本抗心絞痛藥

第二十二章抗心絞痛藥內臟系統(tǒng)藥物1前瞻思考？遇到心肌缺血（冠心病、心絞痛）的病人，怎么辦？23講授內容：概述抗心絞痛藥的作用方式與分類常用的抗心絞痛藥【內容提要】3了解影響心肌供氧和耗氧因素和心絞痛發(fā)生的機制。掌握硝酸酯類、β受體阻斷藥，鈣通道阻滯藥的藥理作用、臨床運用和不良反應（重點）掌握各類抗心絞痛藥物合用的理論依據（難點）【學習要點】4第一節(jié)概述5?冠心病分型(WHO1979)一、無癥狀性心肌缺血二、心絞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死(原發(fā)性心臟驟停)6【冠心病的生理變化】?冠狀動脈：----粥樣硬化、狹窄或部分閉塞、引起供血障礙。?血液：----凝血功能增強，血栓形成。78【發(fā)病率和死亡率】?部分國家冠心病的發(fā)病率和死亡率死亡率 41.2 31.5 29.6 32.3 51發(fā)病率 95.1 63.5 54.2 65.9 106

國家英國美國加拿大澳大利亞中國

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【心絞痛-臨床特征】?疼痛性狀：

陣發(fā)性、突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，并向心前區(qū)或左上肢放射。?持續(xù)時間：

大多持續(xù)2～3分鐘，<1min或>15min者少見。10第一一節(jié)節(jié)概概述述心肌肌收收縮縮力力心率率心室室壁壁張張力力耗氧氧動靜靜脈脈血血氧氧分分壓壓差差血液液粘粘滯滯度度冠脈脈血血流流量量心室室內內壓壓心室室容容積積心動動周周期期灌注注壓壓冠脈脈口口徑徑供氧氧【心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)病病機機制制】】11心肌肌供供氧氧與與心心肌肌耗耗氧氧平平衡衡失失調調心肌肌暫暫時時性性缺缺血血缺缺氧氧代謝謝產產物物聚聚積積刺激激心心肌肌自自主主神神經經傳入入纖纖維維末末梢梢引引起起疼疼痛痛【心心絞絞痛痛發(fā)發(fā)病病機機制制】】12?世界界衛(wèi)衛(wèi)生生組組織織的的分分型型（（1979）：：1.勞勞累累性性心心絞絞痛痛（（anginapectorisofeffort）【心心絞絞痛痛分分型型】】①穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛（（stableanginapectoris）②初初發(fā)發(fā)型型心心絞絞痛痛（（recentonsetanginapectoris）③惡惡化化型型心心絞絞痛痛（（acceleratedanginapectoris）2.自自發(fā)發(fā)性性心心絞絞痛痛（（anginapectorisatrest）①臥位位型型心心絞絞痛痛（（anginadecubitus）②變變異異型型心心絞絞痛痛（（variantanginapectoris）③梗梗死死后后心心絞絞痛痛（（postinfarctionanginapectoris）④中中間間綜綜合合癥癥（（intermediatesyndrome）3.混混合合型型心心絞絞痛痛131、、勞勞累累型型心心絞絞痛痛特點點：：※勞勞累累、、激激動動誘誘發(fā)發(fā)；；※心心率率↑↑，，收收縮縮力力↑↑，，心心肌肌耗耗氧氧↑↑；；※休休息息或或舌舌下下含含硝硝酯酯甘甘油油后后迅迅速速消消失失。。142、、自自發(fā)發(fā)性性心心絞絞痛痛①臥臥位位型型心心絞絞痛痛※休休息息或或熟熟睡睡時時發(fā)發(fā)生生；；※硝硝酯酯甘甘油油不不易易緩緩解解。。②變變異異型型心心絞絞痛痛※冠冠脈脈痙痙攣攣所所致致；；※硝硝酯酯甘甘油油不不易易緩緩解解。。153.混混合合型型心心絞絞痛痛特點點：：※休休息息、、稍稍費費力力時時均均可可發(fā)發(fā)生生。?！匦赝赐磩×伊摇?、持持久久、、可可轉轉為為心心肌肌梗梗死死。。※是是穩(wěn)穩(wěn)定定型型勞勞累累性性心心絞絞痛痛和和心心肌肌梗梗塞塞之之間間的的中中間間狀狀態(tài)態(tài)。。16?現臨臨床床使使用用的的分分型型(Brauwald分型型)：：1.穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛(stableanginapecroris)2.不不穩(wěn)穩(wěn)定定型型心心絞絞痛痛(unstableanginapectoris)3.變異異型心絞絞痛(variantanginapectoris)17?定義?誘因?特點：在冠脈狹狹窄的基基礎上，，由于心肌負荷荷的增加而而誘發(fā)的的心絞痛痛。體力活動動（最直直接的原原因）、、情緒激激動、飽飽食、受受寒等。。陣發(fā)性的的前胸壓榨榨性疼痛痛，可放射射至心前前區(qū)和左左上肢尺尺側。持持續(xù)數分分鐘，休休息或用用硝酸酯酯類藥物物后消失失。1.穩(wěn)定定型心絞絞痛18穩(wěn)定型心心絞痛19?定義?誘因?特點：冠脈內不不穩(wěn)定的的粥樣斑斑塊繼發(fā)發(fā)病理改改變。(如：：斑塊內出出血，斑斑塊纖維維出現裂裂隙、表表面上有有血小板板聚集或或刺激冠冠脈痙攣攣)可因勞力力負荷誘誘發(fā)，但但勞力負負荷中止止后胸痛痛并不緩緩解。疼痛更強強，持續(xù)續(xù)時間更更長，較低的活活動量就就可誘發(fā)發(fā)，休息息時也可可自發(fā)出出現(臥臥位心絞絞痛)。。在發(fā)作后后3月內內可能發(fā)發(fā)生心肌肌梗死。。猝死少少見。2.不穩(wěn)穩(wěn)定型心心絞痛20不穩(wěn)定型型心絞痛痛21?定義?誘因?特點：主要由冠脈痙攣攣所致，血管腔腔徑短暫暫、急劇劇而明顯顯的縮小小。其發(fā)生與心心肌需氧量量增加無關關。無明確的誘誘發(fā)因素。。在安靜時發(fā)發(fā)作，可因臥床床休息而緩緩解，并伴伴有ST段抬高高的一種特殊殊類型。能導致急性性心肌梗死死、嚴重心心律失常（（包括室速速、室顫））和猝死。。3.變異型型心絞痛22變異型心絞絞痛23冠狀動脈痙痙攣處24【心絞痛的的治療】1.飲食治治療2.藥物治治療3.介入治治療4.手術治治療25?冠狀動脈擴擴張術2627?主動脈-冠冠狀動脈旁旁路移植術術282930?抗心絞痛藥藥作用方式式①舒張動、、靜脈血管管，降低心心臟前后負負荷↓，心心率↓→↓耗氧②舒張冠狀動脈，解除冠脈痙攣，增加側支循環(huán)→冠脈供血↑→↑供氧。③抗血小板板，抗血栓形成成。第二節(jié)抗抗心絞痛藥藥的作用方方式與分類類31抗心絞痛藥藥物分類：：1.硝酸酯酯類：硝酸甘油（（nitroglycerin）2.β-受受體阻斷藥藥：普萘洛爾（（propranolol）3.鈣通道道阻滯藥：：硝苯地平（（nifedipine）維拉帕米（（verepamil）地爾硫卓（（diltiazem）32第三節(jié)常常用的抗心心絞痛藥硝酸甘油硝酸異山梨梨酯（消心心痛）硝酸戊四醇醇酯一、硝酸酯酯類33諾貝爾1864年年合成，為為炸藥成分分，1879年年首次報道道硝酸甘油油可用于心心絞痛的治治療。34?舌下含服極易由口腔腔粘膜吸收收，生物利利用度達80%。硝酸甘油（nitroglycerin）【體內過程程】吸收?口服因因受“首關關效應”的的影響，生生物利用度度僅8%。。?該藥因脂溶溶性強，也也可經皮膚膚吸收，慢慢且持久。。35【藥理作用】】基本作用：：松弛各種種平滑肌。。?對血管平滑肌肌最為明顯，，能舒張全全身靜脈和和動脈，尤尤其是靜脈脈。?對胃腸道、、膽道、支支氣管和泌泌尿道等平平滑肌的松松弛作用弱弱。沒有治療價價值。3637硝酸甘油抗抗心絞痛的的機制？?37擴張靜脈(容量血管管)心室壁壓力↓心室容積↓↓回心血量↓前負荷↓擴張小動脈脈(阻力血管管)心室壁張力↓心肌射血阻力↓外周阻力↓后負荷↓耗氧↓↓1.舒張外外周血管，，降低心肌肌耗氧量38①選擇性擴張張較大的心外膜血管管和輸送血血管而對阻力血管的舒張作用用較弱；②開放側支循循環(huán)；③阻力差，增加缺血血區(qū)血供。。2.擴張冠冠狀動脈，，增加缺血血區(qū)血流量量Why？39非缺血區(qū)缺血區(qū)心肌局部缺缺血時給硝酸甘油油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管40原因：?擴張靜脈血血管，↓回心血血量，↓心心室內壓；；?擴張動脈血血管，↓室壁張張力；→→→降低左心室室充盈壓→→→促使使血流從心心外膜流向向心內膜。。3.降低左左心室充盈盈壓，增加加心內膜供供血414.保護缺缺血心肌，，減輕缺血血損傷原因：NO→內源性PGI2、降鈣素基基因相關肽肽增加，直直接保護心心肌。●注意：治療療矛盾。42血壓下降反射性心率↑心肌收縮力↑耗氧↑(治療矛盾盾)耗氧↓小動脈擴張射血阻力↓收縮末心室容積↓小靜脈擴張回心血量↓舒張末心室容積↓室壁張力↓【治療矛盾盾】●硝酸甘油-缺點：心心率↑，心肌收縮力力↑43血管舒張因因子硝酸酯類藥藥物GCGTP三磷酸鳥苷苷CGMP激動鳥苷酸酸環(huán)化酶NO舒張血管【舒張血管管作用機制制】激活蛋白激激酶PKGCa2+↓441.心絞痛痛用于各型心絞痛痛發(fā)作，穩(wěn)穩(wěn)定型心絞絞痛及預防發(fā)作（首選），與β受體體阻斷藥合合用能提高高療效。2.急性心心肌梗塞及早小劑量量、短時間間靜脈注射射給藥。3.心功能能不全降低心臟前前、后負荷荷。要配合合強心苷和和利尿藥。?！九R床應用】】45【不良反應及及耐受性】1.血管舒舒張反應搏動性頭痛痛、面紅、、眼內壓升高高、體位性低低血壓和暈暈厥、反射性心率加加快（加重病情情）。注：①不能立位位給藥；②不宜臥位位給藥；③宜坐位或或半臥位給給藥；462.高鐵血紅蛋蛋白癥?硝酸酯類是是氧化劑，超大劑量時時→Hb(Fe2+→Fe3+)→→攜帶O2的能力↓→病人出現紫紫紺、嘔吐吐；●必要時給予予亞甲藍（（美藍）靜靜脈注射。。473.快速耐耐受性連續(xù)用藥1-2周左左右可產生生，但停藥藥1-2周周后耐受性性可消失。。?機制：可能與體內內-SH耗竭有關。。?預防：①采用小劑量間歇給藥；②補充-SH

供體,如：N-乙酰半胱氨酸或蛋氨酸；③聯合應用ACEI及利尿藥。484.其他：：硝酸甘油須避光、密閉閉保存，一一般保存時時間3-6個月。如在含服時時舌下無燒燒灼感，頭頭不發(fā)脹，，可能藥物物已失效，應予更更換。49【口訣訣】?舌下含服取取坐位，既既能預防也也應急。?劑量過大有有征兆，頭頭痛心悸血血壓低。?三片無效有有問題，急急性心梗要要考慮。?隨身攜帶防防不測，藥藥物失效及及時替。硝酸甘油50硝酸異山梨梨酯（消心心痛）?與硝酸甘油油機制和作作用相似，，但作用較弱、較慢、較較持久。?其代謝產物物仍具有擴擴張血管和和抗心絞痛痛作用。?個體差異大大?！裰饕糜谛慕g痛的預防和心肌梗塞塞后心衰的長期治療療。51二、β受體體阻斷藥代表藥物：：普萘洛爾噻嗎洛爾美托洛爾醋丁洛爾吲哚洛爾阿替洛爾52?抑制心肌收收縮力射血時間↑↑耗氧量↑→綜合來看，心肌肌耗氧是減少。?阻斷心肌ββ受體，心率↓，心肌收縮縮力↓，耗耗氧量↓↓↓。心室容積↑↑1.降低心心肌耗氧量量【藥理作用用】●β受體阻斷斷藥-缺點點：心室容容積↑，射血時間↑532.改善缺缺血區(qū)供血血?阻斷β受體體，心率↓↓，舒張期期↑，冠脈灌注時間↑，有利于血血液從心外膜血管流流向易缺血血的心內膜膜。?開放側支循循環(huán)；?阻力差，增加缺血血區(qū)血供。。543.改善心心肌代謝①抑制脂肪肪分解酶活活性，減少少心肌游離離脂肪酸含量量；②促進氧從血紅蛋白白上解離下下來，而增增加全身組組織包括心心肌的供氧氧。55【臨床應用】①適用于對對硝酸酯類類不敏感或或療效差的的穩(wěn)定型心心絞痛患者者，對伴有高血血壓或心律律失常患者者尤為適用用。②變異型心絞絞痛不宜應應用。？③治療心梗梗（慎用））。（β阻斷后后，α占優(yōu)優(yōu)，冠脈收收縮。）56【應用注意意】①普萘洛爾爾個體差異異較大，宜宜從小劑量開始始逐漸增加加劑量；②停藥時應應逐漸減量,突然停藥藥可致心絞絞痛，加劇劇和誘發(fā)心心肌梗死；；③對心功能能不全、支支氣管哮喘喘及心動過過緩者不宜宜應用。長期使用可可使血脂升升高，血脂異常患患者禁用。。5758β受體阻斷斷藥與硝酸酸酯類是否否能合用？？?58β受體阻斷斷藥與硝酸酸酯類合用用●優(yōu)點：?協同降低耗耗氧量，提提高療效→→協同作用用。?β受體阻斷斷藥對抗硝硝酸酯類的的反射性心心率加快、、心肌收縮縮力增強。。?硝酸酯類縮縮小β受體體阻斷藥引引起的心室室容積增大大、射血時時間延長。。59影響心肌耗氧因素心室壁張力心室容積心室壓力心率心肌收縮力射血時間硝酸酯類↓↓↓↑↑↓β受體阻斷藥(±)↑↓↓↓↑【小結】60硝苯地平、、維拉帕米米地爾硫卓、、氨氯地平平【藥理作用用及機制】】1.降低心心肌耗氧量量：①通過阻滯滯鈣通道，，抑制Ca2+內流，心肌肌收縮力↓↓，耗氧量量↓。②通過阻滯慢反應細胞胞竇房結的4相Ca2+內流→自律性↓→心率↓→使心肌耗氧氧量↓。三、鈣通道道阻滯藥612.舒張冠冠狀血管：：?擴張輸送血血管，顯著著解除痙攣攣的作用，，從而增加缺血區(qū)的的血液灌注。。?增加側枝循環(huán)環(huán)，改善缺血血區(qū)的供血和和供氧。623.保護缺血血心肌細胞：心肌缺血時：胞內Ca2+積聚，特別是是線粒體內Ca2+超負荷→從而失去氧化化磷酸化的能力力→促使細胞死亡亡；鈣通道阻滯藥藥：通過阻滯細胞胞外Ca2+內流→減輕缺血心肌肌細胞的Ca2+超負荷→從而保護心肌肌細胞，避免免壞死。634.抑制血小小板聚集：心肌缺血：血小板粘附和和聚集、冠狀狀動脈血流減減少。阻滯Ca2+內流，降低血血小板內Ca2+濃度，抑制血血小板聚集。。64【臨床應用】】?變異型心絞痛痛（首選）。。?缺血伴支氣管哮喘喘患者（松松弛弛支支氣氣管管平平滑滑肌?。?合用用ββ受受體體阻阻斷斷藥藥，，增增強強療療效效，，減減少少不不良良反反應應；；65【常常用用抗抗心心絞絞痛痛藥藥的的比比較較】】硝酸酸酯酯類類β受體體阻阻斷斷藥藥鈣鈣拮拮抗抗藥藥血壓壓下下降降下下降降下下降降心肌肌收收縮縮力力增加加降低低降降低低心率率加快快減慢慢減慢慢（（有有反反射射性性反反應應↑）心臟臟體體積積縮縮小小增大大(±±)心室室內內壓壓力力降降低低增增加加降降低低心內內膜膜下下供供血血增增加加增增加加增增加加灌注注時時間間縮縮短短增增加加增增加加射血血時時間間縮縮短短延長長(±±)總血血管管阻阻力力降降低低增增加加降降低低側支支血血流流增增加加增增加加增增加加6667β受受體體阻阻斷斷藥藥與與硝硝苯苯地地平平是是否否能能合合用用？？?67β受受體體阻阻斷斷藥藥與與硝硝苯苯地地平平合合用用?優(yōu)點點：：①協協同同降降低低耗耗氧氧量量，，提提高高療療效效→→協協同同作作用用②β受體體阻阻斷斷藥藥可可對對抗抗鈣鈣通通道道阻阻滯滯藥藥引引起起的的反射射性性心心動動過過速速。③硝硝苯苯地地平平可可抵抵消消β受體體阻阻斷斷藥藥的的收收縮縮血血管管作作用用。。68【心心絞絞痛痛的的用用藥藥原原則則】】1、、迅迅速速救救治治急急性性發(fā)發(fā)作作，，防防止止心心肌肌梗梗死死。。2、、長長期期用用藥藥防防治治：：?硝酸酸甘甘油油：：各型型心絞絞痛痛?硝苯苯地地平平：：各型型心絞絞痛痛，，變異異型型療療效效好好?普萘萘洛洛爾爾：：主要要用用于于穩(wěn)穩(wěn)定定型型，禁禁用用于于變變異異型型3、、合合理理配配伍伍，，提提高高療療效效?硝酸酸酯酯類類(硝硝酸酸甘甘油油)＋＋受受體體阻阻斷斷藥藥(普萘萘洛洛爾爾)?受受體體阻阻斷斷藥藥(普萘萘洛洛爾爾)＋＋鈣鈣通通道道阻阻滯滯藥藥(氨氨氯氯地地平平)69【思思考考題題?】1.抗心心絞絞痛痛藥藥分分為為哪哪幾幾類類?各各類類舉舉一一個個代代表表藥藥物物并并說說明明其其作用用機機制制2.簡簡述述硝酸酸酯酯類類與普萘萘落落爾爾聯合合應應用用抗抗心心絞絞痛痛的的作作用用基基礎礎？？3.簡簡述述ββ受受體體阻阻斷斷藥藥抗抗心心絞絞