門靜脈高壓癥病人的護(hù)理要點(diǎn)課件

1門靜脈高壓癥病人的護(hù)理1門靜脈高壓癥病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解門靜脈高壓癥和原發(fā)性肝癌的病因、病理；2.掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評(píng)估、常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施、健康教育。3.會(huì)正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。2學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解門靜脈高壓癥和原發(fā)性肝癌的病因、病理；3學(xué)習(xí)案例病人，男性，47歲。因突然吐血2小時(shí)入院。病人2小時(shí)前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)吐血，為暗紅色，大約800

ml，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無(wú)潰瘍病史，酗酒20余年。入科時(shí)查體：T39℃、P110次/分、R30次/分、BP80/55

mmHg。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：1．血常規(guī)示RBC3.1×1012/L，HB94g/L，PLT4.8×109/L。2．肝功能示ALT68

U/L，AST66U/L，TBIL23.35

mmol/L，ALB30

g/L，GLB35

g/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變；排空時(shí)呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考：1．對(duì)病人作出護(hù)理診斷。

2．如何對(duì)該患者進(jìn)行健康教育。3學(xué)習(xí)案例病人，男性，47歲。因突然吐血2小時(shí)入院。病人2小4

門靜脈高壓癥：是門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病灶。

門靜脈正常壓力為13-24cmH2O，平均18cmH2O。

我國(guó)90%以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。4門靜脈高壓癥：是門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力5一、門靜脈系統(tǒng)解剖

1.門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。

2.門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少，如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。

3.門靜脈內(nèi)無(wú)靜脈瓣，血液可發(fā)生逆流。

4.門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支。

5一、門靜脈系統(tǒng)解剖

1.門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間61.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→

奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈

2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支

→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈

61.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→奇靜73.臍旁靜脈→前腹壁交通支

→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈

4.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→

下腔靜脈

73.臍旁靜脈→前腹壁交通支→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹8病因及分類１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,肝臟本身的疾病使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻8病因及分類１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻9

肝炎后肝硬化，肝小葉內(nèi)纖維組織增生，形成再生結(jié)節(jié)和假小葉壓迫肝竇門靜脈血流受阻動(dòng)靜脈交通支開放（阻力↑）（血流↑）門靜脈高壓病理生理9肝炎后肝硬化，肝小葉內(nèi)纖維組織增10病理生理①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生

脾腫大和脾功能亢進(jìn)10病理生理①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門11①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴(kuò)張—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張—海蛇頭征

病理生理11①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

食管下段和12①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

1、肝內(nèi)病變使淋巴回流受阻而從肝表面溢出；2、門靜脈壓力增高，門靜脈毛細(xì)血管濾過壓增加；3、肝功能受損，肝臟合成白蛋白功能減退，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致腹腔積液形成；4、肝功能不全時(shí)，繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素分泌增多，促使腎小管對(duì)鈉水重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留。病理生理12①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

1、肝內(nèi)病13

（一）脾大、脾功能亢進(jìn)（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝性腦?。ㄈ└顾ㄋ模┢渌S疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

臨床表現(xiàn)13（一）脾大、脾功能亢進(jìn)（全血細(xì)胞↓）臨床表現(xiàn)14

胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈14

胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈15食道靜脈曲張15食道靜脈曲張1616171718肝掌、蜘蛛痣等18肝掌、蜘蛛痣等19輔助檢查1、血象：全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)2、肝功能檢查：肝酶譜變化，血膽紅素增高3、Ｘ線食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。4、Ｂ超：有無(wú)肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ?jǐn)U張（>1cm即可診斷)。5、纖維腹腔鏡—可見網(wǎng)膜血管增多、擴(kuò)張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。是診斷食管胃底靜脈曲張直接而可靠的方法。19輔助檢查1、血象：全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延20

治療

外科治療門靜脈高壓癥目的：

·治療和預(yù)防上消化道出血；

·降低門靜脈壓力；

·消除脾大和脾功能亢進(jìn)；

·治療頑固性腹水。20治療

外科21一、食管—胃底靜脈曲張破裂出血治療（一）非手術(shù)治療：

1、絕對(duì)臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸

2、應(yīng)用止血藥物

3、三腔二囊管壓迫止血：可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息，故應(yīng)在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)病情。放置三腔二囊管的時(shí)間不宜持續(xù)超過3-5天，否則可使食管或胃底黏膜因受壓太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。治療原則21一、食管—胃底靜脈曲張破裂出血治療治療原則22

22

23三腔二囊管壓迫止血原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。三腔，一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底，一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段，一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。23三腔二囊管壓迫止血24三腔二囊管止血法24三腔二囊管止血法254、內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑或套扎法治療，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。

5、放射介入治療：置入支架建立肝靜脈和門靜脈主要分支間的分流通道，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無(wú)效、肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人。治療原則254、內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑或套扎法治療，達(dá)到止26（二）手術(shù)治療：分兩類，通過各種不同分流手術(shù)，以降低門靜脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。1、門體分流術(shù)：門腔靜脈分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)。因使從腸道吸收來(lái)的氨部分或全部地不經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，故可引起肝性腦病。治療原則26（二）手術(shù)治療：治療原則272、斷流術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)優(yōu)點(diǎn)：制止或預(yù)防曲張靜脈破裂出血，保持了門靜脈入肝血流，有利于維護(hù)術(shù)后肝功能。缺點(diǎn)：再出血率高于分流術(shù)，且胃粘膜病變發(fā)生率高。治療原則272、斷流術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療原則28二、脾大合并脾功能亢進(jìn)治療：脾切除術(shù)三、頑固性腹水治療：1、腹腔-頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)：使腹水隨呼吸運(yùn)動(dòng)節(jié)律性地流入上腔靜脈2、肝移植（最有效方法）優(yōu)點(diǎn)：替換病肝，使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常。缺點(diǎn)：供肝短缺，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后需要終生服用免疫抑制劑。治療原則28二、脾大合并脾功能亢進(jìn)治療：脾切除術(shù)治療原則29護(hù)理診斷及目標(biāo)1、恐懼—減輕或消失，情緒穩(wěn)定2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—糾正營(yíng)養(yǎng)不良3、體液過多：腹水—減少或消失，尿量增加4、知識(shí)缺乏—了解相關(guān)知識(shí)5、術(shù)前潛在并發(fā)癥—及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效控制6、術(shù)后潛在并發(fā)癥—及時(shí)發(fā)現(xiàn)有效控制29護(hù)理診斷及目標(biāo)1、恐懼—減輕或消失，情緒穩(wěn)定30護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、心理護(hù)理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護(hù)理。

2、預(yù)防上消化道出血：合理休息、飲食護(hù)理、避免增加腹內(nèi)壓

3、減少腹水形成和積聚（1）合理臥位：平臥位，若下肢水腫，可抬高下肢減輕水腫。（2）限制液體和鈉攝入（3）觀察腹水變化30護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療病人的護(hù)理31護(hù)理措施（4）用藥護(hù)理：利尿劑

4、改善營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)肝臟

5、急性出血病人的護(hù)理（二）手術(shù)治療病人的護(hù)理

1、術(shù)前護(hù)理門體靜脈分流術(shù)，術(shù)前2-3日口服腸道不吸收的抗生素，術(shù)前1日晚做清潔灌腸。脾腎靜脈分流術(shù)前做腎功能檢查。

31護(hù)理措施（4）用藥護(hù)理：利尿劑322、術(shù)后護(hù)理（1）臥位與活動(dòng)：分流術(shù)后48小時(shí)內(nèi)平臥位或150低坡臥位，2-3日后改半臥位。臥床期間避免過度活動(dòng)，術(shù)后一周下床活動(dòng)。（2）觀察病情（3）營(yíng)養(yǎng)與飲食：術(shù)后禁飲食2-3日（4）保護(hù)肝臟（5）引流管護(hù)理（6）并發(fā)癥護(hù)理：忌用肥皂水灌腸（7）預(yù)防感染護(hù)理措施322、術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施33門靜脈高壓癥病人的護(hù)理1門靜脈高壓癥病人的護(hù)理34學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解門靜脈高壓癥和原發(fā)性肝癌的病因、病理；2.掌握臨床表現(xiàn)與診斷、治療原則、護(hù)理評(píng)估、常見護(hù)理問題/診斷、護(hù)理措施、健康教育。3.會(huì)正確制訂護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。2學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解門靜脈高壓癥和原發(fā)性肝癌的病因、病理；35學(xué)習(xí)案例病人，男性，47歲。因突然吐血2小時(shí)入院。病人2小時(shí)前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)吐血，為暗紅色，大約800

ml，立即就診于我院，給予收入院治療。既往體健，無(wú)潰瘍病史，酗酒20余年。入科時(shí)查體：T39℃、P110次/分、R30次/分、BP80/55

mmHg。神志清醒、貧血外貌，體型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平軟，未觸及包塊，肝未觸及，腹水征（±）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：1．血常規(guī)示RBC3.1×1012/L，HB94g/L，PLT4.8×109/L。2．肝功能示ALT68

U/L，AST66U/L，TBIL23.35

mmol/L，ALB30

g/L，GLB35

g/L。3．腹部B超示肝縮小，脾大。4．食道吞鋇檢查示鋇劑充盈時(shí)食道呈蟲蛀樣改變；排空時(shí)呈串珠樣改變。診斷為肝硬化門靜脈高壓，上消化道大出血。思考：1．對(duì)病人作出護(hù)理診斷。

2．如何對(duì)該患者進(jìn)行健康教育。3學(xué)習(xí)案例病人，男性，47歲。因突然吐血2小時(shí)入院。病人2小36

門靜脈高壓癥：是門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底黏膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列癥狀的臨床病灶。

門靜脈正常壓力為13-24cmH2O，平均18cmH2O。

我國(guó)90%以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。4門靜脈高壓癥：是門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力37一、門靜脈系統(tǒng)解剖

1.門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。

2.門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切，當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少，如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。

3.門靜脈內(nèi)無(wú)靜脈瓣，血液可發(fā)生逆流。

4.門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支。

5一、門靜脈系統(tǒng)解剖

1.門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間381.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→

奇靜脈、半奇靜脈→上腔靜脈

2.腸系膜下靜脈、直腸上靜脈→直腸下端肛管交通支

→直腸下靜脈肛管靜脈→下腔靜脈

61.胃冠狀靜脈、胃短靜脈→胃底、食道下段交通支→奇靜393.臍旁靜脈→前腹壁交通支

→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹下深靜脈→下腔靜脈

4.腸系膜上、下靜脈分支→腹膜后交通支→

下腔靜脈

73.臍旁靜脈→前腹壁交通支→腹上深靜脈→上腔靜脈、腹40病因及分類１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,肝臟本身的疾病使組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻8病因及分類１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻41

肝炎后肝硬化，肝小葉內(nèi)纖維組織增生，形成再生結(jié)節(jié)和假小葉壓迫肝竇門靜脈血流受阻動(dòng)靜脈交通支開放（阻力↑）（血流↑）門靜脈高壓病理生理9肝炎后肝硬化，肝小葉內(nèi)纖維組織增42病理生理①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生

脾腫大和脾功能亢進(jìn)10病理生理①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

門43①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴(kuò)張—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張—海蛇頭征

病理生理11①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

食管下段和44①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

1、肝內(nèi)病變使淋巴回流受阻而從肝表面溢出；2、門靜脈壓力增高，門靜脈毛細(xì)血管濾過壓增加；3、肝功能受損，肝臟合成白蛋白功能減退，血漿膠體滲透壓降低，導(dǎo)致腹腔積液形成；4、肝功能不全時(shí)，繼發(fā)性醛固酮及抗利尿激素分泌增多，促使腎小管對(duì)鈉水重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留。病理生理12①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

②交通支擴(kuò)張

③腹水

1、肝內(nèi)病45

（一）脾大、脾功能亢進(jìn)（全血細(xì)胞↓）（二）嘔血、便血（易致休克和肝性腦?。ㄈ└顾ㄋ模┢渌S疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

臨床表現(xiàn)13（一）脾大、脾功能亢進(jìn)（全血細(xì)胞↓）臨床表現(xiàn)46

胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈14

胃鏡下食道下段胃底曲張靜脈47食道靜脈曲張15食道靜脈曲張4816491750肝掌、蜘蛛痣等18肝掌、蜘蛛痣等51輔助檢查1、血象：全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)2、肝功能檢查：肝酶譜變化，血膽紅素增高3、Ｘ線食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。4、Ｂ超：有無(wú)肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ?jǐn)U張（>1cm即可診斷)。5、纖維腹腔鏡—可見網(wǎng)膜血管增多、擴(kuò)張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。是診斷食管胃底靜脈曲張直接而可靠的方法。19輔助檢查1、血象：全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延52

治療

外科治療門靜脈高壓癥目的：

·治療和預(yù)防上消化道出血；

·降低門靜脈壓力；

·消除脾大和脾功能亢進(jìn)；

·治療頑固性腹水。20治療

外科53一、食管—胃底靜脈曲張破裂出血治療（一）非手術(shù)治療：

1、絕對(duì)臥床、輸血、補(bǔ)液，防止誤吸

2、應(yīng)用止血藥物

3、三腔二囊管壓迫止血：可使80%食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息，故應(yīng)在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)病情。放置三腔二囊管的時(shí)間不宜持續(xù)超過3-5天，否則可使食管或胃底黏膜因受壓太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。治療原則21一、食管—胃底靜脈曲張破裂出血治療治療原則54

22

55三腔二囊管壓迫止血原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，達(dá)到止血的目的。三腔，一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底，一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段，一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血藥。23三腔二囊管壓迫止血56三腔二囊管止血法24三腔二囊管止血法574、內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑或套扎法治療，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。

5、放射介入治療：置入支架建立肝靜脈和門靜脈主要分支間的分流通道，適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和硬化劑治療無(wú)效、肝功能失代償、不宜行急癥門體分流手術(shù)的病人。治療原則254、內(nèi)鏡治療：經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑或套扎法治療，達(dá)到止58（二）手術(shù)治療：分兩類，通過各種不同分流手術(shù)，以降低門靜脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。1、門體分流術(shù)：門腔靜脈分流術(shù)、脾腎靜脈分流術(shù)。因使從腸道吸收來(lái)的氨部分或全部地不經(jīng)肝臟解毒而直接進(jìn)入體循環(huán)，故可引起肝性腦病。治療原則26（二）手術(shù)治療：治療原則592、斷流術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)優(yōu)點(diǎn)：制止或預(yù)防曲張靜脈破裂出血，保持了門靜脈入肝血流，有利于維護(hù)術(shù)后肝功能。缺點(diǎn)：再出血率高于分流術(shù)，且胃粘膜病變發(fā)生率高。治療原則272、斷流