檢體診斷課件

診斷學(xué)診斷學(xué)1

黃疸黃疸2目的要求1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)。2、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。目的要求3主要內(nèi)容1、黃疸的定義。2、膽紅素的正常代謝。3、黃疸的分類。4、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸的鑒別；①病因的發(fā)病機(jī)制上的鑒別；②臨床表現(xiàn)的區(qū)別③血清膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)室檢查方面的鑒別④其它實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別5、黃疸伴隨癥狀對病因的診斷意義。主要內(nèi)容4

黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.2μmol/L(2.0mg/dl)，使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常膽紅素最高為17.1μmol/L(1.0mg/dl),其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/L,非結(jié)合膽紅素13.68μmol/L。膽紅素在17.1~34.2μmol/L,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸。

黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.2μm5膽紅素正常代謝示意圖膽紅素正常代謝示意圖6[分類]

按黃疸的發(fā)生機(jī)制分為：①溶血性黃疸；②肝細(xì)胞性黃疸；③膽汁淤積性黃疸；④先天性非溶血性黃疸。[分類]按黃疸的發(fā)生機(jī)制分為：7提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.42μmol/L,非結(jié)合膽紅素13.黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。肝硬化病人多有消瘦，常可見蜘蛛痣，由于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素K吸收障礙，可引起出血傾向。原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲；[病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)]提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。[病因81．溶血性黃疸1．溶血性黃疸9(1)病因和發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引起。如自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病、錯(cuò)型輸血后的溶血、新生兒溶血、蛇毒、伯氨喹啉等引起的溶血。(1)病因和發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引10溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖11

溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過12(2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿似醬油色或濃茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎衰竭；慢性溶血時(shí)，癥狀多輕微，可有輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大，多為遺傳性或家族性。(2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、13

溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。由于非結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素的形成也相應(yīng)的增加，故尿膽素增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。由于非結(jié)合膽紅14(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主；②腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能減退，處理大量尿膽原的能力減弱，尿中尿膽原增多，但尿中無膽紅素；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：15③急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；

④血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等表現(xiàn)。③急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性162．肝細(xì)胞性黃疸2．肝細(xì)胞性黃疸17(1)病因和發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。(1)病因和發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛18肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖19膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。④先天性非溶血性黃疸。膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色淺灰或呈白陶土色。或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖(2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和白細(xì)胞增多等；胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖4、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸的鑒別；1．溶血性黃疸溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。先右上腹痛，后伴黃疸多為膽石梗阻；黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、旅游史、用藥史，有否長期酗酒或肝病史。膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血中。6、磁共振成像（MRI）(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。黃疸對全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。雖然未受損的肝細(xì)胞能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但這些膽紅素可經(jīng)壞死的肝細(xì)胞周圍與血竇間隙膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)20反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。因此，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，21

(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、肝腫大伴有明顯壓痛等；肝硬化病人多有消瘦，?？梢娭┲腽?，(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝22肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等門脈高壓征。嚴(yán)重肝病時(shí)尚有出血傾向，甚至昏迷。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)皮膚、粘膜一般呈淺黃至深黃色。肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等23(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加；

②尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性，尿膽原可因肝功能障礙而增高。但在疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁淤積，尿膽原反可減少；

③血液檢查有不同程度的肝功能損害。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅243．膽汁淤積性黃疸3．膽汁淤積性黃疸25

(1)病因和發(fā)生機(jī)制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽汁排泄障礙所致，可分為肝內(nèi)性或肝外性。前者見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸素等)、(1)病因和發(fā)生機(jī)制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽26膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖27原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；后者可由急性膽囊炎、膽總管的結(jié)石、蛔蟲、炎癥水腫及腫瘤等阻塞所引起。原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病28

膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血中。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與29(2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和白細(xì)胞增多等；胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。(2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常30

膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色淺灰或呈白陶土色。由于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素K吸收障礙，可引起出血傾向。膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，31(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清結(jié)合膽紅素增加；

②尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原減少或缺如；

③血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清結(jié)合膽紅素增加；32

4．先天性非溶血性黃疸由肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能的不足，或由于肝細(xì)胞內(nèi)酶的缺陷，致血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高(或同時(shí)兼有結(jié)合膽紅素增高)，并出現(xiàn)黃疸。4．先天性非溶血性黃疸由肝細(xì)胞對膽332μmol/L,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸。黃疸對全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。2μmol/L(2.(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加；膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)。(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。2、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等?；蛞蚋渭?xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。本組疾病大多為家族遺傳性，臨床上少見。如慢性波動(dòng)性黃疸病人臨床癥狀較輕，肝功能試驗(yàn)除膽紅素代謝障礙外，無其他明顯異常，病程經(jīng)過不符合病毒性肝炎的一般轉(zhuǎn)歸規(guī)律，特別是有家族史者，應(yīng)注意此類少見的黃疸。2μmol/L,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱34三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TBCBCB/TB尿膽紅素尿膽原ALT、ASTALPGGTPT對VitK反應(yīng)膽固醇血漿蛋白增加正常＜15%-20%—增加正常正常正常正常無正常正常增加增加＞30%-40%+輕度增加明顯增高增高增高延長差輕度增加或降低Alb降低Glob升高增加明顯增加＞50%-60%++減少或消失可增高明顯增高明顯增高延長好明顯增加正常TB為總膽紅素，CB為結(jié)合膽紅素，UCB為非結(jié)合膽紅素三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加35輔助檢查1、B超2、X線3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）6、磁共振成像（MRI）7、放射性核素檢查8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查輔助檢查1、B超36[伴隨癥狀]1、黃疸伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、鉤體病、敗血癥、大葉性肺炎。2、黃疸伴腹痛：膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科氏三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。[伴隨癥狀]373、黃疸伴肝腫大：輕、中度腫大，質(zhì)軟或中，表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。3、黃疸伴肝腫大：384、伴膽囊腫大：提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。5、伴脾腫大：見于病毒性肝炎、鉤體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化和各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6、黃疸伴腹水見于肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。4、伴膽囊腫大：39[問診要點(diǎn)]1.確定是否黃疸

注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。詢問尿色變化。2.黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、旅游史、用藥史，有否長期酗酒或肝病史。[問診要點(diǎn)]1.確定是否黃疸注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪403.黃疸伴隨的癥狀有無胃腸道癥狀、發(fā)熱、腹痛，以及其關(guān)系。先右上腹痛，后伴黃疸多為膽石梗阻；發(fā)熱后有黃疸可能為傳染性疾病；畏寒、發(fā)熱、腹痛、黃疸多為多總管結(jié)石梗阻伴感染的典型表現(xiàn)。4.黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。5.黃疸對全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。

3.黃疸伴隨的癥狀有無胃腸道癥狀、發(fā)熱、腹痛，以及其關(guān)41

黃疸黃疸42目的要求1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)。2、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。目的要求43肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等門脈高壓征。(1)病因和發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清結(jié)合膽紅素增加；膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色淺灰或呈白陶土色。③血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高。溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；黃疸對全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。3．膽汁淤積性黃疸或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）3．膽汁淤積性黃疸肝硬化病人多有消瘦，?？梢娭┲腽耄渭?xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖③急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；

④血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等表現(xiàn)。肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等44反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。因此，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，45原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；后者可由急性膽囊炎、膽總管的結(jié)石、蛔蟲、炎癥水腫及腫瘤等阻塞所引起。原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病46(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清結(jié)合膽紅素增加；

②尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原減少或缺如；

③血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清結(jié)合膽紅素增加；47輔助檢查1、B超2、X線3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）6、磁共振成像（MRI）7、放射性核素檢查8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查輔助檢查1、B超484、伴膽囊腫大：提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。5、伴脾腫大：見于病毒性肝炎、鉤體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化和各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6、黃疸伴腹水見于肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。4、伴膽囊腫大：49診斷學(xué)診斷學(xué)50

黃疸黃疸51目的要求1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)。2、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。目的要求52主要內(nèi)容1、黃疸的定義。2、膽紅素的正常代謝。3、黃疸的分類。4、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸的鑒別；①病因的發(fā)病機(jī)制上的鑒別；②臨床表現(xiàn)的區(qū)別③血清膽紅素代謝實(shí)驗(yàn)室檢查方面的鑒別④其它實(shí)驗(yàn)室檢查的鑒別5、黃疸伴隨癥狀對病因的診斷意義。主要內(nèi)容53

黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.2μmol/L(2.0mg/dl)，使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常膽紅素最高為17.1μmol/L(1.0mg/dl),其中結(jié)合膽紅素3.42μmol/L,非結(jié)合膽紅素13.68μmol/L。膽紅素在17.1~34.2μmol/L,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸。

黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.2μm54膽紅素正常代謝示意圖膽紅素正常代謝示意圖55[分類]

按黃疸的發(fā)生機(jī)制分為：①溶血性黃疸；②肝細(xì)胞性黃疸；③膽汁淤積性黃疸；④先天性非溶血性黃疸。[分類]按黃疸的發(fā)生機(jī)制分為：56提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。黃疸是指血中膽紅素濃度增高超過34.42μmol/L,非結(jié)合膽紅素13.黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖黃疸的時(shí)間與波動(dòng)情況有利于區(qū)別梗阻性與肝細(xì)胞性黃疸。肝硬化病人多有消瘦，?？梢娭┲腽?，由于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素K吸收障礙，可引起出血傾向。原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲；[病因、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)]提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。[病因571．溶血性黃疸1．溶血性黃疸58(1)病因和發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引起。如自身免疫性溶血性貧血、蠶豆病、錯(cuò)型輸血后的溶血、新生兒溶血、蛇毒、伯氨喹啉等引起的溶血。(1)病因和發(fā)生機(jī)制：溶血性黃疸常由各種溶血性疾病引59溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖60

溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過61(2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢酸痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿似醬油色或濃茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎衰竭；慢性溶血時(shí)，癥狀多輕微，可有輕度或間歇性黃疸，常伴有貧血及脾腫大，多為遺傳性或家族性。(2)臨床表現(xiàn)：急性溶血時(shí)，常表現(xiàn)有突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、62

溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。由于非結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素的形成也相應(yīng)的增加，故尿膽素增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。溶血性黃疸一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。由于非結(jié)合膽紅63(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：①血清總膽紅素增加，以非結(jié)合膽紅素為主；②腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，加之缺氧及毒素作用，肝功能減退，處理大量尿膽原的能力減弱，尿中尿膽原增多，但尿中無膽紅素；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：64③急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)；

④血液檢查除貧血外，尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等表現(xiàn)。③急性溶血時(shí)，尿中有血紅蛋白排出，故尿隱血試驗(yàn)呈陽性652．肝細(xì)胞性黃疸2．肝細(xì)胞性黃疸66(1)病因和發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病引起，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、敗血癥等。(1)病因和發(fā)生機(jī)制：肝細(xì)胞性黃疸由各種使肝細(xì)胞廣泛67肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖68膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。④先天性非溶血性黃疸。膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色淺灰或呈白陶土色?；蛞蚋渭?xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖(2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和白細(xì)胞增多等；胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖4、溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁瘀積性黃疸的鑒別；1．溶血性黃疸溶血時(shí)由于紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的代謝能力；5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。先右上腹痛，后伴黃疸多為膽石梗阻；黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病、旅游史、用藥史，有否長期酗酒或肝病史。膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血中。6、磁共振成像（MRI）(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。黃疸對全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。另一方面，溶血性貧血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，使肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能減弱，結(jié)果導(dǎo)致非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

肝細(xì)胞的損傷，致使肝細(xì)胞對膽紅素代謝能力降低，血中的非結(jié)合膽紅素增加。雖然未受損的肝細(xì)胞能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，但這些膽紅素可經(jīng)壞死的肝細(xì)胞周圍與血竇間隙膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)69反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。因此，肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，血中非結(jié)合和結(jié)合膽紅素均增高。反流入血液中；或因肝細(xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，70

(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝炎引起者，多有乏力、食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛、肝腫大伴有明顯壓痛等；肝硬化病人多有消瘦，常可見蜘蛛痣，(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。如急性病毒性肝71肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等門脈高壓征。嚴(yán)重肝病時(shí)尚有出血傾向，甚至昏迷。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)皮膚、粘膜一般呈淺黃至深黃色。肝可變小、質(zhì)硬而無明顯壓痛，且有腹壁靜脈曲張、脾腫大、腹水等72(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加；

②尿中結(jié)合膽紅素定性試驗(yàn)陽性，尿膽原可因肝功能障礙而增高。但在疾病高峰期因肝內(nèi)膽汁淤積，尿膽原反可減少；

③血液檢查有不同程度的肝功能損害。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅733．膽汁淤積性黃疸3．膽汁淤積性黃疸74

(1)病因和發(fā)生機(jī)制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽汁排泄障礙所致，可分為肝內(nèi)性或肝外性。前者見于毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積(如氯丙嗪、甲基睪丸素等)、(1)病因和發(fā)生機(jī)制：膽汁淤積性黃疸由膽管阻塞、膽75膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖76原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病)；后者可由急性膽囊炎、膽總管的結(jié)石、蛔蟲、炎癥水腫及腫瘤等阻塞所引起。原發(fā)膽汁性肝硬化、膽內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、寄生蟲病(華支睪蟲病77

膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流人血中。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。膽管阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與78(2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常伴有發(fā)熱、右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、膽囊區(qū)明顯壓痛、黃疸和白細(xì)胞增多等；胰頭癌所致者，起病緩慢，黃疸呈進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)腹痛、消瘦、乏力等。(2)臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎、膽石癥病人，起病急驟，常79

膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過緩，尿色深，糞便顏色淺灰或呈白陶土色。由于腸道缺乏膽汁，脂溶性維生素K吸收障礙，可引起出血傾向。膽汁淤積性黃疸時(shí)，皮膚呈暗黃色，嚴(yán)重者皮膚呈黃綠色，80(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清結(jié)合膽紅素增加；

②尿膽紅素試驗(yàn)陽性，尿膽原減少或缺如；

③血清堿性磷酸酶及總膽固醇均增高。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血清結(jié)合膽紅素增加；81

4．先天性非溶血性黃疸由肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄功能的不足，或由于肝細(xì)胞內(nèi)酶的缺陷，致血內(nèi)非結(jié)合膽紅素增高(或同時(shí)兼有結(jié)合膽紅素增高)，并出現(xiàn)黃疸。4．先天性非溶血性黃疸由肝細(xì)胞對膽822μmol/L,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱性黃疸。黃疸對全身健康的影響肝細(xì)胞性黃疸的深度與肝功損害呈正相關(guān)，先天性膽紅素代謝障礙全身情況良好。2μmol/L(2.(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加；膽汁淤積性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖1、掌握黃疸的病因?qū)W分類及各類黃疸的病因、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)。(2)臨床表現(xiàn)：病因不同臨床表現(xiàn)各異。藥物引起的膽汁淤積是由于膽汁分泌功能障礙，毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽管內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。2、了解黃疸伴隨癥狀對病因診斷的意義。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等?；蛞蚋渭?xì)胞的炎癥、腫脹等因素壓迫肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，增加膽紅素的排泄困難，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素潴留。本組疾病大多為家族遺傳性，臨床上少見。如慢性波動(dòng)性黃疸病人臨床癥狀較輕，肝功能試驗(yàn)除膽紅素代謝障礙外，無其他明顯異常，病程經(jīng)過不符合病毒性肝炎的一般轉(zhuǎn)歸規(guī)律，特別是有家族史者，應(yīng)注意此類少見的黃疸。2μmol/L,而臨床上尚未出現(xiàn)肉眼可見的黃疸者，稱為隱83三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TBCBCB/TB尿膽紅素尿膽原ALT、ASTALPGGTPT對VitK反應(yīng)膽固醇血漿蛋白增加正常＜15%-20%—增加正常正常正常正常無正常正常增加增加＞30%-40%+輕度增加明顯增高增高增高延長差輕度增加或降低Alb降低Glob升高增加明顯增加＞50%-60%++減少或消失可增高明顯增高明顯增高延長好明顯增加正常TB為總膽紅素，CB為結(jié)合膽紅素，UCB為非結(jié)合膽紅素三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性TB增加84輔助檢查1、B超2、X線3、經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）4、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）5、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）6、磁共振成像（MRI）7、放射性核素檢查8、肝穿刺活檢及腹腔鏡檢查輔助檢查1、B超85[伴隨癥狀]1、黃疸伴發(fā)熱：急性膽管炎、肝膿腫、鉤體病、敗血癥、大葉性肺炎。2、黃疸伴腹痛：膽石癥、肝膿腫或膽道蛔蟲；右上腹劇痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸為夏科氏三聯(lián)征，提示急性化膿性膽管炎。持續(xù)性右上腹鈍痛或脹痛者見于病毒性肝炎、肝膿腫或原發(fā)性肝癌。[伴隨癥狀]863、黃疸伴肝腫大：輕、中度腫大，質(zhì)軟或中，表面光滑，見于病毒性肝炎、急性膽道感染或阻塞。明顯腫大，質(zhì)硬，表面凹凸不平有結(jié)節(jié)者見于原發(fā)性或繼發(fā)性肝癌。肝大不顯但質(zhì)硬，邊緣不整表面有小結(jié)節(jié)為肝硬化。3、黃疸伴肝腫大：874、伴膽囊腫大：提示膽總管梗阻，見于胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。5、伴脾腫大：見于病毒性肝炎、鉤體病、敗血癥、瘧疾、肝硬化和各種原因引起的溶血性貧血及淋巴瘤等。6、黃疸伴腹水見于肝炎、肝硬化失代償期、肝癌等。4、伴膽囊腫大：88[問診要點(diǎn)]1.確定是否黃疸

注意與皮膚蒼黃、球結(jié)膜下脂肪及高胡蘿卜素血癥等的區(qū)別。詢問尿色變化。2.黃疸的起病急起或緩起，有否群集發(fā)病