乳腺癌教學(xué)查房記錄教學(xué)內(nèi)容

乳腺癌教學(xué)查房記錄精品文檔精品文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除甲乳外科教學(xué)查房記錄教學(xué)查房時(shí)間主持人其格加甫主任醫(yī)師主查人張瑞豐患者姓名住院號(hào)參加人員簽名李曉明副主任醫(yī)師、羅超住院醫(yī)師、馬云松住院醫(yī)師、古麗米熱護(hù)士活動(dòng)目的.明確患者疾病診斷，選擇治療方案.通過本次查房，掌握甲狀腺月中物查體，診斷，治療。病歷摘要一、基本情況：分析思考題1、臨床上遇到什么樣的乳房腫瘤患者考慮乳腺癌？2、乳腺癌的臨床表現(xiàn)是什么？3、為進(jìn)一步明確診斷，該患者需進(jìn)一步做哪些輔助檢查？4、如明確診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，下―治療方案是什么？5、乳腺癌常用的手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？教學(xué)查房具體過程一、辦公室/試教室主持人宣布，我們今天進(jìn)行的是：乳腺癌的教學(xué)查房本次教學(xué)查房目的：學(xué)習(xí)乳腺癌的診斷，學(xué)習(xí)乳腺癌的治療方法，了解乳腺癌治療后科學(xué)隨訪工作。完成查房前洗手后進(jìn)入病房（全體成員在病房門口洗手/手消毒）二、病房?jī)?nèi)1、順序進(jìn)入病房，開始查房；主持人征求患者配合?；颊吣?，今天我給您做個(gè)教學(xué)查房，請(qǐng)您給予配合，謝謝。2、主查人雙手遞過病歷給主持人，主持人聽取主查人匯報(bào)病歷，主持人同時(shí)檢查病歷上級(jí)醫(yī)生補(bǔ)充病史、入院后治療；3、上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充病歷內(nèi)容。設(shè)計(jì)為主持人與患者的問答形式主持人：患者你好，你的乳房月中塊發(fā)現(xiàn)多久了？近期你的乳房月中塊有沒有明顯增大？乳房外形有沒有明顯變化？有沒有乳頭溢液的現(xiàn)象？X答：XXXXX引出主要臨床表現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)。（注意保護(hù)患者隱私，考慮患者心理變

化等）針對(duì)該疾病，我們主要進(jìn)行?？企w格檢查，主查人準(zhǔn)備乳腺查體教學(xué)查房具體過程4、主查人進(jìn)行“有重點(diǎn)的”體格檢查；主查人換位，與患者肩并肩，教學(xué)查房具體過程患者取平臥位。視診：兩側(cè)乳房是否對(duì)稱大小，是否相似兩側(cè)乳頭是，否在同一水平上乳頭，是否有回縮凹陷；乳頭乳暈有無糜爛，乳房皮膚色澤如何，有無水月中和橘皮樣變是否有紅月中等炎性，表現(xiàn)乳腺區(qū)淺表靜脈是否怒張等。觸診：正確的乳房檢查觸診采用滑動(dòng)深部觸診法，手掌要平伸四指并攏，用最敏感的食指，中指，無名指的末端指腹按順序輕捫乳房的外上外下，內(nèi)下，內(nèi)上區(qū)域最后是乳房中間的乳頭及乳暈區(qū)。最后觸診雙側(cè)鎖骨上、下窩，雙側(cè)腋窩。5主持人必要時(shí)糾正體檢手法和順序；6主持人感謝患者配合，護(hù)士向患者做健康宣教。，按順序返回醫(yī)生辦公室三、辦公室/試教室主持人對(duì)病史匯報(bào)、體格檢查評(píng)價(jià)主持人：張瑞豐（主查人）對(duì)患者病史了解和匯報(bào)較全面，術(shù)語表述規(guī)范。查體方面：檢查操作程序規(guī)范，要點(diǎn)把握較好?；?dòng)問答環(huán)節(jié)問題1:臨床上遇到什么樣的乳房腫瘤患者考慮乳腺癌？患者臨床表現(xiàn)為無痛性乳腺月中物，近期病史中患者乳房月中塊有明顯增大。體檢腫物質(zhì)地硬邊界不清、活動(dòng)度差該病例沒有出現(xiàn)，但是需要關(guān)注的體征還有：部分乳腺癌患者會(huì)存在乳頭單孔或多孔溢液，乳房或乳頭表面皮膚變化，另外，窩淋巴結(jié)的情況也需要重點(diǎn)關(guān)注問題2:乳腺癌的臨床表現(xiàn)是什么？.乳房月中塊是最常見的臨床表現(xiàn)，患者多以無痛性并進(jìn)行性增大的乳房月中塊首診。月中塊大小形態(tài)不一，一般不規(guī)則，表面欠光滑，邊界欠清楚.乳頭溢液非妊期從乳頭自發(fā)流出血性液、漿液、胞液或停止乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液，占門診就診原因的3%?8%。溢液可呈乳汁樣、清水樣、血性、漿液性或膿性，溢液量可多可少，間隔時(shí)間也不一致，可以是單管或多管性。伴有以下因素者為乳腺癌高危人群：①患者年齡》40歲、特別是60歲；②血性

教學(xué)查房具體過程溢液:③單側(cè)或單導(dǎo)管溢液；④伴發(fā)乳房月中物。教學(xué)查房具體過程.乳頭乳改變(1)乳頭牽拉、回縮：因月中瘤病灶距乳頭的遠(yuǎn)近距離不同，在乳腺癌病程早期和晚期均可出現(xiàn)乳頭回縮。(2)乳頭Paget's病:表現(xiàn)為乳頭皮膚糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，常伴有瘙癢感.皮膚改變最常見的是腫瘤侵犯Cooper切帶，或與皮膚粘連使皮膚外觀凹陷，出現(xiàn)“灑離征”由于乳房皮下的淋巴管為癌細(xì)胞所阻塞，即產(chǎn)生“橘皮樣變”晚期癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，形成“皮膚衛(wèi)星樣結(jié)節(jié)”，隨月中瘤進(jìn)展可出現(xiàn)月中塊破潰，呈“菜花樣”改變炎性乳癌患者乳房皮下淋巴管中充滿了癌栓，皮下的癌性淋巴管炎使皮膚星炎性政變，同時(shí)伴有皮膚水月中5、區(qū)域淋巴結(jié)月中大乳癌最常見的已轉(zhuǎn)移部位為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，發(fā)生率為40~50%,腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的晚期，可壓迫腋靜脈，影響上肢淋巴回流而致上肢水月中。問題3:為進(jìn)一步明確診斷，該患者需進(jìn)一步做哪些輔助檢查？對(duì)于疑似乳腺癌患者，乳腺鋁靶聯(lián)合乳腺B超其診斷敏感性率可達(dá)90%Z上，特異性可達(dá)95%Z上。該患者為中年女性，乳房月中塊懷疑乳腺癌可能，故應(yīng)進(jìn)行乳腺B超以明確月中塊大小、了解月中塊形態(tài)，性質(zhì)；同時(shí)應(yīng)行乳腺鋁靶，明確有無鈣化灶、鈣化灶范圍、性質(zhì)，協(xié)助制定手術(shù)方案。①.乳腺鋁靶攝片乳腺鋁靶主要用于乳腺癌的篩查和早期診斷，是乳腺疾病最基本和首選的檢查方法，尤其在檢出以鈣化灶為主要表現(xiàn)的乳腺疾病方面，具有明顯優(yōu)勢(shì)。在西方國(guó)家，乳腺鋁靶廣泛應(yīng)用于45歲以上女性乳腺癌篩查，是至今為止唯一被證實(shí)可降低乳腺癌死亡率的檢查方法。但對(duì)孕婦、哺乳期婦女及<35歲且無明確乳腺癌高危因素的年輕女性，鑰靶不作為首選檢查。1997年，美國(guó)放射學(xué)院基于乳腺鋁靶制定乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS),根據(jù)其對(duì)應(yīng)乳腺癌可能性的增加，將診斷結(jié)果分成了未定類別(0類)和最終類別(1~6類)。外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)BI-RADS分類結(jié)果，進(jìn)行臨床決策。4類以，上需要進(jìn)步一步證實(shí)惡性診斷。②乳腺超聲檢查乳腺超聲檢查適用于任何人群的乳腺檢查，尤其是不能行鑰靶檢查的患者，如年輕患者、妊娠期、哺乳期患者等。乳腺超聲目前包括三維超聲、彩色多普勒超聲、彈性成像、超聲造影等。乳腺癌在超

聲上主要表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的月中塊，可呈鋸齒狀或蟹足狀；多為低回聲;內(nèi)部回聲分布不均，多無包膜回聲，后方回聲減低或有衰減；內(nèi)可見砂礫樣鈣化或壞死無回聲區(qū)；垂直位生長(zhǎng)；CDFI示月中物內(nèi)血流信號(hào)增多，多為高阻、高速的動(dòng)脈血流：彈性成像顯示月中塊質(zhì)硬。③.乳腺磁共振成像（MRI）檢查乳腺M(fèi)RI因軟組織分辨率極高和無輻射等特點(diǎn)，使其在乳腺的檢查中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。乳腺M(fèi)RI對(duì)乳腺癌的敏感性高達(dá)94%~100%其病灶良惡性判別亦遵循美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的BI-RADS分類。問題4:如明確診斷為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，下一步治療方案是什么？乳腺癌的治療是以手術(shù)治療為主的多學(xué)科、個(gè)體化綜合治療，確定治療方案時(shí)需綜合考慮月中瘤分期以及月中瘤生物學(xué)行為，同時(shí)需結(jié)合患者一般狀況及伴隨疾病等進(jìn)行考慮。該患者考慮為早期乳腺癌，暫無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，一般狀況可耐受手術(shù)，考慮限期實(shí)施乳腺癌根治性手術(shù)，并根據(jù)術(shù)后病理情況決定輔助治療方案。對(duì)于較晚期或者月中塊較大但存在保乳意向的患者，新輔助化療后再接受手術(shù)治療及后續(xù)輔助治療也是目前乳腺癌治療的一種手段。問題5:乳腺癌常用的手術(shù)方式應(yīng)該如何選擇？浸潤(rùn)性乳腺癌的手術(shù)由月中瘤原發(fā)灶的手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)分期手術(shù)兩個(gè)部分組成。原發(fā)灶處理包括月中瘤擴(kuò)大切除（即保乳手術(shù)）或乳房切除；腋窩處理包括前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃。目前還沒有一個(gè)統(tǒng)一的手術(shù)方式適合于各種不同類型、不同分期的乳腺癌，故手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)具體的分期、部位、輔助治療條件、隨訪條件等決定。目前乳腺癌外科治療的總體趨勢(shì)是保證療效的基礎(chǔ)上盡量減少創(chuàng)傷和提高生活質(zhì)量，保乳手術(shù)和前哨淋巴結(jié)活檢是優(yōu)先選擇的手術(shù)方式。但我國(guó)的許多基層醫(yī)院由于硬件設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的限制，無法開展保乳手術(shù)或前哨淋巴結(jié)活橫，故也可選擇乳腺癌改良根治術(shù)。主持人：通過今天的教學(xué)查房，我們共同學(xué)習(xí)了乳腺癌疾病的診斷，治療方法。主查人準(zhǔn)備充分，上級(jí)醫(yī)師答疑問題符合教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，教學(xué)目的已達(dá)成，本次教學(xué)查房結(jié)束。教學(xué)秘書

及帶教老

師對(duì)此次

教學(xué)活動(dòng)

的評(píng)價(jià)意存在的問題、亮點(diǎn)和評(píng)價(jià)意見:

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的評(píng)價(jià)意存在的問題、亮點(diǎn)和評(píng)價(jià)意見:見簽名：日期：教學(xué)主任意見簽名：日期：甲乳外科教學(xué)查房考核評(píng)分表考核項(xiàng)目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分得分扣分原因查房準(zhǔn)備(10分)1.準(zhǔn)備工作充分，認(rèn)真組織教學(xué)查房；32.病例選擇合適；43.熟悉患者病情，全面掌握近期病情演變3查房指導(dǎo)(50分)1.有教書育人意識(shí)，尊重和關(guān)心患者，注意醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和愛傷觀念教育，體現(xiàn)嚴(yán)肅、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)格的醫(yī)療作風(fēng)52.與患者核實(shí)、補(bǔ)充病史，指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象認(rèn)真詢問病史、強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生關(guān)注重點(diǎn)內(nèi)容53.查體示范準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)糾正培訓(xùn)培訓(xùn)對(duì)象不正確手法并指導(dǎo)規(guī)范查體54.指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象正確判讀心電圖、影像學(xué)資料等，分析各種輔助檢查報(bào)告單，并提出個(gè)人見解55.點(diǎn)評(píng)培訓(xùn)對(duì)象病歷書寫并指出不足，指導(dǎo)規(guī)范書寫病歷及總結(jié)病例特點(diǎn)56.指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象做出正確的診斷、鑒別診斷，并提出相應(yīng)依據(jù)，特別注重如何運(yùn)用病史、查體及基本輔助檢查作出初步診斷57.指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象提出正確的診療計(jì)劃(1)『步診查計(jì)劃；4(2)藥物治療及相關(guān)問題(如藥物副作用、藥物相互作用等)5(3)非藥物治療原則3(4)轉(zhuǎn)診指征及轉(zhuǎn)診前處理、注息事項(xiàng)等。5

8.結(jié)合病例，聯(lián)系理論基礎(chǔ)，講解疑難問題和介紹醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，并指導(dǎo)培訓(xùn)對(duì)象閱讀有美書籍、文獻(xiàn)、參考資料等3查房方法（25分）1.結(jié)合病例有層次地設(shè)疑提問，啟發(fā)培訓(xùn)對(duì)象獨(dú)立思考問題、訓(xùn)練獨(dú)立診療疾病的思維能力52.鼓勵(lì)培訓(xùn)對(duì)象主動(dòng)提問，并耐心解答各種問題53.合理使用病例資源，鼓勵(lì)培訓(xùn)對(duì)象臨床實(shí)踐，提高動(dòng)手能力54.用