(zhì)變薄，無(wú)功能的水囊細(xì)菌通過(guò)腎盞穹隆部 高度膨脹的泌尿系上皮

GRF、血流量減少 菌血癥尿濃縮和酸化能力下降尿稀釋能力不變梗阻解除72梗阻解除16

腎積水

73腎積水17

概念：尿液從腎盂排出受阻，造成

腎內(nèi)壓力升高、腎盞腎盂擴(kuò)

張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積

水病因：同前74概念：尿液從腎盂排出受阻，造成

腎

臨床表現(xiàn)腎積水本身并無(wú)特殊癥狀，只在體積明顯增大感到腰部或上腹部酸脹或腹部捫及包塊時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，主要為原發(fā)病的癥狀和體征75

臨床表現(xiàn)腎積水本身并無(wú)特1、間歇性腎積水2、腎功能衰竭的癥狀3、妊娠期腎積水：是生理狀態(tài)，幾乎都在右側(cè)，由妊娠子宮壓迫、黃體酮分泌引起。761、間歇性腎積水20

診斷首先根據(jù)有上腹部囊性包塊、頑固的泌尿系感染等情況，確定是否有腎積水，而后查明腎積水的病因、病變部位、程度、有無(wú)感染以及腎功能損害的情況77診斷首先根據(jù)有上腹

1、Ｘ線檢查泌尿系平片、排泄性尿路造影、逆行造影、腎穿刺造影

2、B超檢查常用于區(qū)別積水和實(shí)質(zhì)性病變，并了解積水程度3、同位素腎圖能了解兩側(cè)腎有無(wú)梗阻及其程度，但不能明確梗阻的原因和部位4、CT、MRI781、Ｘ線檢查22792380248125

治療●治療原則：是解除梗阻，并盡可能多的保護(hù)腎功能●制定治療方案時(shí)要根據(jù)其病因、發(fā)病急緩、有無(wú)感染、腎功損害程度和患者的年齡及心肺功能情況等綜合考慮82治療●治療原則：是

病因治療病因治療:手術(shù)方法取塊于病因的性質(zhì)：●先天性腎盂輸尿管連接部狹窄腎盂成形術(shù)●腎、輸尿管結(jié)石碎石或取石術(shù)83病因治療病因治療:手術(shù)方

腎造瘺術(shù)若感染較重、腎功能不全、少尿等情況危急或病因暫不能去除時(shí)，應(yīng)在梗阻以上部位先行引流。待情況好轉(zhuǎn)后再行去除病因的手術(shù)。如梗阻的原因無(wú)法去除時(shí)，腎造瘺則作為永久性的治療措施84腎造瘺術(shù)28

腎切除術(shù)腎積水嚴(yán)重，剩余的腎實(shí)質(zhì)過(guò)少，或伴有嚴(yán)重感染即腎積膿時(shí)，如對(duì)側(cè)腎功能良好，可切除病腎85腎切除術(shù)29

良性前列腺增生亦稱前列腺良性肥大，是老年男性常見(jiàn)病。35歲以上有不同程度增生，50歲以后出現(xiàn)癥狀。為細(xì)胞增多，不是肥大，應(yīng)為增生86良性前列腺增生308731

病因

不完全清楚：

男性激素生長(zhǎng)因子學(xué)說(shuō)

88

病因

32

病理1．分為三帶：即外周帶及中央帶（95%）、移行帶（5%），增生即為移行帶增生，圍繞尿道精阜部位的腺體，使尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓變窄，前列腺Ca多起源于外周帶89

病理339034

2.引起排尿梗阻的三方面原因：平滑肌腺瘤逼尿肌912.引起排尿梗阻的三方面原因：3．外科包膜：增生腺體壓迫周?chē)袤w形成假包膜4．正常前列腺20g左右→200g，重量與尿流梗阻的程度不一定成比例，而與增生的位置有關(guān)5．膀胱小梁、小室、憩室、輸尿管間嵴增厚。排尿困難→膀胱擴(kuò)張→膀胱輸尿管返流→腎積水→繼發(fā)感染、結(jié)石→腎功能損害923．外科包膜：增生腺體壓迫周?chē)袤w形成假包膜4．正常前9337

臨床表現(xiàn)

50歲以后出現(xiàn)的癥狀,不取決于其增生程度尿頻：為最初癥狀。前列腺充血刺激引起，夜間較重膀胱內(nèi)殘余尿使膀胱有效容量縮小排尿困難尿潴留，充溢性尿失禁其它：尿路刺激癥狀——感染、結(jié)石——血尿腎積水、腎功能不全、腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔94

臨床表現(xiàn)9539

診斷1．病史+體檢：50歲以上，體檢下腹部、直腸指診2.其他：尿流動(dòng)力學(xué)：最大及平均尿流率下降，時(shí)間延長(zhǎng)，尿道阻力增加B超:前列腺大小、結(jié)構(gòu)、殘余尿測(cè)定PSA測(cè)定96

診斷1．病史+體9741鑒別診斷膀胱頸硬化癥前列腺癌膀胱癌神經(jīng)原性膀胱功能障礙尿道狹窄98鑒別診斷膀胱頸硬化癥42治療治療方法的選擇1、等待觀察99治療治療方法的選擇43

2、藥物治療●α受體阻滯劑：酚芐明α1、α2

哌唑嗪α1

高特靈α1

哈樂(lè)α1A●激素：保列治——5α還原酶抑制劑雌激素——付作用大不宜應(yīng)用●植物類藥：舍尼通100

2、藥物治療●α受體阻滯劑：