慢性非傳染性疾病防治策略及規(guī)范課件

慢性非傳染性疾病

防治策略及規(guī)范上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心錢夢華慢性非傳染性疾病

防治策略及規(guī)范上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心WHO定義慢性非傳染性疾病主要指心血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病，這些疾病每年造成近3500萬人死亡，其中60歲以下的近900萬人。WHO定義慢性非傳染性疾病主要指心血管病、

世衛(wèi)組織最新報告

2008年，全世界死亡總人口中，63%死于非傳染性疾病，約等于3600萬。其中80%的非傳染性疾病死亡，即約等于2900萬的死亡病例出現(xiàn)在低收入和中等收入國家。預計到2030年非傳染性疾病的流行將導致5200萬人死亡。疾病死亡病例中，心血管疾病所占比重最大，每年約造成1700萬人死亡；其次是癌癥（760萬人）、呼吸道疾病（420萬人）和糖尿?。?30萬人）。這四類疾病約占非傳染性疾病死亡病例總數(shù)的80%，

全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報告2011年4月27日

世衛(wèi)組織最新報告2008年，全世界死亡總人口中，63%死共同的危險因素

世界衛(wèi)生組織總干事于第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告心血管疾病癌癥慢性阻塞性肺氣腫糖尿病最突出四種非傳染性疾病共同危險因素使用煙草不健康飲食體力活動不足綜合方式預防家庭和社區(qū)層次可預防有害使用酒精共同的危險因素挑戰(zhàn)與機遇

僅1998年，全球60%的死亡和43%的疾病負擔（傷殘調(diào)整生命年）歸因于非傳染性疾病，按照目前的趨勢，2020年將分別上升到73%和60%中、低收入國家遭受非傳染性疾病的影響最大。這些疾病的迅速增加對于貧窮的人群來說是不相稱的，而且將拉大國家間和國家內(nèi)不同人群的健康差別。例如，1998年，發(fā)展中國家占了非傳染性疾病死亡總數(shù)的77%，85%的疾病負擔由中、低收入國家承擔世界衛(wèi)生組織總干事第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告知識和經(jīng)驗的積累：大量研究表明這些慢性病可預防全球行動機會龐大挑戰(zhàn)機遇VS威脅人群生命和健康巨大經(jīng)濟負擔威脅經(jīng)濟社會發(fā)展挑戰(zhàn)與機遇僅1998年，全球60%的死亡和43%的疾病負擔監(jiān)測、預防和控制

非傳染性疾病的全球策略減少個體和群體對非傳染性疾病危險因素的暴露水平，即煙草消費、不健康的飲食和體力活動不足以及他們的決定因素世界衛(wèi)生組織總干事于第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告

支持成員國努力降低與非傳染性疾病相關的患病、殘疾和早死的代價總目的分目的繪制非傳染性疾病流行圖和分析最新（特別是有關貧窮人群）的社會、經(jīng)濟、行為和政策決定因素，以便為支持疾病控制的環(huán)境發(fā)展提供政策、立法和財政指南通過發(fā)展符合成本效果原則的干預方法的規(guī)范和指南，加強對慢性非傳染性疾病患者的衛(wèi)生保健，優(yōu)先考慮的疾病為心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸性疾病監(jiān)測、預防和控制

非傳染性疾病的全球策略減少個體和群體對非傳10點建議（里程碑）1、明確慢性病人群防治是國家而非個人服務內(nèi)容，應由國家負擔2、建立監(jiān)測系統(tǒng)3、推廣和應用慢性病防治措施4、建立慢性病防治機制5、建立伙伴關系6、評價社區(qū)干預效果7、向全國慢性病防治隊伍提供標準規(guī)范的服務和技術指導8、培訓9、提供技術支持和咨詢服務10、建立慢性病籌資機制衛(wèi)生部慢性非傳染性疾病控制座談會紀要（2001/1/10）10點建議（里程碑）1、明確慢性病人群防治是國家而非個人服務

全球戰(zhàn)略：總目標-通過健康的飲食和身體活動促進和保護健康(2004年5月）通過公共衛(wèi)生行動，減少不健康飲食和缺乏身體活動

引起慢性病的高危因素。提高關于飲食和身體活動對健康影響以及預防

干預措施積極作用的認識和了解。為了改善飲食和增加身體活動，制定、

加強并實施可持久的、全面的、

所有部門積極參與的全球、區(qū)域、

國家政策和行動計劃。監(jiān)測關于飲食和身體活動的科學并促進其研究。

第五十七屆世界衛(wèi)生大會決議，WHA57.17

全球戰(zhàn)略：總目標-通過健康的飲食和身體活動促進和保護健康煙草控制-世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告2009年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：落實無煙環(huán)境2008年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：MPOWER系列政策2011年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：警示煙草危害煙草控制-世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告2009年世界衛(wèi)生組織關于心血管病根據(jù)WHO2003年的報告，每年全球心血管疾病的死亡人數(shù)為1670萬，其中720萬人死于缺血性心臟病，550萬人死于腦血管性疾病，另外還有390萬人死于高血壓和其他的心臟病。每年至少有2000萬人罹患心臟病和腦卒中，昂貴的臨床治療，衛(wèi)生資源運作帶來了巨大負擔。每年由心臟病和腦卒中引起的死亡和失去體能者人達1200多萬人，50%以上的人都可以避免這種結局。心臟病發(fā)生沒有地理上、政治制度上或社會、經(jīng)濟方面的邊界。

關于心血管病根據(jù)WHO2003年的報告，每年全球心血管疾病心血管疾病發(fā)生的危險因素

工業(yè)化都市化經(jīng)濟發(fā)展和食物市場全球化高能量低營養(yǎng)的飲食體力活動減少煙草消費增加社會因素生物學危險因子

高血壓高血脂超重和肥胖

Ⅱ型糖尿病心血管疾病心血管疾病發(fā)生的危險因素關于糖尿病的重要事實患病全世界逾2.2億人患有糖尿病死亡2005年，估計有110萬人死于糖尿病死亡地區(qū)分布幾乎80%糖尿病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家死亡年齡和性別分布幾乎一半糖尿病死亡為70歲以下的人55%的糖尿病死亡為婦女趨勢據(jù)世衛(wèi)組織預測，2005至2030年期間糖尿病死亡數(shù)將增加一倍預防健康飲食、經(jīng)常鍛煉身體、保持正常體重和避免使用煙草可預防糖尿病或推遲發(fā)病關于糖尿病的重要事實患病全世界逾2.2億人患有糖尿病死亡20慢性非傳染性疾病防治策略及規(guī)范課件1.

有100多種癌癥，身體的任何部位均可能受到侵襲

2.

2005年，有760萬人死于癌癥，占全世界5800萬死亡的13%

3.

在所有癌癥死亡中，有70%以上發(fā)生在低收入和中等收入國家。

4.

就全世界而言，造成男子死亡的5種最常見癌癥（按發(fā)生頻度排列）為肺癌、胃癌、肝癌、結腸直腸癌癥和食道癌

5.

在世界范圍內(nèi)，造成婦女死亡的5種最常見癌癥（按發(fā)生頻度排列）為乳腺癌、肺癌、胃癌、結腸直腸癌和宮頸癌關于癌癥的十個事實(Keyfacts)1.

有100多種癌癥，身體的任何部位均可能受到侵襲

關于關于癌癥的十個事實(Keyfacts)6.

煙草使用是全世界癌癥的單一最大可預防原因。

7.

全世界有五分之一的癌癥是由慢性感染引起的，例如人類乳頭瘤病毒引起宮頸癌和乙肝病毒引起肝癌。

8.

如能及早發(fā)現(xiàn)和充分治療，有三分之一癌癥可治愈。

9.

如果應用目前關于疼痛控制和姑息治療的知識，可幫助需要緩解疼痛的所有患者。

10.

通過不使用煙草、健康飲食、身體活動和預防可造成癌癥的感染，可預防40%的癌癥。關于癌癥的十個事實(Keyfacts)6.

煙草使用是全

癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

癌癥是全球一個主要死亡原因，在2008年造成760萬人死亡（約占所有死亡人數(shù)的13%）（1）。大多數(shù)癌癥死亡由肺癌、胃癌、肝癌、結腸癌和乳腺癌造成。癌癥的最常見類型在男女之間存有差別。大約有30%的癌癥死亡源自五種主要行為和飲食危險因素：高體重指數(shù)、水果和蔬菜攝入量低、缺乏運動、使用煙草及飲酒。煙草使用是最重大致癌風險因素，它導致全球22%的癌癥死亡，以及全球71%的肺癌死亡。如乙肝病毒和丙肝病毒以及人乳頭瘤病毒等致癌感染導致的死亡病例在低收入和中等收入國家多達20%。2008年，在癌癥死亡總數(shù)中，大約70%的癌癥死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。全世界癌癥死亡人數(shù)預計將繼續(xù)上升，到2030年將超過1310萬。（2）

WHO實況報道第297號2013年1月1,2.Globocan2008,IARC,2010

癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

癌癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

2008年的癌癥死亡人數(shù)達760萬（約占所有死亡人數(shù)的13%）。癌癥的主要種類為：肺癌（137萬例死亡）胃癌（73.6萬例死亡）肝癌（69.5萬例死亡）結腸直腸癌（60.8萬例死亡）乳腺癌（45.8萬例死亡）宮頸癌（27.5萬例死亡）（3）

3.Globocan2008,IARC,2010癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

2008年的癌癥死亡國內(nèi)現(xiàn)狀我國慢性非傳染性疾病患病率迅速上升2006年10月15日國務院新聞辦公室公布的全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查結果公眾高血壓知曉率只有30.2％，治療率和控制率僅為24.7％和6.1％。例如：高血壓我國18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8％，估計全國患病人數(shù)為1.6億多，與1991年相比，患病人數(shù)增加約7000多萬VS更令人擔憂！國內(nèi)現(xiàn)狀我國慢性非傳染性疾病患病率迅速上升2006年10月1國內(nèi)現(xiàn)狀1，20歲以上人群患病率分別達10.6%和8.8%?？傮w患病率已達9.7%。2，同期糖尿病前期患病率達15.5%。3，推算結果：總糖尿病患病人數(shù)達9200萬以上，糖尿病前期人4800萬以上?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》（TheNewEnglandJournalofMedicine）2010.3.我國已成為全球糖尿病患病率增長速度最快國家中國已代替印度成為全球糖尿病患者最多國家國內(nèi)現(xiàn)狀1，20歲以上人群患病率分別達10.6%和2010年3月24日《新英格蘭醫(yī)學雜志》（TheNewEnglandJournalofMedicine）發(fā)表中華醫(yī)學會糖尿病學分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”關于我國糖尿病患病率調(diào)查的結果：

2010年3月24日《新英格蘭醫(yī)學雜志》（TheNew

國內(nèi)現(xiàn)狀中國已成為全球糖尿病負擔最重的國家。早期數(shù)據(jù)和最新結果為何有如此大的差異：－－－給予政策制定者的啟示中國大眾對糖尿病的知曉程度。

糖尿病巨大負擔的挑戰(zhàn)和糖尿病教育，挑戰(zhàn)基層醫(yī)療制度。在發(fā)展中國家，生活方式疾病的發(fā)生率為何已超過感染性疾病的發(fā)生；經(jīng)濟沖擊；扭轉形勢的措施。國內(nèi)現(xiàn)狀中國已成為全球糖尿病負擔最重的國家。國內(nèi)現(xiàn)狀過去30年，中國癌癥死亡率增加了80%，每年因此去世的有180萬人。不良習慣占致癌因素的35%。

癌癥成我國居民第一死因我國癌癥發(fā)生率正處于快速上升期，每年發(fā)病人數(shù)約260萬，死亡180萬。中國癌譜已經(jīng)兼具發(fā)展中國家和發(fā)達國家癌癥的流行特點，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌和結直腸癌，是最常見的5種癌癥殺手。農(nóng)村地區(qū)癌癥患者死亡率明顯高于城市，而癌癥高發(fā)地區(qū)多集中在西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)。

國際抗癌聯(lián)盟第21屆世界抗癌大會、衛(wèi)生部部長陳竺發(fā)言國內(nèi)現(xiàn)狀過去30年，中國癌癥死亡率增加了80%，每年因此去世上海市慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001-2015）本世紀末建立健全適應經(jīng)濟和社會發(fā)展、滿足居民衛(wèi)生服務需要的慢病防治體系，減少早卒，提高生命質量，延長健康期望壽命。到2015年，本市慢病防治要達到國際先進水平?？偰繕松虾Ｊ新苑莻魅拘约膊≈虚L期規(guī)劃（2001-2015）本世紀規(guī)劃目標年份管理率控制率201025%50%201550%60%年份病人發(fā)現(xiàn)率管理率201040%60%201550%70%年份指標目標2005晚期癌癥病人醫(yī)護照顧率95%“三階梯止痛”規(guī)范治療率90%2010“四癌”合計早期發(fā)現(xiàn)率25%癌癥高血壓糖尿病規(guī)劃目標年份管理率控制率201025%50%201550%6主要工作慢性病監(jiān)測慢性病社區(qū)管理健康教育與健康促進主要工作慢性病監(jiān)測慢病監(jiān)測惡性腫瘤登記報告心腦血管疾病監(jiān)測出生及死亡監(jiān)測慢病監(jiān)測惡性腫瘤登記報告慢病管理社區(qū)高血壓管理社區(qū)糖尿病管理社區(qū)腫瘤管理慢病管理社區(qū)高血壓管理工作模式“三位一體”網(wǎng)絡化管理疾病預防控制中心二三級綜合醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作模式“三位一體”網(wǎng)絡化管理疾病預防二三級社區(qū)衛(wèi)生工作實施關鍵政策支持環(huán)境技術條件嚴格質量控制嚴密可操作性工作流程慢病工作實施工作實施關鍵政策支持環(huán)境嚴格嚴密可操作性慢病工政策支持上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001－2015）滬府辦[2000]40號《上海市惡性腫瘤報告辦法》滬衛(wèi)疾控[2001]61號《關于切實加強居民病傷死亡原因填報、調(diào)查、統(tǒng)計工作的通知》滬衛(wèi)辦[2004]27號政策支持上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001技術支持（四個指南）上海市惡性腫瘤登記報告和病例隨訪管理工作技術指南（上海2006）上海市生命統(tǒng)計工作手冊上海市社區(qū)高血壓防治指南（試行）上海市社區(qū)糖尿病防治指南（試行）1234技術支持（四個指南）上海市惡性腫瘤登記報告上海市生命統(tǒng)計工作慢性非傳染性疾病社區(qū)工作規(guī)范社區(qū)腫瘤工作規(guī)范社區(qū)糖尿病工作規(guī)范社區(qū)高血壓工作規(guī)范社區(qū)心腦監(jiān)測工作規(guī)范1234慢性非傳染性疾病社區(qū)工作規(guī)范社區(qū)腫瘤工作規(guī)范社區(qū)糖尿病工作規(guī)環(huán)境支持三級防治網(wǎng)絡的建立各級醫(yī)院部門設置、內(nèi)部管理、績效考核公安系統(tǒng)的合作各衛(wèi)生管理部門的合作1234環(huán)境支持三級防治網(wǎng)絡的建立各級醫(yī)院部門設置、內(nèi)部管理、績效考質量控制醫(yī)院漏報調(diào)查剔重社區(qū)隨訪質控全死因核對質量控制質量控制醫(yī)院漏報調(diào)查剔重社區(qū)隨訪質控全死因核對質量控制惡性腫瘤監(jiān)測(一)經(jīng)病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢查診斷或臨床診斷(排除其他疾病)確診的:(二)對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉移病例;(三)對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。上海市惡性腫瘤報告的病例核實工作實行戶籍地負責制度報告范圍國際疾病分類第九版(ICD-10)編碼為C00-D39全部惡性腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤填報對象《上海市惡性腫瘤病例報告卡》本市戶口；本辦法所列惡性腫瘤病例；并符合下列情況惡性腫瘤監(jiān)測(一)經(jīng)病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢報告流程二三級各醫(yī)療機構首診醫(yī)生惡性腫瘤責任報告單位惡性腫瘤責任報告人市、區(qū)縣疾病預防控制中心組織實施、技術指導、質量控制和評價社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院對每個病例進行上門訪視對《報告卡》內(nèi)容進行核實、更正或補充返還所在區(qū)(縣)疾病預防控制中心死亡補發(fā)病報告報告下發(fā)返還報告流程二三級各醫(yī)療機構惡性腫瘤責任報告單位惡性腫瘤責任報告腫瘤報告卡腫瘤管理卡.doc腫瘤報告卡腫瘤管理卡.doc腫瘤隨訪的內(nèi)容了解化療及放療引起的骨髓抑制，定期作血常規(guī)化驗；測定其對心、肝、腎等臟器的影響，作心電圖、心功能、腎功能等檢查。包括功能狀態(tài)和生活質量檢測指標除體溫、呼吸、脈搏、血壓和體重等項目外，還應包括睡眠、食欲、食量、生活自理程度以及心理、精神狀態(tài)。

隨訪醫(yī)生督促患者定期作仔細而全面的體格檢查，定期作某些腫瘤標志物測定，作某些特定部位的B超、X射線、內(nèi)鏡、同位素掃描等輔助檢查。治療后全身情況治療后有無局部復發(fā)或遠處轉移了解治療的并發(fā)癥和毒副反應腫瘤隨訪的內(nèi)容了解化療及放療引起的骨髓抑制，定期作血常規(guī)化驗卡氏評分腫瘤患者生命質量評分對全身情況、生活能力進行評分而非對腫瘤本身評分卡氏評分腫瘤患者生命質量評分對全身情況、生活能力進行評分而非卡勞夫斯基（Karnofsky)評分表100分一切正常，無不適或病癥90分能進行正?；顒?，有輕微病癥80分勉強可進行正?；顒?，有一些癥狀或體征70分生活可處理，但不能維持正常活動或工作60分生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求50分需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護理40分失去活動能力，需要特別照顧和幫助30分嚴重失去活動力，要住醫(yī)院，但暫未有死亡威脅20分病重，需住院及積極支持治療10分垂危0分死亡腫瘤管理卡.doc卡勞夫斯基（Karnofsky)評分表100分一切正常社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)容高危人群的登記和篩查診斷明確的糖尿病患者的管理對發(fā)生嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者進行康復指導糖尿病俱樂部活動聯(lián)合國糖尿病宣傳日社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)容高危人群的登記和篩查診斷明確的糖尿病患糖尿病高危人群隊列建立人群管理每年一次健康教育每年一次血糖篩查篩查目的發(fā)現(xiàn)糖尿病病人發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者糖尿病高危人群隊列建立人群管理每年一次健康教育每年一次血糖篩高危人群界定標準（一）1.年齡≥45歲；體質指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；2.有糖尿病家族史者；3.有高密度脂蛋白膽固醇降低（≥35mg/dl）和/或甘油三酯癥（>250mg/dl）者；4.有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；高危人群界定標準（一）1.年齡≥45歲；體質指數(shù)（BMI）≥高危人群界定標準（二）5.年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；6.常年不參加體力活動；7.使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。高危人群界定標準（二）5.年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿高危人群篩查進餐標準75克無水葡萄糖兩次血糖（空腹、餐后2小時）高危人群篩查進餐標準75克無水葡萄糖兩次血糖（空腹、餐后糖尿病前期此時期中血糖水平已高于正常，但尚未達糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR）。發(fā)展至糖尿病的移行階段。此期的血糖水平及所伴其他代謝異常已對器官組織發(fā)生損害，尤其是動脈粥樣硬化性心血管病變。類型：

IGT（糖耐量減退或減低）

IFG（空腹血糖受損）IGR糖尿病前期此時期中血糖水平已高于正常，但尚未達糖尿病診斷水平IGT和IFG的血糖診斷標準負荷2小時血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血糖/或負荷后2小時血糖判斷標準空腹靜脈血漿糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）IFG空腹血糖受損IGT糖耐量受損(以往稱糖耐量減退或減低)IGT和IFG的血糖診斷標準負荷2小時血糖≥7.8mmol血糖控制目標控制目標靜脈血漿血糖（mmol/L）毛細血管全血血糖（mmol/L）血糖指標餐前餐后餐前餐后理想4.4-6.14.4-8.04.4-6.15.4-9.0一般≤7.0≤10.0≤8.0≤11.0較差＞7.0＞10.0＞8.0＞11.0血糖控制目標靜脈血漿血糖毛細血管全血血糖血糖指標餐前餐后餐前

血糖控制目標--重視糖化血紅蛋白

血糖控制目標--重視糖化血紅蛋白糖尿病管理卡糖尿病管理卡.doc糖尿病管理卡糖尿病管理卡.doc社區(qū)高血壓防治工作內(nèi)容35歲以上首診測壓高血壓高危人群管理高血壓患者管理高血壓宣傳周/世界卒中日活動社區(qū)高血壓防治工作內(nèi)容35歲以上首診測壓高血壓高危人群管理高高危人群界定標準超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)高血壓家族史收縮壓介于120－140mmHg或舒張壓介于89－90mmHg長期的過量飲酒史長期高鹽膳食高危人群界定標準超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)患者管理——檢出途徑35歲首診測壓患者來院就診建立居民健康檔案簽訂團隊服務協(xié)議普查各種健康相關活動如：人人測血壓、60歲以上老人體檢患者管理——檢出途徑35歲首診測壓血壓分級對照表類別收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）1級高血壓（“輕度”）140－15990－992級高血壓（“中度”）160－179100－1093級高血壓（“重度”）≥180≥110血壓分級對照表類別收縮壓舒張壓（mmHg）1級高血壓（“影響預后的因素列表心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況男性＞55歲女性＞65歲吸煙總膽固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl）糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和／或血漿肌酐濃度輕度升高106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl）超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度＞177μmol／L或2.0mg/dl）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫影響預后的因素列表心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情危險度分層對照表影響預后的因素血壓（mmHg）1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危危險度分層對照表影響預后血壓（mmHg）1級2級3級無其他危慢性非傳染性疾病防治策略及規(guī)范課件玩笑比喻收集罪狀血壓分級影響預后情況的收集危險度分層低、中、高、很高初次定組三組、二組、一組血壓控制情況/危險分層年度評估三組、二組、一組轉組判定罪名小偷小摸罪、搶劫罪、殺人罪

服刑期限

1年、10年、20年獄中表現(xiàn)/其他犯罪情節(jié)好、中、差加、減刑玩笑比喻收集罪狀血壓分級危險度分層初次定組隨訪內(nèi)容測量血壓用藥情況和自覺癥狀、督促其規(guī)律服藥非藥物治療情況健康教育，開具健康處方異常情況預警，促進治療方案完善督促其每年進行血、尿常規(guī)檢查、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查等隨訪內(nèi)容測量血壓高血壓管理卡社區(qū)高血壓管理卡首頁及隨訪頁.doc高血壓分組管理定（轉）組記錄卡（使用稿）.xls高血壓管理卡社區(qū)高血壓管理卡首頁及隨訪頁.doc心腦血管事件監(jiān)測工作核實剔錯、開展調(diào)查剔重與死亡補發(fā)匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入評估總結心腦血管事件監(jiān)測工作核實剔錯、開展調(diào)查虹口區(qū)心腦報病模式二三級醫(yī)院報病內(nèi)容包括（腦卒中，急性心肌梗死，慢性冠心病死亡）區(qū)疾控收集報病卡（10日）每月例會：收集上月核實及隨訪過的報病卡，發(fā)放下個月新卡（15-16日）社區(qū)上門核對及隨訪，死亡補發(fā)病區(qū)疾控按各社區(qū)分卡（11-12日）社區(qū)衛(wèi)生服務中心剔重，并錄入重復卡虹口區(qū)心腦報病模式二三級醫(yī)院報病內(nèi)容包括（腦卒中，急性心肌梗A1.上海市心腦血管病發(fā)病□、死亡□報告卡

A1.上海市心腦血管病發(fā)病□、死亡□報告卡

報告內(nèi)容－腦血管事件腦血栓形成缺血性栓塞性腦出血出血性蛛網(wǎng)膜下腔出血未分型腦血管病死亡發(fā)病28天后死亡報告內(nèi)容－腦血管事件腦血栓形成缺血性栓塞性腦出血出血性蛛網(wǎng)膜報告內(nèi)容－心血管事件冠心病發(fā)病急性心肌梗塞

冠心病死亡發(fā)病28天后死亡冠心病死亡急性心肌梗塞死亡報告內(nèi)容－心血管事件冠心病發(fā)病急性心肌梗塞冠心健康教育與健康促進四大主題宣傳腫瘤防治宣傳周高血壓暨心腦疾病宣傳周聯(lián)合國糖尿病日世界卒中日健康教育與健康促進四大腫瘤防治宣傳周高血壓暨心腦疾病宣傳周聯(lián)現(xiàn)實與理想的距離現(xiàn)實理想十年努力！現(xiàn)實與理想的距離現(xiàn)實理想十年努力！2010年上海市第二次慢病危險因素監(jiān)測2010年上海市第二次慢病危險因素監(jiān)測慢病管理面對的問題高患病率！高致殘率！高死亡率！

人員投入低！資金投入低！患者依從性！“三低”“三高”vs慢病管理面對的問題高患病率！“三低”“三高”vs如何應對？--慢病管理&臨床如何應對？如何應對？--信息化管理如何應對？如何應對？關注健康人群關注高危人群開展早期篩查如何應對？關注健康人群關注高危人群開展早期篩查預防策略

(preventionstrategies)一級預防（改變和避免風險、高危人群篩查）轉變管理模式（慢病管理與臨床相結合）教育先行（全民教育和醫(yī)生教育）與臨床的密切合作（腦血管病防治一體化）預防策略(preventionstrategies)一預防策略

(preventionstrategies)改變和避免風險（Modifyingandavoidingrisk

factors）通過改變或避免以下主要危險因素，

30%以上的癌癥可以得到預防：煙草使用體重超重或肥胖水果和蔬菜攝入量低缺乏身體活動酒精使用性傳播人乳頭瘤病毒感染城市空氣污染家庭使用固體燃料產(chǎn)生的室內(nèi)煙霧。預防策略(preventionstrategies)改及早發(fā)現(xiàn)（Earlydetectionofcancer）早期診斷（Earlydiagnosisofcancer）篩查（Screening）

篩查系指有系統(tǒng)地檢測無癥狀的人群。其目的是確認具有暗示特定癌癥或癌癥前不正常現(xiàn)象的個人并讓他們及時轉診以進行診斷和治療。對常見類型的癌癥，可使用對大多數(shù)高危人群具有成本效益、可負擔得起、可被接受和能夠獲得的篩查檢測方法。在這種情況下，篩查規(guī)劃尤其有效。

預防策略

(preventionstrategies)及早發(fā)現(xiàn)（Earlydetectionofcancer篩查方法有：1，針對宮頸癌使用乙酸進行目視檢查，供在資源缺乏的環(huán)境中使用；2，針對宮頸癌的PAP涂片檢查，供中等收入和高收入環(huán)境中使用；3，針對乳腺癌的乳房造影篩查，供高收入環(huán)境中使用。4，F(xiàn)OBT+腸鏡篩查大腸癌對50歲以上人群預防策略

(preventionstrategies)預防策略(preventionstrategies)2013年上海市重大公共衛(wèi)生服務項目------大腸癌篩查人群：達到退休年齡（50-74歲）方法：FOBT+結腸鏡2013年上海市重大公共衛(wèi)生服務項目------大腸癌篩查宣傳發(fā)動知情同意初篩登記初篩服務陽性陰性確診治療腸鏡檢查無異常結果定期復查跟蹤隨訪工作流程實施方案宣傳發(fā)動知情同意初篩登記初篩服務陽性陰性確診治療腸鏡檢查無異北卡項目（1972－1997）1972年，北卡累利阿省干預項目開始實施。該省位于芬蘭東部，以農(nóng)業(yè)為主，人口約20萬。當時它是芬蘭心血管疾病發(fā)病率最高的省份，它成為干預的試驗地區(qū)。

北卡項目（1972－1997）1972年，北卡累利阿省干預項北卡項目（1972－1997）

在20世紀60年代和70年代早期，芬蘭冠心病和其他心血管疾病的死亡率特別高，其中男性的死亡率是全球最高的。研究人員發(fā)現(xiàn)導致心血管疾病的風險因素——高膽固醇含量，與芬蘭人的飲食有密切關系。芬蘭的科研人員、醫(yī)學專家和決策者經(jīng)過仔細研究后，決定實施干預措施。

北卡項目（1972－1997）在20世紀60年代和70年代北卡項目（1972－1997）干預項目以社區(qū)為基礎，通過與社區(qū)開展合作，改變自然和社會環(huán)境，從而影響并改變?nèi)藗兊男袨榉绞?，引導人們選擇健康的生活方式。國家公共衛(wèi)生學院定期對心血管疾病的危險因素水平進行評估。

北卡項目（1972－1997）干預項目以社區(qū)為基礎，通過與社芬蘭模式（北卡項目1972-1997）構建一個適當?shù)牧餍胁W和行為學框架（選定追蹤對象，對高危人群進行干預，如心血管病。針對危險因素進行干預包括飲食習慣、行為等）與社區(qū)緊密合作（改變環(huán)境和社會規(guī)范）采取多種戰(zhàn)略（媒體、社區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務人員系統(tǒng)性參與、多種健康活動等）項目團隊的堅定信念和意志國際協(xié)作芬蘭模式（北卡項目1972-1997）構建一個適當?shù)牧餍胁W思考構建當?shù)氐牧餍胁W的框架形成適合當?shù)氐穆」芾砑夹g指南開展健康促進思考構建當?shù)氐牧餍胁W的框架聯(lián)系方式上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心上海市長陽路197號605室慢性病防制科錢夢華郵政編碼：200082電話：65416175E－mail：qianmhk@聯(lián)系方式上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心謝謝！謝謝！慢性非傳染性疾病

防治策略及規(guī)范上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心錢夢華慢性非傳染性疾病

防治策略及規(guī)范上海市虹口區(qū)疾病預防控制中心WHO定義慢性非傳染性疾病主要指心血管病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病，這些疾病每年造成近3500萬人死亡，其中60歲以下的近900萬人。WHO定義慢性非傳染性疾病主要指心血管病、

世衛(wèi)組織最新報告

2008年，全世界死亡總人口中，63%死于非傳染性疾病，約等于3600萬。其中80%的非傳染性疾病死亡，即約等于2900萬的死亡病例出現(xiàn)在低收入和中等收入國家。預計到2030年非傳染性疾病的流行將導致5200萬人死亡。疾病死亡病例中，心血管疾病所占比重最大，每年約造成1700萬人死亡；其次是癌癥（760萬人）、呼吸道疾?。?20萬人）和糖尿?。?30萬人）。這四類疾病約占非傳染性疾病死亡病例總數(shù)的80%，

全球非傳染性疾病現(xiàn)狀報告2011年4月27日

世衛(wèi)組織最新報告2008年，全世界死亡總人口中，63%死共同的危險因素

世界衛(wèi)生組織總干事于第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告心血管疾病癌癥慢性阻塞性肺氣腫糖尿病最突出四種非傳染性疾病共同危險因素使用煙草不健康飲食體力活動不足綜合方式預防家庭和社區(qū)層次可預防有害使用酒精共同的危險因素挑戰(zhàn)與機遇

僅1998年，全球60%的死亡和43%的疾病負擔（傷殘調(diào)整生命年）歸因于非傳染性疾病，按照目前的趨勢，2020年將分別上升到73%和60%中、低收入國家遭受非傳染性疾病的影響最大。這些疾病的迅速增加對于貧窮的人群來說是不相稱的，而且將拉大國家間和國家內(nèi)不同人群的健康差別。例如，1998年，發(fā)展中國家占了非傳染性疾病死亡總數(shù)的77%，85%的疾病負擔由中、低收入國家承擔世界衛(wèi)生組織總干事第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告知識和經(jīng)驗的積累：大量研究表明這些慢性病可預防全球行動機會龐大挑戰(zhàn)機遇VS威脅人群生命和健康巨大經(jīng)濟負擔威脅經(jīng)濟社會發(fā)展挑戰(zhàn)與機遇僅1998年，全球60%的死亡和43%的疾病負擔監(jiān)測、預防和控制

非傳染性疾病的全球策略減少個體和群體對非傳染性疾病危險因素的暴露水平，即煙草消費、不健康的飲食和體力活動不足以及他們的決定因素世界衛(wèi)生組織總干事于第53屆世界衛(wèi)生大會（2000.3.22）報告

支持成員國努力降低與非傳染性疾病相關的患病、殘疾和早死的代價總目的分目的繪制非傳染性疾病流行圖和分析最新（特別是有關貧窮人群）的社會、經(jīng)濟、行為和政策決定因素，以便為支持疾病控制的環(huán)境發(fā)展提供政策、立法和財政指南通過發(fā)展符合成本效果原則的干預方法的規(guī)范和指南，加強對慢性非傳染性疾病患者的衛(wèi)生保健，優(yōu)先考慮的疾病為心血管疾病、癌癥、糖尿病和慢性呼吸性疾病監(jiān)測、預防和控制

非傳染性疾病的全球策略減少個體和群體對非傳10點建議（里程碑）1、明確慢性病人群防治是國家而非個人服務內(nèi)容，應由國家負擔2、建立監(jiān)測系統(tǒng)3、推廣和應用慢性病防治措施4、建立慢性病防治機制5、建立伙伴關系6、評價社區(qū)干預效果7、向全國慢性病防治隊伍提供標準規(guī)范的服務和技術指導8、培訓9、提供技術支持和咨詢服務10、建立慢性病籌資機制衛(wèi)生部慢性非傳染性疾病控制座談會紀要（2001/1/10）10點建議（里程碑）1、明確慢性病人群防治是國家而非個人服務

全球戰(zhàn)略：總目標-通過健康的飲食和身體活動促進和保護健康(2004年5月）通過公共衛(wèi)生行動，減少不健康飲食和缺乏身體活動

引起慢性病的高危因素。提高關于飲食和身體活動對健康影響以及預防

干預措施積極作用的認識和了解。為了改善飲食和增加身體活動，制定、

加強并實施可持久的、全面的、

所有部門積極參與的全球、區(qū)域、

國家政策和行動計劃。監(jiān)測關于飲食和身體活動的科學并促進其研究。

第五十七屆世界衛(wèi)生大會決議，WHA57.17

全球戰(zhàn)略：總目標-通過健康的飲食和身體活動促進和保護健康煙草控制-世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告2009年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：落實無煙環(huán)境2008年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：MPOWER系列政策2011年世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告：警示煙草危害煙草控制-世界衛(wèi)生組織全球煙草流行報告2009年世界衛(wèi)生組織關于心血管病根據(jù)WHO2003年的報告，每年全球心血管疾病的死亡人數(shù)為1670萬，其中720萬人死于缺血性心臟病，550萬人死于腦血管性疾病，另外還有390萬人死于高血壓和其他的心臟病。每年至少有2000萬人罹患心臟病和腦卒中，昂貴的臨床治療，衛(wèi)生資源運作帶來了巨大負擔。每年由心臟病和腦卒中引起的死亡和失去體能者人達1200多萬人，50%以上的人都可以避免這種結局。心臟病發(fā)生沒有地理上、政治制度上或社會、經(jīng)濟方面的邊界。

關于心血管病根據(jù)WHO2003年的報告，每年全球心血管疾病心血管疾病發(fā)生的危險因素

工業(yè)化都市化經(jīng)濟發(fā)展和食物市場全球化高能量低營養(yǎng)的飲食體力活動減少煙草消費增加社會因素生物學危險因子

高血壓高血脂超重和肥胖

Ⅱ型糖尿病心血管疾病心血管疾病發(fā)生的危險因素關于糖尿病的重要事實患病全世界逾2.2億人患有糖尿病死亡2005年，估計有110萬人死于糖尿病死亡地區(qū)分布幾乎80%糖尿病死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家死亡年齡和性別分布幾乎一半糖尿病死亡為70歲以下的人55%的糖尿病死亡為婦女趨勢據(jù)世衛(wèi)組織預測，2005至2030年期間糖尿病死亡數(shù)將增加一倍預防健康飲食、經(jīng)常鍛煉身體、保持正常體重和避免使用煙草可預防糖尿病或推遲發(fā)病關于糖尿病的重要事實患病全世界逾2.2億人患有糖尿病死亡20慢性非傳染性疾病防治策略及規(guī)范課件1.

有100多種癌癥，身體的任何部位均可能受到侵襲

2.

2005年，有760萬人死于癌癥，占全世界5800萬死亡的13%

3.

在所有癌癥死亡中，有70%以上發(fā)生在低收入和中等收入國家。

4.

就全世界而言，造成男子死亡的5種最常見癌癥（按發(fā)生頻度排列）為肺癌、胃癌、肝癌、結腸直腸癌癥和食道癌

5.

在世界范圍內(nèi)，造成婦女死亡的5種最常見癌癥（按發(fā)生頻度排列）為乳腺癌、肺癌、胃癌、結腸直腸癌和宮頸癌關于癌癥的十個事實(Keyfacts)1.

有100多種癌癥，身體的任何部位均可能受到侵襲

關于關于癌癥的十個事實(Keyfacts)6.

煙草使用是全世界癌癥的單一最大可預防原因。

7.

全世界有五分之一的癌癥是由慢性感染引起的，例如人類乳頭瘤病毒引起宮頸癌和乙肝病毒引起肝癌。

8.

如能及早發(fā)現(xiàn)和充分治療，有三分之一癌癥可治愈。

9.

如果應用目前關于疼痛控制和姑息治療的知識，可幫助需要緩解疼痛的所有患者。

10.

通過不使用煙草、健康飲食、身體活動和預防可造成癌癥的感染，可預防40%的癌癥。關于癌癥的十個事實(Keyfacts)6.

煙草使用是全

癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

癌癥是全球一個主要死亡原因，在2008年造成760萬人死亡（約占所有死亡人數(shù)的13%）（1）。大多數(shù)癌癥死亡由肺癌、胃癌、肝癌、結腸癌和乳腺癌造成。癌癥的最常見類型在男女之間存有差別。大約有30%的癌癥死亡源自五種主要行為和飲食危險因素：高體重指數(shù)、水果和蔬菜攝入量低、缺乏運動、使用煙草及飲酒。煙草使用是最重大致癌風險因素，它導致全球22%的癌癥死亡，以及全球71%的肺癌死亡。如乙肝病毒和丙肝病毒以及人乳頭瘤病毒等致癌感染導致的死亡病例在低收入和中等收入國家多達20%。2008年，在癌癥死亡總數(shù)中，大約70%的癌癥死亡發(fā)生在低收入和中等收入國家。全世界癌癥死亡人數(shù)預計將繼續(xù)上升，到2030年將超過1310萬。（2）

WHO實況報道第297號2013年1月1,2.Globocan2008,IARC,2010

癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

癌癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

2008年的癌癥死亡人數(shù)達760萬（約占所有死亡人數(shù)的13%）。癌癥的主要種類為：肺癌（137萬例死亡）胃癌（73.6萬例死亡）肝癌（69.5萬例死亡）結腸直腸癌（60.8萬例死亡）乳腺癌（45.8萬例死亡）宮頸癌（27.5萬例死亡）（3）

3.Globocan2008,IARC,2010癌癥死亡重要事實(Keyfacts)

2008年的癌癥死亡國內(nèi)現(xiàn)狀我國慢性非傳染性疾病患病率迅速上升2006年10月15日國務院新聞辦公室公布的全國營養(yǎng)與健康綜合調(diào)查結果公眾高血壓知曉率只有30.2％，治療率和控制率僅為24.7％和6.1％。例如：高血壓我國18歲及其以上居民高血壓患病率為18.8％，估計全國患病人數(shù)為1.6億多，與1991年相比，患病人數(shù)增加約7000多萬VS更令人擔憂！國內(nèi)現(xiàn)狀我國慢性非傳染性疾病患病率迅速上升2006年10月1國內(nèi)現(xiàn)狀1，20歲以上人群患病率分別達10.6%和8.8%?？傮w患病率已達9.7%。2，同期糖尿病前期患病率達15.5%。3，推算結果：總糖尿病患病人數(shù)達9200萬以上，糖尿病前期人4800萬以上?！缎掠⒏裉m醫(yī)學雜志》（TheNewEnglandJournalofMedicine）2010.3.我國已成為全球糖尿病患病率增長速度最快國家中國已代替印度成為全球糖尿病患者最多國家國內(nèi)現(xiàn)狀1，20歲以上人群患病率分別達10.6%和2010年3月24日《新英格蘭醫(yī)學雜志》（TheNewEnglandJournalofMedicine）發(fā)表中華醫(yī)學會糖尿病學分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”關于我國糖尿病患病率調(diào)查的結果：

2010年3月24日《新英格蘭醫(yī)學雜志》（TheNew

國內(nèi)現(xiàn)狀中國已成為全球糖尿病負擔最重的國家。早期數(shù)據(jù)和最新結果為何有如此大的差異：－－－給予政策制定者的啟示中國大眾對糖尿病的知曉程度。

糖尿病巨大負擔的挑戰(zhàn)和糖尿病教育，挑戰(zhàn)基層醫(yī)療制度。在發(fā)展中國家，生活方式疾病的發(fā)生率為何已超過感染性疾病的發(fā)生；經(jīng)濟沖擊；扭轉形勢的措施。國內(nèi)現(xiàn)狀中國已成為全球糖尿病負擔最重的國家。國內(nèi)現(xiàn)狀過去30年，中國癌癥死亡率增加了80%，每年因此去世的有180萬人。不良習慣占致癌因素的35%。

癌癥成我國居民第一死因我國癌癥發(fā)生率正處于快速上升期，每年發(fā)病人數(shù)約260萬，死亡180萬。中國癌譜已經(jīng)兼具發(fā)展中國家和發(fā)達國家癌癥的流行特點，肺癌、肝癌、胃癌、食道癌和結直腸癌，是最常見的5種癌癥殺手。農(nóng)村地區(qū)癌癥患者死亡率明顯高于城市，而癌癥高發(fā)地區(qū)多集中在西部地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)。

國際抗癌聯(lián)盟第21屆世界抗癌大會、衛(wèi)生部部長陳竺發(fā)言國內(nèi)現(xiàn)狀過去30年，中國癌癥死亡率增加了80%，每年因此去世上海市慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001-2015）本世紀末建立健全適應經(jīng)濟和社會發(fā)展、滿足居民衛(wèi)生服務需要的慢病防治體系，減少早卒，提高生命質量，延長健康期望壽命。到2015年，本市慢病防治要達到國際先進水平。總目標上海市慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001-2015）本世紀規(guī)劃目標年份管理率控制率201025%50%201550%60%年份病人發(fā)現(xiàn)率管理率201040%60%201550%70%年份指標目標2005晚期癌癥病人醫(yī)護照顧率95%“三階梯止痛”規(guī)范治療率90%2010“四癌”合計早期發(fā)現(xiàn)率25%癌癥高血壓糖尿病規(guī)劃目標年份管理率控制率201025%50%201550%6主要工作慢性病監(jiān)測慢性病社區(qū)管理健康教育與健康促進主要工作慢性病監(jiān)測慢病監(jiān)測惡性腫瘤登記報告心腦血管疾病監(jiān)測出生及死亡監(jiān)測慢病監(jiān)測惡性腫瘤登記報告慢病管理社區(qū)高血壓管理社區(qū)糖尿病管理社區(qū)腫瘤管理慢病管理社區(qū)高血壓管理工作模式“三位一體”網(wǎng)絡化管理疾病預防控制中心二三級綜合醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作模式“三位一體”網(wǎng)絡化管理疾病預防二三級社區(qū)衛(wèi)生工作實施關鍵政策支持環(huán)境技術條件嚴格質量控制嚴密可操作性工作流程慢病工作實施工作實施關鍵政策支持環(huán)境嚴格嚴密可操作性慢病工政策支持上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001－2015）滬府辦[2000]40號《上海市惡性腫瘤報告辦法》滬衛(wèi)疾控[2001]61號《關于切實加強居民病傷死亡原因填報、調(diào)查、統(tǒng)計工作的通知》滬衛(wèi)辦[2004]27號政策支持上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規(guī)劃（2001技術支持（四個指南）上海市惡性腫瘤登記報告和病例隨訪管理工作技術指南（上海2006）上海市生命統(tǒng)計工作手冊上海市社區(qū)高血壓防治指南（試行）上海市社區(qū)糖尿病防治指南（試行）1234技術支持（四個指南）上海市惡性腫瘤登記報告上海市生命統(tǒng)計工作慢性非傳染性疾病社區(qū)工作規(guī)范社區(qū)腫瘤工作規(guī)范社區(qū)糖尿病工作規(guī)范社區(qū)高血壓工作規(guī)范社區(qū)心腦監(jiān)測工作規(guī)范1234慢性非傳染性疾病社區(qū)工作規(guī)范社區(qū)腫瘤工作規(guī)范社區(qū)糖尿病工作規(guī)環(huán)境支持三級防治網(wǎng)絡的建立各級醫(yī)院部門設置、內(nèi)部管理、績效考核公安系統(tǒng)的合作各衛(wèi)生管理部門的合作1234環(huán)境支持三級防治網(wǎng)絡的建立各級醫(yī)院部門設置、內(nèi)部管理、績效考質量控制醫(yī)院漏報調(diào)查剔重社區(qū)隨訪質控全死因核對質量控制質量控制醫(yī)院漏報調(diào)查剔重社區(qū)隨訪質控全死因核對質量控制惡性腫瘤監(jiān)測(一)經(jīng)病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢查診斷或臨床診斷(排除其他疾病)確診的:(二)對原發(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉移病例;(三)對原發(fā)惡性腫瘤漏報的死亡病例。上海市惡性腫瘤報告的病例核實工作實行戶籍地負責制度報告范圍國際疾病分類第九版(ICD-10)編碼為C00-D39全部惡性腫瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤填報對象《上海市惡性腫瘤病例報告卡》本市戶口；本辦法所列惡性腫瘤病例；并符合下列情況惡性腫瘤監(jiān)測(一)經(jīng)病理組織學、細胞學檢查、手術及其他專門檢報告流程二三級各醫(yī)療機構首診醫(yī)生惡性腫瘤責任報告單位惡性腫瘤責任報告人市、區(qū)縣疾病預防控制中心組織實施、技術指導、質量控制和評價社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院對每個病例進行上門訪視對《報告卡》內(nèi)容進行核實、更正或補充返還所在區(qū)(縣)疾病預防控制中心死亡補發(fā)病報告報告下發(fā)返還報告流程二三級各醫(yī)療機構惡性腫瘤責任報告單位惡性腫瘤責任報告腫瘤報告卡腫瘤管理卡.doc腫瘤報告卡腫瘤管理卡.doc腫瘤隨訪的內(nèi)容了解化療及放療引起的骨髓抑制，定期作血常規(guī)化驗；測定其對心、肝、腎等臟器的影響，作心電圖、心功能、腎功能等檢查。包括功能狀態(tài)和生活質量檢測指標除體溫、呼吸、脈搏、血壓和體重等項目外，還應包括睡眠、食欲、食量、生活自理程度以及心理、精神狀態(tài)。

隨訪醫(yī)生督促患者定期作仔細而全面的體格檢查，定期作某些腫瘤標志物測定，作某些特定部位的B超、X射線、內(nèi)鏡、同位素掃描等輔助檢查。治療后全身情況治療后有無局部復發(fā)或遠處轉移了解治療的并發(fā)癥和毒副反應腫瘤隨訪的內(nèi)容了解化療及放療引起的骨髓抑制，定期作血常規(guī)化驗卡氏評分腫瘤患者生命質量評分對全身情況、生活能力進行評分而非對腫瘤本身評分卡氏評分腫瘤患者生命質量評分對全身情況、生活能力進行評分而非卡勞夫斯基（Karnofsky)評分表100分一切正常，無不適或病癥90分能進行正常活動，有輕微病癥80分勉強可進行正?；顒樱幸恍┌Y狀或體征70分生活可處理，但不能維持正常活動或工作60分生活偶需幫助，但能照顧大部分私人的需求50分需要頗多的幫助及經(jīng)常的醫(yī)療護理40分失去活動能力，需要特別照顧和幫助30分嚴重失去活動力，要住醫(yī)院，但暫未有死亡威脅20分病重，需住院及積極支持治療10分垂危0分死亡腫瘤管理卡.doc卡勞夫斯基（Karnofsky)評分表100分一切正常社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)容高危人群的登記和篩查診斷明確的糖尿病患者的管理對發(fā)生嚴重并發(fā)癥的糖尿病患者進行康復指導糖尿病俱樂部活動聯(lián)合國糖尿病宣傳日社區(qū)糖尿病防治工作內(nèi)容高危人群的登記和篩查診斷明確的糖尿病患糖尿病高危人群隊列建立人群管理每年一次健康教育每年一次血糖篩查篩查目的發(fā)現(xiàn)糖尿病病人發(fā)現(xiàn)糖尿病前期患者糖尿病高危人群隊列建立人群管理每年一次健康教育每年一次血糖篩高危人群界定標準（一）1.年齡≥45歲；體質指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；2.有糖尿病家族史者；3.有高密度脂蛋白膽固醇降低（≥35mg/dl）和/或甘油三酯癥（>250mg/dl）者；4.有高血壓（成人血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；高危人群界定標準（一）1.年齡≥45歲；體質指數(shù)（BMI）≥高危人群界定標準（二）5.年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大嬰兒(≥4kg)；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；6.常年不參加體力活動；7.使用一些特殊藥物者，如糖皮質激素、利尿劑等。高危人群界定標準（二）5.年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿高危人群篩查進餐標準75克無水葡萄糖兩次血糖（空腹、餐后2小時）高危人群篩查進餐標準75克無水葡萄糖兩次血糖（空腹、餐后糖尿病前期此時期中血糖水平已高于正常，但尚未達糖尿病診斷水平，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR）。發(fā)展至糖尿病的移行階段。此期的血糖水平及所伴其他代謝異常已對器官組織發(fā)生損害，尤其是動脈粥樣硬化性心血管病變。類型：

IGT（糖耐量減退或減低）

IFG（空腹血糖受損）IGR糖尿病前期此時期中血糖水平已高于正常，但尚未達糖尿病診斷水平IGT和IFG的血糖診斷標準負荷2小時血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血糖/或負荷后2小時血糖判斷標準空腹靜脈血漿糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）IFG空腹血糖受損IGT糖耐量受損(以往稱糖耐量減退或減低)IGT和IFG的血糖診斷標準負荷2小時血糖≥7.8mmol血糖控制目標控制目標靜脈血漿血糖（mmol/L）毛細血管全血血糖（mmol/L）血糖指標餐前餐后餐前餐后理想4.4-6.14.4-8.04.4-6.15.4-9.0一般≤7.0≤10.0≤8.0≤11.0較差＞7.0＞10.0＞8.0＞11.0血糖控制目標靜脈血漿血糖毛細血管全血血糖血糖指標餐前餐后餐前

血糖控制目標--重視糖化血紅蛋白

血糖控制目標--重視糖化血紅蛋白糖尿病管理卡糖尿病管理卡.doc糖尿病管理卡糖尿病管理卡.doc社區(qū)高血壓防治工作內(nèi)容35歲以上首診測壓高血壓高危人群管理高血壓患者管理高血壓宣傳周/世界卒中日活動社區(qū)高血壓防治工作內(nèi)容35歲以上首診測壓高血壓高危人群管理高高危人群界定標準超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)高血壓家族史收縮壓介于120－140mmHg或舒張壓介于89－90mmHg長期的過量飲酒史長期高鹽膳食高危人群界定標準超重或肥胖(BMI≥24kg/m2)患者管理——檢出途徑35歲首診測壓患者來院就診建立居民健康檔案簽訂團隊服務協(xié)議普查各種健康相關活動如：人人測血壓、60歲以上老人體檢患者管理——檢出途徑35歲首診測壓血壓分級對照表類別收縮壓（mmHg）

舒張壓（mmHg）1級高血壓（“輕度”）140－15990－992級高血壓（“中度”）160－179100－1093級高血壓（“重度”）≥180≥110血壓分級對照表類別收縮壓舒張壓（mmHg）1級高血壓（“影響預后的因素列表心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情況男性＞55歲女性＞65歲吸煙總膽固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl）糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）左心室肥厚（心電圖、超聲心動圖或X線）蛋白尿和／或血漿肌酐濃度輕度升高106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl）超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度＞177μmol／L或2.0mg/dl）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫影響預后的因素列表心血管疾病的危險因素靶器官損害并存的臨床情危險度分層對照表影響預后的因素血壓（mmHg）1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危危險度分層對照表影響預后血壓（mmHg）1級2級3級無其他危慢性非傳染性疾病防治策略及規(guī)范課件玩笑比喻收集罪狀血壓分級影響預后情況的收集危險度分層低、中、高、很高初次定組三組、二組、一組血壓控制情況/危險分層年度評估三組、二組、一組轉組判定罪名小偷小摸罪、搶劫罪、殺人罪

服刑期限

1年、10年、20年獄中表現(xiàn)/其他犯罪情節(jié)好、中、差加、減刑玩笑比喻收集罪狀血壓分級危險度分層初次定組隨訪內(nèi)容測量血壓用藥情況和自覺癥狀、督促其規(guī)律服藥非藥物治療情況健康教育，開具健康處方異常情況預警，促進治療方案完善督促其每年進行血、尿常規(guī)檢查、腎功能、心電圖、空腹血糖、血脂和眼底檢查等隨訪內(nèi)容測量血壓高血壓管理卡社區(qū)高血壓管理卡首頁及隨訪頁.doc高血壓分組管理定（轉）組記錄卡（使用稿）.xls高血壓管理卡社區(qū)高血壓管理卡首頁及隨訪頁.doc心腦血管事件監(jiān)測工作核實剔錯、開展調(diào)查剔重與死亡補發(fā)匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)錄入評估總結心腦血管事件監(jiān)測工作核實剔錯、開展調(diào)查虹口區(qū)心腦報病模式二三級醫(yī)院報病內(nèi)容包括