結(jié)膜炎診療指南

結(jié)膜炎診療指南一、細(xì)菌性結(jié)膜炎(一)急性細(xì)菌性結(jié)膜炎【概述】細(xì)菌性結(jié)膜炎是細(xì)菌在結(jié)膜組織中繁殖而引起的炎癥反應(yīng)。急性細(xì)菌性結(jié)膜炎常見(jiàn)于春秋季，多數(shù)為散發(fā)性病例。病原體可來(lái)自于眼瞼、淚道及角膜(內(nèi)途徑)，也可通過(guò)手一眼接觸、性傳播及接觸鏡等感染(外途徑)。成人常見(jiàn)致病菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌及Koch_Weeks桿菌。兒童最常見(jiàn)的致病菌為嗜血流感桿菌、金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌。近來(lái)?xiàng)l件致病菌感染增多，尤其表皮葡萄球菌感染應(yīng)該引起注意。【臨床表現(xiàn)】1．炎癥潛伏期一般為1～3天。2．急性起病，癥狀重。3．結(jié)膜明顯充血。4．結(jié)膜囊常有大量膿性和黏膿性分泌物。5．重癥患者結(jié)膜有假膜形成，或伴有全身癥狀如發(fā)熱、不適等。6．耳前淋巴結(jié)腫大者比較少見(jiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)急性起病、癥狀和體征，可做出臨床診斷。2.結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，有利于明確致病菌和指導(dǎo)選擇敏感藥物?！局委煼桨讣霸瓌t】1．以眼局部用藥為主一般首選廣譜、強(qiáng)效抗生素，如氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗生素。急性期采用頻繁點(diǎn)藥的方法，每1～2小時(shí)1次，連續(xù)滴用24～48小時(shí)，一般不超過(guò)48小時(shí)，之后根據(jù)病情減少次數(shù)。2．全身用藥對(duì)兒童急性細(xì)菌性結(jié)膜炎或伴有免疫功能障礙的患者，需要根據(jù)炎癥程度給予口服抗菌藥物。(二)超急性細(xì)菌性結(jié)膜炎【概述】本病為發(fā)病極為迅速、傳染性極強(qiáng)、對(duì)組織破壞性很大的化膿性結(jié)膜炎，應(yīng)以急診處理。最常見(jiàn)的致病菌是淋病奈瑟球菌，腦膜炎奈瑟球菌較為少見(jiàn)，葡萄球菌或鏈球菌偶見(jiàn)。新生兒主要經(jīng)產(chǎn)道感染，成年人主要通過(guò)性傳播而感染?！九R床表現(xiàn)】1．新生兒超急性結(jié)膜炎(1)發(fā)病極為迅速，常在出生后2～3天發(fā)病。(2)結(jié)膜重度充血，水腫明顯，結(jié)膜囊內(nèi)大量黃色膿性分泌物(膿漏眼)。(3)常伴有眼瞼水腫、耳前淋巴結(jié)腫大。(4)角膜緣區(qū)浸潤(rùn)。如治療不及時(shí)，可迅速發(fā)生角膜環(huán)形膿瘍，甚至角膜穿孔，導(dǎo)致眼內(nèi)炎。(5)部分重癥患兒可伴有全身其他部位感染或敗血癥。2．成人超急性結(jié)膜炎(1)潛伏期一般為2～3天。(2)單眼或雙眼發(fā)病，病情發(fā)展極為迅速。(3)眼瞼充血水腫，球瞼結(jié)膜高度充血、水腫及假膜形成，結(jié)膜下可見(jiàn)點(diǎn)狀出血。(4)結(jié)膜囊大量膿性分泌物(成人膿漏眼)。(5)多數(shù)患者伴有同側(cè)耳前淋巴結(jié)腫大，甚至淋巴結(jié)膿腫。(6)嚴(yán)重者可累及角膜。【診斷要點(diǎn)】1．根據(jù)病史和急性起病的特點(diǎn)、癥狀和體征，可做出臨床診斷。2．須做結(jié)膜囊分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，以便明確病因，診斷和指導(dǎo)選擇敏感藥物?！局委煼桨讣霸瓌t】1．局部治療(1)首先用生理鹽水或1/10000高錳酸鉀溶液徹底沖洗結(jié)膜囊，盡量沖凈分泌物。(2)眼部滴用抗菌藥物滴眼液，常用5000~10000U/ml青霉素溶液，或0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液及紅霉素或四環(huán)素眼膏。2．全身治療新生兒給予青霉素或頭孢三嗪(菌必治)治療，一般連續(xù)7天。成人患者給予大劑量青霉素G肌內(nèi)注射，或用頭孢噻肟鈉，或用頭孢曲松，療程一般在5～7天。3．懷疑伴有沙眼衣原體感染者，可給予口服四環(huán)素(兒童避免使用)、紅霉素、強(qiáng)力霉素及阿奇霉素治療。4．患兒父母有淋球菌感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的局部和全身治療。(三)慢性結(jié)膜炎【概述】由多種因素引起的結(jié)膜組織慢性炎性病變，多為雙眼患病。可分為感染性與非感染性兩種，后者更為多見(jiàn)。常見(jiàn)的病原微生物有細(xì)菌[如葡萄球菌、摩一阿(Morax—Axenfeld)雙桿菌等]和病毒(如腺病毒等)。環(huán)境中的各種理化因素刺激等，均可引起結(jié)膜慢性炎癥。【臨床表現(xiàn)】1．有眼癢、干澀、異物感、眼瞼沉重及視物易疲勞等癥狀。2．瞼結(jié)膜慢性充血，乳頭增生。3．病程較長(zhǎng)者結(jié)膜肥厚，有少量黏性分泌物等?！驹\斷要點(diǎn)】1．根據(jù)臨床表現(xiàn)可做出診斷。2．輔以實(shí)驗(yàn)室檢查，以便確定感染的病因。【治療方案及原則】1．首先確定致病因素，加以去除或避免。2．對(duì)感染性炎癥，可選用抗菌藥物或抗病毒滴眼液治療。3．與過(guò)敏相關(guān)的慢性炎癥，可選用抗過(guò)敏或非甾體類滴眼液等治療。二、衣原體性結(jié)膜炎(一)沙眼【概述】由沙眼衣原體感染所致。與眼病相關(guān)的衣原體為沙眼包涵體結(jié)膜炎衣原體，包括三個(gè)亞種：沙眼亞種(沙眼衣原體、包涵體結(jié)膜炎衣原體)、性病淋巴肉芽腫衣原體亞種和鼠肺炎衣原體亞種。【臨床表現(xiàn)】1．初發(fā)感染多發(fā)生于兒童、青少年時(shí)期，常雙眼受累。2．急性期患者有異物感、眼癢、流淚、黏性分泌物等。3．瞼結(jié)膜大量濾泡形成，瞼結(jié)膜充血，乳頭增生，結(jié)膜呈絨布樣外觀。4．慢性期結(jié)膜肥厚，血管紋理模糊不清，形成結(jié)膜瘢痕。瞼板肥厚變形，發(fā)生內(nèi)翻倒睫。形成角膜血管翳及角膜小凹。5.臨床分為三期(1)進(jìn)行期：為活動(dòng)期(Ⅰ期)，主要表現(xiàn)為瞼結(jié)膜乳頭增生和濾泡同時(shí)存在，上穹隆結(jié)膜組織模糊不清，發(fā)生角膜血管翳。(2)退行期(Ⅱ期)：自結(jié)膜瘢痕開(kāi)始出現(xiàn)到大部分結(jié)膜瘢痕化，僅存在少許活動(dòng)性病變。(3)完全結(jié)瘢期(Ⅲ期)：活動(dòng)性病變完全消失，代之以瘢痕。無(wú)傳染性。【診斷要點(diǎn)】1．1979年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)制定的沙眼診斷依據(jù)：(1)上穹隆部和上瞼結(jié)膜血管模糊充血，乳頭增生或?yàn)V泡形成，或兩者兼有。(2)用放大鏡或裂隙燈檢查可見(jiàn)角膜血管翳。(3)上穹隆部或上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕。(4)結(jié)膜刮片查見(jiàn)沙眼包涵體。在第1項(xiàng)的基礎(chǔ)上，兼有其他3項(xiàng)中之一者可診斷為沙眼。2．發(fā)現(xiàn)典型的瞼結(jié)膜乳頭增生、濾泡形成及角膜血管翳時(shí)，即可診斷。3．早期結(jié)膜刮片檢查包涵體或沙眼衣原體抗原的免疫檢查，有助于明確診斷。4．對(duì)于上穹隆及眥角部結(jié)膜處充血、少量濾泡形成或少量乳頭增生，能夠排除其他結(jié)膜炎者，可診斷為疑似沙眼?！局委煼桨讣霸瓌t】1．抗生素治療(1)眼部治療：滴用0.1％利福平、0.25％氯霉素滴眼液，每日4次；夜間涂紅霉素或四環(huán)素類眼膏，療程10～12周。(2)全身治療：急性或嚴(yán)重沙眼患者需全身抗生素治療。成人口服四環(huán)素250mg，每日4次，或強(qiáng)力霉素100mg，每日2次，療程3～4周。一次性服用阿奇霉素1g，作用可維持4周。孕婦、哺乳期婦女及7歲以下兒童忌用四環(huán)素，可服用紅霉素或螺旋霉素。2．注意個(gè)人衛(wèi)生，特別注意清潔臉部，可減少患沙眼的機(jī)會(huì)。3．注意環(huán)境衛(wèi)生，可減少沙眼的發(fā)生。4．手術(shù)治療瞼內(nèi)翻倒睫時(shí)，可采用內(nèi)翻倒睫矯正術(shù)或電解毛囊術(shù)治療倒睫。(二)包涵體性結(jié)膜炎【概述】本病為包涵體性結(jié)膜炎衣原體感染所致的結(jié)膜炎，主要以性接觸及產(chǎn)道途徑傳播，潛伏期1-3周，多為雙眼受累。根據(jù)患者年齡分為成人包涵體性結(jié)膜炎和新生兒包涵體性結(jié)膜炎兩類。【臨床表現(xiàn)】1.成人包涵性結(jié)膜炎(1)多為青年人。(2)潛伏期為3～4天。(3)雙眼同時(shí)或先后感染。(4)初期表現(xiàn)為眼瞼水腫，結(jié)膜充血、水腫，黏膿性分泌物，耳前淋巴結(jié)腫大。(5)瞼結(jié)膜出現(xiàn)濾泡，以下瞼穹隆部為主，結(jié)膜不留瘢痕，無(wú)角膜血管翳。2.新生兒包涵體性結(jié)膜炎潛伏期為5-14天。(2)多為雙眼受累。(3)瞼結(jié)膜明顯充血、水腫，多量黏膿性分泌物，耳前淋巴結(jié)腫大。(4)瞼結(jié)膜浸潤(rùn)增厚，乳頭增生。(5)周邊角膜可以累及。(6)可伴有呼吸道感染、肺部感染、中耳炎等，重者可危及生命?！驹\斷要點(diǎn)】1.根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可以診斷。2.結(jié)膜刮片查包涵體，可有助于病因診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1.局部藥物治療0.1％利福平滴眼，晚上涂紅霉素或四環(huán)素眼膏或紅霉素眼膏。2．全身治療成人口服四環(huán)250mg，每日4次，或強(qiáng)力霉素100mg，每日2次，療程3周。孕婦、哺乳期婦女可服用紅霉素250mg，每日4次，共2周。應(yīng)注意對(duì)成人患者的性伙伴及新生患兒的母親進(jìn)行檢查與治療。三、病毒性結(jié)膜炎(一)急性出血性結(jié)膜炎【概述】本病系國(guó)家法定的丙類傳染病，特點(diǎn)為傳染性強(qiáng)、人群普遍易感、常造成大范圍暴發(fā)流行。主要通過(guò)接觸傳染。病原體為新型腸道病毒70和科薩奇病毒A24變種?！九R床表現(xiàn)】1．多發(fā)于夏、秋季，起病急，一般會(huì)在感染后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)內(nèi)發(fā)病，雙眼同時(shí)或先后起病。2．眼部出現(xiàn)畏光、流淚、眼紅、異物感和眼痛等癥狀。3．眼瞼充血水腫，瞼、球結(jié)膜重度充血，常伴有結(jié)膜下點(diǎn)狀或片狀出血。4．瞼結(jié)膜多有濾泡形成，可有假膜形成。5．中、重度患者可出現(xiàn)角膜上皮點(diǎn)狀病變。6．多數(shù)患者有耳前淋巴結(jié)或頜下淋巴結(jié)腫大、觸痛。7．少數(shù)患者可有全身發(fā)熱、乏力、咽痛及肌肉酸痛等癥狀。個(gè)別患者可出現(xiàn)下肢輕癱?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)急性濾泡性結(jié)膜炎癥狀、顯著的結(jié)膜下出血、耳前淋巴結(jié)腫大，即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1．可滴用抗病毒滴眼液。2．對(duì)有角膜上皮病變的患者，給予人工淚液及促進(jìn)上皮細(xì)胞修復(fù)的藥物。3．為預(yù)防繼發(fā)感染，可滴用抗菌藥滴眼液。4．患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)隔離，禁止進(jìn)入公共浴池及游泳場(chǎng)。5．發(fā)現(xiàn)本病應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生、防疫部門做傳染病報(bào)告。(二)流行性角結(jié)膜炎【概述】本病為腺病毒引起的急性傳染性結(jié)膜炎，可呈流行發(fā)病，也可為散發(fā)，起病較迅速，雙眼發(fā)病，常侵犯角膜。病原體為腺病毒，有10個(gè)血清型，以8型為主，通過(guò)接觸途徑傳播?！九R床表現(xiàn)】1．急性發(fā)病，潛伏期為5～12天。2．刺激癥狀明顯，結(jié)膜中、重度充血，并有大量濾泡形成。3．嚴(yán)重時(shí)眼瞼水腫，結(jié)膜水腫及假膜形成。4．極少有結(jié)膜下出血，耳前淋巴結(jié)多腫大、壓痛。5．常見(jiàn)有角膜上皮及上皮下點(diǎn)狀渾濁和浸潤(rùn)。6．兒童患者常伴全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、腹瀉、咽痛等?！驹\斷要點(diǎn)】1．急性起病。2．明顯的結(jié)膜充血、水腫。3．角膜上皮及上皮下浸潤(rùn)渾濁。4．耳前淋巴結(jié)腫大【治療方案及原則】1．目前尚無(wú)明確有效的治療藥物，以支持療法為主。2．可試用干擾素滴眼液、病毒靈滴眼液治療。3．應(yīng)用人工淚液及促進(jìn)角膜上皮愈合的藥物。4．患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)隔離，禁止進(jìn)入公共浴池及游泳場(chǎng)。免疫性結(jié)膜炎(一)春季卡他性角結(jié)膜炎【概述】本病是一類反復(fù)發(fā)作的免疫性結(jié)膜炎?？捎忻黠@的季節(jié)性，春季發(fā)作，秋冬季緩解?；颊吣挲g多為11～20歲，一般病程在2～10年，有自限性。男性多于女性，一般潮熱地區(qū)高發(fā)。發(fā)病與免疫反應(yīng)有關(guān)，但常難于確定過(guò)敏原?！九R床表現(xiàn)】1．持續(xù)眼癢。角膜受累時(shí)畏光、流淚、異物感。2．瞼結(jié)膜充血，結(jié)膜乳頭增生，典型的乳頭呈卵石樣，有黏液性絲狀分泌物。3．角膜病變?yōu)闇\層點(diǎn)狀角膜炎，少數(shù)患者可發(fā)生盾形角膜潰瘍。4．臨床上可分為三型，即瞼結(jié)膜型、球結(jié)膜型及混合型?！驹\斷要點(diǎn)】1．根據(jù)癥狀和體征即可診斷。2．進(jìn)行結(jié)膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查，如發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞有助于確診?！局委煼桨讣霸瓌t】1．盡量避免接觸致敏原。2．眼部滴用抗過(guò)敏眼藥。3．對(duì)于重度患者，可滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液，如1％潑尼松龍和0.1％氟美松龍，但須注意用前詳細(xì)檢查角膜情況，有角膜上皮缺損者慎用，一般療程不宜超過(guò)2周。(二)泡性角結(jié)膜炎【概述】泡性角結(jié)膜炎是微生物尤其是葡萄球菌和結(jié)核菌蛋白抗原引發(fā)的結(jié)膜Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。兒童及青少年多見(jiàn)，常為單眼發(fā)病。【臨床表現(xiàn)】1．臨床上可分為泡性結(jié)膜炎和泡性角結(jié)膜炎。2．眼磨痛、異物感。3．球結(jié)膜單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)形成，紅色或灰紅色，大小為1～4mm，局部充血。結(jié)節(jié)可累及淺層鞏膜，引起淺層鞏膜炎。4．泡性角結(jié)膜炎時(shí)，角膜緣出現(xiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)，并可形成潰瘍?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】糖皮質(zhì)激素滴眼液局部治療為主。同時(shí)給予利福平滴眼液等抗菌藥滴眼液。全身可給予A、B族維生素及鈣劑治療。(三)過(guò)敏性結(jié)膜炎【概述】本病也稱為季節(jié)性結(jié)膜炎，大多始于兒童期，男性居多，部分患者同時(shí)伴有過(guò)敏性鼻炎。由局部用藥或接觸化學(xué)物質(zhì)引起的過(guò)敏性結(jié)膜炎，起病迅速，有明確接觸史，稱為藥物過(guò)敏性結(jié)膜炎或接觸性結(jié)膜炎。【臨床表現(xiàn)】1．反復(fù)眼癢，可有季節(jié)性。2．眼瞼及球結(jié)膜輕度水腫，上瞼結(jié)膜有細(xì)小的乳頭增生。3．角膜一般不受影響。【診斷要點(diǎn)】根據(jù)病史、癥狀與體征即可診斷。2．結(jié)膜刮片細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸性粒細(xì)胞，可幫助確定診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1．消除過(guò)敏因素。2．眼部滴用抗過(guò)敏滴眼液。滴用糖皮質(zhì)激素滴眼液，如1％潑尼松龍或0.1％氟美松龍，主要用于重癥患者。(四)特應(yīng)性角結(jié)膜炎【概述】患者以30~50歲居多，男性常見(jiàn)，病程遷延。多數(shù)患者有特應(yīng)性皮炎家族史，常伴有濕疹樣皮膚改變?！九R床表現(xiàn)】1．眼癢、眼澀、眼瞼沉重感。2．眼瞼慢性濕疹。3．瞼結(jié)膜充血或結(jié)膜水腫蒼白，結(jié)膜囊常有黏性分泌物。4．常有角膜上皮性病變或角膜潰瘍形成。5．少數(shù)患者并發(fā)白內(nèi)障或并發(fā)葡萄膜炎，病程進(jìn)展可出現(xiàn)圓錐角膜?！驹\斷要點(diǎn)】根據(jù)臨床癥狀和體征即可診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1．眼部以生理鹽水洗眼，冷敷。2．眼部滴用抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。3．重癥患者可口服阿司咪唑或氯雷他定減緩癥狀。(五)巨乳頭性結(jié)膜炎【概述】本病是由于機(jī)械刺激(如角膜接觸鏡、義眼及角結(jié)膜暴露縫線等)以及對(duì)蛋白抗原的變態(tài)反應(yīng)所致的結(jié)膜炎癥病變?！九R床表現(xiàn)】1．不同程度的眼癢。2．瞼結(jié)膜充血。3．瞼結(jié)膜巨乳頭增生，伴有絲狀黏液性分泌物?！驹\斷要點(diǎn)】1．根據(jù)病史及典型的結(jié)膜巨乳頭增生即可診斷。，2．結(jié)膜刮片查見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，有助于診斷?！局委煼桨讣霸瓌t】1．同春季卡他性角結(jié)膜炎。2．配戴角膜接觸鏡、義眼者應(yīng)停止使用。有角結(jié)膜縫線時(shí)應(yīng)予拆線處理。(六)自身免疫反應(yīng)性結(jié)膜炎=1\*ROMANISjgren綜合征【概述】本病為累及多系統(tǒng)的疾病，除全身結(jié)締組織病外，主要表現(xiàn)為角結(jié)膜干燥和口腔黏膜干燥?；颊咭灾心昱詾槎?，病變呈慢性進(jìn)行性過(guò)程。分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者有角結(jié)膜干燥和口腔干燥；后者除角結(jié)膜干燥和口腔干燥外，同時(shí)伴有全身結(jié)締組織病，最常見(jiàn)的為類風(fēng)濕病?！九R床表現(xiàn)】1．眼干澀。2．淚膜破裂時(shí)間異常(<10秒)。3．Schirmer試驗(yàn)結(jié)果異常(<10mm/5min)。結(jié)膜、角膜上皮熒光素和孟加拉紅染色陽(yáng)性。部分患者可出現(xiàn)邊緣性角膜病變。【診斷要點(diǎn)】1．主要依據(jù)角結(jié)膜干燥、口腔干燥及全身結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)。2．血清學(xué)檢查類風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞因子、抗核抗體多數(shù)陽(yáng)性。【治療方案及原則】1．治療全身系統(tǒng)性疾病。2．眼部以人工淚液治療為主。3.有角膜上皮性病變時(shí)，可加用促進(jìn)上皮恢復(fù)的藥物。Ⅱ結(jié)膜類天皰瘡【概述】結(jié)膜類天皰瘡為慢性特發(fā)性皮下及黏膜病變，多見(jiàn)于60歲以上的老年人，女性多于男性，臨床特征為反復(fù)發(fā)作的表皮下水皰，并有瘢痕形成。80％的患者眼部會(huì)受累，1