膽總管結石護理查房優(yōu)質課件

膽總管結石護理查房PPT膽總管結石護理查房PPT1（優(yōu)選）膽總管結石護理查房PPT（優(yōu)選）膽總管結石護理查房PPT21.病史介紹患者:34床性別:女年齡:77歲姓名呂友英住院號:201522540患者系"上腹痛伴發(fā)熱40小時"于2015年7月5日入院。2年前“膽管結石”行手術治療。有慢性支氣管炎，心律失常，血糖升高病史。測T:38.9℃，P:86次∕分，R:21次／分BP:158／92mmHg。體格檢查神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術疤痕，長約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音4次/分，上下肢無浮腫。1.病史介紹患者:34床性別:女年齡:77歲姓名31.病史介紹輔助檢查:1.既往上腹部CT示:膽總管結石初步診斷:為膽總管結石、膽道術后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病1.病史介紹輔助檢查:41.病史介紹7.6項目結果參考值單位血生化總膽紅素26.50↑3~24umol/l直接膽紅素18.30↑0~10umol/l谷丙轉氨酶81.10↑7~40u/l谷草轉氨酶116.50↑13~35u/l堿性磷酸酶638.30↑iu/l30~120谷氨酰轉酞酶583.70↑u/l10~60總蛋白54.20↓65~85g/l白蛋白31.10↓40~553.87~6.16g/lmmol/l葡萄糖11.5↑血常規(guī)白細胞9.73↑3.5~9.510^9/L1.病史介紹7.6項目結果參考值單位血生化總膽紅素26.5051.病史介紹輔助檢查:2.心電圖示房顫心率84次/分ST段改變3.我院超聲示膽囊切除肝內外膽管擴張胰管輕度擴張4.護理檢查疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。無惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術疤痕，長約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛。1.病史介紹輔助檢查:61.病史介紹患者完善相關檢查于7月15日擬行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，但患者入手術室后發(fā)現心率快，最高達190次/分，與患者家屬溝通后，取消手術，請心內科會診?；颊咄晟葡嚓P檢查和術前準備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，術后診斷膽總管結石。測BP:140／70mmHgP:76次∕分T:36.3℃R:20次／分。手術過程順利，術后病人安返。術后全麻后護理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時擠壓保持引流通暢、做好標記。并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療,靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧，心電監(jiān)護，保留導尿，注意觀察生命體征，，文氏孔引流及T管引流情況。引流管T管一根，腹腔引流管引流出淡血性液體，保留導尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、擠壓、保持通暢。1.病史介紹患者完善相關檢查于7月15日擬行膽總管切開取石+71.病史介紹主要護理經過7.20術后嚴密監(jiān)護，吸氧，心電監(jiān)護并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療7.219:00停吸氧11:00協助取半臥位7.220:23患者白天至現在尿量600ml，遵醫(yī)囑予呋塞10mgiv9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除13:00心電監(jiān)護停止7.23900遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解7.2423:00患者體溫38.8℃醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推?，F患者保留T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當活動。

1.病史介紹主要護理經過8I:①觀察患者體溫的變化。（1）膽道感染膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染23900遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解6P5:知識缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術的相關知識。④鼓勵患者早期進行床上翻身運動痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。13:00心電監(jiān)護停止③告知患者術后合理飲食的原則如少量多禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。I①觀察患者咳嗽咳痰情況④告知患者術后的相關注意事項。作用乳化脂肪，促進消化禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣I:①告知患者術后禁食的目的及時間。19O:患者營養(yǎng)狀況得到改善。1.病史介紹項目7.207.217.227.23T管200ml200ml390ml300ml600ml拔除，小便自解尿管文氏引流管70ml10ml拔除I:①觀察患者體溫的變化。1.病史介紹項目7.207.21792.護理查體1.生命體征2.切口敷料3.引流管情況4.飲食5.活動6.排泄情況7.生活自理能力2.護理查體1.生命體征103護理問題及措施術前7.5P1腹痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關I:①密切觀察生命體征及病情變化，如有異常及時報告生。②估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關因素。③臥床休息。禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣20157.6O:患者自訴疼痛緩解。3護理問題及措施術前113護理問題及措施術前7.515:50P2:體溫升高(T38.8℃)與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關I:①觀察患者體溫的變化。②給予適當松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mgiv。④檢測患者體溫變化。7.611:00O:體溫36.7℃恢復正常。3護理問題及措施術前123護理問題及措施術前:7.5P3有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經末梢導致皮膚瘙癢有關I:①提供相關知識膽道結石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。②注意觀察患者的皮膚情況。③指導病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚，防止破損。④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質衣褲。⑤瘙癢嚴重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療。

7.6~7.19O:患者皮膚粘膜無破損和感染。3護理問題及措施術前:133護理問題及措施術前7.5P4:營養(yǎng)失調低于機體需要量與長時間發(fā)熱及攝入不足有關。I:①對梗阻未解除的禁食病人通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。②對梗阻已解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。7.19O:患者營養(yǎng)狀況得到改善。3護理問題及措施術前143護理問題及措施術前7.6P5:知識缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術的相關知識。I:①告知患者及家屬疾病的原因。②向患者講解疾病的臨床表現。③向患者講解相關檢查的注意事項。7.7O:患者掌握手術相關知識，配合治療。3護理問題及措施術前15②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。I:①協助病人滿足正常生理需要，如協膽總管切開取石術+T管引流術（首選）患者完善相關檢查和術前準備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，術后診斷膽總管結石。8℃)與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關21PC肺部感染與術后長期臥床有關②加強觀察引流液的顏色、性狀和量肝內外膽管擴張②注意觀察患者的皮膚情況。⑤協助取舒適的臥位。⑤瘙癢嚴重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療。現患者保留T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當活動。I:①觀察腹部體征及生命體征變化。干燥和平整，定時翻身，并觀察受壓皮膚情況。生成由肝細胞和毛細膽管②給予適當松開蓋被（優(yōu)選）膽總管結石護理查房PPT②給予適當松開蓋被13:00心電監(jiān)護停止3護理問題及措施術后20157.2013:00P6切口疼痛I:①監(jiān)測生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時間及性質。②靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用。③保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。⑤協助取舒適的臥位。7.24O:患者自述疼痛緩解。②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固163護理問題及措施術后7.20P7:引流管護理I:①引流管妥善固定，定時擠壓保持引流管通暢。②加強觀察引流液的顏色、性狀和量③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。④預防感染，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。⑤平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染。7.22O文氏引流管拔除。7.23O導尿管拔除。3護理問題及措施術后173護理問題及措施術后7.20P8T管的護理1.放置T管的目的和作用①引流膽汁和減壓②引流殘余結石③支撐膽道④經T管溶石和造影2.T管的護理①加強觀察②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。③保持引流通暢避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。④觀察引流情況定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300~500ml，恢復進食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多．常提示膽管下端梗阻．應進一步檢查，并采取相應的處理措施。⑤定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作

3護理問題及措施術后183護理問題及措施T管拔管的護理若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2日內可自行閉合。若膽道造影發(fā)現有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。3護理問題及措施T管拔管的護理193護理問題及措施術后7.20P9自理缺陷與術后切口疼痛有關I:①協助病人滿足正常生理需要，如協助洗漱、擦洗等。②保持床單位清潔。干燥和平整，定時翻身，并觀察受壓皮膚情況。7.24O:患者日常生活功能評分？分。3護理問題及措施術后203護理問題及措施術后7.2423:00P10:體溫升高（T38.8℃）與術后吸收熱或術后感染有關I:①觀察患者體溫的變化。②給予適當松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mgiv。④檢測患者體溫變化。⑤控制感染遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。O9患者體溫恢復正常（T？）。3護理問題及措施術后213護理問題及措施術后7.20PC:出血I:①觀察腹部體征及生命體征變化。②觀察各引流液的顏色、量、及性狀。③觀察患者切口敷料有無滲出。④觀察患者神志及尿量。⑤心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率變化。7.23O:文氏引流管及導尿管拔除，無出血癥狀。3護理問題及措施術后223護理問題及措施術后7.20PC膽漏與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關I:①觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出。②能進食時，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生素，少量多餐。③長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質，以維持平衡。④做好引流管的護理。

7.24O膽瘺發(fā)生。3護理問題及措施術后233護理問題及措施術后7.20P13有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關I①鼓勵患者早期床上活動，定時翻身叩背②注意觀察患者的皮膚情況。③指導病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質衣褲。7.24O患者皮膚粘膜無破損和感染。3護理問題及措施術后243護理問題及措施術后7.20P14:知識缺乏關于術后相關知識I:①告知患者術后禁食的目的及時間。②告知患者術后出現消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。③告知患者術后合理飲食的原則如少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食、少吃含脂肪多的食品。④告知患者術后的相關注意事項。7.21O患者已掌握疾病相關知識。3護理問題及措施術后253護理問題及措施術后7.21PC肺部感染與術后長期臥床有關I①觀察患者咳嗽咳痰情況②定時給予患者翻身、叩背，鼓勵患者進行有效咳痰③吸氧，遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入④鼓勵患者早期進行床上翻身運動7.24O:患者未出現肺部感染3護理問題及措施術后263護理問題及措施術后出院患者的健康教育1.飲食指導飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復查出現腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診3.帶T管出院病人的指導穿寬松柔軟的衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導致管道脫出。出現引流異?；蚬艿烂摮鰰r及時就診。3護理問題及措施術后出院患者的健康教育274疾病相關知識1.膽道系統(tǒng)的解剖知識膽汁的生成、分泌和作用生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經內分泌的調節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等4疾病相關知識1.膽道系統(tǒng)的解剖知識28②加強觀察引流液的顏色、性狀和量2013:00P6切口疼痛②定時給予患者翻身、叩背，鼓勵患者進行有效咳痰引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。13:00心電監(jiān)護停止⑤控制感染遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。20PC膽漏與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關（1）膽道感染膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染20P9自理缺陷與術后切口疼痛有關③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。助洗漱、擦洗等。②觀察各引流液的顏色、量、及性狀。②注意觀察患者的皮膚情況。生成由肝細胞和毛細膽管若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時即可拔管。23900遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解Oddi括約肌切開成形術維飲食、少吃含脂肪多的食品。I:①協助病人滿足正常生理需要，如協患者完善相關檢查和術前準備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，術后診斷膽總管結石。4疾病相關知識2.膽石癥包括發(fā)生在膽囊和膽管內的結石，是:道系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。在我國，膽石癥的患病率為0.9%~10.1%，平均5.6%，女性與男性的比例為2.571。②加強觀察引流液的顏色、性狀和量4疾病相關知識2.膽石癥294疾病相關知識3.膽石癥的分類（按結石所在部位）（1）膽囊結石（2）肝內膽管結石（3）肝外膽管結石4疾病相關知識3.膽石癥的分類304疾病相關知識3.膽石的分類（按結石的化學成分）（1）膽固醇結石（2）膽色素結石（3）混合型結石4疾病相關知識3.膽石的分類314疾病相關知識病因（1）膽道感染膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染（2）膽道異物如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結石的核心(3)膽道梗阻(4)代謝異常:膽汁中膽固醇濃度明顯增高（5）膽囊功能異常膽囊收縮功能減退，膽囊內膽汁淤滯（6）其他雌激素可促進膽汁中膽固醇過飽和。4疾病相關知識病因324疾病相關知識相關檢查1.B超是診斷膽道疾病的首選方法2.超聲內鏡EUS:是一種直視性的腔內超聲技術3.放射學檢查經內鏡胰膽管造影ERCP、PTC、MRCR4.膽道造影5.膽道鏡檢查4疾病相關知識相關檢查334疾病相關知識臨床表現取決于膽道有無梗阻、感染及其程度。當結石阻塞膽道并繼發(fā)感染時，可表現為典型的Charcot三聯癥腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。4疾病相關知識臨床表現344疾病相關知識(1)腹痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，刺激膽管平滑肌，引起Oddi括約肌痙攣收縮所致。（2）寒戰(zhàn)、高熱系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀。多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達39～40℃，呈弛張熱熱型。（3）黃疸系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染，若梗阻不完全或結石有松動，則黃疸程度輕，且呈波動性；若為完全性梗阻，則黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃和皮膚瘙癢等癥狀。（4）消化道癥狀多數病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等。4疾病相關知識(1)腹痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射。35原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。I:①觀察患者體溫的變化。吸收，刺激胰脂肪酶分泌并素，少量多餐。2423:00患者體溫38.帶T管出院病人的指導穿寬松柔軟的衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導致管道脫出。24O:患者日常生活功能評分？分。8℃）與術后吸收熱或術后感染有關O9患者體溫恢復正常（T？）。23900遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解患者完善相關檢查和術前準備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，術后診斷膽總管結石。3℃R:20次／分。I:①告知患者術后禁食的目的及時間。9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除5P4:營養(yǎng)失調低于機體需要量與長時間發(fā)熱及攝入不足有關。②注意觀察患者的皮膚情況。②能進食時，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生術后全麻后護理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時擠壓保持引流通暢、做好標記。4疾病相關知識處理原則膽管結石以手術治療為主。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。手術治療1.膽總管切開取石術+T管引流術（首選）2.膽腸吻合術3.Oddi括約肌切開成形術4.微創(chuàng)外科治療非手術治療:溶（碎）石治療效果不肯定原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁36膽總管結石護理查房PPT膽總管結石護理查房PPT37（優(yōu)選）膽總管結石護理查房PPT（優(yōu)選）膽總管結石護理查房PPT381.病史介紹患者:34床性別:女年齡:77歲姓名呂友英住院號:201522540患者系"上腹痛伴發(fā)熱40小時"于2015年7月5日入院。2年前“膽管結石”行手術治療。有慢性支氣管炎，心律失常，血糖升高病史。測T:38.9℃，P:86次∕分，R:21次／分BP:158／92mmHg。體格檢查神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術疤痕，長約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（），腸鳴音4次/分，上下肢無浮腫。1.病史介紹患者:34床性別:女年齡:77歲姓名391.病史介紹輔助檢查:1.既往上腹部CT示:膽總管結石初步診斷:為膽總管結石、膽道術后、慢性支氣管炎、心律失常、糖尿病1.病史介紹輔助檢查:401.病史介紹7.6項目結果參考值單位血生化總膽紅素26.50↑3~24umol/l直接膽紅素18.30↑0~10umol/l谷丙轉氨酶81.10↑7~40u/l谷草轉氨酶116.50↑13~35u/l堿性磷酸酶638.30↑iu/l30~120谷氨酰轉酞酶583.70↑u/l10~60總蛋白54.20↓65~85g/l白蛋白31.10↓40~553.87~6.16g/lmmol/l葡萄糖11.5↑血常規(guī)白細胞9.73↑3.5~9.510^9/L1.病史介紹7.6項目結果參考值單位血生化總膽紅素26.50411.病史介紹輔助檢查:2.心電圖示房顫心率84次/分ST段改變3.我院超聲示膽囊切除肝內外膽管擴張胰管輕度擴張4.護理檢查疼痛為陣發(fā)性，伴眼黃尿黃。無惡心嘔吐。神清，腹平軟，右上肋緣下見陳舊性手術疤痕，長約10㎝，愈合良好，右上腹輕壓痛。1.病史介紹輔助檢查:421.病史介紹患者完善相關檢查于7月15日擬行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，但患者入手術室后發(fā)現心率快，最高達190次/分，與患者家屬溝通后，取消手術，請心內科會診。患者完善相關檢查和術前準備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，術后診斷膽總管結石。測BP:140／70mmHgP:76次∕分T:36.3℃R:20次／分。手術過程順利，術后病人安返。術后全麻后護理常規(guī)、妥善固定各引流管、定時擠壓保持引流通暢、做好標記。并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、止血、營養(yǎng)支持治療,靜脈鎮(zhèn)痛泵使用中給予吸氧，心電監(jiān)護，保留導尿，注意觀察生命體征，，文氏孔引流及T管引流情況。引流管T管一根，腹腔引流管引流出淡血性液體，保留導尿管一根，引流出淡黃色液體，各予妥善固定、擠壓、保持通暢。1.病史介紹患者完善相關檢查于7月15日擬行膽總管切開取石+431.病史介紹主要護理經過7.20術后嚴密監(jiān)護，吸氧，心電監(jiān)護并遵醫(yī)囑予補液、抗感染、抑酸、保肝、止血、霧化吸入、營養(yǎng)支持治療7.219:00停吸氧11:00協助取半臥位7.220:23患者白天至現在尿量600ml，遵醫(yī)囑予呋塞10mgiv9:00文氏引流管拔除，尿管夾閉，鎮(zhèn)痛棒拔除13:00心電監(jiān)護停止7.23900遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解7.2423:00患者體溫38.8℃醫(yī)囑予地塞米松10mg靜推?，F患者保留T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當活動。

1.病史介紹主要護理經過44I:①觀察患者體溫的變化。（1）膽道感染膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染23900遵醫(yī)囑拔除尿管，小便自解6P5:知識缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術的相關知識。④鼓勵患者早期進行床上翻身運動痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。13:00心電監(jiān)護停止③告知患者術后合理飲食的原則如少量多禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。原則為盡量取盡結石，解除膽道梗阻，去除感染病灶，通暢引流膽汁，預防結石復發(fā)。I①觀察患者咳嗽咳痰情況④告知患者術后的相關注意事項。作用乳化脂肪，促進消化禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣I:①告知患者術后禁食的目的及時間。19O:患者營養(yǎng)狀況得到改善。1.病史介紹項目7.207.217.227.23T管200ml200ml390ml300ml600ml拔除，小便自解尿管文氏引流管70ml10ml拔除I:①觀察患者體溫的變化。1.病史介紹項目7.207.217452.護理查體1.生命體征2.切口敷料3.引流管情況4.飲食5.活動6.排泄情況7.生活自理能力2.護理查體1.生命體征463護理問題及措施術前7.5P1腹痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關I:①密切觀察生命體征及病情變化，如有異常及時報告生。②估疼痛的程度，觀察疼痛的部位、性質、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關因素。③臥床休息。禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。對診斷明確且劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣20157.6O:患者自訴疼痛緩解。3護理問題及措施術前473護理問題及措施術前7.515:50P2:體溫升高(T38.8℃)與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關I:①觀察患者體溫的變化。②給予適當松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松5mgiv。④檢測患者體溫變化。7.611:00O:體溫36.7℃恢復正常。3護理問題及措施術前483護理問題及措施術前:7.5P3有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸鹽淤積于皮下，刺激感覺神經末梢導致皮膚瘙癢有關I:①提供相關知識膽道結石病人常囚膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知病人相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。②注意觀察患者的皮膚情況。③指導病人修剪指甲不可用手抓撓皮膚，防止破損。④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質衣褲。⑤瘙癢嚴重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療。

7.6~7.19O:患者皮膚粘膜無破損和感染。3護理問題及措施術前:493護理問題及措施術前7.5P4:營養(yǎng)失調低于機體需要量與長時間發(fā)熱及攝入不足有關。I:①對梗阻未解除的禁食病人通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。②對梗阻已解除、進食量不足者，指導和鼓勵病人進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。7.19O:患者營養(yǎng)狀況得到改善。3護理問題及措施術前503護理問題及措施術前7.6P5:知識缺乏缺乏膽石癥和膽道鏡手術的相關知識。I:①告知患者及家屬疾病的原因。②向患者講解疾病的臨床表現。③向患者講解相關檢查的注意事項。7.7O:患者掌握手術相關知識，配合治療。3護理問題及措施術前51②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。I:①協助病人滿足正常生理需要，如協膽總管切開取石術+T管引流術（首選）患者完善相關檢查和術前準備于7月20日在全麻下行膽總管切開取石+術中膽道鏡術，術后診斷膽總管結石。8℃)與膽管結石梗阻導致急性膽管炎有關21PC肺部感染與術后長期臥床有關②加強觀察引流液的顏色、性狀和量肝內外膽管擴張②注意觀察患者的皮膚情況。⑤協助取舒適的臥位。⑤瘙癢嚴重者，遵醫(yī)囑給予外用藥物或其他治療?，F患者保留T管，生命體征平穩(wěn)，囑其適當活動。I:①觀察腹部體征及生命體征變化。干燥和平整，定時翻身，并觀察受壓皮膚情況。生成由肝細胞和毛細膽管②給予適當松開蓋被（優(yōu)選）膽總管結石護理查房PPT②給予適當松開蓋被13:00心電監(jiān)護停止3護理問題及措施術后20157.2013:00P6切口疼痛I:①監(jiān)測生命體征，觀察切口疼痛持續(xù)時間及性質。②靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)使用。③保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。④必要時遵醫(yī)囑予止痛藥物。⑤協助取舒適的臥位。7.24O:患者自述疼痛緩解。②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固523護理問題及措施術后7.20P7:引流管護理I:①引流管妥善固定，定時擠壓保持引流管通暢。②加強觀察引流液的顏色、性狀和量③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。④預防感染，定期更換引流袋，更換時嚴格執(zhí)行無菌操作。引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。⑤平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（導尿管）逆流引起感染。7.22O文氏引流管拔除。7.23O導尿管拔除。3護理問題及措施術后533護理問題及措施術后7.20P8T管的護理1.放置T管的目的和作用①引流膽汁和減壓②引流殘余結石③支撐膽道④經T管溶石和造影2.T管的護理①加強觀察②妥善固定引流管用縫線或膠布將其妥善固定于腹壁，避免將管道固定在床上，以防病人在翻身或活動時被牽拉而脫出。③保持引流通暢避免T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠端擠捏，以保持引流通暢。④觀察引流情況定期觀察并記錄引流管引出膽汁的，量、顏色及性質。正常成人每日分泌膽汁的量約為800～l20Oml,呈黃綠色、清亮、無沉渣、有一定黏性。術后24小時內引流量約為300~500ml，恢復進食后，每日可有600～700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。術后1～2日膽汁的顏色可呈淡黃色混濁狀，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理；若引出膽汁量過多．常提示膽管下端梗阻．應進一步檢查，并采取相應的處理措施。⑤定期更換引流袋，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作

3護理問題及措施術后543護理問題及措施T管拔管的護理若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應注意觀察病情，病人若無發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經T管作膽道造影，如造影無異常發(fā)現，在持續(xù)開放T管24小時充分引流造影劑后，再次夾管2～3日，病人仍無不適時即可拔管。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，1～2日內可自行閉合。若膽道造影發(fā)現有結石殘留，則需保留T管6周以上，再作取石或其他處理。3護理問題及措施T管拔管的護理553護理問題及措施術后7.20P9自理缺陷與術后切口疼痛有關I:①協助病人滿足正常生理需要，如協助洗漱、擦洗等。②保持床單位清潔。干燥和平整，定時翻身，并觀察受壓皮膚情況。7.24O:患者日常生活功能評分？分。3護理問題及措施術后563護理問題及措施術后7.2423:00P10:體溫升高（T38.8℃）與術后吸收熱或術后感染有關I:①觀察患者體溫的變化。②給予適當松開蓋被③給予溫水擦浴等物理降溫，物理降溫后體溫未下降，遵醫(yī)囑給予地塞米松10mgiv。④檢測患者體溫變化。⑤控制感染遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。O9患者體溫恢復正常（T？）。3護理問題及措施術后573護理問題及措施術后7.20PC:出血I:①觀察腹部體征及生命體征變化。②觀察各引流液的顏色、量、及性狀。③觀察患者切口敷料有無滲出。④觀察患者神志及尿量。⑤心電監(jiān)護，密切觀察血壓、心率變化。7.23O:文氏引流管及導尿管拔除，無出血癥狀。3護理問題及措施術后583護理問題及措施術后7.20PC膽漏與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關I:①觀察切口敷料處有無黃綠色膽汁樣液體滲出。②能進食時，鼓勵進低脂、高蛋白、高維生素，少量多餐。③長期大量膽漏者，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質，以維持平衡。④做好引流管的護理。

7.24O膽瘺發(fā)生。3護理問題及措施術后593護理問題及措施術后7.20P13有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關I①鼓勵患者早期床上活動，定時翻身叩背②注意觀察患者的皮膚情況。③指導病人修剪指甲，不可用手抓撓皮膚，防止破損。④保持皮膚清潔，用溫水擦浴，穿棉質衣褲。7.24O患者皮膚粘膜無破損和感染。3護理問題及措施術后603護理問題及措施術后7.20P14:知識缺乏關于術后相關知識I:①告知患者術后禁食的目的及時間。②告知患者術后出現消化不良、脂肪性腹瀉等原因解除其焦慮情緒。③告知患者術后合理飲食的原則如少量多餐，進食低脂、高維生素、富含膳食纖維飲食、少吃含脂肪多的食品。④告知患者術后的相關注意事項。7.21O患者已掌握疾病相關知識。3護理問題及措施術后613護理問題及措施術后7.21PC肺部感染與術后長期臥床有關I①觀察患者咳嗽咳痰情況②定時給予患者翻身、叩背，鼓勵患者進行有效咳痰③吸氧，遵醫(yī)囑給予其氨溴索霧化吸入④鼓勵患者早期進行床上翻身運動7.24O:患者未出現肺部感染3護理問題及措施術后623護理問題及措施術后出院患者的健康教育1.飲食指導飲食宜清淡，低脂飲食，注意飲食衛(wèi)生2.定期復查出現腹痛、黃疸、發(fā)熱、厭食等癥狀時及時就診3.帶T管出院病人的指導穿寬松柔軟的衣服，淋浴時可用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防感染，避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管導致管道脫出。出現引流異?；蚬艿烂摮鰰r及時就診。3護理問題及措施術后出院患者的健康教育634疾病相關知識1.膽道系統(tǒng)的解剖知識膽汁的生成、分泌和作用生成由肝細胞和毛細膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經內分泌的調節(jié)作用乳化脂肪，促進消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等4疾病相關知識1.膽道系統(tǒng)的解剖知識64②加強觀察引流液的顏色、性狀和量2013:00P6切口疼痛②定時給予患者翻身、叩背，鼓勵患者進行有效咳痰引流管口周圍皮膚以無菌紗布覆蓋（T管），保持局部干燥，防止膽汁浸潤皮膚引起炎癥反應。禁食、胃腸減壓及指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。13:00心電監(jiān)護停止⑤控制感染遵醫(yī)囑應用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復病人正常體溫。20PC膽漏與膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢有關（1）膽道感染膽汁淤積、寄生蟲或細菌等引起膽道感染20P9自理缺陷與術后切口疼痛有關③引流管標識明確，懸掛防脫管標識。助洗漱、擦洗等。②觀察各引流液的顏色、量、及性狀。②注意觀察患者的皮膚情況。生成由肝細胞和毛細膽管若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術后10日左右，試行夾管1～2日，夾管期間應