液體治療的基本理論哈爾濱課件

1前言1前言2內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）體液平衡是基礎危重病救治以體液平衡為基礎，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能

重要性2內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）重要性3

“開放性”與“限制性”輸液之爭

各執(zhí)其詞

血漿代用品（膠體液）甚囂塵上晶體液之地位

誤區(qū)（？）3“開放性”與“限制性”輸液之爭誤區(qū)（？）4一、基本概念4一、基本概念5

液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)5液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）（一6（二）體液平衡失常（BFdisbalance）

體液的容量與分布失常

體液內(nèi)所含物質失常（電解質、非電解質）

體液的酸堿度和滲透濃度失常代謝底物失常6（二）體液平衡失常（BFdisbalance）7Ⅰ、體液的容量與分布（量）

總量60%

細胞內(nèi)（ICF）40%代謝功能

細胞外（ECF）20%

組織間15%容量轉換

血管內(nèi)5%

血液動力學維持7Ⅰ、體液的容量與分布（量）8細胞外液的基本概念

功能性細胞外液

能與血管內(nèi)液（血漿）迅速交換ECF

占ECF18～19%

循環(huán)血容量（血容量）

血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）

有效循環(huán)血容量

血管內(nèi)流動的容量

第三間隙

被潴留或交換很慢的ECF所在部位（非功能性ECF）8細胞外液的基本概念9Ⅱ、體液內(nèi)含物質（質）電解質Na+K+Ca2+Mg2+

Cl-HCO3-

Pr-

RA（PO42-SO42-

有機酸）非電解質葡萄糖、尿素等不同部位體液內(nèi)所含物質的差異

9Ⅱ、體液內(nèi)含物質（質）10二、滲透平衡與

水、電解質的關系10二、滲透平衡與

水、電解質的關系11（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）

IVF（P）ISFECFICF11（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）IVF（P）ISFECF12

ECF

[Na+]與晶體滲透壓

由無機鹽及不離解的溶質（如尿素、葡萄糖等）產(chǎn)生

電解質占98%，Na+

約占50%

毛細血管膜水（從低到高）溶質（從高到低）（二）影響滲透平衡的因素12ECF[Na+]與晶體滲透壓（二）影響滲透平13

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6

毛細血管膜不能通過蛋白質血管內(nèi)容量的保持13IVF白蛋白與膠體滲透壓14

ICF

產(chǎn)生晶體滲透壓的電解質與ECF不同

電解質不能“自由”通過細胞膜

水的移動為主流

ECF

ICFECF

ICF

水（高）（低）水（高）（低）細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)水腫14ICF水（高）（低）水（高）（低）細胞內(nèi)脫水細低載/血管擴張低血壓低灌注三、酸堿平衡與

水、電解質的關系血管內(nèi)流動的容量RA（PO42-SO42-有機酸）功能性細胞外液血管內(nèi)容量的保持IVF白蛋白與膠體滲透壓非電解質葡萄糖、尿素等細胞膜，毛細血管膜功能（正常膠體（代血漿）是“補充”血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）是臟器血液灌注及其與代謝的匹配Ⅱ、體液內(nèi)含物質（質）液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)15三、酸堿平衡與

水、電解質的關系低載/血管擴張低血壓低灌注15三、酸堿平衡與

水、16Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）

（7.40）pH=pK+log

代謝、呼吸相關方程式pH≈腎、肺相關方程式

pH≈三量相關方程式：pHHCO3-PaCO2[HCO3-]α·PaCO2（一）掌握三個基本定律代謝呼吸肺腎12016Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselba17Ⅱ.電中性定律

在含電解質的溶液中，陰電荷數(shù)等于陽電荷數(shù)。

血漿、組織間液、細胞內(nèi)液的陰電荷數(shù)與陽電荷數(shù)必須相等。17Ⅱ.電中性定律18Ⅲ.等滲透濃度定律

細胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外滲透濃度必須相等方式

水移動

溶質移動

細胞膜，毛細血管膜功能（正?；驌p害）18Ⅲ.等滲透濃度定律內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）RA與Cl-，HCO3-的逆向細胞內(nèi)、外非電解質葡萄糖、尿素等占ECF18～19%體液的容量與分布失常IVF白蛋白與膠體滲透壓三、酸堿平衡與

水、電解質的關系溶質移動（非功能性ECF）（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）ECF是基礎有效循環(huán)血容量RA與Cl-，HCO3-的逆向19（二）電解質平衡與酸堿平衡的關系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)Cl-與HCO3-呈逆向變量關系RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關系10316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

7內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）19（二）電解質平衡與酸堿平衡的關20四、臨床應用的基本準則20四、臨床應用的基本準則21

（一）血管內(nèi)容量是維持血液動力學的重要基礎心排出量血液動力學心排出量血容量血管張力21（一）血管內(nèi)容量心排出量血液動力學心排出量血容量血管張力22

血容量與血管床容積匹配失調血容量血管床容積臨床特征高低高低低高高低

超載/血管收縮容量轉移低灌注低載/血管擴張低血壓低灌注超載/血管擴張容量轉移低灌注低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注22血容量與血管床容積匹配失調血容量血管床臨床23功能性細胞外液第三間隙病理性潴液膠體與ECF的關系

ECF是基礎

膠體（代血漿）是“補充”

有效循環(huán)血容量23功能性細胞外液有效循環(huán)血容量24

（二）血液動力學穩(wěn)定的最終目的是臟器血液灌注及其與代謝的匹配

組織灌注量＝

代謝：氧傳輸及線粒體功能血壓×血管口徑粘稠度×血管長度24（二）血液動力學穩(wěn)定的最終目的血壓×血管口徑粘稠度×血管代謝功能血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）IVF白蛋白與膠體滲透壓體液的酸堿度和滲透濃度失常H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）功能性細胞外液——固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注ECFICF有效循環(huán)血容量毛細血管膜人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（body不能通過蛋白質細胞內(nèi)、外25

水、電解質

滲透濃度

酸堿平衡（三）體液治療必須是辯證論治

綜合分析

因果關系

矛盾轉化代謝功能25水、電解質（三）體液治療必須是辯證論治26五、結語26五、結語27人是一個整體局部與全身相結合理論與實踐相結合（基礎）（臨床）27人是一個整體（基礎）（臨床）28謝謝28謝29前言29前言30

液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)30液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）（31

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6

毛細血管膜不能通過蛋白質血管內(nèi)容量的保持31IVF白蛋白與膠體滲透壓（非功能性ECF）細胞膜，毛細血管膜功能（正常fluidBF）循環(huán)血容量（血容量）變量關系內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）或損害）水移動血容量與血管床容積匹配失調約占人體重量的60%ECFICF超載/血管擴張容量轉移低灌注（一）物質分子的三種狀態(tài)有效循環(huán)血容量代謝：氧傳輸及線粒體功能32Ⅲ.等滲透濃度定律

細胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外滲透濃度必須相等方式

水移動

溶質移動

細胞膜，毛細血管膜功能（正?；驌p害）（非功能性ECF）32Ⅲ.等滲透濃度定律33（二）電解質平衡與酸堿平衡的關系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)Cl-與HCO3-呈逆向變量關系RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關系10316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

733（二）電解質平衡與酸堿平衡的關系HCO3-是功能性細胞外液是臟器血液灌注及其與代謝的匹配（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）有效循環(huán)血容量低載/血管擴張低血壓低灌注兼及全身器官功能約占人體重量的60%約占人體重量的60%血容量與血管床容積匹配失調循環(huán)血容量（血容量）功能性細胞外液三、酸堿平衡與

水、電解質的關系超載/血管擴張容量轉移低灌注細胞膜，毛細血管膜功能（正常非電解質葡萄糖、尿素等血容量與血管床容積匹配失調由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生非電解質葡萄糖、尿素等各執(zhí)其詞兼及全身器官功能人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（body四、臨床應用的基本準則低載/血管擴張低血壓低灌注有效循環(huán)血容量RA與Cl-，HCO3-的逆向毛細血管膜H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）（一）掌握三個基本定律容量轉換血液動力學維持34四、臨床應用的基本準則功能性細胞外液血容量與血管床容積匹配失調335前言1前言36內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）體液平衡是基礎危重病救治以體液平衡為基礎，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能

重要性2內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）重要性37

“開放性”與“限制性”輸液之爭

各執(zhí)其詞

血漿代用品（膠體液）甚囂塵上晶體液之地位

誤區(qū)（？）3“開放性”與“限制性”輸液之爭誤區(qū)（？）38一、基本概念4一、基本概念39

液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)5液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）（一40（二）體液平衡失常（BFdisbalance）

體液的容量與分布失常

體液內(nèi)所含物質失常（電解質、非電解質）

體液的酸堿度和滲透濃度失常代謝底物失常6（二）體液平衡失常（BFdisbalance）41Ⅰ、體液的容量與分布（量）

總量60%

細胞內(nèi)（ICF）40%代謝功能

細胞外（ECF）20%

組織間15%容量轉換

血管內(nèi)5%

血液動力學維持7Ⅰ、體液的容量與分布（量）42細胞外液的基本概念

功能性細胞外液

能與血管內(nèi)液（血漿）迅速交換ECF

占ECF18～19%

循環(huán)血容量（血容量）

血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）

有效循環(huán)血容量

血管內(nèi)流動的容量

第三間隙

被潴留或交換很慢的ECF所在部位（非功能性ECF）8細胞外液的基本概念43Ⅱ、體液內(nèi)含物質（質）電解質Na+K+Ca2+Mg2+

Cl-HCO3-

Pr-

RA（PO42-SO42-

有機酸）非電解質葡萄糖、尿素等不同部位體液內(nèi)所含物質的差異

9Ⅱ、體液內(nèi)含物質（質）44二、滲透平衡與

水、電解質的關系10二、滲透平衡與

水、電解質的關系45（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）

IVF（P）ISFECFICF11（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）IVF（P）ISFECF46

ECF

[Na+]與晶體滲透壓

由無機鹽及不離解的溶質（如尿素、葡萄糖等）產(chǎn)生

電解質占98%，Na+

約占50%

毛細血管膜水（從低到高）溶質（從高到低）（二）影響滲透平衡的因素12ECF[Na+]與晶體滲透壓（二）影響滲透平47

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6

毛細血管膜不能通過蛋白質血管內(nèi)容量的保持13IVF白蛋白與膠體滲透壓48

ICF

產(chǎn)生晶體滲透壓的電解質與ECF不同

電解質不能“自由”通過細胞膜

水的移動為主流

ECF

ICFECF

ICF

水（高）（低）水（高）（低）細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)水腫14ICF水（高）（低）水（高）（低）細胞內(nèi)脫水細低載/血管擴張低血壓低灌注三、酸堿平衡與

水、電解質的關系血管內(nèi)流動的容量RA（PO42-SO42-有機酸）功能性細胞外液血管內(nèi)容量的保持IVF白蛋白與膠體滲透壓非電解質葡萄糖、尿素等細胞膜，毛細血管膜功能（正常膠體（代血漿）是“補充”血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）是臟器血液灌注及其與代謝的匹配Ⅱ、體液內(nèi)含物質（質）液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)49三、酸堿平衡與

水、電解質的關系低載/血管擴張低血壓低灌注15三、酸堿平衡與

水、50Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）

（7.40）pH=pK+log

代謝、呼吸相關方程式pH≈腎、肺相關方程式

pH≈三量相關方程式：pHHCO3-PaCO2[HCO3-]α·PaCO2（一）掌握三個基本定律代謝呼吸肺腎12016Ⅰ.H-H公式（Henderson-Hasselba51Ⅱ.電中性定律

在含電解質的溶液中，陰電荷數(shù)等于陽電荷數(shù)。

血漿、組織間液、細胞內(nèi)液的陰電荷數(shù)與陽電荷數(shù)必須相等。17Ⅱ.電中性定律52Ⅲ.等滲透濃度定律

細胞內(nèi)、外血管內(nèi)、外滲透濃度必須相等方式

水移動

溶質移動

細胞膜，毛細血管膜功能（正常或損害）18Ⅲ.等滲透濃度定律內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）RA與Cl-，HCO3-的逆向細胞內(nèi)、外非電解質葡萄糖、尿素等占ECF18～19%體液的容量與分布失常IVF白蛋白與膠體滲透壓三、酸堿平衡與

水、電解質的關系溶質移動（非功能性ECF）（一）滲透平衡（滲透濃度平衡）血管內(nèi)容量的總和（含RBC等）ECF是基礎有效循環(huán)血容量RA與Cl-，HCO3-的逆向53（二）電解質平衡與酸堿平衡的關系

HCO3-是“橋梁”

BBp≌[Na+]p―[Cl-]p

[Cl-]+[HCO3-]≌常數(shù)Cl-與HCO3-呈逆向變量關系RA與Cl-

，

HCO3-的逆向變量關系10316(40)血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）(7)

7內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）19（二）電解質平衡與酸堿平衡的關54四、臨床應用的基本準則20四、臨床應用的基本準則55

（一）血管內(nèi)容量是維持血液動力學的重要基礎心排出量血液動力學心排出量血容量血管張力21（一）血管內(nèi)容量心排出量血液動力學心排出量血容量血管張力56

血容量與血管床容積匹配失調血容量血管床容積臨床特征高低高低低高高低

超載/血管收縮容量轉移低灌注低載/血管擴張低血壓低灌注超載/血管擴張容量轉移低灌注低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注22血容量與血管床容積匹配失調血容量血管床臨床57功能性細胞外液第三間隙病理性潴液膠體與ECF的關系

ECF是基礎

膠體（代血漿）是“補充”

有效循環(huán)血容量23功能性細胞外液有效循環(huán)血容量58

（二）血液動力學穩(wěn)定的最終目的是臟器血液灌注及其與代謝的匹配

組織灌注量＝

代謝：氧傳輸及線粒體功能血壓×血管口徑粘稠度×血管長度24（二）血液動力學穩(wěn)定的最終目的血壓×血管口徑粘稠度×血管代謝功能血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）血漿陰陽離子對照圖（mmol/L）IVF白蛋白與膠體滲透壓體液的酸堿度和滲透濃度失常H-H公式（Henderson-Hasselbalch公式）功能性細胞外液——固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)低載/血管收縮低血壓(脈壓)低灌注ECFICF有效循環(huán)血容量毛細血管膜人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（body不能通過蛋白質細胞內(nèi)、外59

水、電解質

滲透濃度

酸堿平衡（三）體液治療必須是辯證論治

綜合分析

因果關系

矛盾轉化代謝功能25水、電解質（三）體液治療必須是辯證論治60五、結語26五、結語61人是一個整體局部與全身相結合理論與實踐相結合（基礎）（臨床）27人是一個整體（基礎）（臨床）62謝謝28謝63前言29前言64

液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）

人體內(nèi)存在的液體稱為“體液”（bodyfluidBF）約占人體重量的60%（一）物質分子的三種狀態(tài)

——

固態(tài)、液態(tài)與氣態(tài)30液態(tài)的物質稱為“液體”（fluidF）（65

IVF白蛋白與膠體滲透壓

由分子量大于30,000的大分子產(chǎn)生

Pr-約占5/6