糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治示范課件

糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治1（優(yōu)選）糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治（優(yōu)選）糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治2背景危害預(yù)防治療糖尿病周圍神經(jīng)病變3背景糖尿病周圍神經(jīng)病變3糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定相關(guān)因素包括持續(xù)高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素－、背景

4糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定－、背景

4發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理5神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性6神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘6新思路糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*自主神經(jīng)回路至少可部分調(diào)控體內(nèi)的炎癥反應(yīng)脾或其他器官內(nèi)迷走神經(jīng)的活性增高可降低免疫系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，減少細(xì)胞因子產(chǎn)生并抑制炎癥反應(yīng)促炎因子TNFa,IL1,IL6和IL8被抑制，抗炎因子如IL10及TGFb不受影響*AaronIVinik1,etal.Diabeticcardiacautonomicneuropathy,inflammationandcardiovasculardisease.JDiabetesInvest,2013.doi:10.1111/jdi.12042

新思路糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*自主神經(jīng)回路至少可部分調(diào)7迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)同時(shí)下丘腦-垂體軸也通過釋放糖皮質(zhì)激素參與炎癥的調(diào)節(jié)過程抑制正常狀況下迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)抑制正8糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相對(duì)增高副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制力減弱若這種狀態(tài)持續(xù)存在，失調(diào)的炎癥反應(yīng)便可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變抑制解除×糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相9二、糖尿病神經(jīng)病變的危害感覺神經(jīng)病變的危害運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害自主神經(jīng)病變的危害二、糖尿病神經(jīng)病變的危害感覺神經(jīng)病變的危害10糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常11糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常12肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知13糖尿病足糖尿病足14糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常15丹紅可以從根本上抑制ROS的產(chǎn)生，有效保護(hù)細(xì)胞免受由LDL和缺血引發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病*SundkvistG,LiljaB:Autonomicneuropathypredictsdeteriorationin（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)2013美國ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)糖尿病自主神經(jīng)病變的危害智能化、數(shù)字化生產(chǎn)工藝控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)2011;13:143-159Ewing心血管反射試驗(yàn)密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MichiganDiabeticNeuropathyScore)（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)阿片類止痛藥主要有羥考酮和曲馬朵等Ewing心血管反射試驗(yàn)JDiabetesInvest,2013.因此對(duì)于多數(shù)非妊娠期成人，HbA1c的目標(biāo)值為7%。神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常步態(tài)與站立不穩(wěn)感覺性共濟(jì)失調(diào)行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高丹紅可以從根本上抑制ROS的產(chǎn)生，有效保護(hù)細(xì)胞免受由LDL和16糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損會(huì)引起肌肉、關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表皮磨損潰瘍形成

Charcot關(guān)節(jié)病糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消17糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治示范課件18糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙19糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙20糖尿病神經(jīng)病變和心血管病糖尿病自主神經(jīng)病變

與多種心血管事件關(guān)系密切靜息性心動(dòng)過速體位性低血壓運(yùn)動(dòng)耐量下降無癥狀性心肌缺血心肌梗死心梗后生存率降低可預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變和心血管病糖尿病自主神經(jīng)病變21糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙22胃輕癱便秘，便秘腹瀉交替胃輕癱23糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙24神經(jīng)原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染勃起障礙陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng)病變的最早癥狀糖尿病腎病神經(jīng)原性膀胱25糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病自主神經(jīng)病變→交感神經(jīng)張力下降→腎血管收縮障礙→高血壓加劇腎臟損傷自主神經(jīng)病變能夠預(yù)測(cè)胰島素依賴型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降**SundkvistG,LiljaB:AutonomicneuropathypredictsdeteriorationinglomerularfiltrationrateinpatientswithIDDM.DiabetesCare1993,16(5):773-779.糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病自主神經(jīng)病變→交感神經(jīng)張力下降→腎26糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙27四肢末端少汗軀干部位的多汗影響體溫調(diào)節(jié)足不出汗皮膚干裂，更易促進(jìn)潰瘍發(fā)生四肢末端少汗軀干部位的多汗28與多種心血管事件關(guān)系密切神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染丹紅注射液由兩味經(jīng)典活血化瘀植物藥組成，在符合中藥君臣佐使之原則基礎(chǔ)上，最大化減少了藥味數(shù)，從而有效保障了藥物的安全性。改善血細(xì)胞流變性：使紅細(xì)胞保持雙凹圓盤形狀；老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損但是如果有腦卒中的危險(xiǎn)因素，則還是控制在130毫米汞柱以下。迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染Ewing心血管反射試驗(yàn)糖尿病周圍選擇合適的鞋襪乏氏動(dòng)作指數(shù)(Valsalva)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？根據(jù)發(fā)病機(jī)制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折*AaronIVinik1,etal.糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？新思路糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因如何預(yù)防及治療？29與多種心血管事件關(guān)系密切神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)均支持，不論對(duì)1型還是2型糖尿病患者，將血糖控制在理想水平均有助于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變及大血管病變預(yù)防三、預(yù)防與治療30預(yù)防三、預(yù)防與治療302013美國ADA糖尿病指南

血糖控制目標(biāo)（成人）將HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生；若在確診后即執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期的大血管并發(fā)癥發(fā)生率也將降低。因此對(duì)于多數(shù)非妊娠期成人，HbA1c的目標(biāo)值為7%。(B)對(duì)特殊人群（病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無明顯CVD者）可將HbA1c目標(biāo)值設(shè)置得更嚴(yán)格（如6.5%），但前提是不發(fā)生明顯低血糖等治療負(fù)反應(yīng)。(C)對(duì)有嚴(yán)重低血糖病史/預(yù)期壽命短/進(jìn)展期微血管并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥/病情嚴(yán)重/糖尿病病程長(zhǎng)且以有效劑量聯(lián)合用藥血糖無法達(dá)標(biāo)的人群，可將HbA1c目標(biāo)值放松（如8%）。(B)2013美國ADA糖尿病指南

血糖控制目標(biāo)（成人）將HbA131控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的其他危險(xiǎn)因素目前還沒有明確肯定的預(yù)防性研究，但是血脂和血壓的改善以及避免吸煙和過度飲酒已經(jīng)被認(rèn)為可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防三、預(yù)防與治療32預(yù)防三、預(yù)防與治療322013美國ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)亮點(diǎn)一突出糖尿病病人血壓管理的重要性。年輕的糖尿病人，血壓控制必須在130/80毫米汞柱以下年老的病人收縮壓可以適當(dāng)放寬到140毫米汞柱，以免不能耐受，產(chǎn)生頭暈、乏力等癥狀;但是如果有腦卒中的危險(xiǎn)因素，則還是控制在130毫米汞柱以下。亮點(diǎn)二自我血糖監(jiān)測(cè)。除了每日監(jiān)測(cè)三餐前血糖，6種情況也需要測(cè)定（餐后血糖，睡前血糖，運(yùn)動(dòng)前血糖，疑有低血糖時(shí)，發(fā)生低血糖后，遇特殊情況或任務(wù)時(shí)）

2013美國ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)亮點(diǎn)一突出糖33加強(qiáng)足部護(hù)理預(yù)防糖尿病周圍選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物正確洗腳和護(hù)腳，洗腳水的溫度要合適，不宜過熱，建議患者在洗腳前先用手試水溫秋冬季節(jié)足部易干裂，可用PH值為中性的潤膚霜均勻涂擦在足的表面，汗腳可撒些滑石粉*（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)三、預(yù)防與治療34預(yù)防糖尿病周圍選擇合適的鞋襪三、預(yù)防與治療34如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位檢查內(nèi)容：

-各種損傷、擦傷、水皰

-皮膚干燥、鄆裂

-雞眼和胼胝（老繭）

-皮膚溫度、顏色

-趾甲異常

-腫脹、潰瘍、感染

-霉菌感染注意陽性癥狀如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)35定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查預(yù)防三、預(yù)防與治療36預(yù)防三、預(yù)防與治療36如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？相關(guān)的臨床檢查：?jiǎn)谓z檢查音叉檢查 針刺痛覺溫度覺踝反射肌電圖Ewing心血管反射試驗(yàn)通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？相關(guān)的臨床檢查：通過篩查和評(píng)37Ewing心血管反射試驗(yàn)深呼吸時(shí)每分鐘心率差乏氏動(dòng)作指數(shù)(Valsalva)臥立位30/15比值直立性低血壓試驗(yàn)握拳升壓試驗(yàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)Ewing心血管反射試驗(yàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？通過38如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MichiganDiabeticNeuropathyScore)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表密歇39嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常丹參活血行血，內(nèi)能達(dá)臟腑、化瘀滯，外能利關(guān)節(jié)、通脈絡(luò)每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題糖尿病周圍選擇合適的鞋襪丹紅注射液由兩味經(jīng)典活血化瘀植物藥組成，在符合中藥君臣佐使之原則基礎(chǔ)上，最大化減少了藥味數(shù)，從而有效保障了藥物的安全性。（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害促炎因子TNFa,IL1,IL6和IL8被抑制，抗炎因子如IL10及TGFb不受影響副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制力減弱化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)明確CurrentTreatmentOptionsinNeurology.抑制凝血酶活性，刺激組織纖行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折2013美國ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表多倫多評(píng)分(TorontoClinicalScoringSystem，TCSS)嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿40CurrentTreatmentOptionsinNeurology.2011;13:143-1592010年ADA糖尿病周圍神經(jīng)病變指南更改帶給糖尿病神經(jīng)病變治療的思考

糖尿病神經(jīng)病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)，早治療神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常臨床階段亞臨床神經(jīng)損傷CurrentTreatmentOptionsin41對(duì)因治療神經(jīng)修復(fù)藥物甲鈷胺抗氧化應(yīng)激藥物α硫辛酸、依達(dá)拉奉、谷胱甘肽改善微循環(huán)抗血小板藥物及擴(kuò)血管藥物丹紅注射液醛糖還原酶抑制劑依帕司他治療三、預(yù)防與治療42治療三、預(yù)防與治療42根據(jù)發(fā)病機(jī)制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療43根據(jù)發(fā)病機(jī)制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療43對(duì)癥治療通常采用以下順序治療患者的疼痛癥狀甲鈷胺和α硫辛酸可作為對(duì)癥處理的第一階梯用藥傳統(tǒng)抗驚厥藥主要有丙戊酸鈉和卡馬西平新一代抗驚厥藥主要有普瑞巴林和加巴噴丁三環(huán)類抗抑郁藥常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁藥西肽普蘭等阿片類止痛藥主要有羥考酮和曲馬朵等治療三、預(yù)防與治療44治療三、預(yù)防與治療44國家中藥唯一專利金獎(jiǎng)“十一五、十二五”國家科技專項(xiàng)化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)明確循證醫(yī)學(xué)確切智能化、數(shù)字化生產(chǎn)工藝卓越安全保障：

3萬例不良反應(yīng)集中監(jiān)測(cè)符合美國FDA安全檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量控制步長(zhǎng)?

丹紅注射液中國第一個(gè)快速解決全身臟器供血不足和缺血梗塞性疾病的現(xiàn)代專利中藥步長(zhǎng)?丹紅注射液中國第一個(gè)快速解決全身臟器供血不足和缺血45組方優(yōu)勢(shì)丹紅注射液由丹參和紅花兩味藥組成丹參活血行血，內(nèi)能達(dá)臟腑、化瘀滯，外能利關(guān)節(jié)、通脈絡(luò)紅花活血、潤燥、止痛、散腫、通經(jīng)丹紅注射液由兩味經(jīng)典活血化瘀植物藥組成，在符合中藥君臣佐使之原則基礎(chǔ)上，最大化減少了藥味數(shù)，從而有效保障了藥物的安全性。組方優(yōu)勢(shì)丹紅注射液由丹參和紅花兩味藥組成丹紅注射液由46

改善微循環(huán)

丹紅可顯著增大微循環(huán)的靜、動(dòng)脈開放口徑，微血管流速和開放數(shù)目，明顯增強(qiáng)淋巴管收縮頻率及收縮性，增加淋巴液回流，有助于增加機(jī)體有效微循環(huán)灌注。

保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞丹紅可以從根本上抑制ROS的產(chǎn)生，有效保護(hù)細(xì)胞免受由LDL和缺血引發(fā)的氧化損傷及內(nèi)皮屏障完整性

改善血液流變學(xué)

改善血細(xì)胞流變性：使紅細(xì)胞保持雙凹圓盤形狀；抑制白細(xì)胞趨化、激活、粘附、聚集；抑制血小板活化、聚集及釋放；抑制凝血酶活性，刺激組織纖溶酶釋放，促進(jìn)血栓溶解、阻止血栓形成。

針對(duì)并發(fā)癥病因的作用機(jī)理改善微循環(huán)針對(duì)并發(fā)癥病因的作用機(jī)理47糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治48（優(yōu)選）糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治（優(yōu)選）糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治49背景危害預(yù)防治療糖尿病周圍神經(jīng)病變50背景糖尿病周圍神經(jīng)病變3糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定相關(guān)因素包括持續(xù)高血糖高血壓肥胖高脂血癥遺傳易感因素－、背景

51糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚肯定－、背景

4發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理52神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性53神經(jīng)纖維發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘6新思路糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*自主神經(jīng)回路至少可部分調(diào)控體內(nèi)的炎癥反應(yīng)脾或其他器官內(nèi)迷走神經(jīng)的活性增高可降低免疫系統(tǒng)對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)，減少細(xì)胞因子產(chǎn)生并抑制炎癥反應(yīng)促炎因子TNFa,IL1,IL6和IL8被抑制，抗炎因子如IL10及TGFb不受影響*AaronIVinik1,etal.Diabeticcardiacautonomicneuropathy,inflammationandcardiovasculardisease.JDiabetesInvest,2013.doi:10.1111/jdi.12042

新思路糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*自主神經(jīng)回路至少可部分調(diào)54迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)同時(shí)下丘腦-垂體軸也通過釋放糖皮質(zhì)激素參與炎癥的調(diào)節(jié)過程抑制正常狀況下迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)抑制正55糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相對(duì)增高副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制力減弱若這種狀態(tài)持續(xù)存在，失調(diào)的炎癥反應(yīng)便可促使糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生心血管并發(fā)癥、視網(wǎng)膜病變抑制解除×糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)糖尿病病程早期就已存在副交感神經(jīng)神經(jīng)功能受損，交感神經(jīng)活性相56二、糖尿病神經(jīng)病變的危害感覺神經(jīng)病變的危害運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害自主神經(jīng)病變的危害二、糖尿病神經(jīng)病變的危害感覺神經(jīng)病變的危害57糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常58糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常59肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知燙傷、熱水燒傷、足部外傷引起潰瘍肢體遠(yuǎn)端部位遭受各種意外損傷而全然不知60糖尿病足糖尿病足61糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常溫、痛覺的減退或缺失關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害疼痛和感覺異常62丹紅可以從根本上抑制ROS的產(chǎn)生，有效保護(hù)細(xì)胞免受由LDL和缺血引發(fā)的糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病*SundkvistG,LiljaB:Autonomicneuropathypredictsdeteriorationin（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)2013美國ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)糖尿病自主神經(jīng)病變的危害智能化、數(shù)字化生產(chǎn)工藝控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)2011;13:143-159Ewing心血管反射試驗(yàn)密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MichiganDiabeticNeuropathyScore)（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)阿片類止痛藥主要有羥考酮和曲馬朵等Ewing心血管反射試驗(yàn)JDiabetesInvest,2013.因此對(duì)于多數(shù)非妊娠期成人，HbA1c的目標(biāo)值為7%。神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常步態(tài)與站立不穩(wěn)感覺性共濟(jì)失調(diào)行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高丹紅可以從根本上抑制ROS的產(chǎn)生，有效保護(hù)細(xì)胞免受由LDL和63糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損會(huì)引起肌肉、關(guān)節(jié)松弛，導(dǎo)致異常骨性突起或關(guān)節(jié)畸形，最終引起表皮磨損潰瘍形成

Charcot關(guān)節(jié)病糖尿病運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消64糖尿病周圍神經(jīng)病變的危害與防治示范課件65糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙66糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙67糖尿病神經(jīng)病變和心血管病糖尿病自主神經(jīng)病變

與多種心血管事件關(guān)系密切靜息性心動(dòng)過速體位性低血壓運(yùn)動(dòng)耐量下降無癥狀性心肌缺血心肌梗死心梗后生存率降低可預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變和心血管病糖尿病自主神經(jīng)病變68糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙69胃輕癱便秘，便秘腹瀉交替胃輕癱70糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙71神經(jīng)原性膀胱尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染勃起障礙陽痿可能是糖尿病自主神經(jīng)病變的最早癥狀糖尿病腎病神經(jīng)原性膀胱72糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病自主神經(jīng)病變→交感神經(jīng)張力下降→腎血管收縮障礙→高血壓加劇腎臟損傷自主神經(jīng)病變能夠預(yù)測(cè)胰島素依賴型糖尿病患者腎小球?yàn)V過率（GFR）的下降**SundkvistG,LiljaB:AutonomicneuropathypredictsdeteriorationinglomerularfiltrationrateinpatientswithIDDM.DiabetesCare1993,16(5):773-779.糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病自主神經(jīng)病變→交感神經(jīng)張力下降→腎73糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙心血管功能障礙胃腸道功能紊亂泌尿生殖系統(tǒng)汗液分泌障礙糖尿病自主神經(jīng)病變的危害瞳孔淚腺分泌障礙74四肢末端少汗軀干部位的多汗影響體溫調(diào)節(jié)足不出汗皮膚干裂，更易促進(jìn)潰瘍發(fā)生四肢末端少汗軀干部位的多汗75與多種心血管事件關(guān)系密切神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染丹紅注射液由兩味經(jīng)典活血化瘀植物藥組成，在符合中藥君臣佐使之原則基礎(chǔ)上，最大化減少了藥味數(shù)，從而有效保障了藥物的安全性。改善血細(xì)胞流變性：使紅細(xì)胞保持雙凹圓盤形狀；老年人骨折引起的并發(fā)癥導(dǎo)致死亡率增高關(guān)節(jié)位置覺和振動(dòng)覺受損但是如果有腦卒中的危險(xiǎn)因素，則還是控制在130毫米汞柱以下。迷走神經(jīng)抑制脾中巨噬細(xì)胞活化釋放細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)尿潴留、尿失禁，易并發(fā)尿路感染Ewing心血管反射試驗(yàn)糖尿病周圍選擇合適的鞋襪乏氏動(dòng)作指數(shù)(Valsalva)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？根據(jù)發(fā)病機(jī)制對(duì)糖尿病神經(jīng)病變的治療行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折*AaronIVinik1,etal.糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害四肢遠(yuǎn)端肌力減退、肌肉萎縮、腱反射消失如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？新思路糖尿病自主神經(jīng)病變與炎癥反應(yīng)*神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下降的最常見原因如何預(yù)防及治療？76與多種心血管事件關(guān)系密切神經(jīng)病變是糖尿病患者致殘、生命質(zhì)量下控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)數(shù)據(jù)和流行病學(xué)研究的數(shù)據(jù)均支持，不論對(duì)1型還是2型糖尿病患者，將血糖控制在理想水平均有助于預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變及大血管病變預(yù)防三、預(yù)防與治療77預(yù)防三、預(yù)防與治療302013美國ADA糖尿病指南

血糖控制目標(biāo)（成人）將HbA1c降至7%左右或以下可減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生；若在確診后即執(zhí)行此標(biāo)準(zhǔn)，遠(yuǎn)期的大血管并發(fā)癥發(fā)生率也將降低。因此對(duì)于多數(shù)非妊娠期成人，HbA1c的目標(biāo)值為7%。(B)對(duì)特殊人群（病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)、無明顯CVD者）可將HbA1c目標(biāo)值設(shè)置得更嚴(yán)格（如6.5%），但前提是不發(fā)生明顯低血糖等治療負(fù)反應(yīng)。(C)對(duì)有嚴(yán)重低血糖病史/預(yù)期壽命短/進(jìn)展期微血管并發(fā)癥或大血管并發(fā)癥/病情嚴(yán)重/糖尿病病程長(zhǎng)且以有效劑量聯(lián)合用藥血糖無法達(dá)標(biāo)的人群，可將HbA1c目標(biāo)值放松（如8%）。(B)2013美國ADA糖尿病指南

血糖控制目標(biāo)（成人）將HbA178控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的其他危險(xiǎn)因素目前還沒有明確肯定的預(yù)防性研究，但是血脂和血壓的改善以及避免吸煙和過度飲酒已經(jīng)被認(rèn)為可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防三、預(yù)防與治療79預(yù)防三、預(yù)防與治療322013美國ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)亮點(diǎn)一突出糖尿病病人血壓管理的重要性。年輕的糖尿病人，血壓控制必須在130/80毫米汞柱以下年老的病人收縮壓可以適當(dāng)放寬到140毫米汞柱，以免不能耐受，產(chǎn)生頭暈、乏力等癥狀;但是如果有腦卒中的危險(xiǎn)因素，則還是控制在130毫米汞柱以下。亮點(diǎn)二自我血糖監(jiān)測(cè)。除了每日監(jiān)測(cè)三餐前血糖，6種情況也需要測(cè)定（餐后血糖，睡前血糖，運(yùn)動(dòng)前血糖，疑有低血糖時(shí)，發(fā)生低血糖后，遇特殊情況或任務(wù)時(shí)）

2013美國ADA糖尿病指南

相比以往的兩大亮點(diǎn)亮點(diǎn)一突出糖80加強(qiáng)足部護(hù)理預(yù)防糖尿病周圍選擇合適的鞋襪經(jīng)常檢查并取出鞋內(nèi)可能存在的異物正確洗腳和護(hù)腳，洗腳水的溫度要合適，不宜過熱，建議患者在洗腳前先用手試水溫秋冬季節(jié)足部易干裂，可用PH值為中性的潤膚霜均勻涂擦在足的表面，汗腳可撒些滑石粉*（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)三、預(yù)防與治療81預(yù)防糖尿病周圍選擇合適的鞋襪三、預(yù)防與治療34如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位檢查內(nèi)容：

-各種損傷、擦傷、水皰

-皮膚干燥、鄆裂

-雞眼和胼胝（老繭）

-皮膚溫度、顏色

-趾甲異常

-腫脹、潰瘍、感染

-霉菌感染注意陽性癥狀如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)82定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次糖尿病周圍神經(jīng)病變對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔36個(gè)月進(jìn)行復(fù)查預(yù)防三、預(yù)防與治療83預(yù)防三、預(yù)防與治療36如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？相關(guān)的臨床檢查：?jiǎn)谓z檢查音叉檢查 針刺痛覺溫度覺踝反射肌電圖Ewing心血管反射試驗(yàn)通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？相關(guān)的臨床檢查：通過篩查和評(píng)84Ewing心血管反射試驗(yàn)深呼吸時(shí)每分鐘心率差乏氏動(dòng)作指數(shù)(Valsalva)臥立位30/15比值直立性低血壓試驗(yàn)握拳升壓試驗(yàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？通過篩查和評(píng)估早期發(fā)現(xiàn)各種癥狀表現(xiàn)Ewing心血管反射試驗(yàn)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？通過85如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表密歇根糖尿病神經(jīng)病變?cè)u(píng)分(MichiganDiabeticNeuropathyScore)如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變自查表密歇86嚴(yán)重時(shí)伴有軸突變性、腫脹，或伴神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變？神經(jīng)損傷在糖尿病神經(jīng)病變的亞臨床階段就已出現(xiàn)，應(yīng)重視糖尿病神經(jīng)病變患者進(jìn)行早期治療，以使早期神經(jīng)病變恢復(fù)正常丹參活血行血，內(nèi)能達(dá)臟腑、化瘀滯，外能利關(guān)節(jié)、通脈絡(luò)每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題糖尿病周圍選擇合適的鞋襪丹紅注射液由兩味經(jīng)典活血化瘀植物藥組成，在符合中藥君臣佐使之原則基礎(chǔ)上，最大化減少了藥味數(shù)，從而有效保障了藥物的安全性。（神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范(2010征求意見稿)每日檢查雙腳，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題糖尿病感覺神經(jīng)病變的危害促炎因子TNFa,IL1,IL6和IL8被抑制，抗炎因子如IL10及TGFb不受影響副交感神經(jīng)活性的下降導(dǎo)致對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制力減弱化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)明確CurrentTreatmentOptionsinNeurology.抑制凝血酶活性，刺激組織纖行動(dòng)不穩(wěn)容易造成跌倒、外傷甚至骨折2013美國ADA糖尿病指