急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療課件

急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療1（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見(jiàn)的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，該指南對(duì)我國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。2.中華消化內(nèi)鏡雜志.2015,32(12)787-7932015年由《中華內(nèi)科雜志》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定新版《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》2。背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonva定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……歐洲普通人群消化道出血的年發(fā)生率為19.4–57.0/10萬(wàn)人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……歐洲普通人群消化道出定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血發(fā)病后再出血發(fā)生率定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,et定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血引起的死亡率為8.6%定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,et凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征Digestion.內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，降低病死率。也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象2000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）2015,32(12)787-793出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……8以下 止血反應(yīng)異常133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止2015版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成功PPI或H2RA治療放射介入或手術(shù)治療復(fù)發(fā)成功原發(fā)病治療及隨訪成功是否否是有無(wú)低危高危是否是否否是否凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)20急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭ANVUGIB診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象咖啡色或棕褐色（血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素），量大可為鮮紅色或伴血凝塊嘔血黑便周?chē)h(huán)衰竭征象急性上消化道出血診斷基本可成立有無(wú)嘔血取決于出血部位、量及速度診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象柏油樣，粘稠發(fā)亮（硫化鐵）嘔血周?chē)h(huán)衰竭征象均有黑便部分患者出血量大、腸蠕動(dòng)快，也可出現(xiàn)血便—下消化道出血鑒別黑便/血便診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象嘔血黑便程度隨出血量多少而異少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，無(wú)顯性出血—避免漏診。周?chē)h(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)循環(huán)衰竭ANVUGIB急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。失血性貧血出血早期可無(wú)明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常氮質(zhì)血癥：腸源性、腎前性、腎性腸源性：血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，腎前性：外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎

小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎性：出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍

持續(xù)升高急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭記錄嘔血、黑便急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)?？剐菘酥委煟貉a(bǔ)液、輸血輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。避免因輸血輸液過(guò)多導(dǎo)致肺水腫，老年人宜據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降30%)Hb＜70g/L或Hct＜25%急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）否ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。

仔細(xì)檢查賁門(mén)、胃底、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等易漏區(qū)域。

檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。

發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明是否消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因急性胃粘膜病變胃癌慢性胃炎及十二指腸炎膽道出血胰腺出血其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

（Mallory－Weisssyndrome）、

血管畸形（Dieulafoy病）ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……王海燕,等.中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志.2013;30(2)83-62000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病食管潰瘍胃角潰瘍（A1期）食管潰瘍胃角潰瘍（A1期）Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofenTherearebloodcoverederrosi潰瘍型胃癌胃腸間質(zhì)瘤潰瘍型胃癌胃腸間質(zhì)瘤生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……柏油樣，粘稠發(fā)亮（硫化鐵）0 止血反應(yīng)正常133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。133kPa)，心率<100次/min；2011;84(2)102-13OnlineSuppl.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益歐洲普通人群消化道出血的年發(fā)生率為19.注：相比Rockall和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)InoperablecholedocANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作

上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血?？尚邢铝袡z查：仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。ANVUGIB的病因診斷進(jìn)一步檢查急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張是否否是進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷病情嚴(yán)重程度與出血量正相關(guān)（1）周?chē)h(huán)衰竭癥狀（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)

數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)

凝血功能、腎功能、肝功能、腫瘤標(biāo)志物出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷病情嚴(yán)重程度與出血量正相關(guān)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止?；顒?dòng)性出血：

①?lài)I血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，腸鳴音活躍；

②經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；

③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

⑤胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)，分別為：ForrestIa(噴射樣出血)、ForrestIb(活動(dòng)性滲血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝塊附著)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底潔凈)，推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。2.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血

管顯露者易于再出血

內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級(jí)(圖1～6)。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良For（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見(jiàn)的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，該指南對(duì)我國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。(3)心率增快(>120次/min)。ForrestIIa(血管裸露)、脈搏100次/minTypeofUlcer無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)，分別為：*曾用名:埃索美拉唑.Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.*曾用名:埃索美拉唑.活動(dòng)性出血的判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.hemodynamically.消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量出血嚴(yán)重度與出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分（病死率）注：a收縮壓>100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率<100次/min；b收縮壓>100mmHg，心率>100次/min；c收縮壓<100mmHg，心率>100次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危變量評(píng)分年齡<60歲060-79歲180歲2休克無(wú)休克0心動(dòng)過(guò)速1低血壓2伴發(fā)病無(wú)0心力衰竭，缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病2腎衰竭，肝衰竭和癌腫播散3內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血2出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……注出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford評(píng)分（后續(xù)干預(yù)）注：積分≥6分為中高危，<6分為低危；1mmHg=O.133kPa項(xiàng)目評(píng)分收縮壓(mmHg)100-109190-992<903血尿素氮6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血紅蛋白(g/L)男性120-1291100-1193<1006女性100-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏100次/min1黑便1昏厥2肝臟疾病2心力衰竭2出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……注出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford評(píng)分AIMS65評(píng)分系統(tǒng)注：相比Rockall和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。Albumin

(白蛋白)

<

3.0g/dLINR

(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)

>1.5AlteredMentalstatus(神智改變)Systolic

blood

pressure

(收壓縮)

<90mmHgAge(年齡)

>65

years出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……注ANVUGIB的治療根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施ANVUGIB的治療根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是液體復(fù)蘇*應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。*

液體的種類(lèi)和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少20％血容量以上)時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；(2)血紅蛋白<70g/L，Hct<25％；(3)心率增快(>120次/min)。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（245mLkg-1h-1)，提示出血停止。部分患者出血量大、腸蠕動(dòng)快，也可出現(xiàn)血便—下消化道出血鑒別體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Digestion.起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。Rockall評(píng)分（病死率）凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。2007;356(16):1631-40.血紅蛋白(g/L)男性LauJY,etal.ForrestIIc(黑色基底)、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益PPI可改善初次鏡檢的出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血的需要LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活動(dòng)性出血的潰瘍更少基底潔凈*的潰瘍更多*ForrestIII級(jí)內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益PPI可改善初次鏡檢的出血病灶胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)PPI的作用機(jī)制

質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitors,PPIs）多為弱堿性藥物，其原藥活性極小，在腸道吸收入血后轉(zhuǎn)運(yùn)至胃粘膜壁細(xì)胞，最后到達(dá)分泌管和酸性腔，原藥在此被質(zhì)子化而帶有正電荷并不斷的聚集，且轉(zhuǎn)化為具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，再與H+/K+-ATP酶的巰基脫水偶聯(lián)形成一個(gè)不可逆的共價(jià)二硫鍵，從而抑制該酶的H+/K+轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，發(fā)揮抑制酸分泌作用。PPI的作用機(jī)制質(zhì)子泵抑制劑（protonpum急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血：起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ia～I(xiàn)Ib的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。藥物局部注射熱凝止血機(jī)械止血內(nèi)鏡下止血高危急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，同時(shí)行栓塞治療。手術(shù)：經(jīng)各種檢查未能明確診斷而出血不止，病情特別兇險(xiǎn)者；或藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位后進(jìn)行治療。放射介入或手術(shù)治療否急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，降低病死率。建議對(duì)內(nèi)鏡止血治療后的高?；颊?，如Forrest分級(jí)Ia-Ⅱb的潰瘍、內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血效果不確定者、合并服用抗血小板藥物或NSAIDs者，給予靜脈大劑量PPIs72小時(shí)，并可適當(dāng)延長(zhǎng)大劑量PPIs療程，然后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs靜滴bid3～５天，此后口服標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs至潰瘍愈合*曾用名:埃索美拉唑.急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危對(duì)于低?；颊呖刹捎贸Ｒ?guī)劑量PPIs治療,實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開(kāi)展。PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RAs。*曾用名:埃索美拉唑.急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（242000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征腸源性：血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，無(wú)顯性出血—避免漏診。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要12000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象Blatchford評(píng)分（后續(xù)干預(yù)）危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。血管畸形（Dieulafoy?。┏鲅獓?yán)重度與預(yù)后的判斷ForrestIIc(黑色基底)、(3)心率增快(>120次/min)。ForrestIIc(黑色基底)、如持續(xù)升高，提示出血未停止。收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降30%)生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)Blatchford評(píng)分（后續(xù)干預(yù)）體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用仔細(xì)檢查賁門(mén)、胃底、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等易漏區(qū)域。133kPa)，心率<100次/min；重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。脈搏100次/min（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療5mLkg-1h-1)，提示出血停止。血管畸形（Dieulafoy?。?以下 纖維蛋白血栓溶解其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征ForrestIIc(黑色基底)、體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是PPI或H2RA治療低危內(nèi)鏡下止血高危靜脈大劑量PPI成功是放射介入或手術(shù)治療否復(fù)發(fā)無(wú)原發(fā)病治療及隨訪成功是成功是病因治療：出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治：根除HP、減少應(yīng)激源、單藥抗凝2000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療44（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見(jiàn)的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，該指南對(duì)我國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。2.中華消化內(nèi)鏡雜志.2015,32(12)787-7932015年由《中華內(nèi)科雜志》、《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華消化雜志》、《中華消化內(nèi)鏡雜志》以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)聯(lián)合制定新版《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》2。背景急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。定義急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonva定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……歐洲普通人群消化道出血的年發(fā)生率為19.4–57.0/10萬(wàn)人LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……歐洲普通人群消化道出定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血發(fā)病后再出血發(fā)生率定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,et定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.歐洲消化道出血引起的死亡率為8.6%定義急性非靜脈曲張性上消化道出血……LauJY,et凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征Digestion.內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益大劑量PPIs可以降低高?；颊咴俪鲅陌l(fā)生率，降低病死率。也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象2000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）2015,32(12)787-793出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……8以下 止血反應(yīng)異常133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止2015版診治流程急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)鏡下止血靜脈大劑量PPI成功PPI或H2RA治療放射介入或手術(shù)治療復(fù)發(fā)成功原發(fā)病治療及隨訪成功是否否是有無(wú)低危高危是否是否否是否凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)20急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭ANVUGIB診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象咖啡色或棕褐色（血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素），量大可為鮮紅色或伴血凝塊嘔血黑便周?chē)h(huán)衰竭征象急性上消化道出血診斷基本可成立有無(wú)嘔血取決于出血部位、量及速度診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象柏油樣，粘稠發(fā)亮（硫化鐵）嘔血周?chē)h(huán)衰竭征象均有黑便部分患者出血量大、腸蠕動(dòng)快，也可出現(xiàn)血便—下消化道出血鑒別黑便/血便診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象嘔血黑便程度隨出血量多少而異少數(shù)患者僅有周?chē)h(huán)衰竭征象，無(wú)顯性出血—避免漏診。周?chē)h(huán)衰竭征象頭暈、心悸、面色蒼白心率加快、血壓降低診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象監(jiān)測(cè)意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測(cè)定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)循環(huán)衰竭ANVUGIB急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。失血性貧血出血早期可無(wú)明顯變化，經(jīng)3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血正細(xì)胞正色素性貧血出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血后2～5小時(shí)，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常氮質(zhì)血癥：腸源性、腎前性、腎性腸源性：血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，腎前性：外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎

小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)儲(chǔ)留出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。腎性：出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍

持續(xù)升高急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭記錄嘔血、黑便急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭是否有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)?？剐菘酥委煟貉a(bǔ)液、輸血輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。避免因輸血輸液過(guò)多導(dǎo)致肺水腫，老年人宜據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量緊急輸血指征改變體位出現(xiàn)暈厥,血壓下降＞15~20mmHg,心率上升＞10次/分收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)下降30%)Hb＜70g/L或Hct＜25%急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）否ANVUGIB的診斷癥狀及體征：嘔血和/或黑便伴或不伴周?chē)h(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查：無(wú)食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶，可確診ANVUGIB內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道的病變，應(yīng)盡早在出血后24h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。

仔細(xì)檢查賁門(mén)、胃底、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等易漏區(qū)域。

檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)病變，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。

發(fā)現(xiàn)有2個(gè)以上的病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明是否消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因急性胃粘膜病變胃癌慢性胃炎及十二指腸炎膽道出血胰腺出血其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征

（Mallory－Weisssyndrome）、

血管畸形（Dieulafoy?。〢NVUGIB的病因診斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……王海燕,等.中國(guó)消化內(nèi)鏡雜志.2013;30(2)83-62000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病食管潰瘍胃角潰瘍（A1期）食管潰瘍胃角潰瘍（A1期）Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.ThishasledtoaupperGIhemorrhagecompromisingthepatienthemodynamically.Thesolereasonwasasingleingestionof400mgofibuprofenTherearebloodcoverederrosi潰瘍型胃癌胃腸間質(zhì)瘤潰瘍型胃癌胃腸間質(zhì)瘤生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷生命體征和循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)其它：賁門(mén)黏膜撕裂綜合征經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……柏油樣，粘稠發(fā)亮（硫化鐵）0 止血反應(yīng)正常133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。133kPa)，心率<100次/min；2011;84(2)102-13OnlineSuppl.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益歐洲普通人群消化道出血的年發(fā)生率為19.注：相比Rockall和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。（優(yōu)選）急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診療whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因Inoperablecholedochalcancer.Awallstenthadbeeninserted3monthsearlier.Thepatientwasadmittedforseverehemorrhage,whichwasendoscopicallyprovedtooriginatefromthebiliaryduct.Thehemorrhagewasnotamenabletoendoscopyandsurgery.Hugebloodclotsprolapsefromthebiliaryduct.生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)InoperablecholedocANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病變所致……重視病史與體征在病因診斷中的作用：如消化性潰瘍常有慢性反復(fù)發(fā)作

上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激源；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛癥狀應(yīng)考慮膽道出血。ANVUGIB的病因診斷ANVUGIB的病因：多為上消化道病急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，后者則表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血?？尚邢铝袡z查：仍有活動(dòng)性出血者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影或CT成像；也可以考慮膠囊內(nèi)鏡或單(雙)氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸是否有病變。ANVUGIB的病因診斷進(jìn)一步檢查急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張是否否是進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（24出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷病情嚴(yán)重程度與出血量正相關(guān)（1）周?chē)h(huán)衰竭癥狀（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)

數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積(Hct)

凝血功能、腎功能、肝功能、腫瘤標(biāo)志物出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷病情嚴(yán)重程度與出血量正相關(guān)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止?；顒?dòng)性出血：

①?lài)I血、黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，腸鳴音活躍；

②經(jīng)快速輸液輸血，周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；

③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

⑤胃管抽出物有較多新鮮血。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)，分別為：ForrestIa(噴射樣出血)、ForrestIb(活動(dòng)性滲血)、ForrestIIa(血管裸露)、ForrestIIb(血凝塊附著)、ForrestIIc(黑色基底)、ForrestIII(基底潔凈)，推薦對(duì)Forrest分級(jí)Ia-IIb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。2.內(nèi)鏡檢查：根據(jù)潰瘍基底特征判斷再出血風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血

管顯露者易于再出血

內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作改良的Forrest分級(jí)(圖1～6)。出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良For（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量急性非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGIB)是臨床最常見(jiàn)的危重急癥之一，2009年頒布的《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》1，該指南對(duì)我國(guó)急性非靜脈曲張性上消化道出血的臨床診治起到了很好的指導(dǎo)作用。生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次/min，收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。(3)心率增快(>120次/min)。ForrestIIa(血管裸露)、脈搏100次/minTypeofUlcer無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)圖1～6：出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級(jí)，分別為：*曾用名:埃索美拉唑.Therearebloodcoverederrosionsthroughoutthewholestomach.*曾用名:埃索美拉唑.活動(dòng)性出血的判斷：若患者癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0.hemodynamically.消化性潰瘍：最常見(jiàn)病因下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：注：休克指數(shù)=心率/收縮壓；1mmHg=O.133kPa上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量(ml)血壓(mmHg)心率(次/min)血紅蛋白(g/L)癥狀休克指數(shù)輕度<500基本正常正常無(wú)變化頭昏0.5中度500-1000下降>10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度>1500收縮壓<80>120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊>1.5（2）體檢：皮膚色澤、神志、頸靜脈充盈程度、尿量出血嚴(yán)重度與出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分（病死率）注：a收縮壓>100mmHg(1mmHg=O.133kPa)，心率<100次/min；b收縮壓>100mmHg，心率>100次/min；c收縮壓<100mmHg，心率>100次/min；積分≥5分為高危，3～4分為中危，0～2分為低危變量評(píng)分年齡<60歲060-79歲180歲2休克無(wú)休克0心動(dòng)過(guò)速1低血壓2伴發(fā)病無(wú)0心力衰竭，缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病2腎衰竭，肝衰竭和癌腫播散3內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征0潰瘍等其他病變1上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑0上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血2出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……注出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford評(píng)分（后續(xù)干預(yù)）注：積分≥6分為中高危，<6分為低危；1mmHg=O.133kPa項(xiàng)目評(píng)分收縮壓(mmHg)100-109190-992<903血尿素氮6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94256血紅蛋白(g/L)男性120-1291100-1193<1006女性100-1191<1006其他表現(xiàn)脈搏100次/min1黑便1昏厥2肝臟疾病2心力衰竭2出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……注出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……活動(dòng)性出血的判斷：癥狀好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定……預(yù)后的評(píng)估：病情嚴(yán)重程度分級(jí)估Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)Blatchford評(píng)分AIMS65評(píng)分系統(tǒng)注：相比Rockall和Blatchford評(píng)分系統(tǒng)更為簡(jiǎn)便，但其臨床有效性尚待更多研究證明。Albumin

(白蛋白)

<

3.0g/dLINR

(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)

>1.5AlteredMentalstatus(神智改變)Systolic

blood

pressure

(收壓縮)

<90mmHgAge(年齡)

>65

years出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷實(shí)驗(yàn)室檢查：常用項(xiàng)目包括隱血試驗(yàn)……注ANVUGIB的治療根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救治，高危ANVUGlB的救治應(yīng)由相關(guān)學(xué)科協(xié)作實(shí)施ANVUGIB的治療根據(jù)病情、按照循證醫(yī)學(xué)原則行個(gè)體化分級(jí)救急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是液體復(fù)蘇*應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的不足。*

液體的種類(lèi)和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少20％血容量以上)時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。下列情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：(1)收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；(2)血紅蛋白<70g/L，Hct<25％；(3)心率增快(>120次/min)。急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)循環(huán)衰竭內(nèi)鏡檢查（245mLkg-1h-1)，提示出血停止。部分患者出血量大、腸蠕動(dòng)快，也可出現(xiàn)血便—下消化道出血鑒別體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；133kPa)或基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g/L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Digestion.起效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。Rockall評(píng)分（病死率）凡疑有惡性病變，如情況許可，應(yīng)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。2007;356(16):1631-40.血紅蛋白(g/L)男性LauJY,etal.ForrestIIc(黑色基底)、出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷2000至2011年中國(guó)上消化道出血病因構(gòu)成（n=15,733）生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)ANVUGIB的病因診斷急性上消化道出血生命體征和循環(huán)狀況檢測(cè)體液復(fù)蘇、PPI早期應(yīng)用循環(huán)衰竭征象內(nèi)鏡檢查（24h內(nèi)）糾正循環(huán)衰竭病因探明不明原因消化道出血靜脈曲張非靜脈曲張進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否否是盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要1LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。急性上消化道出血內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益PPI可改善初次鏡檢的出血病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，減少內(nèi)鏡下止血的需要LauJY,etal.NEnglJMed.2007;356(16):1631-40.P=0.01P=0.001TypeofUlcerNo.ofUlcers活動(dòng)性出血的潰瘍更少基底潔凈*的潰瘍更多*ForrestIII級(jí)內(nèi)鏡檢查前早期使用PPI的獲益PPI可改善初次鏡檢的出血病灶胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解胃內(nèi)PH對(duì)止血過(guò)程的影響止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)PPI的作用機(jī)