壓瘡預(yù)防講課文稿

關(guān)于壓瘡預(yù)防講課文稿第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日主要內(nèi)容一總述二壓瘡的評(píng)估與干預(yù)措施三壓瘡監(jiān)控流程第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日目標(biāo)能做好評(píng)估，能根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)措施。能做好交接，能依據(jù)相應(yīng)流程做到主動(dòng)預(yù)防。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一總述壓瘡的定義及病因目前臨床主要存在問(wèn)題發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素何時(shí)測(cè)量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的病因及定義病因：長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)受限缺血導(dǎo)致細(xì)胞受限組織壞死定義：原因：壓力未解除結(jié)果：潛在組織受損部位：骨隆突第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日目前臨床主要存在問(wèn)題1.護(hù)士教育不夠重視（責(zé)任不到人，須加強(qiáng)流程以及制度建設(shè)，比如：發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)有：手術(shù)室與病房交接以及轉(zhuǎn)科的病人）

2.對(duì)壓瘡評(píng)估不夠準(zhǔn)確3.在壓瘡預(yù)防和治療方面還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?.病人及家屬知識(shí)的缺乏第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素活動(dòng)受限不是發(fā)生壓瘡的唯一風(fēng)險(xiǎn)因素尚有許多風(fēng)險(xiǎn)因素置于病人于危險(xiǎn)中瘦弱者肥胖者CO中毒休克

老年人癱瘓者意識(shí)不清者疼痛者大小便失禁者

發(fā)熱第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日何時(shí)測(cè)量壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)班護(hù)士每天下午要對(duì)新入院病人填寫(xiě)評(píng)估表急診病人由當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行評(píng)估轉(zhuǎn)科病人、術(shù)后病人重點(diǎn)交接并評(píng)估在危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上建立護(hù)理計(jì)劃記錄結(jié)果第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二壓瘡的評(píng)估與干預(yù)措施評(píng)估評(píng)估工具評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施潮濕的干預(yù)措施剪切力和摩擦力的干預(yù)措施營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)措施其它干預(yù)措施第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)－預(yù)測(cè)護(hù)理工作：預(yù)測(cè)—預(yù)防—治療最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者：使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

伯頓評(píng)分…第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)估：Braden危險(xiǎn)因素評(píng)分法（簡(jiǎn)表）

感覺(jué)潮濕活動(dòng)方式移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)摩擦剪力1完全受限2極度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1一直潮濕2潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕臥床輪椅3偶爾行走4經(jīng)常行走1完全不能移動(dòng)2重度受限3輕度受限4沒(méi)有改變1非常差2可能不足3充足4營(yíng)養(yǎng)攝入極佳1已存在問(wèn)題2潛在問(wèn)題4沒(méi)有明顯問(wèn)題15—18=低危13--14=中危10——12高?！?=極高危最高分為23分最低分6分當(dāng)總分小于16分時(shí)，需要在護(hù)理記錄單上記錄，小于12分時(shí)。90%——100%可能發(fā)生壓瘡第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日我們醫(yī)院的壓瘡評(píng)估表與伯頓評(píng)分表對(duì)比一般情況感覺(jué)與體位神志疾病情況總評(píng)分簽名年齡≥75歲1肥胖2極度消瘦2水腫中度1大小便失禁各1已發(fā)生壓瘡10感覺(jué)喪失1肢體活動(dòng)受限1截癱、偏癱2煩躁昏迷2低蛋白血癥<28g/L3高熱多汗1臟器衰竭各1糖尿病1重度2濕疹輕1重2進(jìn)食不足1禁食2強(qiáng)迫體位2制動(dòng)4第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)管理基于子分項(xiàng)和其它情況建立一個(gè)護(hù)理計(jì)劃不能移動(dòng)=在床上每2h改變體位不能活動(dòng)=在輪椅、座椅上每1h改變體位失禁=保護(hù)皮膚避免暴露于潮濕營(yíng)養(yǎng)不良=增加進(jìn)口進(jìn)食剪切力=保持床頭位置盡可能處于最低位意識(shí)受限=每日評(píng)估皮膚第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的具體危險(xiǎn)因素影響壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的因素：感知力↓活動(dòng)能力↓移動(dòng)能力↓影響組織耐受力的外部因素：潮濕↑摩擦力↑剪切力↑影響組織耐受力的因素：營(yíng)養(yǎng)↓年齡↑第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日減少壓力持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的措施完全解除、減輕壓力(翻身表臥床Q2h,預(yù)防壓瘡使用的支持物--泡沫墊，氣墊，水床，纖維墊，楔形墊，凝膠)經(jīng)常檢查受壓部位（抬空足跟，床單平整，避免膝部過(guò)度伸展第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日潮濕的干預(yù)措施保持皮膚干燥使用防濕產(chǎn)品使用吸水性好的護(hù)理墊第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日剪切力和摩擦力的干預(yù)措施減少剪力：用置體位、轉(zhuǎn)運(yùn)和翻身技術(shù)將摩擦力、剪力對(duì)皮膚的損傷減到最低病人移動(dòng)時(shí)要先抬空病人勿在床上拖拉病人使用可減少摩擦力的產(chǎn)品第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日營(yíng)養(yǎng)的干預(yù)措施與營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作少量多餐以及攝入營(yíng)養(yǎng)點(diǎn)心補(bǔ)充每日所需的維生素及礦物質(zhì)第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日其他護(hù)理注意事項(xiàng)不能使用氣墊圈，因其會(huì)使圈內(nèi)皮膚循環(huán)不良，反而易使中心區(qū)呈淤血狀態(tài)。急性炎癥存在時(shí)按摩是禁忌的，因?yàn)橛袚p傷血管或脆弱皮膚的可能性。第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度傳統(tǒng)：90°翻身法(完全側(cè)臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟墊使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開(kāi)了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）皮膚評(píng)估時(shí)！1、變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過(guò)熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢(shì)，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨病人的教育！在入院的當(dāng)天即要開(kāi)始出院宣教，病人教育錄像，病人宣教冊(cè)，預(yù)防壓瘡第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防大于治療我們應(yīng)該建立主動(dòng)預(yù)防的新觀念第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日三壓瘡監(jiān)控流程一壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)

1運(yùn)用評(píng)估工具

2結(jié)合評(píng)分結(jié)果二壓瘡主動(dòng)預(yù)防

1交接班時(shí)認(rèn)真交接皮膚情況及護(hù)理措施執(zhí)行情況。

2建立翻身卡并及時(shí)記錄

3運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤函徸o(hù)理措施，整體評(píng)估患者及加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)和代謝調(diào)理。

4護(hù)士長(zhǎng)核查、指導(dǎo)、督促第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡監(jiān)控流程簡(jiǎn)介收住、轉(zhuǎn)入壓瘡患者或住院病人發(fā)生壓瘡→評(píng)估壓瘡情況，詳細(xì)記錄部位、范圍、程度并填報(bào)表，采取針對(duì)性措施，報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),定期追蹤督查→報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)核查，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每周1次→報(bào)告護(hù)理部質(zhì)控組，指導(dǎo)措施落實(shí)及效果評(píng)價(jià)每2周1次→壓瘡高危因素消除、壓瘡愈合、病人出院或死亡將表格送護(hù)理部質(zhì)控組存檔。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡監(jiān)控流程圖第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日一壓瘡高危篩查及預(yù)報(bào)做好新入院、重病人的皮膚評(píng)估，采用本院制定的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行壓瘡高危的篩查。共有四項(xiàng)內(nèi)容（一般情況，感覺(jué)與體位，神志，疾病情況）17個(gè)指標(biāo)，總分為38分。分值越大，表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高?！?0分為高度危險(xiǎn)。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日二壓瘡主動(dòng)預(yù)防1

交接班時(shí)（重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接如手術(shù)病人，轉(zhuǎn)入病人交接）嚴(yán)格細(xì)致地交接患者局部皮膚情況{耳廓額部下頜部枕外隆凸部肩胛部肩峰部肋緣突出部肘部髂前上棘髖部骶尾部膝前部膝部（內(nèi)膝、外膝）足踝（內(nèi)踝、外踝）足跟足趾其它部位}及護(hù)理措施執(zhí)行情況，并及時(shí)修改和補(bǔ)充護(hù)理措施。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡主動(dòng)預(yù)防2建立翻身表（依據(jù)前面所講的伯頓評(píng)估法是中度危險(xiǎn)評(píng)分13-14需要建立，針對(duì)本院評(píng)估表大家討論看應(yīng)該什么情況下建立或評(píng)分為多少分時(shí)建立）在護(hù)理記錄單上及時(shí)記錄患者的皮膚情況、采取的措施、患者和家屬的配合程度、護(hù)理效果等。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日科室：床號(hào)：姓名：護(hù)理級(jí)別：住院號(hào)：項(xiàng)目單項(xiàng)

年

月

日時(shí)間設(shè)計(jì)時(shí)間08:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0024:0002:0004:0006:00備注實(shí)際時(shí)間

臥位情況半臥位

左側(cè)臥位

右側(cè)臥位

其他臥位

各部位皮膚變化情況枕部

耳廓部

肩胛部

髖部

骶尾部

膝關(guān)節(jié)部

左右外踝部

左右足跟部

其他部位

使用防護(hù)工具棉枕

海綿墊

氣枕

敷料

氣墊床

賽膚潤(rùn)

護(hù)士簽名

白班：中午班：小夜班：大夜班：高危壓瘡患者翻身記錄表第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡主動(dòng)預(yù)防3

在實(shí)施壓瘡護(hù)理措施的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)運(yùn)用護(hù)理程序，重視患者整體情況，如翻身前后應(yīng)評(píng)估患者的病情、皮膚、管道、肢體是否處于功能位等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和代謝調(diào)理已被廣泛認(rèn)同，指導(dǎo)攝入高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅的飲食，可給予腸內(nèi)途徑與腸外途徑相結(jié)合的方法補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情的不同選擇不同的方法。