右心室心肌梗死

關(guān)于右心室心肌梗死第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日

概述

1930年Saunders首次報(bào)到右心室心肌梗死此后40年間對(duì)RVMI認(rèn)識(shí)不夠

1974年Guiha發(fā)布了RVMI經(jīng)典研究報(bào)告

1980年以后開始對(duì)RVMI重視目前對(duì)RVMI的診斷仍顯不足下壁梗死中RVMI發(fā)生10–50%

第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日右心室解剖RV是一個(gè)由竇狀體和流出道組成的新月形RV和LV的心輸出量相同，但前者肌重僅為后者的六分之一，并且由于肺循環(huán)血管阻力只是體循環(huán)血管阻力的十分之一，因此RV僅完成每搏作功的四分之一第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日相關(guān)生理—右心室耗氧量少右心室壁厚度是左室的1/3–1/2右心室肌肉重量為左室的1/6肺血管阻力為體循環(huán)的1/10右心室做功僅為左室1/4第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日相關(guān)生理—右心室供氧量多收縮期/舒張期右室心肌血液灌注比例高應(yīng)激狀態(tài)下右室心肌攝取氧能力增加右室心肌存在豐富的側(cè)枝循環(huán)右室心肌壁薄，由左右兩側(cè)冠狀動(dòng)脈所灌注，并有豐富的側(cè)支循環(huán)。

第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日右室的血供圓錐支動(dòng)脈供血于RV流出道銳緣支動(dòng)脈供血于RV外側(cè)壁后降支動(dòng)脈供血于RV后壁和室間隔第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日右圓錐動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈銳緣支后降支房室結(jié)支左室后支第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日RVMI罪犯血管右冠脈—占85%，為主要罪犯血管回旋支—占10%，為次要罪犯血管前降支—極少成為罪犯血管第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日RVMI分級(jí)I級(jí)：RV后壁梗死面積小于50％；Ⅱ級(jí)：梗死面積有限，但沒有超過后壁的50％；Ⅲ級(jí)：后壁梗死，但沒有超過前側(cè)壁的50％；Ⅳ級(jí)：RV后壁梗死并且超過前側(cè)壁的50％。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日RVMI分級(jí)RV缺血和(或)壞死可以分為4級(jí)：①I級(jí)：RV后壁梗死面積小于50％；②Ⅱ級(jí)：梗死面積有限，但沒有超過后壁的50％；③Ⅲ級(jí)：后壁梗死，但沒有超過前側(cè)壁的50％；④Ⅳ級(jí)：RV后壁梗死并且超過前側(cè)壁的50％。第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日心電圖表現(xiàn)V4R—V6R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm

特異性，敏感性90%在下壁心肌梗塞時(shí)V3R、V4R的ST段抬高伴T波直立者提示右冠脈閉塞；V3R、V4R的T波倒置提示左旋支冠脈閉塞。近年來已證實(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)(V3R、V4R)ST段抬高≥1mm對(duì)右室梗塞的診斷尚存在一定的局限性，因?yàn)楫?dāng)有左束支阻滯、心包疾病、左室前壁損傷或梗塞，急性肺栓塞時(shí)，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)診斷右室梗塞無特異性。廣泛性右室梗塞并發(fā)大面積左室梗塞時(shí)，V3R、V4R的ST段可無任何改變，但V5R－V7R的ST段則有異常改變。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞Ⅱ?qū)?lián)(STⅢ/Ⅱ>1)。STV2壓低與STavF抬高的比值≤50%。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日下壁心梗患者，建議常規(guī)加做鏡像導(dǎo)聯(lián)V3R到V6R出現(xiàn)ST段抬高或Q波第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日心臟超聲①右心室內(nèi)徑擴(kuò)張≥23mm，右室舒張末期內(nèi)徑/左室舒張末期內(nèi)徑≥0.63，室間隔與左室后壁呈同向運(yùn)動(dòng)；②右室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙；③右室壁運(yùn)動(dòng)缺失或矛盾運(yùn)動(dòng)；④右心室腔內(nèi)可有附壁血栓。第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日血流動(dòng)力學(xué)①右房壓和右心室充盈壓(RVFP)與左室舒張壓相比，有不成比例的升高。

PVFP/LVFP

≥

0.65

，

靜息時(shí)或容量負(fù)荷后，

右房壓10mmHg(1.33kPa)，右房壓與PCWP

之比≥1.0；②肺動(dòng)脈舒張壓和PCWP

正?；蚵云撸虎坌呐懦隽亢椭車鷦?dòng)脈壓降低。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日右室梗死的病理生理第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)低血壓頸靜脈充盈或怒張雙肺聽診清晰稱為RVMI三聯(lián)征，敏感性25%，特異性95%Kussmaul征，敏感性88%，特異性100%第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(1)Kussmaul

征陽性(深吸氣時(shí)頸靜脈怒張)：由于右室梗死，右室順應(yīng)性和收縮功能降低所引起的右室舒張末壓、右房壓和靜脈壓增加所致。正常人吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，靜脈壓降低，回心血量增多，而此類病人由于右室舒張功能不全使靜脈回流受阻，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步增高。(2)頸靜脈怒張、肝大：此為靜脈系統(tǒng)淤血所致。(3)心臟三尖瓣區(qū)出現(xiàn)S3

或S4

奔馬律：系右室順應(yīng)性下降和右房排血阻力增高之故。(4)因右室擴(kuò)大，可出現(xiàn)相對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全。(5)嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓和休克。第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日(6).心律失常

各種類型的心律失常均可出現(xiàn)，但以心動(dòng)過緩型心律失常為常見。這是由于竇房結(jié)功能障礙和房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率為48%，其阻滯部位多在希氏束以上，可能與絕大多數(shù)房室結(jié)動(dòng)脈起源于右冠狀動(dòng)脈分支有關(guān)。其中頸靜脈壓升高和Kussmaul’s

征是右室缺血或壞死最精確的臨床指標(biāo)。

第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷

1.肺栓塞

可出現(xiàn)右心壓力升高，PCWP

不高，這一特點(diǎn)與右室梗死相似，但急性肺栓塞的肺動(dòng)脈壓明顯升高，可與后者鑒別。2.心包炎及心包積液

二維超聲心動(dòng)圖可明確心包積液的診斷?？s窄性心包炎時(shí)，盡管右心壓升高，但超聲可呈現(xiàn)右室腔變小，心包增厚，因而易于與右室梗死相鑒別。3.下壁心肌梗死

下壁MI

常因血管迷走反射導(dǎo)致低血壓，其與右室梗死時(shí)的低血壓主要不同點(diǎn)在于前者右心壓力降低，而后者升高。左室梗死所致的心源性休克時(shí)，低血壓和肺淤血同時(shí)存在，PCWP

明顯升高，這些均和右室心梗不同。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療（1）補(bǔ)液擴(kuò)容1.一般治療同左室心梗.2.輸液療法(擴(kuò)容):目的在于增加血容量,提高右房、右室充盈壓,增加肺血流量,從而提高左室充盈壓,增加排血量,以糾正右室梗塞所致的低BP及休克.液量4000-6000ml/d.①液體的選擇:先用具有擴(kuò)容、降血粘度、加快血流速、增加靜脈回流作用的低分子右旋糖酐

500ml,在1-2小時(shí)內(nèi)快速ivgtt.②快速輸液后的有效指標(biāo):BP≥90/60mmHg,脈壓差≥30mmHg.HR＜100次/分,心音及脈博有力.每小時(shí)尿量≥20ml.四肢轉(zhuǎn)暖.第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療（1）補(bǔ)液擴(kuò)容③減慢輸液速度及停止輸液的指征:達(dá)到有效指標(biāo)后減慢輸液速度.以1.5-3ml/分(30-60滴/分)ivgtt,一般維持3-7天,休克糾正,病情穩(wěn)定,停輸液.輸液后如中心靜脈壓上升>18cmH2O，肺動(dòng)脈楔壓>15-18mmHg，應(yīng)停止。右室梗塞時(shí)，中心靜脈壓的升高未必是補(bǔ)充血容量的禁忌。④快速輸液注意事項(xiàng):輸液中出現(xiàn)左心哀表現(xiàn)(咳嗽、憋氣及肺部干濕羅音)應(yīng)立即減慢輸液速度.已有左心哀者,不宜快速輸液擴(kuò)容.第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日補(bǔ)液過多有以下弊?。?。右室舒張末期容量過多，使心包腔內(nèi)壓力增高，影響左心室充盈；2。右室舒張末壓增高，室間隔受壓向左心室側(cè)膨出，影響左心室充盈；3。右心室舒張期壓力過高，通過心室間相互作用影響左心室功能；4。肺毛楔壓過高，引起肺瘀血甚至肺水腫。對(duì)于嚴(yán)重低血壓患者，在補(bǔ)足血容量以前，應(yīng)同時(shí)使用升壓藥維持足夠的平均動(dòng)脈壓以保證重要臟器的灌注。 第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療（2）應(yīng)用升壓藥開始補(bǔ)充容量負(fù)荷不能夠提高體循環(huán)動(dòng)脈血壓時(shí)，而肺小動(dòng)脈楔壓和心排血量正常時(shí)，提示周圍血管張力不足，臨床研究已經(jīng)證明多巴酚丁胺通常能夠有效穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)受到損害的患者。(起始量3-10ug/kg.min）

第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療（2）應(yīng)用升壓藥多巴酚丁胺能夠維持前負(fù)荷，增加收縮力，結(jié)果隨著室壁運(yùn)動(dòng)改善，每搏心輸出量和RV射血分?jǐn)?shù)均增加。正性肌力治療的主要目的就是提高體循環(huán)動(dòng)脈血壓。然而大劑量應(yīng)用正性肌力藥物可增強(qiáng)心肌收縮力和增加心率，加劇心肌需氧與供氧之間不平衡，因而在左冠狀動(dòng)脈有病變時(shí)引發(fā)心肌缺血。

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日對(duì)于心源性休克或?qū)?0ug／(kg·min)多巴酚丁胺沒有反應(yīng)的患者，可選擇多巴胺，因?yàn)楹笳叩氖荏w收縮作用明顯強(qiáng)于前者。但多巴胺的正性頻率作用較多巴酚丁胺強(qiáng)，導(dǎo)致的心率增加可進(jìn)一步加劇心絞痛。多巴胺（起始量3-10ug/kg.min）第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日多巴胺的治療指征包括:快速擴(kuò)容時(shí),若PCWP已升至適當(dāng)水平,但心臟指數(shù)不提高或周圍灌注仍無明顯改善時(shí)需加用多巴胺。多巴胺的用量應(yīng)從2~18μg/(kg·min)開始,通常在用藥30~75分鐘后患者尿量開始增加,此后應(yīng)繼續(xù)用藥72~120小時(shí)。

第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日治療（1）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑經(jīng)上述處理血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔壓（PCWP）增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時(shí)，硝普鈉15ug/min開始靜脈滴注，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15-18mmHg，第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日硝酸甘油的應(yīng)用硝酸甘油可使左室充盈壓<15mmHg患者的充盈壓力進(jìn)一步降低,結(jié)果導(dǎo)致心臟搏出量減少,故既往在治療ARVI時(shí)不提倡使用。而近年來有學(xué)者認(rèn)為硝酸甘油仍有治療價(jià)值,但需掌握指征:①快速擴(kuò)容治療時(shí),可靜點(diǎn)硝酸甘油,使過高的RAP在短時(shí)間內(nèi)適當(dāng)降低;②對(duì)部分重癥患者,可用硝酸甘油代替硝普鈉,與多巴胺或合用,以糾正休克;③在保證血容量的前提下,可靜脈滴注硝酸甘油,但硝酸甘油片劑仍屬禁忌。

第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日利尿藥的應(yīng)用利尿藥:不主張應(yīng)用,以免降低血容量及左室充盈壓,加重休克.

第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日防止并發(fā)癥

右室梗死常與左室下、后壁梗死同時(shí)存在，常發(fā)生在右室冠狀動(dòng)脈近段阻塞的基礎(chǔ)上，因而易出現(xiàn)嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯。部分病人應(yīng)用阿托品、腎上腺皮質(zhì)激素等治療后可恢復(fù)。而部分病人則對(duì)藥物治療無反應(yīng)。鑒于心房收縮的重要性，需要安裝心臟起搏器的病人應(yīng)選用心房起搏或心房心室順序起搏。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日矛盾的治療原則:①雖有心功能不全,靜脈壓升高,但需大量輸液.②雖有水腫、少尿,但不用利尿藥.③雖有心肌缺血,但不用硝酸甘油.④雖有心輸出量下降,但不用洋地黃.第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日介入治療隨著介入治療及旁路移植手術(shù)，挽救了病人的生命。也可給與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療！第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日RVMI伴低血壓或和右心衰者死亡增加，采取冠脈介入治療可取得最佳效果RVMI冠脈介入治療易發(fā)生迷走反射冠脈介入治療應(yīng)力爭開通銳緣支血流第三十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日新近研究證實(shí)了RV銳緣支向RV游離壁提供血流的重要性。這些研究顯示，RV功能障礙程度與RV銳緣支血流受損程度有關(guān)。事實(shí)上，急診冠狀動(dòng)脈介入治療不能迅速恢復(fù)RV銳緣支血流與RV功能得不到恢復(fù)、持續(xù)性低血壓、心輸出量降低和死亡率增高都有關(guān)系優(yōu)勢型右冠狀動(dòng)脈達(dá)到成功再灌注但RV銳緣支持續(xù)閉塞的患者，擇期經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療開通RV銳緣支血管是否能夠獲益，還有待進(jìn)一步觀察。第三十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日溶栓治療急性心梗伴心源性休克時(shí)，若無導(dǎo)管介入PCI條件，應(yīng)爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血