內(nèi)科學(xué)-消化系統(tǒng)肝硬化

肝硬化(hepaticcirrhosis)萬(wàn)遠(yuǎn)太教授武漢科技大學(xué)天佑醫(yī)院消化內(nèi)科2022/12/2012:25定義和流行概況

定義流行概況

2022/12/2012:25肝硬化定義以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征；以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。2022/12/2012:25流行概況肝硬化是一種常見慢性病.1999年,WHO報(bào)告當(dāng)年全世界死于肝硬化的人數(shù)已達(dá)91萬(wàn),其中東亞及南亞50.4萬(wàn)例,歐洲16.1萬(wàn)例,美國(guó)12萬(wàn)例,非洲7.1萬(wàn)例,地中海地區(qū)5.2萬(wàn)例.男女之比為2:1.歐美國(guó)家以乙醇性肝硬化最多見,約占全部肝硬化的50%～90%.亞、非洲則以病毒性肝硬化為主,日本約70%的肝硬化由丙肝發(fā)展而來(lái).在我國(guó),肝硬化占肝病的16.0%,以20～50歲多見,男女比例為4:1,約2/3的病人與乙肝病毒感染有關(guān).2022/12/2012:252022/12/2012:252022/12/2012:252022/12/2012:25病因及分類病毒性肝炎肝硬化酒精性肝硬化:約占我國(guó)肝硬化的7％左右。非酒精性脂肪肝寄生蟲性肝硬化：多由于感染血吸蟲或肝吸蟲等引起。膽汁性肝硬化：毒物和藥物性肝硬化：長(zhǎng)期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物，如砷、磷、四氯化碳等；及長(zhǎng)期服用某些藥物．如甲基多巴、四環(huán)素、氯丙嗪、異煙肼、甲氨蝶呤、雙醋酚酊等．2022/12/2012:25病毒性肝炎肝硬化占我國(guó)肝硬化病因的40％～65％，主要由乙、丙、丁型肝炎病毒引起，其中最常見的是乙型肝炎。其發(fā)病機(jī)制與肝炎病毒引起的免疫異常有關(guān)。2022/12/2012:25病因及分類代謝性肝硬化a.鐵代謝紊亂：見于血色素病。b.銅代謝紊亂:見于肝豆?fàn)詈俗冃约磜ilson病。c.a1-抗胰蛋白酶缺乏癥（a1-antitrypsindeficiency)。d.糖原累積病四型（typelyghycogensis）。e.半乳糖血癥（talacto-saemia）。f.酪氨酸代謝紊亂癥（tyrosinosis）。肝靜脈回流受阻性肝硬化：靜脈阻塞性疾病導(dǎo)致肝硬化如柏一查綜合征（budd-chiarisyndrome）、縮窄性。l包炎、慢性心力衰竭等，導(dǎo)致肝臟長(zhǎng)期淤血，以致肝細(xì)胞缺氧壞死．纖維結(jié)締組織增生，而引起肝硬化。營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化根據(jù)病史、組織病理學(xué)檢查無(wú)法明確病因的肝硬化。2022/12/2012:25病理生理

肝細(xì)胞變性壞死再生結(jié)節(jié)纖維組織增生和纖維隔形成假小葉形成

肝臟血流動(dòng)力學(xué)紊亂

血管床縮小、閉塞、扭曲、擠壓、動(dòng)、靜脈交通吻合肝功能損害+門靜脈高壓2022/12/2012:25分子機(jī)制

效應(yīng)細(xì)胞：肝星狀細(xì)胞（HSC）細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生長(zhǎng)因子及其信號(hào)通路：TGF-、PDGF等2022/12/2012:252022/12/2012:252022/12/2012:252022/12/2012:252022/12/2012:25臨床表現(xiàn)

肝功能代償期

肝功能失代償期

2022/12/2012:25肝功能失代償期

肝功能減退的臨床表現(xiàn)

門脈高壓癥

肝觸診

肝臟大小與脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)和纖維化程度有關(guān)

2022/12/2012:25肝功能減退的臨床表現(xiàn)

消化吸收不良營(yíng)養(yǎng)不良

黃疸

出血和貧血內(nèi)分泌紊亂雌激素增多繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱不規(guī)則低熱

低白蛋白血癥

2022/12/2012:25門靜脈高壓腹水門—腔側(cè)枝循環(huán)開放

脾腫大

2022/12/2012:25腹水產(chǎn)生機(jī)理

門靜脈壓力>300mmH2O；低白蛋白血癥（A<30g/L）；淋巴液生成過多，超過了胸導(dǎo)管的回輸能力；繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增加；

有效循環(huán)血容量不足。2022/12/2012:25三枝重要的側(cè)枝循環(huán)

門靜脈系腔靜脈系食管下段和胃底靜脈曲張

胃冠狀靜脈食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈腹壁靜脈曲張靜脈、副臍靜脈腹壁靜脈

痔靜脈擴(kuò)張直腸上靜脈直腸中、下靜脈

Cruveilhier--Baumgartensyndrome

2022/12/2012:25并發(fā)癥

上消化道出血膽石癥感染門靜脈血栓形成或海綿樣變電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝腎綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌肝性腦病2022/12/2012:25上消化道出血

出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂出血消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門靜脈高壓性胃病誘因：粗糙、堅(jiān)硬或刺激性食物胃食管反流腹內(nèi)壓增高等臨床表現(xiàn)

2022/12/2012:25肝腎綜合征

定義

原理：

交感張力增高；腎素—血管緊張素活性升高；腎合成PGs減少、TXA2增加；

內(nèi)毒素血癥；白三烯。2022/12/2012:25肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬化合并腹水;急進(jìn)性血清肌酐濃度在2周內(nèi)升至2倍基線值，或>226um)l/L(25mg/L),緩進(jìn)型血清肌酐>133umol/L(15mg/L);停利尿劑至少2天以上并經(jīng)白蛋白擴(kuò)容【（1g/kg*d），最大量100g/d】后，血清肌酐值沒有改善（>133umol/L）；排除休克；目前或近期沒有應(yīng)用腎毒性藥物或擴(kuò)血管藥物治療；排除腎實(shí)質(zhì)性疾病，如尿蛋白>500mg/d,顯微鏡下觀察血尿>50個(gè)紅細(xì)胞或超聲探及腎實(shí)質(zhì)性病變。2022/12/2012:25原發(fā)性肝癌

短期內(nèi)肝臟迅續(xù)增大持續(xù)性肝區(qū)疼痛肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊腹水呈血性2022/12/2012:25診斷確定有無(wú)肝硬化尋找肝硬化病因肝功分級(jí)及并發(fā)癥2022/12/2012:25確定有無(wú)肝硬化肝功能減退1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室：肝細(xì)胞受損、膽紅素代謝障礙、肝臟合成功能降低等門靜脈高壓1.臨床表現(xiàn)2.實(shí)驗(yàn)室：“三少”、腹水檢查3.影像學(xué)：超聲、CT、MRI：腹水、脾大、門脈增寬＞（13mm）、血流增快、脾靜脈內(nèi)徑＞8mm4.胃鏡2022/12/2012:25食管靜脈曲張分型（日本門脈高壓研究會(huì)三度四型）

分型形態(tài)特點(diǎn)寬度部位輕度Ⅰ型直線形、蛇形，呈白色，表面無(wú)紅色征<3mm食管下段中度Ⅱ型串珠狀或結(jié)節(jié)狀，呈蘭色，無(wú)紅色征3-6mm中下段重度Ⅲ型蛇形、串珠狀或結(jié)節(jié)狀，有紅色征，呈紫色>6mm上中下段重度Ⅳ型櫻桃紅，伴食管糜爛，曲張的靜脈呈紫紅色，極易發(fā)生破裂出血同重度Ⅲ型同重度Ⅲ型2022/12/2012:25尋找肝硬化原因

病毒性肝炎長(zhǎng)期飲酒膽汁淤積循環(huán)障礙藥物其他？2022/12/2012:25肝功能評(píng)估項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦?。ㄆ冢o(wú)Ⅰ～Ⅱ

Ⅲ～Ⅳ

腹水無(wú)易消退難消退膽紅素（mol/L）<3434～51>51白蛋白（g/L）>3528～35<28凝血酶原時(shí)間（s）1415～1718附表.Child-pugh分級(jí)注:根據(jù)5項(xiàng)的總分分級(jí),A級(jí)5～6分,B級(jí)7～9分,C級(jí)10～15分2022/12/2012:25鑒別診斷

與引起腹水和腹部脹大的疾病鑒別與表現(xiàn)為肝腫大的疾病鑒別與肝硬化并發(fā)癥的鑒別2022/12/2012:25治療目標(biāo)

代償期：延緩肝功能失代償期、預(yù)防肝細(xì)胞肝癌失代償期：改善肝功能、治療并發(fā)癥、延緩或減少對(duì)肝移植需求2022/12/2012:25

1.去除或減輕病因

抗HBV治療

代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽(yáng)性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。

失代償期乙型肝炎肝硬化患者

對(duì)于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長(zhǎng)期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。

干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對(duì)失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。

保護(hù)或改善肝功能抗病毒治療(慢性乙肝防治指南2011版)2022/12/2012:251.去除或減輕病因

抗HCV治療肝功能代償期：PEG-IFNα+利巴韋林；普通IFNα+利巴韋林；不能耐受利巴韋林者，可單用IFNα、復(fù)合IFNα或PEG-IFNα肝功能失代償期：多難以耐受IFNα治療，可考慮行自體肝細(xì)胞移植或肝臟移植術(shù)。2022/12/2012:25保護(hù)或改善肝功能2.慎用損傷肝臟藥物3.維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)4.保護(hù)肝細(xì)胞2022/12/2012:25門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥治療

1.腹水限制鈉、水?dāng)z入

增加鈉、水的排出

緩和、間歇、交替使用利尿藥，先用螺內(nèi)酯，無(wú)效時(shí)加用呋塞米（100mg：40mg）。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)（TIPS）放腹水加輸注白蛋白

自發(fā)性腹膜炎

2022/12/2012:252.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療與預(yù)防

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防

門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥治療2022/12/2012:25一級(jí)預(yù)防

主要針對(duì)已有食管胃底靜脈曲張但尚未出血者。對(duì)因治療PPI或H2RA非選擇性B受體拮抗劑：如普萘洛爾或卡地洛爾內(nèi)鏡結(jié)扎治療（EVL）2022/12/2012:25二級(jí)預(yù)防

對(duì)已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血史者，預(yù)防其再出血。急性出血期間已行TIPS者：可不給予預(yù)防藥物，每3--6個(gè)月超聲了解分流道是否通暢；未行TIPS者，預(yù)防再出血措施：TIPS;EVL或注射栓塞膠；部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、生長(zhǎng)抑素、PPI等2022/12/2012:252022/12/2012:252022/12/2012:25AB2022/12/2012:25其他并發(fā)癥的治療

膽石癥自發(fā)性腹膜炎