疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件

疼痛的定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯疼痛是身體局部或整體的感覺

國際疼痛學(xué)會（IASP，1979）疼痛的定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的1從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”。

疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（pain2無痛—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求

人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無痛的時代。漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀(jì)的醫(yī)院，建立無痛醫(yī)院，確立無痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)，也是開辦醫(yī)院的必備資質(zhì)。無痛—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求3

對患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生重視疼痛，控制疼痛——德技雙馨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本功研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對醫(yī)務(wù)工作者的基本要求對患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德4要求無痛的領(lǐng)域

各科的常規(guī)操作：如注射圍手術(shù)期：分娩、各種介入治療、各種內(nèi)鏡檢查、以疼痛為主要癥狀的疾?。喝嫔窠?jīng)痛、帶狀皰疹、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥等要求無痛的領(lǐng)域各科的常規(guī)操作：如注射5疼痛分類持續(xù)時間-急性或慢性疼痛病因-癌痛或非癌痛疼痛分類持續(xù)時間-急性或慢性疼痛6疼痛的病生理機(jī)制傷害感受性/炎癥性神經(jīng)病理性特發(fā)性疼痛的病生理機(jī)制傷害感受性/炎癥性7有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞Aδ

C新發(fā)的、針刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢脊髓丘腦大腦

有害局部組織損傷痛感受器疼痛中樞AδC新發(fā)的、針刺樣局限性8疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件9疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件10疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件11慢性疼痛造成的后果周圍血管收縮-疼痛加重活動受限-需要陪護(hù)影響生活質(zhì)量-體質(zhì)下降增加心理負(fù)擔(dān)-抑郁癥5%患者重度疼痛-增加醫(yī)藥費治療時間顯著延長-難治性疼痛慢性疼痛造成的后果周圍血管收縮-疼痛加重12急性疼痛的積極作用對組織傷害提供警告制動以利于適當(dāng)?shù)幕謴?fù)

急性疼痛的積極作用對組織傷害提供警告13急性疼痛的消極作用短期*病人的心理和生理痛苦*睡眠失調(diào)（心情和行動的消極影響）*心血管的副作用（高血壓和心動過速）*氧耗增加（冠狀動脈疾病的消極影響）*腸道運動減弱（阿片類誘導(dǎo)便秘和惡心，未予處理的疼痛也是一個減少腸道運動或PONV的重要原因）*呼吸功能的消極影響（肺不張、分泌物潴留和肺炎）*延遲活動和促進(jìn)血栓栓塞（術(shù)后疼痛是活動延遲的一個主要原因之一）急性疼痛的消極作用短期14影響生活質(zhì)量-體質(zhì)下降調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.重視疼痛的診斷、評估和治療全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀(jì)的醫(yī)院，建立無痛醫(yī)院，確立無痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)，也是開辦醫(yī)院的必備資質(zhì)。共識：WHO癌癥三階梯止痛原則（中國醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位）為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制），我局將在《中國藥典》（200年版）《臨床用藥須知》中補(bǔ)充這項內(nèi)容。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)視為“成癮”積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)3-7天發(fā)展中國家0.語言測定評分（verbalratingscaleVRS）危險因素：老年人、腎功能不全急性疼痛的消極作用長期

*嚴(yán)重的急性疼痛是發(fā)展為慢性疼痛的一個危險因素*長時間（持續(xù)一年）的手術(shù)后疼痛是改變孩子的行為的一個風(fēng)險。影響生活質(zhì)量-體質(zhì)下降急性疼痛的消極作用長期15疼痛的評價原則*靜息疼痛和運動疼痛都要評估。*每次處理前后都要進(jìn)行疼痛評估以評價每次處理的效果。*明確提供疼痛治療的最大疼痛分?jǐn)?shù)(干預(yù)閾值)。*疼痛和對治療的反應(yīng)，應(yīng)該早期應(yīng)用簡易的疼痛評估表格來記錄。*對他們的疼痛溝通有困難的病人需要特別的關(guān)注。*預(yù)料外的強(qiáng)烈疼痛，特別是同時出現(xiàn)生命體征改變，(低血壓，心動過速，或者發(fā)熱），應(yīng)該立即評估并做出新的診斷，例如傷口裂開、感染、或者深靜脈栓塞。*病人有明顯的疼痛沒有足夠的注意力使用疼痛測定評分的，應(yīng)立即給予疼痛治療，而不需詢問疼痛測定。*家庭成員適當(dāng)?shù)乇话ㄔ谠u估內(nèi)。疼痛的評價原則16疼痛評價的特殊工具

面譜表情語言測定評分（verbalratingscaleVRS）數(shù)字測定評分（numbericalratingscaleNRS）視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是臨床上最常用的評價工具，VAS評分則是基礎(chǔ)的研究工具

疼痛評價的特殊工具面譜表情17面譜表情面譜表情18疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件19語言測定評分（verbalratingscaleVRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。語言測定評分（verbalratingscaleVRS20數(shù)字測定評分（numbericalratingscaleNRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。數(shù)字測定評分（numbericalratingscale21視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)

０１２３４5６７８９１0畫10cm橫線，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescaleV22疼痛治療的目的提高病人的生活質(zhì)量促進(jìn)功能快速完全恢復(fù)減輕癥狀早日出院疼痛治療的目的提高病人的生活質(zhì)量23影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面不重視疼痛治療工作疼痛評估不足對鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥知識不足影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面24危險因素：老年人、腎功能不全阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)最早的是1985年條例，90年代又有一些改變。Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式嗎啡以其強(qiáng)大的止痛作用及弱的成癮性使其在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，無論是針對術(shù)后傷口疼痛，還是晚期癌癥疼痛，也無論是PCEA或是PCIA，嗎啡都已成為一種首選的止痛藥。2000年兩類國家嗎啡人均消耗量研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對醫(yī)務(wù)工作者的基本要求發(fā)達(dá)國家22.共識：WHO癌癥三階梯止痛原則研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對醫(yī)務(wù)工作者的基本要求NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對較多，占藥物濫用人數(shù)的8.除丹麥和英國外，其他國家規(guī)定處方上必須用字母標(biāo)明這類藥品的劑量和治療持續(xù)時間。各科的常規(guī)操作：如注射神經(jīng)阻滯——急、慢性疼痛影響疼痛治療的障礙因素危險因素：老年人、腎功能不全影響疼痛治療的障礙因素25影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面

鎮(zhèn)痛藥品種不能充分滿足臨床需要患者獲得阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便鎮(zhèn)痛藥費用較高，難以長期治療部分常用鎮(zhèn)痛藥未列入醫(yī)保用藥影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面26影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬方面

缺乏疼痛治療常識擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥成癮擔(dān)心敘述疼痛被認(rèn)為不堅強(qiáng)宗教、社會及教育觀念，忍受疼痛影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬方面27疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分要傾聽、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人

7分以上疼痛按急診處理疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療28規(guī)范化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法規(guī)范化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷29疼痛治療可供選擇方案藥物治療——急、慢性疼痛，癌痛神經(jīng)阻滯——急、慢性疼痛心理治療——急、慢性疼痛介入治療——慢性疼痛中醫(yī)療法——慢性疼痛物理治療——慢性疼痛疼痛治療可供選擇方案藥物治療——急、慢性疼痛，癌痛30WHO三階梯止痛方案的基本原則按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不同治療藥物口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長期用藥的方便性按時給藥，而不是按需給藥個體化給藥，劑量以疼痛消失為標(biāo)準(zhǔn)WHO三階梯止痛方案的基本原則按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不31輕度疼痛：

首選非阿片類藥物治療，逐漸提高劑量中、重度疼痛：

如非阿片類藥物不能滿足止痛需要，應(yīng)考慮弱阿片類藥物直至強(qiáng)阿片類藥物的使用輕度疼痛：32改良后的三階梯治療方案二階梯藥物疼痛控制不佳時難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥嗎啡美沙酮芬太尼羥考酮±輔助性藥物選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.改良后的三階梯治療方案二階梯藥物疼難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林33慢性疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物的分類-麻醉性鎮(zhèn)痛藥-非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥-糖皮質(zhì)激素類藥-輔助用藥：抗抑郁藥、抗驚厥藥、神經(jīng)安定藥物、局麻藥、解痙劑、肌松劑、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、二磷酸鹽、放射性核素慢性疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物的分類34*病人的心理和生理痛苦積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)麻醉藥品是指列入麻醉藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不同治療藥物進(jìn)一步推廣規(guī)范化疼痛處理如有可能，病人最后的日子最好能在家中度過，為此，衛(wèi)生部重新研究了家庭病床的定義。不良反應(yīng)發(fā)生和程度個體差異性大積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)我國嗎啡醫(yī)療消耗量低，說明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障。國家藥品監(jiān)督管理局辦公室1998年11月10日印發(fā)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能和不足如非阿片類藥物不能滿足止痛需要，應(yīng)考慮弱阿片類藥物直至強(qiáng)阿片類藥物的使用按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不同治療藥物百萬人均消耗量：發(fā)達(dá)國家/發(fā)展中國家=39.鑒別：其它鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥所致嗜睡和過度鎮(zhèn)靜麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類-阿片受體激動藥：美施康定（嗎啡）、多瑞吉貼劑（芬太尼）奧施康定（羥考酮）、曲馬多-阿片受體激動藥-拮抗藥：丙烯嗎啡-阿片受體拮抗藥：納洛酮*病人的心理和生理痛苦麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類35急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療區(qū)域鎮(zhèn)痛心理治療急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療36全身用藥的藥物選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥

強(qiáng)阿片類：嗎啡、二乙酰嗎啡（海洛因）、哌替啶、氰苯雙哌酰胺、氧可酮弱阿片類：

可待因、曲馬多非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

撲熱息痛（醋胺酚）、非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑、加巴噴丁，普瑞巴林輔助藥

氯胺酮、可樂定

全身用藥的藥物選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥37給藥途徑-口服-肌肉注射-皮下注射-靜脈推注或點滴后三種可應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgsiaPCA）給藥途徑38區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)中央神經(jīng)阻滯

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛持續(xù)外周神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)滲透阻滯

切口周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)中央神經(jīng)阻滯39區(qū)域鎮(zhèn)痛的藥物選擇阿片類藥物

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉藥

羅哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因區(qū)域鎮(zhèn)痛的藥物選擇阿片類藥物40平衡鎮(zhèn)痛（復(fù)合鎮(zhèn)痛）應(yīng)用兩種或以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥劑以獲得強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果，而與增加單種藥劑的劑量比較并不增大不良效果。例如：硬外應(yīng)用阿片類可以給予小量復(fù)合局麻藥；靜脈應(yīng)用阿片類可以給予復(fù)合小量非甾體消炎藥平衡鎮(zhèn)痛（復(fù)合鎮(zhèn)痛）應(yīng)用兩種或以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥劑以獲41病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入

PCA成功而安全的應(yīng)用有賴于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用。病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanal42PCA的技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loading

dose)單次給藥劑量(bolus)鎖定時間(lockout

time)最大給藥劑量(maximal

dose)連續(xù)背景輸注給藥(basal

infusion

or

background

infusion)PCA的技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loadingdose)43PCA效果的影響PCIA效果的影響-手術(shù)部位、大小、藥物-患者年齡、性別、體重、認(rèn)知等PCEA效果的影響-藥物單純局麻藥/阿片類局麻藥+阿片類水溶性高的嗎啡和脂溶性高的芬太尼-穿刺點和輸注速度PCA效果的影響PCIA效果的影響44癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致的心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法45規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上鄭重提出中國0.不良反應(yīng)嚴(yán)重時，可考慮換藥或改給藥途徑預(yù)防：初次用藥不宜過高比利時有點例外，強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑處方受到的限制較少，普通的處方紙上標(biāo)明藥品劑量即可，不規(guī)定時間限制。這種靈活性終于讓那些受慢性疼痛折磨的病人可以出門旅行了，醫(yī)療嗎啡的消耗量也大幅增加。靜脈應(yīng)用阿片類可以給予復(fù)合小量非甾體消炎藥*對他們的疼痛溝通有困難的病人需要特別的關(guān)注。CancerPainRelief.*靜息疼痛和運動疼痛都要評估。（中國醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位）預(yù)防：皮膚清潔、避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣不良反應(yīng)發(fā)生和程度個體差異性大全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪發(fā)生嚴(yán)重程度個體差異性大疼痛治療的常見誤區(qū)非阿片類藥物比阿片類藥物更安全只有疼痛劇烈的時候才用鎮(zhèn)痛藥疼痛治療能使疼痛部分緩解即可應(yīng)用阿片類出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上鄭重提出疼痛治療的常見誤46疼痛治療的常見誤區(qū)使用哌替啶是最安全有效的藥物僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥長期應(yīng)用阿片類藥物不可避免成癮阿片類藥物廣泛使用必然造成濫用疼痛治療的常見誤區(qū)使用哌替啶是最安全有效的藥物47鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)和治療疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件48阿片類鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)無器官毒性無封頂效應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)49阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能和不足比較有效

軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效

神經(jīng)病理性疼痛

阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能和不足比較有效50阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類不良反應(yīng)常見于用藥初期和過量時不良反應(yīng)發(fā)生和程度個體差異性大積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類不良反應(yīng)常見于用藥初期和過量時51阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘

常見，可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期預(yù)防：

-多飲水、多攝取纖維素類食物，適當(dāng)運動

-緩瀉劑：適量番瀉葉、麻仁丸等阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘52治療：

-評估原因和程度

-增加刺激性瀉藥的藥量

-重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、比沙可定、山梨醇

-必要時灌腸

-必要時減少阿片類用藥，合并其它鎮(zhèn)痛藥治療：53阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)惡心、嘔吐發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)3-7天發(fā)生嚴(yán)重程度個體差異性大鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、放療、化療、高鈣血癥等原因所致惡心嘔吐阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)惡心、嘔吐54預(yù)防初用阿片類藥第一周內(nèi)，加用止嘔藥治療-輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按時給止嘔藥，必要時應(yīng)用HT3受體拮抗藥-持續(xù)〉1周：減少阿片類藥量、換藥、改給藥途徑預(yù)防55阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過度鎮(zhèn)靜鑒別：其它鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥所致嗜睡和過度鎮(zhèn)靜阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過度鎮(zhèn)靜56預(yù)防初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量治療減少用藥量、換藥、改給藥途徑，茶、咖啡興奮劑：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺預(yù)防57阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)尿潴留風(fēng)險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)尿潴留58預(yù)防停鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過度充盈、保障排尿環(huán)境治療

-誘導(dǎo)排尿（流水法、熱水沖法、按摩法）

-導(dǎo)尿

-換用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防59阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)瘙癢預(yù)防：皮膚清潔、避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣

治療：

輕度：皮膚護(hù)理，不需用藥嚴(yán)重：局部用藥（凡士林、羊毛脂及尿素脂等潤膚藥全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)瘙癢60阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)眩暈預(yù)防：初次用藥不宜過高治療：輕度：數(shù)日后自行緩解重度：減少阿片類藥，換藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)眩暈61阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)危險因素：老年人、腎功能不全鑒別：高鈣血癥、精神類藥物治療：避免選用哌替啶減少阿片類用量氟哌啶醇阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)62阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)呼吸抑制危險因素：用藥過量、腎功能不全臨床表現(xiàn)：R＜8次/分，潮氣量減少，潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷、心動過緩和低血壓。嚴(yán)重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)呼吸抑制63解救治療-通暢呼吸道，輔助或控制呼吸-呼吸復(fù)蘇-阿片類拮抗藥：納洛酮-注意阿片類緩釋劑體內(nèi)持續(xù)釋放問題解救治療64阿片類藥物使用的安全性

阿片天使?魔鬼?阿片類藥物使用的安全性阿片天使?魔65阿片類藥物使用的安全性身體依賴：

正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)視為“成癮”更不能成為停藥的理由

精神依賴：

在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下，常規(guī)劑量不會產(chǎn)生精神依賴（即所謂的成癮）阿片類藥物使用的安全性身體依賴：66精神依賴發(fā)生的可能性有多少？回顧性調(diào)查24000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者（無藥物濫用史)，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029%.(FriedmanDP,1990）調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)精神依賴發(fā)生的可能性有多少？回顧性調(diào)查24000例使用阿片類67阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)小結(jié)阿片類不良反應(yīng)除便秘外，大多短暫且可耐受避免阿片藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴(yán)重的不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時，可考慮換藥或改給藥途徑阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)小結(jié)68NSAIDs的不良反應(yīng)NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用相對較弱，有封頂效應(yīng)長期或大劑量使用，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍，血小板功能異常，腎毒性NSAIDs的不良反應(yīng)NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用相對較弱，有封頂69NSAIDs的不良反應(yīng)高?；颊撸豪夏耆耍罎儾∈?，酒精過量，肝腎功能不全，長期大劑量使用NSAIDsFDA統(tǒng)計NSAIDs發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險，長期用藥＞3個月：1%~2%NSAIDs的不良反應(yīng)高危患者：70NSAIDs的不良反應(yīng)預(yù)防措施：-選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類-長期用藥控制用藥劑量-聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等藥物-注意合并癥對用藥的影響低血容量、低蛋白血癥NSAIDs的不良反應(yīng)預(yù)防措施：71NSAIDs的不良反應(yīng)濫用問題

NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對較多，占藥物濫用人數(shù)的8.6%（阿片類藥濫用占3.8%）NSAIDs的不良反應(yīng)濫用問題72輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)73輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)74輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)75輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)76輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)77輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)78輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)79我國疼痛控制成績喜人我國疼痛控制成績喜人80疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、實驗醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、個體化醫(yī)學(xué)疼痛：第5生命體征；急性疼痛:一種癥狀;慢性疼痛:一種疾病;規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上鄭重提出跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式對疼痛以及疼痛治療知識的了解已經(jīng)成為臨床醫(yī)生特別是腫瘤科醫(yī)生的基本功之一疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：81疼痛與疼痛治療展望需要一支強(qiáng)有力的專業(yè)隊伍重視腫瘤患者生存質(zhì)量進(jìn)一步推廣規(guī)范化疼痛處理擴(kuò)大各個領(lǐng)域臨床醫(yī)生對疼痛的認(rèn)識并了解掌握相關(guān)的知識疼痛與疼痛治療展望需要一支強(qiáng)有力的專業(yè)隊伍82麻醉藥品使用管理麻醉藥品使用管理83麻醉藥品的定義

(麻醉藥品和精神藥品管理條例

中華人民共和國國務(wù)院令第442號)麻醉藥品是指列入麻醉藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。

目錄由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院公安部門、國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定、調(diào)整并公布。麻醉藥品的定義

(麻醉藥品和精神藥品管理條例

中華人民共和國84麻醉藥品管理宗旨保障合法需求防止非法濫用麻醉藥品管理宗旨保障合法需求85我國麻醉藥品使用中存在的問題-由于歷史原因及其它人為因素，我國對麻醉藥品的使用管理過嚴(yán)，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有主治醫(yī)師以上才具有麻醉藥品的處方權(quán)，這在一定程度上限制了它的廣泛應(yīng)用；-我國經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，藥品的價格因素在使用上也受到很大限制；我國麻醉藥品使用中存在的問題86我國麻醉藥品使用中存在的問題-臨床上特別是基層對癌癥疼痛仍然是應(yīng)急止痛，止痛效果差，維持時間短，增加了患者的用藥困難，更無法實現(xiàn)癌癥患者無痛生活；-媒體的誤導(dǎo)；-對麻醉藥品的應(yīng)用不當(dāng)易導(dǎo)致藥源性成癮及其它不良副作用。我國麻醉藥品使用中存在的問題-臨床上特別是基層對癌癥疼痛仍然87

70年代末，第一批評價與治療頑固性疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立。其后，旨在改善病人生活質(zhì)量的法律條款及措施不斷出臺。最后出臺的庫什奈計劃（1998－2000）在這方面有了真正的進(jìn)展。70年代末，第一批評價與治療頑固性疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立。其88庫什奈計劃的４條主線：第一條：針對病人的措施１．疼痛記錄冊：在病人就診時，人手一冊，告訴他們?nèi)绾瘟私馓弁醇捌湓u估。２．出院總結(jié)表３．增添可自我調(diào)節(jié)的鎮(zhèn)痛劑藥泵４．通過計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)給病人提供更好的資訊（）５．根據(jù)新的麻醉品管理條例，用一種不能偽造的新處方代替原來的麻醉品使用記錄冊６．兒童專用鎮(zhèn)痛藥投放市場庫什奈計劃的４條主線：第一條：針對病人的措施89第二條：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)１．成立抗疼痛治療委員會２．允許醫(yī)院內(nèi)的護(hù)士在緊急情況下有權(quán)開處方和發(fā)放鎮(zhèn)痛藥３．在承擔(dān)治療疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，治療費用由國家和醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)４．提倡病人首先去經(jīng)過專門培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)生那里就診，參與到醫(yī)院／社區(qū)聯(lián)手干預(yù)頑固性疼痛的治療網(wǎng)絡(luò)中第二條：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)90第三條：對醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)

疼痛問題是護(hù)士職業(yè)培訓(xùn)的重點，但是醫(yī)生如何更好的理解和處置病人的疼痛，迄今這方面的教育還是零。一項與疼痛斗爭的３年計劃，對醫(yī)生的培訓(xùn)問題將有所突破，而且這項計劃還在不斷完善。另外，根據(jù)1999年2月11日的一項法令,一旦病情確診,某些治療方案可允許經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士在急診室有權(quán)給病人使用鎮(zhèn)痛藥。第三條：對醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)91第四條：臨終及姑息治療1.老年人的疼痛問題將得到特別處理2.姑息治療:

醫(yī)師協(xié)會負(fù)責(zé)統(tǒng)計對姑息治療的需求,一些自愿者協(xié)會也加入到對病人的臨終關(guān)懷。如有可能，病人最后的日子最好能在家中度過，為此，衛(wèi)生部重新研究了家庭病床的定義。第四條：臨終及姑息治療92歐洲的抗疼痛治療法國長期以來被指責(zé)對強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑管理過于嚴(yán)格，而緩解某些病痛，它們是非用不可的。為了對這個問題深入了解，參議院要求歐洲事物部法律比較研究小組對歐洲各國在這方面的規(guī)則作一個詳細(xì)的調(diào)研。這類藥品在所有被調(diào)查國家中都受控制。除丹麥和英國外，其他國家規(guī)定處方上必須用字母標(biāo)明這類藥品的劑量和治療持續(xù)時間。醫(yī)生還必須保留處方備份，以備檢查。藥劑師也要保存好處方，天天檢查庫存量。比利時有點例外，強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑處方受到的限制較少，普通的處方紙上標(biāo)明藥品劑量即可，不規(guī)定時間限制。管理盡管寬松，但那里的阿片類藥物的消耗量反而比法國低得多。歐洲的抗疼痛治療法國長期以來被指責(zé)對強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑管理過于嚴(yán)格，而93日趨寬松的法律條款：

所有針對鎮(zhèn)痛劑處方和發(fā)放的條例都是最近出臺的。最早的是1985年條例，90年代又有一些改變。新的條款力求簡化這類藥品的使用，最明顯的一條就是允許處方期限超過或等于30天。只有意大利例外，處方期限只有8天。德國需在處方上有特殊說明。1988年出臺的法律條例改善了疼痛問題的處置辦法。因此緊急情況下，醫(yī)生可在普通處方紙甚至白紙上開出強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑。這樣醫(yī)生就可破例延長治療期限或增加開藥劑量。另外，新條例取消了對每日最高劑量的限制，代以限制每月最高劑量。這種靈活性終于讓那些受慢性疼痛折磨的病人可以出門旅行了，醫(yī)療嗎啡的消耗量也大幅增加。日趨寬松的法律條款：94歐洲和美國麻醉品（嗎啡、可待因、右旋丙氧芬等）醫(yī)療使用情況排名：（資料來源：參議院《比較法律條例》）每天每百萬人平均消耗量(g)1.愛爾蘭(39675)7.美國(18368)2.丹麥（30671）8.比利時(11640)3.瑞士(29725)9.西班牙(5505)4.英國(27343)10.德國(5028)5.加拿大(20711)11.意大利(1446)6.法國(19506)歐洲和美國麻醉品（嗎啡、可待因、右旋丙氧芬等）醫(yī)療使用情況排95阿片類鎮(zhèn)痛藥的典型代表嗎啡阿片類鎮(zhèn)痛藥的典型代表嗎啡961.阿片（opium）由希臘語而來，意為漿汁2.阿片是由罌粟花結(jié)果中提取,含有20多種生物堿3.1806德國sertuener分離出催眠素soporificprinciple,并于1817年命名為嗎啡morphine1.阿片（opium）由希臘語而來，意為漿汁97

嗎啡以其強(qiáng)大的止痛作用及弱的成癮性使其在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，無論是針對術(shù)后傷口疼痛，還是晚期癌癥疼痛，也無論是PCEA或是PCIA，嗎啡都已成為一種首選的止痛藥。嗎啡醫(yī)療消耗量被世界上看作衡量一個國家止痛治療水平和患者生活質(zhì)量的標(biāo)志。我國嗎啡醫(yī)療消耗量低，說明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障。嗎啡以其強(qiáng)大的止痛作用及弱的成癮性使其在臨床上的98阿片類鎮(zhèn)痛藥的比較阿片類鎮(zhèn)痛藥的比較99阿片類鎮(zhèn)痛藥的比較阿片類鎮(zhèn)痛藥的比較100WHO將嗎啡的用量做為衡量各國癌痛改善狀況的重要指標(biāo)（中國醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位）WHO將嗎啡的用量做為衡量各國癌痛改善狀況101疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件102治療時間顯著延長-難治性疼痛提高生活質(zhì)量預(yù)防：初次用藥不宜過高單次給藥劑量(bolus)阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)NSAIDs的不良反應(yīng)需要一支強(qiáng)有力的專業(yè)隊伍病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA預(yù)防：皮膚清潔、避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣我國嗎啡醫(yī)療消耗量低，說明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障?？挂钟羲帯⒖贵@厥藥、神經(jīng)安定藥物、局麻神經(jīng)阻滯——急、慢性疼痛羅哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因撲熱息痛（醋胺酚）、非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑、加巴噴丁，普瑞巴林NSAIDs的不良反應(yīng)兩類國家1996年嗎啡消耗量比較國家人口嗎啡消耗量

類別發(fā)達(dá)發(fā)展中國n2447—人數(shù)(億)11.87997占%32.1kg141011185144kg/100萬人16.480.420.12占%92.27.80.9百萬人均消耗量：發(fā)達(dá)國家/發(fā)展中國家=39.2;發(fā)達(dá)國家/中國=137.3;發(fā)展中國家/中國=3.5治療時間顯著延長-難治性疼痛兩類國家1996年嗎啡消耗量比較103兩類國家2000年嗎啡消耗量比較國家人口嗎啡消耗量

類別發(fā)達(dá)發(fā)展中國n2652—人數(shù)(億)10.5332.8312.7kg183481242161kg/100萬人17.790.380.13發(fā)達(dá)國家/中國=161.7;發(fā)展中國家/中國=3.5兩類國家2000年嗎啡消耗量比較國家人口104疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件1052000年兩類國家嗎啡人均消耗量發(fā)達(dá)國家22.28mg/人發(fā)展中國家0.38mg/人中國

0.13mg/人全部國家5.79mg/人全球嗎啡消耗量20932kg中國嗎啡消耗量62kg中國只占全球消耗量的0.82000年兩類國家嗎啡人均消耗量106國家藥監(jiān)局1998年已正式通知，對癌痛患者使用嗎啡類藥品止痛無極量限制，由限量供藥改為按需供藥，新版藥典已作相應(yīng)修改。國家藥監(jiān)局1998年已正式通知，對癌痛患者使用嗎啡類藥品止痛107國家藥品監(jiān)督管理局文件國藥管安[1998]160號關(guān)于癌癥病人使用嗎啡極量問題的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局）、醫(yī)藥管理局或相應(yīng)醫(yī)藥管理部門：

為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制），我局將在《中國藥典》（200年版）《臨床用藥須知》中補(bǔ)充這項內(nèi)容。請各?。▍^(qū)、市）盡快將上述通知轉(zhuǎn)發(fā)各級醫(yī)療單位執(zhí)行。一九九八七日主題詞：安全監(jiān)管藥品管理通知抄送：中國藥品生物制品檢定所，國家藥典委員會，本局辦公室、局領(lǐng)導(dǎo)。存檔（2）國家藥品監(jiān)督管理局辦公室1998年11月10日印發(fā)國家藥品監(jiān)督管理局文件國藥管安[1998]160號關(guān)于癌癥病108讓我們攜手為創(chuàng)建無痛世界共同努力！讓我們攜手為創(chuàng)建無痛世界共同努力！109謝謝！謝謝！110要求無痛的領(lǐng)域

各科的常規(guī)操作：如注射圍手術(shù)期：分娩、各種介入治療、各種內(nèi)鏡檢查、以疼痛為主要癥狀的疾?。喝嫔窠?jīng)痛、帶狀皰疹、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥等要求無痛的領(lǐng)域各科的常規(guī)操作：如注射111疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件112疼痛的評價原則*靜息疼痛和運動疼痛都要評估。*每次處理前后都要進(jìn)行疼痛評估以評價每次處理的效果。*明確提供疼痛治療的最大疼痛分?jǐn)?shù)(干預(yù)閾值)。*疼痛和對治療的反應(yīng)，應(yīng)該早期應(yīng)用簡易的疼痛評估表格來記錄。*對他們的疼痛溝通有困難的病人需要特別的關(guān)注。*預(yù)料外的強(qiáng)烈疼痛，特別是同時出現(xiàn)生命體征改變，(低血壓，心動過速，或者發(fā)熱），應(yīng)該立即評估并做出新的診斷，例如傷口裂開、感染、或者深靜脈栓塞。*病人有明顯的疼痛沒有足夠的注意力使用疼痛測定評分的，應(yīng)立即給予疼痛治療，而不需詢問疼痛測定。*家庭成員適當(dāng)?shù)乇话ㄔ谠u估內(nèi)。疼痛的評價原則113影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面

鎮(zhèn)痛藥品種不能充分滿足臨床需要患者獲得阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便鎮(zhèn)痛藥費用較高，難以長期治療部分常用鎮(zhèn)痛藥未列入醫(yī)保用藥影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面114急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療區(qū)域鎮(zhèn)痛心理治療急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療115除丹麥和英國外，其他國家規(guī)定處方上必須用字母標(biāo)明這類藥品的劑量和治療持續(xù)時間。調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量我國嗎啡醫(yī)療消耗量低，說明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障。*病人的心理和生理痛苦疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯重視疼痛的診斷、評估和治療第三條：對醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)發(fā)展中國家0.制動以利于適當(dāng)?shù)幕謴?fù)國家藥監(jiān)局1998年已正式通知，對癌痛患者使用嗎啡類藥品止痛無極量限制，由限量供藥改為按需供藥，新版藥典已作相應(yīng)修改。預(yù)防：皮膚清潔、避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣發(fā)展中國家0.NSAIDs的不良反應(yīng)我國麻醉藥品使用中存在的問題阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類不良反應(yīng)常見于用藥初期和過量時不良反應(yīng)發(fā)生和程度個體差異性大積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分除丹麥和英國外，其他國家規(guī)定處方上必須用字母標(biāo)明這類藥品的劑116阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過度鎮(zhèn)靜鑒別：其它鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥所致嗜睡和過度鎮(zhèn)靜阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過度鎮(zhèn)靜117疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、實驗醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、個體化醫(yī)學(xué)疼痛：第5生命體征；急性疼痛:一種癥狀;慢性疼痛:一種疾病;規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上鄭重提出跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式對疼痛以及疼痛治療知識的了解已經(jīng)成為臨床醫(yī)生特別是腫瘤科醫(yī)生的基本功之一疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：118疼痛的定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷疼痛是主觀性的，每個人在生命的早期就通過損傷的經(jīng)驗學(xué)會了表達(dá)疼痛的確切詞匯疼痛是身體局部或整體的感覺

國際疼痛學(xué)會（IASP，1979）疼痛的定義疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的119從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（painreliefisabasichumanright）”。

疼痛是繼心率、呼吸、血壓、體溫后的第五大生命體征。從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權(quán)（pain120無痛—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求

人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無痛的時代。漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀(jì)的醫(yī)院，建立無痛醫(yī)院，確立無痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)，也是開辦醫(yī)院的必備資質(zhì)。無痛—現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求121

對患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生重視疼痛，控制疼痛——德技雙馨，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本功研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對醫(yī)務(wù)工作者的基本要求對患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德122要求無痛的領(lǐng)域

各科的常規(guī)操作：如注射圍手術(shù)期：分娩、各種介入治療、各種內(nèi)鏡檢查、以疼痛為主要癥狀的疾?。喝嫔窠?jīng)痛、帶狀皰疹、骨關(guān)節(jié)炎、癌癥等要求無痛的領(lǐng)域各科的常規(guī)操作：如注射123疼痛分類持續(xù)時間-急性或慢性疼痛病因-癌痛或非癌痛疼痛分類持續(xù)時間-急性或慢性疼痛124疼痛的病生理機(jī)制傷害感受性/炎癥性神經(jīng)病理性特發(fā)性疼痛的病生理機(jī)制傷害感受性/炎癥性125有害刺激局部組織損傷痛感受器疼痛中樞Aδ

C新發(fā)的、針刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛機(jī)械損傷溫度變化化學(xué)因素釋放降低痛閾物質(zhì)和致痛物質(zhì)如：p物質(zhì)、5-HT、緩激肽、組胺等皮膚、內(nèi)臟、肌肉、骨、關(guān)節(jié)等處的神經(jīng)末梢脊髓丘腦大腦

有害局部組織損傷痛感受器疼痛中樞AδC新發(fā)的、針刺樣局限性126疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件127疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件128疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件129慢性疼痛造成的后果周圍血管收縮-疼痛加重活動受限-需要陪護(hù)影響生活質(zhì)量-體質(zhì)下降增加心理負(fù)擔(dān)-抑郁癥5%患者重度疼痛-增加醫(yī)藥費治療時間顯著延長-難治性疼痛慢性疼痛造成的后果周圍血管收縮-疼痛加重130急性疼痛的積極作用對組織傷害提供警告制動以利于適當(dāng)?shù)幕謴?fù)

急性疼痛的積極作用對組織傷害提供警告131急性疼痛的消極作用短期*病人的心理和生理痛苦*睡眠失調(diào)（心情和行動的消極影響）*心血管的副作用（高血壓和心動過速）*氧耗增加（冠狀動脈疾病的消極影響）*腸道運動減弱（阿片類誘導(dǎo)便秘和惡心，未予處理的疼痛也是一個減少腸道運動或PONV的重要原因）*呼吸功能的消極影響（肺不張、分泌物潴留和肺炎）*延遲活動和促進(jìn)血栓栓塞（術(shù)后疼痛是活動延遲的一個主要原因之一）急性疼痛的消極作用短期132影響生活質(zhì)量-體質(zhì)下降調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.重視疼痛的診斷、評估和治療全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀(jì)的醫(yī)院，建立無痛醫(yī)院，確立無痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)，也是開辦醫(yī)院的必備資質(zhì)。共識：WHO癌癥三階梯止痛原則（中國醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位）為了提高癌癥病人生活質(zhì)量，推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療方案，經(jīng)研究決定，“對癌癥病人鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量”（即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制），我局將在《中國藥典》（200年版）《臨床用藥須知》中補(bǔ)充這項內(nèi)容。阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)視為“成癮”積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)3-7天發(fā)展中國家0.語言測定評分（verbalratingscaleVRS）危險因素：老年人、腎功能不全急性疼痛的消極作用長期

*嚴(yán)重的急性疼痛是發(fā)展為慢性疼痛的一個危險因素*長時間（持續(xù)一年）的手術(shù)后疼痛是改變孩子的行為的一個風(fēng)險。影響生活質(zhì)量-體質(zhì)下降急性疼痛的消極作用長期133疼痛的評價原則*靜息疼痛和運動疼痛都要評估。*每次處理前后都要進(jìn)行疼痛評估以評價每次處理的效果。*明確提供疼痛治療的最大疼痛分?jǐn)?shù)(干預(yù)閾值)。*疼痛和對治療的反應(yīng)，應(yīng)該早期應(yīng)用簡易的疼痛評估表格來記錄。*對他們的疼痛溝通有困難的病人需要特別的關(guān)注。*預(yù)料外的強(qiáng)烈疼痛，特別是同時出現(xiàn)生命體征改變，(低血壓，心動過速，或者發(fā)熱），應(yīng)該立即評估并做出新的診斷，例如傷口裂開、感染、或者深靜脈栓塞。*病人有明顯的疼痛沒有足夠的注意力使用疼痛測定評分的，應(yīng)立即給予疼痛治療，而不需詢問疼痛測定。*家庭成員適當(dāng)?shù)乇话ㄔ谠u估內(nèi)。疼痛的評價原則134疼痛評價的特殊工具

面譜表情語言測定評分（verbalratingscaleVRS）數(shù)字測定評分（numbericalratingscaleNRS）視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是臨床上最常用的評價工具，VAS評分則是基礎(chǔ)的研究工具

疼痛評價的特殊工具面譜表情135面譜表情面譜表情136疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件137語言測定評分（verbalratingscaleVRS）0級：無痛1級（輕度）：雖有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干擾。2級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，入眠淺，易疼醒，要求服用止痛劑3級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要服用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位。語言測定評分（verbalratingscaleVRS138數(shù)字測定評分（numbericalratingscaleNRS）用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛的數(shù)字。數(shù)字測定評分（numbericalratingscale139視覺模擬評分(visualanaloguescaleVAS)

０１２３４5６７８９１0畫10cm橫線，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛視覺模擬評分(visualanaloguescaleV140疼痛治療的目的提高病人的生活質(zhì)量促進(jìn)功能快速完全恢復(fù)減輕癥狀早日出院疼痛治療的目的提高病人的生活質(zhì)量141影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面不重視疼痛治療工作疼痛評估不足對鎮(zhèn)痛藥及輔助用藥知識不足影響疼痛治療的障礙因素醫(yī)務(wù)人員方面142危險因素：老年人、腎功能不全阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)最早的是1985年條例，90年代又有一些改變。Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式嗎啡以其強(qiáng)大的止痛作用及弱的成癮性使其在臨床上的應(yīng)用日趨廣泛，無論是針對術(shù)后傷口疼痛，還是晚期癌癥疼痛，也無論是PCEA或是PCIA，嗎啡都已成為一種首選的止痛藥。2000年兩類國家嗎啡人均消耗量研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對醫(yī)務(wù)工作者的基本要求發(fā)達(dá)國家22.共識：WHO癌癥三階梯止痛原則研究癌痛，戰(zhàn)勝癌痛——對醫(yī)務(wù)工作者的基本要求NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對較多，占藥物濫用人數(shù)的8.除丹麥和英國外，其他國家規(guī)定處方上必須用字母標(biāo)明這類藥品的劑量和治療持續(xù)時間。各科的常規(guī)操作：如注射神經(jīng)阻滯——急、慢性疼痛影響疼痛治療的障礙因素危險因素：老年人、腎功能不全影響疼痛治療的障礙因素143影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面

鎮(zhèn)痛藥品種不能充分滿足臨床需要患者獲得阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便鎮(zhèn)痛藥費用較高，難以長期治療部分常用鎮(zhèn)痛藥未列入醫(yī)保用藥影響疼痛治療的障礙因素藥品供應(yīng)及管理方面144影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬方面

缺乏疼痛治療常識擔(dān)心使用鎮(zhèn)痛藥成癮擔(dān)心敘述疼痛被認(rèn)為不堅強(qiáng)宗教、社會及教育觀念，忍受疼痛影響疼痛治療的障礙因素患者及家屬方面145疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分要傾聽、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人

7分以上疼痛按急診處理疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評估和治療146規(guī)范化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷確定疼痛的病因、部位和性質(zhì)正確評估疼痛的強(qiáng)度正確治療正確掌握疼痛的治療原則按評估的疼痛強(qiáng)度給藥不斷調(diào)整疼痛的處理方法規(guī)范化疼痛處理(GPM)正確診斷及鑒別診斷147疼痛治療可供選擇方案藥物治療——急、慢性疼痛，癌痛神經(jīng)阻滯——急、慢性疼痛心理治療——急、慢性疼痛介入治療——慢性疼痛中醫(yī)療法——慢性疼痛物理治療——慢性疼痛疼痛治療可供選擇方案藥物治療——急、慢性疼痛，癌痛148WHO三階梯止痛方案的基本原則按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不同治療藥物口服給藥，強(qiáng)調(diào)病人長期用藥的方便性按時給藥，而不是按需給藥個體化給藥，劑量以疼痛消失為標(biāo)準(zhǔn)WHO三階梯止痛方案的基本原則按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不149輕度疼痛：

首選非阿片類藥物治療，逐漸提高劑量中、重度疼痛：

如非阿片類藥物不能滿足止痛需要，應(yīng)考慮弱阿片類藥物直至強(qiáng)阿片類藥物的使用輕度疼痛：150改良后的三階梯治療方案二階梯藥物疼痛控制不佳時難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥嗎啡美沙酮芬太尼羥考酮±輔助性藥物選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.改良后的三階梯治療方案二階梯藥物疼難治性疼痛輕度疼痛阿司匹林151慢性疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物的分類-麻醉性鎮(zhèn)痛藥-非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥-糖皮質(zhì)激素類藥-輔助用藥：抗抑郁藥、抗驚厥藥、神經(jīng)安定藥物、局麻藥、解痙劑、肌松劑、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、二磷酸鹽、放射性核素慢性疼痛的藥物治療鎮(zhèn)痛藥物的分類152*病人的心理和生理痛苦積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)麻醉藥品是指列入麻醉藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不同治療藥物進(jìn)一步推廣規(guī)范化疼痛處理如有可能，病人最后的日子最好能在家中度過，為此，衛(wèi)生部重新研究了家庭病床的定義。不良反應(yīng)發(fā)生和程度個體差異性大積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)我國嗎啡醫(yī)療消耗量低，說明止痛治療用藥不合理，患者生活質(zhì)量得不到有效保障。國家藥品監(jiān)督管理局辦公室1998年11月10日印發(fā)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能和不足如非阿片類藥物不能滿足止痛需要，應(yīng)考慮弱阿片類藥物直至強(qiáng)阿片類藥物的使用按階梯給藥，按疼痛分級，選擇不同治療藥物百萬人均消耗量：發(fā)達(dá)國家/發(fā)展中國家=39.鑒別：其它鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥所致嗜睡和過度鎮(zhèn)靜麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類-阿片受體激動藥：美施康定（嗎啡）、多瑞吉貼劑（芬太尼）奧施康定（羥考酮）、曲馬多-阿片受體激動藥-拮抗藥：丙烯嗎啡-阿片受體拮抗藥：納洛酮*病人的心理和生理痛苦麻醉性鎮(zhèn)痛藥分類153急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療區(qū)域鎮(zhèn)痛心理治療急性疼痛的治療——術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療154全身用藥的藥物選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥

強(qiáng)阿片類：嗎啡、二乙酰嗎啡（海洛因）、哌替啶、氰苯雙哌酰胺、氧可酮弱阿片類：

可待因、曲馬多非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥

撲熱息痛（醋胺酚）、非甾體消炎藥，包括COX-2抑制劑、加巴噴丁，普瑞巴林輔助藥

氯胺酮、可樂定

全身用藥的藥物選擇阿片類鎮(zhèn)痛藥155給藥途徑-口服-肌肉注射-皮下注射-靜脈推注或點滴后三種可應(yīng)用病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgsiaPCA）給藥途徑156區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)中央神經(jīng)阻滯

持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛持續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛持續(xù)外周神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)、股神經(jīng)滲透阻滯

切口周圍、關(guān)節(jié)腔內(nèi)區(qū)域鎮(zhèn)痛持續(xù)中央神經(jīng)阻滯157區(qū)域鎮(zhèn)痛的藥物選擇阿片類藥物

嗎啡、芬太尼、舒芬太尼局部麻醉藥

羅哌卡因、左旋布比卡因、布比卡因區(qū)域鎮(zhèn)痛的藥物選擇阿片類藥物158平衡鎮(zhèn)痛（復(fù)合鎮(zhèn)痛）應(yīng)用兩種或以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥劑以獲得強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果，而與增加單種藥劑的劑量比較并不增大不良效果。例如：硬外應(yīng)用阿片類可以給予小量復(fù)合局麻藥；靜脈應(yīng)用阿片類可以給予復(fù)合小量非甾體消炎藥平衡鎮(zhèn)痛（復(fù)合鎮(zhèn)痛）應(yīng)用兩種或以上不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥劑以獲159病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanalgsiaPCA靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛網(wǎng)膜下腔PCA（PCSA）區(qū)域神經(jīng)阻滯PCA(PCRA)皮下PCA霧化吸入、麻醉氣體吸入

PCA成功而安全的應(yīng)用有賴于醫(yī)護(hù)人員和病人及其家屬對PCA技術(shù)的認(rèn)可和正確而充分的使用。病人自控鎮(zhèn)痛

patientcontrolledanal160PCA的技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loading

dose)單次給藥劑量(bolus)鎖定時間(lockout

time)最大給藥劑量(maximal

dose)連續(xù)背景輸注給藥(basal

infusion

or

background

infusion)PCA的技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量(loadingdose)161PCA效果的影響PCIA效果的影響-手術(shù)部位、大小、藥物-患者年齡、性別、體重、認(rèn)知等PCEA效果的影響-藥物單純局麻藥/阿片類局麻藥+阿片類水溶性高的嗎啡和脂溶性高的芬太尼-穿刺點和輸注速度PCA效果的影響PCIA效果的影響162癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法共識：WHO癌癥三階梯止痛原則目標(biāo)：持續(xù)、有效緩解疼痛限制藥物不良反應(yīng)降低疼痛及治療所致的心理負(fù)擔(dān)提高生活質(zhì)量癌痛的治療方法：藥物治療是癌痛治療的主要方法163規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上鄭重提出中國0.不良反應(yīng)嚴(yán)重時，可考慮換藥或改給藥途徑預(yù)防：初次用藥不宜過高比利時有點例外，強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑處方受到的限制較少，普通的處方紙上標(biāo)明藥品劑量即可，不規(guī)定時間限制。這種靈活性終于讓那些受慢性疼痛折磨的病人可以出門旅行了，醫(yī)療嗎啡的消耗量也大幅增加。靜脈應(yīng)用阿片類可以給予復(fù)合小量非甾體消炎藥*對他們的疼痛溝通有困難的病人需要特別的關(guān)注。CancerPainRelief.*靜息疼痛和運動疼痛都要評估。（中國醫(yī)用嗎啡的消耗量排名世界后位）預(yù)防：皮膚清潔、避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣不良反應(yīng)發(fā)生和程度個體差異性大全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪發(fā)生嚴(yán)重程度個體差異性大疼痛治療的常見誤區(qū)非阿片類藥物比阿片類藥物更安全只有疼痛劇烈的時候才用鎮(zhèn)痛藥疼痛治療能使疼痛部分緩解即可應(yīng)用阿片類出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜馬上停藥規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上鄭重提出疼痛治療的常見誤164疼痛治療的常見誤區(qū)使用哌替啶是最安全有效的藥物僅終末期癌癥才用最大耐受量阿片類藥長期應(yīng)用阿片類藥物不可避免成癮阿片類藥物廣泛使用必然造成濫用疼痛治療的常見誤區(qū)使用哌替啶是最安全有效的藥物165鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)和治療疼痛治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展課件166阿片類鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)無器官毒性無封頂效應(yīng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物的優(yōu)點鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)167阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能和不足比較有效

軀體痛和內(nèi)臟痛不太有效

神經(jīng)病理性疼痛

阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能和不足比較有效168阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類不良反應(yīng)常見于用藥初期和過量時不良反應(yīng)發(fā)生和程度個體差異性大積極預(yù)防性治療可避免或減輕不良反應(yīng)防治不良反應(yīng)是鎮(zhèn)痛方案的重要組成部分阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)阿片類不良反應(yīng)常見于用藥初期和過量時169阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘

常見，可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期預(yù)防：

-多飲水、多攝取纖維素類食物，適當(dāng)運動

-緩瀉劑：適量番瀉葉、麻仁丸等阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)便秘170治療：

-評估原因和程度

-增加刺激性瀉藥的藥量

-重度便秘強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、比沙可定、山梨醇

-必要時灌腸

-必要時減少阿片類用藥，合并其它鎮(zhèn)痛藥治療：171阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)惡心、嘔吐發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)3-7天發(fā)生嚴(yán)重程度個體差異性大鑒別：其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、放療、化療、高鈣血癥等原因所致惡心嘔吐阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)惡心、嘔吐172預(yù)防初用阿片類藥第一周內(nèi)，加用止嘔藥治療-輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪、氟哌啶醇-重度：按時給止嘔藥，必要時應(yīng)用HT3受體拮抗藥-持續(xù)〉1周：減少阿片類藥量、換藥、改給藥途徑預(yù)防173阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過度鎮(zhèn)靜鑒別：其它鎮(zhèn)靜藥、高鈣血癥所致嗜睡和過度鎮(zhèn)靜阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)嗜睡和過度鎮(zhèn)靜174預(yù)防初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量治療減少用藥量、換藥、改給藥途徑，茶、咖啡興奮劑：咖啡因、哌甲酯、右旋苯丙胺預(yù)防175阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)尿潴留風(fēng)險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)尿潴留176預(yù)防停鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過度充盈、保障排尿環(huán)境治療

-誘導(dǎo)排尿（流水法、熱水沖法、按摩法）

-導(dǎo)尿

-換用鎮(zhèn)靜藥預(yù)防177阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)瘙癢預(yù)防：皮膚清潔、避免不良刺激、透氣松軟內(nèi)衣

治療：

輕度：皮膚護(hù)理，不需用藥嚴(yán)重：局部用藥（凡士林、羊毛脂及尿素脂等潤膚藥全身用藥：H1受體拮抗劑類抗組胺藥，如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)瘙癢178阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)眩暈預(yù)防：初次用藥不宜過高治療：輕度：數(shù)日后自行緩解重度：減少阿片類藥，換藥阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)眩暈179阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)危險因素：老年人、腎功能不全鑒別：高鈣血癥、精神類藥物治療：避免選用哌替啶減少阿片類用量氟哌啶醇阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)180阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)呼吸抑制危險因素：用藥過量、腎功能不全臨床表現(xiàn)：R＜8次/分，潮氣量減少，潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷、心動過緩和低血壓。嚴(yán)重時呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)呼吸抑制181解救治療-通暢呼吸道，輔助或控制呼吸-呼吸復(fù)蘇-阿片類拮抗藥：納洛酮-注意阿片類緩釋劑體內(nèi)持續(xù)釋放問題解救治療182阿片類藥物使用的安全性

阿片天使?魔鬼?阿片類藥物使用的安全性阿片天使?魔183阿片類藥物使用的安全性身體依賴：

正常生理藥理學(xué)現(xiàn)象，不應(yīng)視為“成癮”更不能成為停藥的理由

精神依賴：

在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)下，常規(guī)劑量不會產(chǎn)生精神依賴（即所謂的成癮）阿片類藥物使用的安全性身體依賴：184精神依賴發(fā)生的可能性有多少？回顧性調(diào)查24000例使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者（無藥物濫用史)，發(fā)現(xiàn)只有7例成癮，占0.029%.(FriedmanDP,1990）調(diào)查12000例使用阿片類藥物的中度到重度疼痛患者，發(fā)現(xiàn)只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033%.(PorterJ,JickH,1980)精神依賴發(fā)生的可能性有多少？回顧性調(diào)查24000例使用阿片類185阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)小結(jié)阿片類不良反應(yīng)除便秘外，大多短暫且可耐受避免阿片藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴(yán)重的不良反應(yīng)不良反應(yīng)嚴(yán)重時，可考慮換藥或改給藥途徑阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)小結(jié)186NSAIDs的不良反應(yīng)NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用相對較弱，有封頂效應(yīng)長期或大劑量使用，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng)常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍，血小板功能異常，腎毒性NSAIDs的不良反應(yīng)NSAIDs的鎮(zhèn)痛作用相對較弱，有封頂187NSAIDs的不良反應(yīng)高?；颊撸豪夏耆?，消化道潰瘍病史，酒精過量，肝腎功能不全，長期大劑量使用NSAIDsFDA統(tǒng)計NSAIDs發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險，長期用藥＞3個月：1%~2%NSAIDs的不良反應(yīng)高?；颊撸?88NSAIDs的不良反應(yīng)預(yù)防措施：-選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類-長期用藥控制用藥劑量-聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等藥物-注意合并癥對用藥的影響低血容量、低蛋白血癥NSAIDs的不良反應(yīng)預(yù)防措施：189NSAIDs的不良反應(yīng)濫用問題

NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對較多，占藥物濫用人數(shù)的8.6%（阿片類藥濫用占3.8%）NSAIDs的不良反應(yīng)濫用問題190輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)191輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)192輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)193輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)194輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)195輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)196輔助藥物的不良反應(yīng)輔助藥物的不良反應(yīng)197我國疼痛控制成績喜人我國疼痛控制成績喜人198疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：經(jīng)驗醫(yī)學(xué)、實驗醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、個體化醫(yī)學(xué)疼痛：第5生命體征；急性疼痛:一種癥狀;慢性疼痛:一種疾病;規(guī)范化疼痛處理（GPM）已經(jīng)在國際上鄭重提出跨學(xué)科、多學(xué)科合作已成為規(guī)范化疼痛處理的一種模式對疼痛以及疼痛治療知識的了解已經(jīng)成為臨床醫(yī)生特別是腫瘤科醫(yī)生的基本功之一疼痛與疼痛治療展望臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展：199疼痛與疼痛治療展望需要一支強(qiáng)有力的專業(yè)隊伍重視腫瘤患者生存質(zhì)量進(jìn)一步推廣規(guī)范化疼痛處理擴(kuò)大各個領(lǐng)域臨床醫(yī)生對疼痛的認(rèn)識并了解掌握相關(guān)的知識疼痛與疼痛治療展望需要一支強(qiáng)有力的專業(yè)隊伍200麻醉藥品使用管理麻醉藥品使用管理201麻醉藥品的定義

(麻醉藥品和精神藥品管理條例

中華人民共和國國務(wù)院令第442號)麻醉藥品是指列入麻醉藥品目錄的藥品和其他物質(zhì)。

目錄由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院公安部門、國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定、調(diào)整并公布。麻醉藥品的定義

(麻醉藥品和精神藥品管理條例

中華人民共和國202麻醉藥品管理宗旨保障合法需求防止非法濫用麻醉藥品管理宗旨保障合法需求203我國麻醉藥品使用中存在的問題-由于歷史原因及其它人為因素，我國對麻醉藥品的使用管理過嚴(yán)，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有主治醫(yī)師以上才具有麻醉藥品的處方權(quán)，這在一定程度上限制了它的廣泛應(yīng)用；-我國經(jīng)濟(jì)尚不發(fā)達(dá)，藥品的價格因素在使用上也受到很大限制；我國麻醉藥品使用中存在的問題204我國麻醉藥品使用中存在的問題-臨床上特別是基層對癌癥疼痛仍然是應(yīng)急止痛，止痛效果差，維持時間短，增加了患者的用藥困難，更無法實現(xiàn)癌癥患者無痛生活；-媒體的誤導(dǎo)；-對麻醉藥品的應(yīng)用不當(dāng)易導(dǎo)致藥源性成癮及其它不良副作用。我國麻醉藥品使用中存在的問題-臨床上特別是基層對癌癥疼痛仍然205

70年代末，第一批評價與治療頑固性疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立。其后，旨在改善病人生活質(zhì)量的法律條款及措施不斷出臺。最后出臺的庫什奈計劃（1998－2000）在這方面有了真正的進(jìn)展。70年代末，第一批評價與治療頑固性疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立。其206庫什奈計劃的４條主線：第一條：針對病人的措施１．疼痛記錄冊：在病人就診時，人手一冊，告訴他們?nèi)绾瘟私馓弁醇捌湓u估。２．出院總結(jié)表３．增添可自我調(diào)節(jié)的鎮(zhèn)痛劑藥泵４．通過計算機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)給病人提供更好的資訊（）５．根據(jù)新的麻醉品管理條例，用一種不能偽造的新處方代替原來的麻醉品使用記錄冊６．兒童專用鎮(zhèn)痛藥投放市場庫什奈計劃的４條主線：第一條：針對病人的措施207第二條：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)１．成立抗疼痛治療委員會２．允許醫(yī)院內(nèi)的護(hù)士在緊急情況下有權(quán)開處方和發(fā)放鎮(zhèn)痛藥３．在承擔(dān)治療疼痛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，治療費用由國家和醫(yī)療保險負(fù)擔(dān)４．提倡病人首先去經(jīng)過專門培訓(xùn)的社區(qū)全科醫(yī)生那里就診，參與到醫(yī)院／社區(qū)聯(lián)手干預(yù)頑固性疼痛的治療網(wǎng)絡(luò)中第二條：衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)208第三條：對醫(yī)療專業(yè)人員的培訓(xùn)

疼痛問題是護(hù)士職業(yè)培訓(xùn)的重點，但是醫(yī)生如何更好的理解和處置病人的疼痛，迄今這方面的教育還是零。一項與疼痛斗爭的３年計劃，對醫(yī)生的培訓(xùn)問題將有所突破，而且這項計劃還