AS血清陰性脊柱關節(jié)病課件整理

血清陰性脊柱關節(jié)病(Seronegativespondyloarthropathies)1編輯版ppt血清陰性脊柱關節(jié)病(Seronegativespondy一、概念

血清陰性脊柱關節(jié)病是一組相互關聯(lián)的以侵犯脊柱和骶髂關節(jié)為特點的多系統(tǒng)炎性疾病。2編輯版ppt一、概念2編輯版pptDiseasesBelongingtotheSpondyloarthropathiesAnkylosingspondylitisReiter'ssyndrome/reactivearthritisArthropathyofinflammatoryboweldisease(Crohn'sdisease,ulcerativecolitis)PsoriaticarthritisUndifferentiatedspondyloarthropathiesJuvenilechronicarthritis:juvenileonsetankylosingspondylitis3編輯版pptDiseasesBelongingtotheSponDiseasesBelongingtotheSpondyloarthropathiesBehcetdisease？Whipple??？4編輯版pptDiseasesBelongingtotheSpon

共同特征類風濕因子陰性不同程度有骶髂關節(jié)炎,可影響脊柱附著點?。╡nthesopathy)家族聚集發(fā)病傾向與HLA-B27有密切相關5編輯版ppt共同特征5編輯版ppt強直性脊柱炎

(Ankylosingspondylitis)6編輯版ppt強直性脊柱炎

(Ankylosing概念是一種病因未明,以累及中軸關節(jié)(脊柱)為主的慢性進行性炎癥性疾病可侵犯四肢關節(jié)和其它臟器。7編輯版ppt概念7編輯版ppt特點幾乎均有骶髂關節(jié)病變，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強直有家族聚集發(fā)病傾向HLA-B27陽性率高臨床特征：好發(fā)于20至40歲之成年男性。主要癥狀為腰痛、脊柱僵硬及運動范圍受限、影像學顯示有兩側骶髂關節(jié)炎(sacroilitis)

8編輯版ppt特點幾乎均有骶髂關節(jié)病變，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化強直性脊柱炎歷史（1）幾千年前從古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強直性脊柱炎的證據(jù)。古埃及人骨骼標本中曾發(fā)現(xiàn)從第４頸椎至尾椎的所有椎體全部融合連接成一塊骨骼2000年前，希臘名醫(yī)希波克拉底描述了一種疾病，患病者有脊椎和頸椎部疼痛，并可波及至骶骨9編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（1）幾千年前從古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強直性強直性脊柱炎歷史（2）1893年首次由俄國人Btchterev對此病做了比較詳細的描述1897年和1898年Strumpell及Marie又分別詳細報道了此病，故曾以別捷列夫病和馬－施二氏病命名20世紀３０年代有了詳細的放射學檢查的記錄10編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（2）1893年首次由俄國人Btchtere強直性脊柱炎歷史（3）７０年代初，Ｂrewerton等發(fā)現(xiàn)本病具有強力的ＨＬＡ-Ｂ２７抗原1963年國際抗風濕聯(lián)盟將此病定名為強直性脊柱炎

11編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（3）７０年代初，Ｂrewerton等發(fā)現(xiàn)本強直性脊柱炎歷史（4）我國自50年代曾稱此病為類風濕脊柱炎或中樞型類風濕關節(jié)炎1982年我國第一次風濕病專題學術會議決定采用強直性脊柱炎這一國際統(tǒng)一的命名。類風濕脊柱炎和中樞型類風濕關節(jié)炎等診斷名稱均已停止使用。12編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（4）我國自50年代曾稱此病為類風濕脊柱炎或Epidemiology13編輯版pptEpidemiology13編輯版ppt一、病因1、遺傳因素

AS家系分析表明：AS是寡基因致病模式（在多基因致病基因基礎上，易感基因間存在優(yōu)勢復合作用）

HLA-B27是迄今為止發(fā)現(xiàn)的和AS關聯(lián)性最強的基因

HLA-B27在AS易感性中的作用約占16%14編輯版ppt一、病因1、遺傳因素14編輯版ppt15編輯版ppt15編輯版pptHLA-B27與ASAS患者HLA-B27陽性檢出率為90％以上。而正常人HLA-B27陽性檢出率僅為5－7％HLA-B27陽性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%終將發(fā)展成強直性脊柱炎看來Ｂ２７本身并不重要，主要是它與其他基因間的不平衡聯(lián)系，改變了免疫反應，使機體易于發(fā)病16編輯版pptHLA-B27與ASAS患者HLA-B27陽性檢出率為90％HLA-B27與ASＢ２７基因可以影響疾病嚴重程度目前已經(jīng)分析出HLA-B27的結構及氨基酸序列，根據(jù)DNA分型法，HLA-B27分為至少15亞型B2704、2705、2702呈正相關，B2709、2706呈負相關17編輯版pptHLA-B27與ASＢ２７基因可以影響疾病嚴重程度17編輯版其他可能致病基因有：LMP2基因TAP等位基因TNF、補體、B因子HLA-B35、HLA-B39、HLA-B40、HLA-B60、HLA-DR8、18編輯版ppt其他可能致病基因有：LMP2基因18編輯版ppt2、環(huán)境因素一般認為和感染有關。強直性脊柱炎發(fā)病與否，與細菌造成的胃腸道或泌尿道感染關系密切腸道陰性桿菌19編輯版ppt2、環(huán)境因素一般認為和感染有關。強直性脊柱炎發(fā)病與否，與細菌發(fā)病機制（1）

分子模擬學說（Molecularmimicrytheory）有些細菌（如Klebsiella,Yersinia,Shigellaspp.）的片段結構與B27結構上的「凹槽」有相似之處，或許因而讓免疫細胞「誤認」！----誤認自己身上的正常細胞的B27（正常細胞都有B27）為入侵的細菌，因而引發(fā)自體免疫疾病20編輯版ppt發(fā)病機制（1）20編輯版ppt發(fā)病機制（2）受體學說(Arthritogenicpeptidetheory)某些外來的細菌侵入人體后，會在關節(jié)等處產(chǎn)生一些抗原(可能是細菌的片段或代謝產(chǎn)物)。這些「抗原」可以與B27結合，并使得此結合后的復合體("B27+抗原")變成被免疫細胞攻擊的目標，因而引發(fā)一連串的免疫反應21編輯版ppt發(fā)病機制（2）受體學說(Arthritogenicpept發(fā)病機制（3）.動物實驗模型利用轉(zhuǎn)基因技術，研究者可以將人類的HLA-B27植入老鼠體內(nèi)的基因，這種轉(zhuǎn)基因鼠(Transgenicmice)經(jīng)過暴露于某些環(huán)境因素(如細菌感染)之后，也像人類一樣會產(chǎn)生類似脊柱炎的癥狀，因此提供了一個很好的動物研究模型，有助于了解強直性脊柱炎的致病機制這一類的研究目前正進行中

22編輯版ppt發(fā)病機制（3）.動物實驗模型22編輯版ppt病理關節(jié)病理附著點炎：關節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點炎癥是其主要病理的特點。炎癥可引起相應的軟骨和骨出現(xiàn)病變，有骨破壞和新骨形成，最終附著端出現(xiàn)纖維化和骨化滑膜炎：滑膜細胞肥大和滑膜增生關節(jié)外病理虹膜炎、主動脈根炎、心傳導系統(tǒng)異常、上肺纖維化和空洞形成、馬尾綜合征以及前列腺炎等，為纖維結締組織結構炎癥23編輯版ppt病理關節(jié)病理23編輯版ppt基本病變附著端炎附著端炎的好發(fā)部位：骶髂關節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖筋膜、脅肋連接等處初期表現(xiàn)為淋巴細胞、漿細胞及少數(shù)多核白細胞浸潤。炎癥過程引起附著點侵蝕、附近骨髓炎癥、水腫乃至造血細胞消失。進而肉芽組織形成，最后受累部位鈣化、新骨形成。在此基礎上又發(fā)生新的附著點炎癥、修復，如此多次反復。而出現(xiàn)骶髂關節(jié)不同程度病變、椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變、胸廓活動受限等臨床表現(xiàn)。24編輯版ppt基本病變附著端炎24編輯版ppt臨床表現(xiàn)（1）青年男性多見，發(fā)病年齡高峰為20~30歲40歲以后發(fā)病少見起病隱匿25編輯版ppt臨床表現(xiàn)（1）25編輯版ppt臨床表現(xiàn)（2）腰痛或不適

最常見癥狀，發(fā)生率90%左右發(fā)生隱匿，常為隱痛難以定位，臀深部、骶髂關節(jié)，放射至髂嵴或大腿內(nèi)側休息不能緩解，活動后改善晨僵26編輯版ppt臨床表現(xiàn)（2）腰痛或不適26編輯版ppt臨床表現(xiàn)（3）外周關節(jié)癥狀

髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)受累多見少見持續(xù)性和破壞性發(fā)病年齡越小，髖關節(jié)破壞越嚴重，預后越差附著點炎癥胸痛頸僵痛足跟痛27編輯版ppt臨床表現(xiàn)（3）外周關節(jié)癥狀27編輯版ppt臨床表現(xiàn)（4）典型表現(xiàn)腰背痛、僵痛、腰椎各方向活動度受限及胸廓活動度降低脊柱僵直自下而上發(fā)生腰椎前凸曲線消失胸椎后凸呈駝背畸形28編輯版ppt臨床表現(xiàn)（4）典型表現(xiàn)28編輯版pptAdvancedankylosingspondylitis.Eventually,thetrunkmaybecomefixedinafullybentposition,sothatthepatientcannotseedirectlyahead29編輯版pptAdvancedankylosingspondyli臨床表現(xiàn)（5）關節(jié)外表現(xiàn)急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性發(fā)作性，多見一側，首次發(fā)作約4-8周，一般無后遺癥，但常復發(fā)，需用皮質(zhì)激素治療。癥狀為眼睛紅腫充血、疼痛、流淚、畏光、視力模糊、角膜周圍充血、虹膜水腫，需做裂隙燈檢查可見前房滲出與角膜沉積。嚴重時可能失明

心血管表現(xiàn)：上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關閉不全等肺部表現(xiàn)本病后期表現(xiàn)，上肺進展性纖維化和大皰樣變神經(jīng)肌肉、腎、前列腺受累30編輯版ppt臨床表現(xiàn)（5）關節(jié)外表現(xiàn)30編輯版ppt臨床表現(xiàn)（6）體癥4字試驗

Schober試驗胸廓活動度31編輯版ppt臨床表現(xiàn)（6）體癥31編輯版ppt32編輯版ppt32編輯版pptSchober試驗33編輯版pptSchober試驗33編輯版pptHLA－B27陰性的強直性脊柱炎HLA－B27陰性者發(fā)病年齡一般較大，病情一般較輕家族聚集性少急性虹膜炎不如HLA－B27陽性者多見兩者臨床表現(xiàn)的差異，可能與遺傳素質(zhì)有關

，銀屑病、潰瘍性結腸炎和局限性回腸炎較多34編輯版pptHLA－B27陰性的強直性脊柱炎銀屑病、潰瘍性結腸炎和局限性女性強直性脊柱炎女性發(fā)病率低女性較男性發(fā)病晚女性病情較輕，進展較慢，整個脊柱受累較少。由于癥狀不夠嚴重，診斷往往遲延。骶髂關節(jié)炎亦不明顯，頸椎的侵犯較多，但預后較好

女性強直性脊柱炎外周關節(jié)尤以膝關節(jié)受累率高于男性。女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見35編輯版ppt女性強直性脊柱炎女性發(fā)病率低35編輯版ppt兒童強直性脊柱炎（1）16歲以前發(fā)病的強直性脊柱炎稱兒童強直性脊柱炎，兒童強直性脊柱炎實際上并不少見，約占強直性脊柱炎的10～12％，是兒童慢性關節(jié)炎的15％～20％目前兒童強直性脊柱炎多是基于回顧性研究的臨床診斷一般強直性脊柱炎的診斷標準要求有典型的中軸關節(jié)受累癥狀和放射學表現(xiàn)，而兒童強直性脊柱炎典型的X線骰骼關節(jié)炎需在發(fā)病數(shù)年以后，大多認為12歲以上才發(fā)生，而脊柱病變遲至25歲以上，因此很難通過影象學檢查達到早期診斷。血清陰性附著點炎病變和關節(jié)炎綜合征；HLA－B27陽性的兒童慢性關節(jié)炎36編輯版ppt兒童強直性脊柱炎（1）16歲以前發(fā)病的強直性脊柱炎稱兒童強直兒童強直性脊柱炎（2）與成人強直性脊柱炎的區(qū)別：遺傳學差異：兒童強直性脊柱炎常有SC42單倍型和Gl0－1乙二醛酶表型，而成年發(fā)病者多為SC31單倍型和Gl0－2乙二醛酶表型。兒童強直性脊柱炎以足跟在內(nèi)的外周關節(jié)受累較多，持續(xù)或反復發(fā)作的髖、膝、踝和趾間關節(jié)炎較成人多見，需行髖關節(jié)置換術者也較多。成年發(fā)病者以頸、胸椎在內(nèi)的椎體方形變、骨橋、骨贅形成等中軸關節(jié)受累多見。發(fā)熱、貧血、白細胞升高等也是兒童多見。

37編輯版ppt兒童強直性脊柱炎（2）與成人強直性脊柱炎的區(qū)別：37編輯輔助檢查(1)實驗室檢查血常規(guī)、血沉、CRP、RFIg—IgA

血清鹼性磷酸酶值輕度或中度增高

HLA-B27

38編輯版ppt輔助檢查(1)實驗室檢查38編輯版ppt

HLA-B27在AS診斷中的意義目前一般認為，有臨床癥狀但達不到診斷標準者HLA-B27（＋）有利于使我們更多地考慮AS的診斷。因為普通人群HLA-B27陽性率達4%～8%，而AS的患病率僅0.3%左右，即40～80名HLA-B27（＋）的個體中，只有3名左右可能是AS。AS病人中有10%左右HLA-B27（－）因此單憑HLA-B27（＋）不能診斷AS，而HLA-B27（－）也不能除外AS39編輯版pptHLA-B27在AS診斷中的意義目前一般認為，有臨床癥狀輔助檢查(2)放射學檢查

X線檢查(骨盆及腰椎正側位)

CT檢查

MRI檢查40編輯版ppt輔助檢查(2)放射學檢查40編輯版ppt骶髂關節(jié)41編輯版ppt骶髂關節(jié)41編輯版ppt輔助檢查(2)X線骶髂關節(jié)炎分級0級正常1級可疑2級輕度,有局限性侵蝕、硬化，但關節(jié)間隙無變化3級明顯異常4級嚴重異常，完全性關節(jié)強直42編輯版ppt輔助檢查(2)X線骶髂關節(jié)炎分級42編輯版ppt43編輯版ppt43編輯版ppt44編輯版ppt44編輯版ppt診斷臨床標準1、腰痛、晨僵3月以上，活動改善，休息無改善2、腰椎額狀面和矢裝面活動受限3、胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人放射學標準：骶髂關節(jié)炎（雙側2級/單側3級以上）肯定診斷：放射學+1項以上臨床標準可能診斷：符合3項臨床標準或僅符合放射學標準45編輯版ppt診斷臨床標準45編輯版ppt國內(nèi)標準（僅供參考）46編輯版ppt國內(nèi)標準（僅供參考）46編輯版ppt炎癥性腰痛1.40歲以前發(fā)病2.隱匿發(fā)生3.持續(xù)3月以上4.伴晨僵5.癥狀活動后改善4——547編輯版ppt炎癥性腰痛1.40歲以前發(fā)病47編輯版pptAS早期診斷

48編輯版pptAS早期診斷

48編輯版ppt49編輯版ppt49編輯版ppt50編輯版ppt50編輯版ppt治療（1）治療目標控制炎癥，緩解癥狀防止關節(jié)畸形或保持最佳功能位51編輯版ppt治療（1）治療目標51編輯版ppt治療（2）治療原則迅速控制癥狀合理使用激素及早使用緩作用藥聯(lián)合用藥：以若干年計，不宜太短定期放射學隨訪52編輯版ppt治療（2）治療原則52編輯版ppt治療（3）

病人教育體育鍛煉1、維持胸廓活動度2、保持脊柱靈活性3、肢體活動53編輯版ppt治療（3）病人教育53編輯版ppt治療（4）非甾體抗炎藥對非甾體抗炎藥反應良好是本病特點作用機制：通過抑制COX酶減少花生四烯酸代謝為前列腺素，控制關節(jié)腫痛。起效快，可緩解關節(jié)疼痛和晨僵癥狀，但不能控制病情進展。療效評價足量用足兩周使用原則單種藥物使用，兩種NSAIDS藥物合用療效無協(xié)同，副作用增加副作用：胃腸道不適惡心、嘔吐、潰瘍、出血甚至形成穿孔腎間質(zhì)損害

常用藥物有：消炎痛、雙氯芬酸鈉、布洛芬等。劑型有口服、外用、肌肉注射、緩釋劑等54編輯版ppt治療（4）非甾體抗炎藥54編輯版ppt治療（5）糖皮質(zhì)激素使用指征非甾體抗炎藥過敏或療效欠佳合并關節(jié)外癥狀者或局部用藥兒童強直性脊柱炎濫用不用STOP55編輯版ppt治療（5）糖皮質(zhì)激素STOP55編輯版ppt治療（6）最大優(yōu)勢是促進睡眠的完整性，減輕了疲乏感并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式阿米替林56編輯版ppt治療（6）最大優(yōu)勢是促進睡眠的完整性，減輕了疲乏感阿米替治療（7）慢作用藥

柳氮磺胺吡啶甲氨蝶呤雷公藤制劑57編輯版ppt治療（7）慢作用藥57編輯版ppt治療（8）慢作用藥起效時間長，一般在服用1-3月才完全起效MTX

通過抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶發(fā)揮作用。5-20MG/周1－3周起效副作用有肝損害、胃腸道不適、骨髓抑制。服用葉酸可緩解MTX的毒性。SASP0.25-1g一日三次。1－2月起效，6月無效換藥副作用有惡心、嘔吐、白細胞減少、血小板減少、皮疹等。對磺胺藥過敏者禁用。58編輯版ppt治療（8）58編輯版ppt治療（9）抗TNF-a單克隆抗體可溶性TNF-a受體融合蛋白

Thalidomide（反應停）

1、特殊的免疫調(diào)節(jié)作用2、國內(nèi)301總院治療26例難治性

AS療效較好，有效率？59編輯版ppt治療（9）抗TNF-a單克隆抗體59編輯版ppt60編輯版ppt60編輯版pptHCPHealthy(健康）Competent(競爭）Pretty(美麗）61編輯版pptHCPHealthy(健康）61編輯版ppt瑞特綜合征和反應性關節(jié)炎臨床特點

發(fā)病前4周存在胃腸道或泌尿生殖系感染多為非對稱性寡關節(jié)炎與HLA-B27相關可有眼、皮膚、黏膜損害及附著點炎62編輯版ppt瑞特綜合征和反應性關節(jié)炎臨床特點62編輯版ppt銀屑病關節(jié)炎臨床特點(多有皮膚表現(xiàn))寡關節(jié)炎遠端指間關節(jié)炎非對稱或?qū)ΨQ性多關節(jié)炎中軸或脊柱關節(jié)炎與HLA-B27有關63編輯版ppt銀屑病關節(jié)炎63編輯版ppt64編輯版ppt64編輯版ppt炎性腸病關節(jié)炎臨床特點和潰瘍性結腸炎、節(jié)段性回腸炎等相關非對稱性外周寡關節(jié)炎中軸關節(jié)炎附著點病65編輯版ppt炎性腸病關節(jié)炎臨床特點65編輯版ppt未分化脊柱關節(jié)病某種脊柱關節(jié)病的早期表現(xiàn)某種明確的脊柱關節(jié)病的流產(chǎn)型或挫頓型屬于某種重疊綜合征,但不能分化為某種明確的脊柱關節(jié)病某種病因不明,現(xiàn)在尚不清楚,但將來可明確分類的脊柱關節(jié)病66編輯版ppt未分化脊柱關節(jié)病某種脊柱關節(jié)病的早期表現(xiàn)66編輯版ppt四、診斷標準

ESSG標準炎性脊柱病 或 滑膜炎（不對稱性 或主要位于下肢）

加 下列一項或多項： 陽性家族史 銀屑病 炎性腸病 交替性臀區(qū)痛 附著點病變 骶髂關節(jié)炎

67編輯版ppt四、診斷標準ESSG標準67編Amor(1991)脊柱關節(jié)病診斷標準*（一）臨床癥狀或過去病史

1.夜間腰背痛或背痛或腰背晨僵2.不對稱性少關節(jié)炎3.臀區(qū)痛:左右交替,或一側,或雙側4.足趾或手指臘腸樣腫5.足跟痛或其他明確的附著點痛6.虹膜炎7.非淋菌性尿道炎并存,或關節(jié)炎起病前一月內(nèi)發(fā)生8.急性腹瀉如上9.銀屑病或龜頭炎或腸病(潰瘍性結腸炎;克隆病)的病史陽性(二)放射學檢查10.骶髂關節(jié)炎(雙側≥2級,單側≥3級)(三)遺傳背景11.HLA-B27陽性或一級家屬中有陽性強直性脊柱炎、賴特綜合征、葡萄膜炎、銀屑病或慢性結腸病(四)對治療反應12.用非甾體抗炎藥后風濕性主訴明顯進步，停藥后痛又復發(fā)＊如12項標準積分達6分，可診斷有脊柱關節(jié)病68編輯版pptAmor(1991)脊柱關節(jié)病診斷標準*（一）臨床癥狀或過去Mau脊柱關節(jié)病早期診斷標準＊項目 標準 計分 遺傳HLA-B27(+) 1.5 臨床 炎性脊柱痛 1 腰痛放射至臀、大腿后側，1自發(fā)或骶髂關節(jié)加壓后引出 胸痛，自發(fā)或胸加壓后，或1胸廓≤2.5cm

周圍關節(jié)痛或足跟痛 1 前虹膜炎 1 頸椎或腰椎活動幾方面活動受1 實驗室檢查 血沉增快1 50歲以下，男女>15mm/h 50歲以上，男>20,女>30mm/h 放射檢查 骨贅、椎體方形、桶狀胸、椎1體骨土關節(jié)或肋椎骨橫突關節(jié)受累69編輯版pptMau脊柱關節(jié)病早期診斷標準＊項目天鵝頸樣畸形70編輯版ppt天鵝頸樣畸形70編輯版ppt爪形手71編輯版ppt爪形手71編輯版ppt硬皮病手72編輯版ppt硬皮病手72編輯版ppt痛

風

石73編輯版ppt痛

風

石73編輯版ppt雷諾現(xiàn)象74編輯版ppt雷諾現(xiàn)象74編輯版pptDiscoidLesions:athick,disk-likerashthatscars,usuallyonsun-exposedareas

75編輯版pptDiscoidLesions:athick,diskMalarRash(ButterflyRash)76編輯版pptMalarRash(ButterflyRash)76編OralUlcers

77編輯版pptOralUlcers

77編輯版ppt血清陰性脊柱關節(jié)病(Seronegativespondyloarthropathies)78編輯版ppt血清陰性脊柱關節(jié)病(Seronegativespondy一、概念

血清陰性脊柱關節(jié)病是一組相互關聯(lián)的以侵犯脊柱和骶髂關節(jié)為特點的多系統(tǒng)炎性疾病。79編輯版ppt一、概念2編輯版pptDiseasesBelongingtotheSpondyloarthropathiesAnkylosingspondylitisReiter'ssyndrome/reactivearthritisArthropathyofinflammatoryboweldisease(Crohn'sdisease,ulcerativecolitis)PsoriaticarthritisUndifferentiatedspondyloarthropathiesJuvenilechronicarthritis:juvenileonsetankylosingspondylitis80編輯版pptDiseasesBelongingtotheSponDiseasesBelongingtotheSpondyloarthropathiesBehcetdisease？Whipple??？81編輯版pptDiseasesBelongingtotheSpon

共同特征類風濕因子陰性不同程度有骶髂關節(jié)炎,可影響脊柱附著點病（enthesopathy)家族聚集發(fā)病傾向與HLA-B27有密切相關82編輯版ppt共同特征5編輯版ppt強直性脊柱炎

(Ankylosingspondylitis)83編輯版ppt強直性脊柱炎

(Ankylosing概念是一種病因未明,以累及中軸關節(jié)(脊柱)為主的慢性進行性炎癥性疾病可侵犯四肢關節(jié)和其它臟器。84編輯版ppt概念7編輯版ppt特點幾乎均有骶髂關節(jié)病變，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強直有家族聚集發(fā)病傾向HLA-B27陽性率高臨床特征：好發(fā)于20至40歲之成年男性。主要癥狀為腰痛、脊柱僵硬及運動范圍受限、影像學顯示有兩側骶髂關節(jié)炎(sacroilitis)

85編輯版ppt特點幾乎均有骶髂關節(jié)病變，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化強直性脊柱炎歷史（1）幾千年前從古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強直性脊柱炎的證據(jù)。古埃及人骨骼標本中曾發(fā)現(xiàn)從第４頸椎至尾椎的所有椎體全部融合連接成一塊骨骼2000年前，希臘名醫(yī)希波克拉底描述了一種疾病，患病者有脊椎和頸椎部疼痛，并可波及至骶骨86編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（1）幾千年前從古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強直性強直性脊柱炎歷史（2）1893年首次由俄國人Btchterev對此病做了比較詳細的描述1897年和1898年Strumpell及Marie又分別詳細報道了此病，故曾以別捷列夫病和馬－施二氏病命名20世紀３０年代有了詳細的放射學檢查的記錄87編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（2）1893年首次由俄國人Btchtere強直性脊柱炎歷史（3）７０年代初，Ｂrewerton等發(fā)現(xiàn)本病具有強力的ＨＬＡ-Ｂ２７抗原1963年國際抗風濕聯(lián)盟將此病定名為強直性脊柱炎

88編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（3）７０年代初，Ｂrewerton等發(fā)現(xiàn)本強直性脊柱炎歷史（4）我國自50年代曾稱此病為類風濕脊柱炎或中樞型類風濕關節(jié)炎1982年我國第一次風濕病專題學術會議決定采用強直性脊柱炎這一國際統(tǒng)一的命名。類風濕脊柱炎和中樞型類風濕關節(jié)炎等診斷名稱均已停止使用。89編輯版ppt強直性脊柱炎歷史（4）我國自50年代曾稱此病為類風濕脊柱炎或Epidemiology90編輯版pptEpidemiology13編輯版ppt一、病因1、遺傳因素

AS家系分析表明：AS是寡基因致病模式（在多基因致病基因基礎上，易感基因間存在優(yōu)勢復合作用）

HLA-B27是迄今為止發(fā)現(xiàn)的和AS關聯(lián)性最強的基因

HLA-B27在AS易感性中的作用約占16%91編輯版ppt一、病因1、遺傳因素14編輯版ppt92編輯版ppt15編輯版pptHLA-B27與ASAS患者HLA-B27陽性檢出率為90％以上。而正常人HLA-B27陽性檢出率僅為5－7％HLA-B27陽性的人群是AS的易感人群。所有HLA-B27(+)的人，只有2-10%終將發(fā)展成強直性脊柱炎看來Ｂ２７本身并不重要，主要是它與其他基因間的不平衡聯(lián)系，改變了免疫反應，使機體易于發(fā)病93編輯版pptHLA-B27與ASAS患者HLA-B27陽性檢出率為90％HLA-B27與ASＢ２７基因可以影響疾病嚴重程度目前已經(jīng)分析出HLA-B27的結構及氨基酸序列，根據(jù)DNA分型法，HLA-B27分為至少15亞型B2704、2705、2702呈正相關，B2709、2706呈負相關94編輯版pptHLA-B27與ASＢ２７基因可以影響疾病嚴重程度17編輯版其他可能致病基因有：LMP2基因TAP等位基因TNF、補體、B因子HLA-B35、HLA-B39、HLA-B40、HLA-B60、HLA-DR8、95編輯版ppt其他可能致病基因有：LMP2基因18編輯版ppt2、環(huán)境因素一般認為和感染有關。強直性脊柱炎發(fā)病與否，與細菌造成的胃腸道或泌尿道感染關系密切腸道陰性桿菌96編輯版ppt2、環(huán)境因素一般認為和感染有關。強直性脊柱炎發(fā)病與否，與細菌發(fā)病機制（1）

分子模擬學說（Molecularmimicrytheory）有些細菌（如Klebsiella,Yersinia,Shigellaspp.）的片段結構與B27結構上的「凹槽」有相似之處，或許因而讓免疫細胞「誤認」！----誤認自己身上的正常細胞的B27（正常細胞都有B27）為入侵的細菌，因而引發(fā)自體免疫疾病97編輯版ppt發(fā)病機制（1）20編輯版ppt發(fā)病機制（2）受體學說(Arthritogenicpeptidetheory)某些外來的細菌侵入人體后，會在關節(jié)等處產(chǎn)生一些抗原(可能是細菌的片段或代謝產(chǎn)物)。這些「抗原」可以與B27結合，并使得此結合后的復合體("B27+抗原")變成被免疫細胞攻擊的目標，因而引發(fā)一連串的免疫反應98編輯版ppt發(fā)病機制（2）受體學說(Arthritogenicpept發(fā)病機制（3）.動物實驗模型利用轉(zhuǎn)基因技術，研究者可以將人類的HLA-B27植入老鼠體內(nèi)的基因，這種轉(zhuǎn)基因鼠(Transgenicmice)經(jīng)過暴露于某些環(huán)境因素(如細菌感染)之后，也像人類一樣會產(chǎn)生類似脊柱炎的癥狀，因此提供了一個很好的動物研究模型，有助于了解強直性脊柱炎的致病機制這一類的研究目前正進行中

99編輯版ppt發(fā)病機制（3）.動物實驗模型22編輯版ppt病理關節(jié)病理附著點炎：關節(jié)囊、肌腱、韌帶的骨附著點炎癥是其主要病理的特點。炎癥可引起相應的軟骨和骨出現(xiàn)病變，有骨破壞和新骨形成，最終附著端出現(xiàn)纖維化和骨化滑膜炎：滑膜細胞肥大和滑膜增生關節(jié)外病理虹膜炎、主動脈根炎、心傳導系統(tǒng)異常、上肺纖維化和空洞形成、馬尾綜合征以及前列腺炎等，為纖維結締組織結構炎癥100編輯版ppt病理關節(jié)病理23編輯版ppt基本病變附著端炎附著端炎的好發(fā)部位：骶髂關節(jié)、椎間盤、椎體周圍韌帶、跟腱、跖筋膜、脅肋連接等處初期表現(xiàn)為淋巴細胞、漿細胞及少數(shù)多核白細胞浸潤。炎癥過程引起附著點侵蝕、附近骨髓炎癥、水腫乃至造血細胞消失。進而肉芽組織形成，最后受累部位鈣化、新骨形成。在此基礎上又發(fā)生新的附著點炎癥、修復，如此多次反復。而出現(xiàn)骶髂關節(jié)不同程度病變、椎體方形變、韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變、胸廓活動受限等臨床表現(xiàn)。101編輯版ppt基本病變附著端炎24編輯版ppt臨床表現(xiàn)（1）青年男性多見，發(fā)病年齡高峰為20~30歲40歲以后發(fā)病少見起病隱匿102編輯版ppt臨床表現(xiàn)（1）25編輯版ppt臨床表現(xiàn)（2）腰痛或不適

最常見癥狀，發(fā)生率90%左右發(fā)生隱匿，常為隱痛難以定位，臀深部、骶髂關節(jié)，放射至髂嵴或大腿內(nèi)側休息不能緩解，活動后改善晨僵103編輯版ppt臨床表現(xiàn)（2）腰痛或不適26編輯版ppt臨床表現(xiàn)（3）外周關節(jié)癥狀

髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)受累多見少見持續(xù)性和破壞性發(fā)病年齡越小，髖關節(jié)破壞越嚴重，預后越差附著點炎癥胸痛頸僵痛足跟痛104編輯版ppt臨床表現(xiàn)（3）外周關節(jié)癥狀27編輯版ppt臨床表現(xiàn)（4）典型表現(xiàn)腰背痛、僵痛、腰椎各方向活動度受限及胸廓活動度降低脊柱僵直自下而上發(fā)生腰椎前凸曲線消失胸椎后凸呈駝背畸形105編輯版ppt臨床表現(xiàn)（4）典型表現(xiàn)28編輯版pptAdvancedankylosingspondylitis.Eventually,thetrunkmaybecomefixedinafullybentposition,sothatthepatientcannotseedirectlyahead106編輯版pptAdvancedankylosingspondyli臨床表現(xiàn)（5）關節(jié)外表現(xiàn)急性前葡萄膜炎或虹膜炎：占20-25%。急性發(fā)作性，多見一側，首次發(fā)作約4-8周，一般無后遺癥，但常復發(fā)，需用皮質(zhì)激素治療。癥狀為眼睛紅腫充血、疼痛、流淚、畏光、視力模糊、角膜周圍充血、虹膜水腫，需做裂隙燈檢查可見前房滲出與角膜沉積。嚴重時可能失明

心血管表現(xiàn)：上行性主動脈炎、主動脈瓣膜下纖維化、主動脈瓣關閉不全等肺部表現(xiàn)本病后期表現(xiàn)，上肺進展性纖維化和大皰樣變神經(jīng)肌肉、腎、前列腺受累107編輯版ppt臨床表現(xiàn)（5）關節(jié)外表現(xiàn)30編輯版ppt臨床表現(xiàn)（6）體癥4字試驗

Schober試驗胸廓活動度108編輯版ppt臨床表現(xiàn)（6）體癥31編輯版ppt109編輯版ppt32編輯版pptSchober試驗110編輯版pptSchober試驗33編輯版pptHLA－B27陰性的強直性脊柱炎HLA－B27陰性者發(fā)病年齡一般較大，病情一般較輕家族聚集性少急性虹膜炎不如HLA－B27陽性者多見兩者臨床表現(xiàn)的差異，可能與遺傳素質(zhì)有關

，銀屑病、潰瘍性結腸炎和局限性回腸炎較多111編輯版pptHLA－B27陰性的強直性脊柱炎銀屑病、潰瘍性結腸炎和局限性女性強直性脊柱炎女性發(fā)病率低女性較男性發(fā)病晚女性病情較輕，進展較慢，整個脊柱受累較少。由于癥狀不夠嚴重，診斷往往遲延。骶髂關節(jié)炎亦不明顯，頸椎的侵犯較多，但預后較好

女性強直性脊柱炎外周關節(jié)尤以膝關節(jié)受累率高于男性。女性恥骨聯(lián)合受累比男性多見112編輯版ppt女性強直性脊柱炎女性發(fā)病率低35編輯版ppt兒童強直性脊柱炎（1）16歲以前發(fā)病的強直性脊柱炎稱兒童強直性脊柱炎，兒童強直性脊柱炎實際上并不少見，約占強直性脊柱炎的10～12％，是兒童慢性關節(jié)炎的15％～20％目前兒童強直性脊柱炎多是基于回顧性研究的臨床診斷一般強直性脊柱炎的診斷標準要求有典型的中軸關節(jié)受累癥狀和放射學表現(xiàn)，而兒童強直性脊柱炎典型的X線骰骼關節(jié)炎需在發(fā)病數(shù)年以后，大多認為12歲以上才發(fā)生，而脊柱病變遲至25歲以上，因此很難通過影象學檢查達到早期診斷。血清陰性附著點炎病變和關節(jié)炎綜合征；HLA－B27陽性的兒童慢性關節(jié)炎113編輯版ppt兒童強直性脊柱炎（1）16歲以前發(fā)病的強直性脊柱炎稱兒童強直兒童強直性脊柱炎（2）與成人強直性脊柱炎的區(qū)別：遺傳學差異：兒童強直性脊柱炎常有SC42單倍型和Gl0－1乙二醛酶表型，而成年發(fā)病者多為SC31單倍型和Gl0－2乙二醛酶表型。兒童強直性脊柱炎以足跟在內(nèi)的外周關節(jié)受累較多，持續(xù)或反復發(fā)作的髖、膝、踝和趾間關節(jié)炎較成人多見，需行髖關節(jié)置換術者也較多。成年發(fā)病者以頸、胸椎在內(nèi)的椎體方形變、骨橋、骨贅形成等中軸關節(jié)受累多見。發(fā)熱、貧血、白細胞升高等也是兒童多見。

114編輯版ppt兒童強直性脊柱炎（2）與成人強直性脊柱炎的區(qū)別：37編輯輔助檢查(1)實驗室檢查血常規(guī)、血沉、CRP、RFIg—IgA

血清鹼性磷酸酶值輕度或中度增高

HLA-B27

115編輯版ppt輔助檢查(1)實驗室檢查38編輯版ppt

HLA-B27在AS診斷中的意義目前一般認為，有臨床癥狀但達不到診斷標準者HLA-B27（＋）有利于使我們更多地考慮AS的診斷。因為普通人群HLA-B27陽性率達4%～8%，而AS的患病率僅0.3%左右，即40～80名HLA-B27（＋）的個體中，只有3名左右可能是AS。AS病人中有10%左右HLA-B27（－）因此單憑HLA-B27（＋）不能診斷AS，而HLA-B27（－）也不能除外AS116編輯版pptHLA-B27在AS診斷中的意義目前一般認為，有臨床癥狀輔助檢查(2)放射學檢查

X線檢查(骨盆及腰椎正側位)

CT檢查

MRI檢查117編輯版ppt輔助檢查(2)放射學檢查40編輯版ppt骶髂關節(jié)118編輯版ppt骶髂關節(jié)41編輯版ppt輔助檢查(2)X線骶髂關節(jié)炎分級0級正常1級可疑2級輕度,有局限性侵蝕、硬化，但關節(jié)間隙無變化3級明顯異常4級嚴重異常，完全性關節(jié)強直119編輯版ppt輔助檢查(2)X線骶髂關節(jié)炎分級42編輯版ppt120編輯版ppt43編輯版ppt121編輯版ppt44編輯版ppt診斷臨床標準1、腰痛、晨僵3月以上，活動改善，休息無改善2、腰椎額狀面和矢裝面活動受限3、胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人放射學標準：骶髂關節(jié)炎（雙側2級/單側3級以上）肯定診斷：放射學+1項以上臨床標準可能診斷：符合3項臨床標準或僅符合放射學標準122編輯版ppt診斷臨床標準45編輯版ppt國內(nèi)標準（僅供參考）123編輯版ppt國內(nèi)標準（僅供參考）46編輯版ppt炎癥性腰痛1.40歲以前發(fā)病2.隱匿發(fā)生3.持續(xù)3月以上4.伴晨僵5.癥狀活動后改善4——5124編輯版ppt炎癥性腰痛1.40歲以前發(fā)病47編輯版pptAS早期診斷

125編輯版pptAS早期診斷

48編輯版ppt126編輯版ppt49編輯版ppt127編輯版ppt50編輯版ppt治療（1）治療目標控制炎癥，緩解癥狀防止關節(jié)畸形或保持最佳功能位128編輯版ppt治療（1）治療目標51編輯版ppt治療（2）治療原則迅速控制癥狀合理使用激素及早使用緩作用藥聯(lián)合用藥：以若干年計，不宜太短定期放射學隨訪129編輯版ppt治療（2）治療原則52編輯版ppt治療（3）

病人教育體育鍛煉1、維持胸廓活動度2、保持脊柱靈活性3、肢體活動130編輯版ppt治療（3）病人教育53編輯版ppt治療（4）非甾體抗炎藥對非甾體抗炎藥反應良好是本病特點作用機制：通過抑制COX酶減少花生四烯酸代謝為前列腺素，控制關節(jié)腫痛。起效快，可緩解關節(jié)疼痛和晨僵癥狀，但不能控制病情進展。療效評價足量用足兩周使用原則單種藥物使用，兩種NSAIDS藥物合用療效無協(xié)同，副作用增加副作用：胃腸道不適惡心、嘔吐、潰瘍、出血甚至形成穿孔腎間質(zhì)損害

常用藥物有：消炎痛、雙氯芬酸鈉、布洛芬等。劑型有口服、外用、肌肉注射、緩釋劑等131編輯版ppt治療（4）非甾體抗炎藥54編輯版ppt治療（5）糖皮質(zhì)激素使用指征非甾體抗炎藥過敏或療效欠佳合并關節(jié)外癥狀者或局部用藥兒童強直性脊柱炎濫用不用STOP132編輯版ppt治療（5）糖皮質(zhì)激素STOP55編輯版ppt治療（6）最大優(yōu)勢是促進睡眠的完整性，減輕了疲乏感并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式阿米替林133編輯版ppt治療（6）最大優(yōu)勢是促進睡眠的完整性，減輕了疲乏感阿米替治療（7）慢作用藥

柳氮磺胺吡啶甲氨蝶呤雷公藤制劑134編輯版ppt治療（7）慢作用藥57編輯版ppt治療（8）慢作用藥起效時間長，一般在服用1-3月才完全起效MTX

通過抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶發(fā)揮作用。5-20MG/周1－3周起效副作用有肝損害、胃腸道不適、骨髓抑制。服用葉酸可緩解MTX的毒性。SASP0.25-1g一日三次。1－2月起效，6月無效換藥副作用有惡心、嘔吐、白細胞減少、血小板減少、皮疹等。對磺胺藥過敏者禁用。135編輯版ppt治療（8）58編輯版ppt治療（9）抗TNF-a單克隆抗體可溶性TNF-a受體融合蛋白

Thalidomide（反應停）

1、特殊的免疫調(diào)節(jié)作用2、國內(nèi)301總院治療26例難治性

AS療效較好，有效率？136編輯版ppt治療（9）抗TNF-a單克隆抗體59編輯版ppt137編輯版ppt60編輯版pptHCPHealthy(健康）Competent(競爭）Pretty(美麗）138編輯版pptHCPHealthy(健康）61編輯版ppt瑞特綜合征和反應性關節(jié)炎臨床特點

發(fā)病前4周存在胃腸道或泌尿生殖系感染多為非對稱性寡關節(jié)炎與HLA-B27相關可有眼、皮膚、黏膜損害及附著點炎139編輯版ppt瑞特綜合征和反應性關節(jié)炎臨床特點62編輯版ppt銀屑病關節(jié)炎臨床特點(多有皮膚表現(xiàn))寡關節(jié)炎遠端指間關節(jié)炎非對稱或?qū)ΨQ性多關節(jié)炎中軸或脊柱關節(jié)炎與HLA-B27有關140編輯版ppt銀屑病關節(jié)炎63編輯版ppt141編輯版ppt64編輯版ppt炎性腸病關節(jié)炎臨床特點和潰瘍性結腸炎、節(jié)段性回腸炎等相關非對稱性外周寡關節(jié)炎中軸關節(jié)炎附著點病142編輯版ppt炎性腸病關節(jié)炎臨床特點65編輯版ppt未分化脊柱關節(jié)病某種脊柱關節(jié)病的早期表現(xiàn)某種明確的脊柱關節(jié)病的流產(chǎn)型或挫頓型屬于某種重疊綜合征,但不能分化為某種明確的脊柱關節(jié)病某種病因不明,現(xiàn)在尚不清楚,