液體治療的基本理論哈爾濱課件

1前言1前言2內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）體液平衡是基礎(chǔ)危重病救治以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能

重要性2內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）重要性3

“開放性”與“限制性”輸液之爭

各執(zhí)其詞

血漿代用品（膠體液）甚囂塵上晶體液之地位

誤區(qū)（？）3“開放性”與“限制性”輸液之爭誤區(qū)（？）4一、基本概念4一、基本概念5

液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質(zhì)分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)5液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）（一6（二）體液平衡失常（BFdisbalance）

體液的容量與分布失常

體液內(nèi)所含物質(zhì)失常（電解質(zhì)、非電解質(zhì)）

體液的酸堿度和滲透濃度失常代謝底物失常6（二）體液平衡失常（BFdisbalance）7Ⅰ、體液的容量與分布（量）

總量60%

細(xì)胞內(nèi)（ICF）40%代謝功能

細(xì)胞外（ECF）20%

組織間15%容量轉(zhuǎn)換

血管內(nèi)5%

血液動(dòng)力學(xué)維持7Ⅰ、體液的容量與分布（量）8細(xì)胞外液的基本概念

功能性細(xì)胞外液

能與血管內(nèi)液（血漿）迅速交換ECF

占ECF18～19%

循環(huán)血容量（血容量）

血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）

有效循環(huán)血容量

血管內(nèi)流動(dòng)的容量

第三間隙

被潴留或交換很慢的ECF所在部位（非功能性ECF）8細(xì)胞外液的基本概念9Ⅱ、體液內(nèi)含物質(zhì)（質(zhì)）電解質(zhì)Na+K+Ca2+Mg2+

Cl-HCO3-

Pr-

RA（PO42-SO42-

有機(jī)酸）非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等不同部位體液內(nèi)所含物質(zhì)的差異

9Ⅱ、體液內(nèi)含物質(zhì)（質(zhì)）10二、滲透平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系10二、滲透平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系11（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）

IVF（P）ISFECFICF11（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）IVF（P）ISFECF12

ECF

[Na+]與晶體滲透壓

由無機(jī)鹽及不離解的溶質(zhì)（如尿素、葡萄糖等）產(chǎn)生

電解質(zhì)占98%，Na+

約占50%

毛細(xì)血管膜水（從低到高）溶質(zhì)（從高到低）（二）影響滲透平衡的因素12ECF[Na+]與晶體滲透壓（二）影響滲透平13

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6

毛細(xì)血管膜不能通過蛋白質(zhì)血管內(nèi)容量的保持13IVF白蛋白與膠體滲透壓14

ICF

產(chǎn)生晶體滲透壓的電解質(zhì)與ECF不同

電解質(zhì)不能“自由”通過細(xì)胞膜

水的移動(dòng)為主流

ECF

ICFECF

ICF

水（高）（低）水（高）（低）細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)水腫14ICF水（高）（低）水（高）（低）細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系血管內(nèi)流動(dòng)的容量RA（PO42-SO42-有機(jī)酸）功能性細(xì)胞外液血管內(nèi)容量的保持IVF白蛋白與膠體滲透壓非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正常膠體（代血漿）是“補(bǔ)充”血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）是臟器血液灌注及其與代謝的匹配Ⅱ、體液內(nèi)含物質(zhì)（質(zhì)）液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)15三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注15三、酸堿平衡與

水、16Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）

（7.40）pH=pK+log

代謝、呼吸相關(guān)方程式pH≈腎、肺相關(guān)方程式

pH≈三量相關(guān)方程式：pHHCO3-PaCO2[HCO3-]α·PaCO2（一）掌握三個(gè)基本定律代謝呼吸肺腎12016Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselba17Ⅱ.電中性定律

在含電解質(zhì)的溶液中，陰電荷數(shù)等于陽電荷數(shù)。

血漿、組織間液、細(xì)胞內(nèi)液的陰電荷數(shù)與陽電荷數(shù)必須相等。17Ⅱ.電中性定律18Ⅲ.等滲透濃度定律

細(xì)胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外滲透濃度必須相等方式

水移動(dòng)

溶質(zhì)移動(dòng)

細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正?；驌p害）18Ⅲ.等滲透濃度定律內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）RA與Cl-，HCO3-的逆向細(xì)胞內(nèi)、外非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等占ECF18～19%體液的容量與分布失常IVF白蛋白與膠體滲透壓三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系溶質(zhì)移動(dòng)（非功能性ECF）（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）ECF是基礎(chǔ)有效循環(huán)血容量RA與Cl-，HCO3-的逆向19（二）電解質(zhì)平衡與酸堿平衡的關(guān)系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)Cl-與HCO3-呈逆向變量關(guān)系RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關(guān)系10316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

7內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）19（二）電解質(zhì)平衡與酸堿平衡的關(guān)20四、臨床應(yīng)用的基本準(zhǔn)則20四、臨床應(yīng)用的基本準(zhǔn)則21

（一）血管內(nèi)容量是維持血液動(dòng)力學(xué)的重要基礎(chǔ)心排出量血液動(dòng)力學(xué)心排出量血容量血管張力21（一）血管內(nèi)容量心排出量血液動(dòng)力學(xué)心排出量血容量血管張力22

血容量與血管床容積匹配失調(diào)血容量血管床容積臨床特征高低高低低高高低

超載/血管收縮容量轉(zhuǎn)移低灌注低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注超載/血管擴(kuò)張容量轉(zhuǎn)移低灌注低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注22血容量與血管床容積匹配失調(diào)血容量血管床臨床23功能性細(xì)胞外液第三間隙病理性潴液膠體與ECF的關(guān)系

ECF是基礎(chǔ)

膠體（代血漿）是“補(bǔ)充”

有效循環(huán)血容量23功能性細(xì)胞外液有效循環(huán)血容量24

（二）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最終目的是臟器血液灌注及其與代謝的匹配

組織灌注量＝

代謝：氧傳輸及線粒體功能血壓×血管口徑粘稠度×血管長度24（二）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最終目的血壓×血管口徑粘稠度×血管代謝功能血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）IVF白蛋白與膠體滲透壓體液的酸堿度和滲透濃度失常H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）功能性細(xì)胞外液——固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注ECFICF有效循環(huán)血容量毛細(xì)血管膜人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（body不能通過蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)、外25

水、電解質(zhì)

滲透濃度

酸堿平衡（三）體液治療必須是辯證論治

綜合分析

因果關(guān)系

矛盾轉(zhuǎn)化代謝功能25水、電解質(zhì)（三）體液治療必須是辯證論治26五、結(jié)語26五、結(jié)語27人是一個(gè)整體局部與全身相結(jié)合理論與實(shí)踐相結(jié)合（基礎(chǔ)）（臨床）27人是一個(gè)整體（基礎(chǔ)）（臨床）28謝謝28謝29前言29前言30

液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質(zhì)分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)30液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）（31

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6

毛細(xì)血管膜不能通過蛋白質(zhì)血管內(nèi)容量的保持31IVF白蛋白與膠體滲透壓（非功能性ECF）細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正常fluidBF）循環(huán)血容量（血容量）變量關(guān)系內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）或損害）水移動(dòng)血容量與血管床容積匹配失調(diào)約占人體重量的60%ECFICF超載/血管擴(kuò)張容量轉(zhuǎn)移低灌注（一）物質(zhì)分子的三種狀態(tài)有效循環(huán)血容量代謝：氧傳輸及線粒體功能32Ⅲ.等滲透濃度定律

細(xì)胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外滲透濃度必須相等方式

水移動(dòng)

溶質(zhì)移動(dòng)

細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正常或損害）（非功能性ECF）32Ⅲ.等滲透濃度定律33（二）電解質(zhì)平衡與酸堿平衡的關(guān)系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)Cl-與HCO3-呈逆向變量關(guān)系RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關(guān)系10316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

733（二）電解質(zhì)平衡與酸堿平衡的關(guān)系HCO3-是功能性細(xì)胞外液是臟器血液灌注及其與代謝的匹配（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）有效循環(huán)血容量低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注兼及全身器官功能約占人體重量的60%約占人體重量的60%血容量與血管床容積匹配失調(diào)循環(huán)血容量（血容量）功能性細(xì)胞外液三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系超載/血管擴(kuò)張容量轉(zhuǎn)移低灌注細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正常非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等血容量與血管床容積匹配失調(diào)由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等各執(zhí)其詞兼及全身器官功能人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（body四、臨床應(yīng)用的基本準(zhǔn)則低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注有效循環(huán)血容量RA與Cl-，HCO3-的逆向毛細(xì)血管膜H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）（一）掌握三個(gè)基本定律容量轉(zhuǎn)換血液動(dòng)力學(xué)維持34四、臨床應(yīng)用的基本準(zhǔn)則功能性細(xì)胞外液血容量與血管床容積匹配失調(diào)335前言1前言36內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）體液平衡是基礎(chǔ)危重病救治以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能

重要性2內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）重要性37

“開放性”與“限制性”輸液之爭

各執(zhí)其詞

血漿代用品（膠體液）甚囂塵上晶體液之地位

誤區(qū)（？）3“開放性”與“限制性”輸液之爭誤區(qū)（？）38一、基本概念4一、基本概念39

液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質(zhì)分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)5液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）（一40（二）體液平衡失常（BFdisbalance）

體液的容量與分布失常

體液內(nèi)所含物質(zhì)失常（電解質(zhì)、非電解質(zhì)）

體液的酸堿度和滲透濃度失常代謝底物失常6（二）體液平衡失常（BFdisbalance）41Ⅰ、體液的容量與分布（量）

總量60%

細(xì)胞內(nèi)（ICF）40%代謝功能

細(xì)胞外（ECF）20%

組織間15%容量轉(zhuǎn)換

血管內(nèi)5%

血液動(dòng)力學(xué)維持7Ⅰ、體液的容量與分布（量）42細(xì)胞外液的基本概念

功能性細(xì)胞外液

能與血管內(nèi)液（血漿）迅速交換ECF

占ECF18～19%

循環(huán)血容量（血容量）

血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）

有效循環(huán)血容量

血管內(nèi)流動(dòng)的容量

第三間隙

被潴留或交換很慢的ECF所在部位（非功能性ECF）8細(xì)胞外液的基本概念43Ⅱ、體液內(nèi)含物質(zhì)（質(zhì)）電解質(zhì)Na+K+Ca2+Mg2+

Cl-HCO3-

Pr-

RA（PO42-SO42-

有機(jī)酸）非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等不同部位體液內(nèi)所含物質(zhì)的差異

9Ⅱ、體液內(nèi)含物質(zhì)（質(zhì)）44二、滲透平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系10二、滲透平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系45（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）

IVF（P）ISFECFICF11（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）IVF（P）ISFECF46

ECF

[Na+]與晶體滲透壓

由無機(jī)鹽及不離解的溶質(zhì)（如尿素、葡萄糖等）產(chǎn)生

電解質(zhì)占98%，Na+

約占50%

毛細(xì)血管膜水（從低到高）溶質(zhì)（從高到低）（二）影響滲透平衡的因素12ECF[Na+]與晶體滲透壓（二）影響滲透平47

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6

毛細(xì)血管膜不能通過蛋白質(zhì)血管內(nèi)容量的保持13IVF白蛋白與膠體滲透壓48

ICF

產(chǎn)生晶體滲透壓的電解質(zhì)與ECF不同

電解質(zhì)不能“自由”通過細(xì)胞膜

水的移動(dòng)為主流

ECF

ICFECF

ICF

水（高）（低）水（高）（低）細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)水腫14ICF水（高）（低）水（高）（低）細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系血管內(nèi)流動(dòng)的容量RA（PO42-SO42-有機(jī)酸）功能性細(xì)胞外液血管內(nèi)容量的保持IVF白蛋白與膠體滲透壓非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正常膠體（代血漿）是“補(bǔ)充”血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）是臟器血液灌注及其與代謝的匹配Ⅱ、體液內(nèi)含物質(zhì)（質(zhì)）液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)49三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注15三、酸堿平衡與

水、50Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）

（7.40）pH=pK+log

代謝、呼吸相關(guān)方程式pH≈腎、肺相關(guān)方程式

pH≈三量相關(guān)方程式：pHHCO3-PaCO2[HCO3-]α·PaCO2（一）掌握三個(gè)基本定律代謝呼吸肺腎12016Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselba51Ⅱ.電中性定律

在含電解質(zhì)的溶液中，陰電荷數(shù)等于陽電荷數(shù)。

血漿、組織間液、細(xì)胞內(nèi)液的陰電荷數(shù)與陽電荷數(shù)必須相等。17Ⅱ.電中性定律52Ⅲ.等滲透濃度定律

細(xì)胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外滲透濃度必須相等方式

水移動(dòng)

溶質(zhì)移動(dòng)

細(xì)胞膜，毛細(xì)血管膜功能（正?；驌p害）18Ⅲ.等滲透濃度定律內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）RA與Cl-，HCO3-的逆向細(xì)胞內(nèi)、外非電解質(zhì)葡萄糖、尿素等占ECF18～19%體液的容量與分布失常IVF白蛋白與膠體滲透壓三、酸堿平衡與

水、電解質(zhì)的關(guān)系溶質(zhì)移動(dòng)（非功能性ECF）（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）ECF是基礎(chǔ)有效循環(huán)血容量RA與Cl-，HCO3-的逆向53（二）電解質(zhì)平衡與酸堿平衡的關(guān)系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)Cl-與HCO3-呈逆向變量關(guān)系RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關(guān)系10316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

7內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）19（二）電解質(zhì)平衡與酸堿平衡的關(guān)54四、臨床應(yīng)用的基本準(zhǔn)則20四、臨床應(yīng)用的基本準(zhǔn)則55

（一）血管內(nèi)容量是維持血液動(dòng)力學(xué)的重要基礎(chǔ)心排出量血液動(dòng)力學(xué)心排出量血容量血管張力21（一）血管內(nèi)容量心排出量血液動(dòng)力學(xué)心排出量血容量血管張力56

血容量與血管床容積匹配失調(diào)血容量血管床容積臨床特征高低高低低高高低

超載/血管收縮容量轉(zhuǎn)移低灌注低載/血管擴(kuò)張低血壓低灌注超載/血管擴(kuò)張容量轉(zhuǎn)移低灌注低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注22血容量與血管床容積匹配失調(diào)血容量血管床臨床57功能性細(xì)胞外液第三間隙病理性潴液膠體與ECF的關(guān)系

ECF是基礎(chǔ)

膠體（代血漿）是“補(bǔ)充”

有效循環(huán)血容量23功能性細(xì)胞外液有效循環(huán)血容量58

（二）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最終目的是臟器血液灌注及其與代謝的匹配

組織灌注量＝

代謝：氧傳輸及線粒體功能血壓×血管口徑粘稠度×血管長度24（二）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的最終目的血壓×血管口徑粘稠度×血管代謝功能血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）IVF白蛋白與膠體滲透壓體液的酸堿度和滲透濃度失常H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）功能性細(xì)胞外液——固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注ECFICF有效循環(huán)血容量毛細(xì)血管膜人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（body不能通過蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)、外59

水、電解質(zhì)

滲透濃度

酸堿平衡（三）體液治療必須是辯證論治

綜合分析

因果關(guān)系

矛盾轉(zhuǎn)化代謝功能25水、電解質(zhì)（三）體液治療必須是辯證論治60五、結(jié)語26五、結(jié)語61人是一個(gè)整體局部與全身相結(jié)合理論與實(shí)踐相結(jié)合（基礎(chǔ)）（臨床）27人是一個(gè)整體（基礎(chǔ)）（臨床）62謝謝28謝63前言29前言64

液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質(zhì)分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)30液態(tài)的物質(zhì)稱為“液體”（fluidF）（65

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6