內(nèi)科學(xué)-貧血再障

血液系統(tǒng)疾病

(HematologicalDisease)鄭州大學(xué)一附院血液科謝新生2

血液系統(tǒng)（hematologicalsystem）組成：

?血細(xì)胞

紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板?

血漿

34血液系統(tǒng)（hematologicalsystem）組成：?造血器官

骨髓，肝臟，脾臟，胸腺，淋巴結(jié)5血液系統(tǒng)疾病:

?

紅細(xì)胞疾病

?中性粒細(xì)胞疾病

?

造血干細(xì)胞疾病?出血和血栓性疾病

?

單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)疾病

?淋巴、漿細(xì)胞疾病

?脾功能亢進(jìn)6

貧血

(Anemia)●

簡(jiǎn)介

貧血是臨床上常見(jiàn)的由多種不同原因或疾病引起的一系列共有癥狀，不是一種疾病名稱。

定義外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度（Hemoglobin,Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Redbloodcellcount,RBC）and/or紅細(xì)胞壓積（Hematocrit,HCT）低于參考值范圍低限?！?/p>

Criteria

成年男性Hb<120g/LRBC<4.0×1012/LHCT<0.40

成年女性Hb<110g/LRBC<3.5×1012/LHCT<0.37

10

輕度Hb＞

90g/L

中度Hb60g/L

--

90g/L

重度Hb30g/L

--59g/L極重度Hb<30g/L貧血程度分級(jí)影響因素

年齡性別血液稀釋與濃縮慢性缺氧類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常見(jiàn)疾病大細(xì)胞性貧血>100>3232～35巨幼貧正常細(xì)胞性貧血80～10026～3232～35再障、溶貧小細(xì)胞低色素性貧血<80<26<32缺鐵貧、地貧、鐵粒幼細(xì)胞形態(tài)學(xué)(morphology)分類●分類MCV:MeancorpuscularvolumeMCH:MeancorpuscularhemoglobinMCHC:Meancorpuscularhemoglobinconcentration

電鏡下紅細(xì)胞形態(tài)

正常細(xì)胞性貧血

大細(xì)胞性貧血

小細(xì)胞低色素性貧血17貧血的病因及發(fā)病機(jī)制分類

病因及發(fā)病機(jī)制臨床疾病紅細(xì)胞生成減少1.造血干祖細(xì)胞異常

再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）純紅細(xì)胞再障(pureredcell

anemia,PCRA)先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血(congenitaldyserythropoieticanemia,CDA)造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病

貧血的病因及發(fā)病機(jī)制分類

病因及發(fā)病機(jī)制臨床疾病

2.造血調(diào)節(jié)異常所致的貧血

骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損

淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)造血調(diào)節(jié)因子水平異常造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)3.造血原料不足或利用障礙

巨幼細(xì)胞貧血缺鐵和鐵利用障礙性貧血

病因及發(fā)病機(jī)制臨床疾病

紅細(xì)胞破壞過(guò)多

1.內(nèi)在缺陷

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞膜異常遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（后天獲得）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏紅細(xì)胞酶缺陷丙酮酸激酶缺乏異常血紅蛋白病珠蛋白異常地中海貧血

病因及發(fā)病機(jī)制臨床疾病

2.外在因素

機(jī)械性溶血性貧血物理或化學(xué)因素、微生物感染抗體介導(dǎo)性

失血性貧血

根據(jù)骨髓增生情況分類

增生性貧血溶血性貧血缺鐵性貧血急性失血性貧血等

增生不良性貧血再障

、純紅細(xì)胞再障

●

臨床表現(xiàn)

貧血的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是血液攜氧能力的降低貧血的臨床表現(xiàn)取決于：

⊙貧血的程度⊙貧血的速度⊙機(jī)體對(duì)缺氧的代償能力和適應(yīng)能力（心血管系統(tǒng)）⊙患者的體力活動(dòng)程度24一般表現(xiàn)

①疲乏(fatigue)、困倦(lassitude)、軟弱無(wú)力(weakness)。②

皮膚、粘膜蒼白稱為貧血面容(anemiaappearance)(甲床瞼結(jié)膜口腔黏膜舌體)。平甲、反甲（勺甲）（缺鐵性貧血）。

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

①

心悸(palpitation)、氣短(shortnessofbreath)。②心率增快、心搏有力、脈壓增加，心尖部或心底部出現(xiàn)柔和收縮期雜音。重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律（貧血糾正后心臟雜音消失）。③

心電圖——ST段降低、T波平坦或倒置。

神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

①頭痛(headache)、頭暈(dizziness)、耳鳴(tinnitus)及嗜睡(drowsiness)。

②嚴(yán)重貧血——暈厥，神志模糊及精神異常。③維生素B12缺乏——肢體麻木、感覺(jué)障礙。

消化系統(tǒng)表現(xiàn)

①食欲減退、腹脹、惡心。

②鏡面舌見(jiàn)于巨幼細(xì)胞性貧血。

③黃疸(jaundice)及脾大見(jiàn)于溶血性貧血。

④異食癖見(jiàn)于缺鐵性貧血。

泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

①輕度蛋白尿、腎小管濃縮功能減退，表現(xiàn)為夜尿增多。②性欲減退、月經(jīng)失調(diào)。●

診斷

程度、類型及原因

病因診斷最重要病史

@出血史@營(yíng)養(yǎng)狀況@藥物史@家族史@職業(yè)狀況@慢性病史體格檢查

*皮膚、結(jié)膜、鞏膜*肝脾、淋巴結(jié)是否腫大，胸骨有無(wú)壓痛*指甲有無(wú)變平或凹陷*舌乳頭萎縮及神經(jīng)系統(tǒng)深層感覺(jué)障礙*肛門指檢及婦科檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查@血常規(guī)Hb、RBC、WBC、DBC。HCT、MCV、MCH、MCHC、Ret。

@血涂片

紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板形態(tài)，有無(wú)異常細(xì)胞及瘧原蟲(chóng)等。

球形紅細(xì)胞

靶形紅細(xì)胞

鐮形紅細(xì)胞

橢圓形紅細(xì)胞Reticulocyte（Ret，網(wǎng)織紅細(xì)胞）

Ret骨髓紅系增生程度貧血治療效果

Ret

大出血、溶血性貧血、貧血治療、缺鐵性貧血

Ret

再生障礙性貧血

Bonemarrow

骨髓穿刺涂片是血液病確診的主要依據(jù)：了解骨髓增生情況、各系細(xì)胞比例及有無(wú)異常細(xì)胞。骨髓活檢——準(zhǔn)確性優(yōu)于骨髓穿刺。其他檢查

@尿常規(guī)、糞常規(guī)@肝、腎功能@消化道@溶血試驗(yàn)@X-ray

@其他●

治療

對(duì)癥治療

對(duì)因治療

一、對(duì)癥治療

輸血合并出血者止血治療合并感染者抗感染其他二、對(duì)因治療

鐵劑葉酸或維生素B12

糖皮質(zhì)激素或雄激素脾切除干細(xì)胞移植及其他（免疫抑制劑、細(xì)胞因子等）45●

小結(jié)

貧血

定義

分類（病因和發(fā)病機(jī)理）臨床表現(xiàn)病因診斷再生障礙性貧血

（AplasticAnemia）

47定義

再生障礙性貧血（aplasticanemia，簡(jiǎn)稱再障），是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭●

特點(diǎn)

骨髓造血功能損傷外周血全血細(xì)胞減少貧血、感染、出血●

流行病學(xué)

再障在我國(guó)的年均發(fā)病率為7.4/10萬(wàn)人口，其中有1.4/10萬(wàn)為重型再障

●

病因

先天性Fanconi原發(fā)性再障后天性繼發(fā)性再障

病毒、化學(xué)因素、射線等

引起繼發(fā)性再障的原因如下：化學(xué)因素

化學(xué)毒物苯

化學(xué)藥物氯霉素磺胺抗腫瘤藥藥物引起骨髓抑制有兩種類型：毒性作用（與劑量有關(guān)，可逆）過(guò)敏（與劑量無(wú)關(guān)，不可逆）

物理因素

X線、放射性核素可干擾DNA復(fù)制、抑制細(xì)胞的有絲分裂，從而使造血干細(xì)胞數(shù)量減少，干擾骨髓細(xì)胞的生成病毒感染

病毒性肝炎（HBV,HCV)、微小病毒B19等54發(fā)病機(jī)理三種機(jī)制

干祖細(xì)胞缺陷微環(huán)境異常免疫因素*造血干（祖）細(xì)胞內(nèi)在缺陷包括量和質(zhì)的改變。CD34+細(xì)胞減少

*造血微環(huán)境缺陷

造血干細(xì)胞的增殖分化都有賴于正常的造血微環(huán)境——神經(jīng)、調(diào)控因子、基質(zhì)及微循環(huán)*異常免疫反應(yīng)損傷造血干（祖）細(xì)胞

某些免疫因素可能損傷造血干細(xì)胞引起再障，尤其與重型再障有關(guān)●

病理

@主要表現(xiàn)為全身紅骨髓總?cè)萘繙p少，骨髓內(nèi)脂肪組織增多@全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮@重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈漸進(jìn)性、向心性累及●

臨床表現(xiàn)

貧血(Anemia)出血(Bleeding)感染(Infection)60

根據(jù)癥狀發(fā)生的急緩、貧血的嚴(yán)重程度可分為

重型再生障礙性貧血（severeaplasticanemia,SAA)(SAA-Ⅰ、SAA-Ⅱ)非重型（慢性）再生障礙性貧血

(chronicaplasticanemia,CAA)

SAA起病急，以廣泛出血和嚴(yán)重感染為主

CAA（NSAA)起病緩，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)。女性患者常表現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多●

實(shí)驗(yàn)室檢查

血象特點(diǎn)

@全血細(xì)胞減少

@中性粒細(xì)胞百分比減少，淋巴細(xì)胞百分比相對(duì)增多

@網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及絕對(duì)值減少

63骨髓象

肉眼觀察骨髓液稀薄呈血水樣，骨髓小粒減少或不見(jiàn)，脂肪滴增多64骨髓象顯微鏡下§有核細(xì)胞增生低下/極度低下§造血細(xì)胞（粒、紅、巨三系）顯著減少或缺乏§非造血細(xì)胞(網(wǎng)狀、漿、組織嗜堿等細(xì)胞）及淋巴細(xì)胞增多§如抽到增生灶，有核細(xì)胞增生可活躍，但巨核細(xì)胞仍減少或缺如，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多65

重型、慢性再障鑒別表

重型再障慢性再障起病急緩貧血進(jìn)行性加重發(fā)展較慢出血嚴(yán)重，常有內(nèi)臟出血輕，皮膚粘膜多見(jiàn)感染嚴(yán)重，常有合并敗血癥

輕，以上呼吸道為主血象中性粒細(xì)胞<0.5×109/L中性粒細(xì)胞>0.5×109/L

血小板<20×109/L血小板>20×109/LRet絕對(duì)值<15×109/LRet絕對(duì)值>15×109/L骨髓象多部位增生極度減低增生減低或活躍，常有預(yù)后不良較好

正常骨髓象（100×有核細(xì)胞增生活躍）67再障骨髓象（100×有核細(xì)胞增生極度減低）

正常骨髓象（1000×）

再障骨髓象（1000×）

再障骨髓象（1000×）71其他檢查Th1/Th2比值增高血清IL-2、INF-γ、TNF水平增高染色體核型正常CD4/CD8比值減低儲(chǔ)存鐵增多NAP強(qiáng)陽(yáng)性

AA診斷標(biāo)準(zhǔn)

★全血細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞比值增高★肝、脾一般不腫大★骨髓穿刺

多部位增生減低或重度減低,造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多。

骨髓活檢造血組織顯著減少?！锍庖鹑?xì)胞減少的其他疾病

●

診斷73AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)SAA-Ⅰ：

臨床

血象：Ret絕對(duì)值＜15×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L。

骨髓增生廣泛重度減低。NSAA：CAA，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，如病情惡化，達(dá)SAA標(biāo)準(zhǔn)時(shí)稱為SAA-Ⅱ?！?/p>

鑒別診斷

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）

反復(fù)發(fā)作血紅蛋白尿，Ham試驗(yàn)，CD55

和CD59

2.骨髓增生異常綜合征（Myelodysplasticsyndrome，MDS）

骨髓增生活躍，病態(tài)造血,無(wú)效造血

3.非白血性白血病（aleukemicleukemia）

骨髓檢查原始細(xì)胞增多

4.惡性組織細(xì)胞?。╩aliganthistiocytosis）

高熱、衰竭、全血細(xì)胞減少、晚期肝、脾、淋巴結(jié)腫大，骨髓異常組織細(xì)胞

5.其他

脾亢、SLE、骨髓纖維化等

治療原則終止使用損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。包括

*刺激骨髓造血*改善微循環(huán)*調(diào)節(jié)免疫功能*骨髓移植●

治療一.支持治療

1.成份輸血

*糾正貧血：如Hb＜60g/L，且有明顯的缺氧癥狀，應(yīng)輸壓積紅細(xì)胞。*防治出血：如血小板＜20×109/L，

且有明顯出血癥狀，應(yīng)輸血小板。止血藥物應(yīng)用

2.防治感染

首先要預(yù)防感染感染發(fā)生后

*查找病因（血、尿、糞、咽拭子、可疑部位分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)）*抗生素二、針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療1.免疫抑制治療①抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）是治療SAA的主要藥物。主要副作用有速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)、血清病及一過(guò)性血細(xì)胞減少。用藥前須作皮試。②環(huán)孢霉素A（CsA)用于SAA和CAA。副作用肝、腎功能損害、牙齦增生、消化道反應(yīng)③ALG/ATG+CsA強(qiáng)化免疫抑制治療，用于SAA

④CD3單克隆抗體⑤環(huán)磷酰胺⑥甲潑尼龍⑦丙種球蛋白822.刺激骨髓造血①雄激素刺激骨髓造血，用于全部AA。常用司坦唑醇（康力龍）、丙酸