治療心功能衰竭的藥物課件

治療心功能衰竭的藥物治療心功能衰竭的藥物1定義：慢性心功能不全（CHF）又稱充血性心力衰竭，是指由于心臟長期負(fù)荷過重或慢性心肌損傷，心肌收縮力減弱或舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少，不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體的需要，同時靜脈血回流受阻，靜脈系統(tǒng)瘀血而引發(fā)的臨床綜合征。表現(xiàn)水腫、呼吸困難、心率加快、食欲減退、肝、脾腫大等臨床癥狀和體征。分類：急性心力衰竭和慢性心力衰竭定義：慢性心功能不全（CHF）又稱充血性心力衰竭，是指由于心2發(fā)病誘因感染、特別是肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等體力負(fù)荷過重或情緒激動鈉鹽攝入過多嚴(yán)重的快速型或緩慢型心律失常反復(fù)肺栓塞妊娠和分娩、貧血、甲亢惡化大量快速靜脈補(bǔ)液風(fēng)濕性、病毒性或中毒性心肌炎抑制心肌收縮藥物：如β-受體阻滯劑、維拉帕米等，或洋地黃中毒嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鈣或低血鎂發(fā)病誘因感染、特別是肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等3心臟負(fù)荷加重（1）后負(fù)荷（收縮期負(fù)荷）加重：見于主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄，高血壓病肺動脈高壓等。（2）前負(fù)荷（舒張期負(fù)荷）加重：見于主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致的血液返流及全身性血容量增多（甲亢、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘺等），回心血量增加。心臟負(fù)荷加重（1）后負(fù)荷（收縮期負(fù)荷）加重：4臨床癥狀左心衰竭臨床表現(xiàn)---肺淤血、肺水腫所致（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難；②陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴(yán)重的可演變?yōu)榧毙苑嗡[而表現(xiàn)劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等癥狀；③端坐呼吸；④心源性哮喘；臨床癥狀左心衰竭臨床表現(xiàn)---肺淤血、肺水腫所致5（2）體征：肺底濕性羅音或全肺濕性羅音伴哮鳴音，奔馬律與交替脈；（3）X線檢查：左心室或左心房增大，肺紋增粗，急性肺水腫時可見肺門向肺野擴(kuò)散云霧狀陰影。（4）血流動力學(xué)監(jiān)測：左心室舒張末期壓增高，飄浮導(dǎo)管測定肺動脈毛細(xì)血管楔嵌壓增高>12mmHg。（2）體征：6右心衰竭臨床表現(xiàn)---體循環(huán)靜脈淤血所致（1）上腹脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部疼痛；（2）頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性；（3）肝大、壓痛、中等硬度、邊緣圓鈍、肝功損害；（4）水腫，以踝部和下肢為著，臥位時見于腰骶部；（5）腹水和胸水；（6）X線檢查：右心增大（7）血流動力學(xué)監(jiān)測：靜脈壓明顯增高。右心衰竭臨床表現(xiàn)---體循環(huán)靜脈淤血所致7治療心功能衰竭的藥物課件8紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級方案

I級體力活動不受限制，日?；顒訜o心力衰竭的癥狀I(lǐng)I級體力活動輕度受限，日?；顒雍凸ぷ鞒霈F(xiàn)心力衰竭的癥狀I(lǐng)II級體力活動明顯受限，稍事活動后即出現(xiàn)癥狀Ⅳ級一切體力活動均受限制，休息時仍有癥狀

紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級方案9傳統(tǒng)目標(biāo)：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化現(xiàn)代目標(biāo)：除上述目標(biāo)外，還應(yīng)能防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低患者死亡率和改善預(yù)后。傳統(tǒng)目標(biāo)：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化10

治療慢性心功能不全的藥物：

1.強(qiáng)心苷類藥：地高辛2.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)3.減負(fù)荷藥：利尿藥：氫氯噻嗪血管舒張藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利（2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯

β—受體阻斷劑：美托洛爾

治療慢性心功能不全的藥物：114.其他藥（1）擴(kuò)血管藥：硝酸酯類、α受體阻斷藥。（2）鈣通道阻滯藥：氨氯地平4.其他藥12第一節(jié)強(qiáng)心苷

強(qiáng)心苷（強(qiáng)心甙）是一類有強(qiáng)心作用的苷類化合物，它能選擇性地作用于心肌。臨床上用于治療慢性心功能不全及某些心律失常?！緛碓磁c化學(xué)】來源于植物如紫花洋地黃和毛花洋地黃，所以又稱洋地黃類藥物。常用的有地高辛和洋地黃毒苷。強(qiáng)心苷由糖和苷元結(jié)合而成。強(qiáng)心苷加強(qiáng)心肌收縮性作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)苷元的水溶性，延長其作用。第一節(jié)強(qiáng)心苷

強(qiáng)心苷（強(qiáng)心甙）是一類有強(qiáng)心作用的苷類化合13【藥動學(xué)】

吸收洋地黃毒苷和地高辛極性小，口服吸收好；毒毛花苷K及西地蘭極性大，口服不易吸收，應(yīng)靜脈給藥。【藥動學(xué)】吸收14分布可與血漿蛋白結(jié)合，不同強(qiáng)心苷結(jié)合率差別較大。洋地黃毒苷＞地高辛＞毒毛花苷K。結(jié)合率高者作用出現(xiàn)慢而持久。心肌分布濃度最高?？赏高^胎盤屏障，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等，母體乳汁中地高辛濃度接近血藥濃度，使用時應(yīng)注意。分布15消除洋地黃毒苷：主要經(jīng)肝代謝，原形藥經(jīng)腎排泄極少，消除慢，易蓄積，肝功不良者慎用。地高辛：肝臟代謝較少，大部分經(jīng)腎臟以原形排泄，腎功不良及老年人應(yīng)注意。毒毛花苷K：幾乎全部以原形經(jīng)腎排泄，消除快，無蓄積，中毒易解救消除16【藥理作用】（一）對心臟的作用⒈加強(qiáng)心肌收縮力﹙正性肌力作用﹚強(qiáng)心苷對心房和心室、正常心和已衰竭心都有效。

⑴增強(qiáng)心肌收縮效能表現(xiàn)為心肌收縮最高張力和心肌張力上升速度的提高。故舒張期相對延長，回心血量增多；心臟每博作功明顯增加，有利于提高每博輸出量。

重點(diǎn)【藥理作用】（一）對心臟的作用重點(diǎn)17⑵增加衰竭心臟的輸出量強(qiáng)心苷對正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。⑶增加心肌收縮力的同時不增加甚至減少心肌耗氧量，提高心臟作功效率強(qiáng)心苷能降低衰竭心臟的氧耗，但不能降低正常心臟的氧耗。⑵增加衰竭心臟的輸出量18正性肌力作用的作用機(jī)制

強(qiáng)心苷與它的受體，即細(xì)胞膜上Na+-K+—ATP酶相結(jié)合并抑制其活性約20％，使鈉泵失靈，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)Na+量增多，K+量減少。胞內(nèi)Na+量增多后，再通過Na+—Ca2+雙向交換機(jī)制，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)Ca2+量增加，肌漿網(wǎng)攝取Ca2+也增加，儲存增多。這樣，在強(qiáng)心苷作用下，心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+量增加，使收縮加強(qiáng)。正性肌力作用的作用機(jī)制強(qiáng)心苷與它的受體，即細(xì)胞膜上19

⒉減慢竇性頻率（負(fù)性頻率作用）

對CHF而竇律較快者尤為明顯。強(qiáng)心苷通過增加心輸出量反射性加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而減慢心率，也有交感神經(jīng)活性反射性降低的因素。減慢竇性頻率對CHF患者是有利的，它使心有較好休息、獲得較多的冠狀動脈血液供應(yīng)，又使靜脈回心血量更充分而能搏出更多血液。⒉減慢竇性頻率（負(fù)性頻率作用）20

⒊對心肌電生理特性的影響（1）自律性①降低竇房節(jié)自律性：增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力而促進(jìn)K+外流，使最大舒張電位下移，與閾電位距離加大，降低竇房節(jié)自律性。②提高浦肯野纖維自律性：直接抑制Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)失K+，最大舒張電位上移提高浦肯野纖維的自律性。

⒊對心肌電生理特性的影響21

強(qiáng)心苷治療量與中毒量接近，安全范圍窄，易致中毒。中毒時可明顯抑制Na+-K+-ATP酶，K+內(nèi)流減少，最大舒張電位減小，自律性增高，易發(fā)生心律失常。強(qiáng)心苷治療量與中毒量接近，安全范圍窄，易致中毒。22（2）傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力而阻滯房室結(jié)0相Ca2+內(nèi)流，房室傳導(dǎo)減慢，即負(fù)性傳導(dǎo)作用。中毒時可造成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。（2）傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力而阻滯房室結(jié)023（3）有效不應(yīng)期：縮短心房肌及浦肯野纖維ERP，延長房室結(jié)ERP，阻止過多的室上性沖動傳到心室而減慢心室率，這是治療室上性心動過速的作用基礎(chǔ)。浦肯野纖維自律性增高及ERP縮短是中毒時出現(xiàn)快速型室性心律失常的機(jī)制。（3）有效不應(yīng)期：縮短心房肌及浦肯野纖維ERP，延長房室結(jié)E24（４）心電圖表現(xiàn)：治療量時，Ｔ波及Ｓ-Ｔ段出現(xiàn)變化較早，可見T波低平、倒置，S-T段下移呈魚鉤狀；

Q-T間期縮短，提示復(fù)極過程加快，APD縮短；P-R間期延長，反映房室傳導(dǎo)減慢；

P-P間期延長，即兩個心動周期的間隔時間延長，是心率減慢的反映。（４）心電圖表現(xiàn)：25（二）對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低去甲腎上腺素、醛固酮和腎素的分泌。中毒量的強(qiáng)心苷可作用于中樞延腦極后區(qū)，明顯增高外周交感神經(jīng)張力，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，可引起各種心律失常。（二）對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響26（三）利尿作用

通過正性肌力作用使腎血流量增加，還可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，使Na+重吸收減少，從而產(chǎn)生利尿作用。（三）利尿作用27（四）對血管的作用

直接收縮血管平滑肌，升高外周阻力。但CHF患者用藥后，由于交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接收縮血管的作用，因此血管阻力下降、心排血量及組織灌流增加、動脈壓不變或略升。（四）對血管的作用28

【臨床應(yīng)用】

強(qiáng)心苷主要用于治療CHF和某些心律失常。慢性心功能不全

對瓣膜病、高血壓、先天性心臟病、動脈粥樣硬化等所引起者療效較好。對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。對肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎如風(fēng)濕活動期的CHF療效亦較差。

對心肌外機(jī)械因素引起的CHF，包括嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎，療效很差甚至無效。

【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷主要用于治療CHF和某些29

某些心律失常

1.心房纖顫強(qiáng)心苷是主要藥物，用藥目的不在于停止房顫而在于保護(hù)心室免受來自心房的過多沖動的影響，減少心室頻率。用藥后多數(shù)患者的心房纖顫并未停止，而循環(huán)障礙得以糾正。這是強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)的結(jié)果，使較多沖動不能穿透房室結(jié)下達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中。

某些心律失常302.心房撲動心房撲動時，強(qiáng)心苷的治療功能在于它能不均一地縮短心房不應(yīng)期，引起折返激動，使心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。某些患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強(qiáng)心苷，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。2.心房撲動31

3.陣發(fā)性室上性心動過速

強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)的作用，可有療效。對室性心動過速，禁用強(qiáng)心苷，因有引發(fā)心室纖顫的危險。3.陣發(fā)性室上性心動過速32【不良反應(yīng)】

強(qiáng)心苷的治療量與中毒量接近（治療量相當(dāng)于中毒量的60%），故容易發(fā)生毒性反應(yīng)。

1.胃腸道反應(yīng)：較常見，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，應(yīng)注意與強(qiáng)心苷用量不足心衰未受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別。后者由胃腸道淤血所引起。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及視覺障礙：有眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等。視覺障礙表現(xiàn)為黃視癥、綠視癥及視覺模糊等?！静涣挤磻?yīng)】強(qiáng)心苷的治療量與中毒量接近（治療量相當(dāng)333.心臟毒性（最危險）

可出現(xiàn)各種心律失常，多見早見的是室性早搏。如果發(fā)生室性心動過速和心室纖顫則有生命危險。這些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纖維自律性增高及遲后除極觸發(fā)活動所致的異位節(jié)律的出現(xiàn)；

房室結(jié)傳導(dǎo)性的抑制—房室傳導(dǎo)阻滯；

竇房結(jié)自律性的降低—竇性心動過緩。3.心臟毒性（最危險）34強(qiáng)心苷中毒的防治先要明確中毒診斷，可根據(jù)心電圖的變化與臨床癥狀作出初步判斷。測定強(qiáng)心苷的血藥濃度則有重要意義。預(yù)防：1.用藥劑量個體化并根據(jù)用藥后的臨床反應(yīng)隨時調(diào)整劑量。2.注意誘發(fā)因素：如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。3.警惕中毒先兆的出現(xiàn)：如劇烈嘔吐、一定次數(shù)的室性早搏、竇性心律過緩低于60次／分及視色障礙等。一旦出現(xiàn)立即停藥。4.注意合并用藥的影響。強(qiáng)心苷中毒的防治先要明確中毒診斷，可根據(jù)心電圖的變化與臨床癥35解救：

1.及時停用強(qiáng)心苷:輕度中毒時不良反應(yīng)可自行消失。2.對過速性心律失常者可用鉀鹽靜脈滴注，輕者可口服。3.苯妥英鈉能控制室性早搏及心動過速而不抑制房室傳導(dǎo)，它能與強(qiáng)心苷競爭性爭奪Na+-K+—ATP酶而有解毒效應(yīng)。利多卡因也有效。4.對中毒時的心動過緩或房室阻滯宜用阿托品解救。

5.危及生命的重度中毒者，使用地高辛抗體Fab片段靜脈注射。解救：36給藥方法

強(qiáng)心苷的傳統(tǒng)用法分為兩步，即先獲足夠效應(yīng)而后維持之。用藥先給全效量即“洋地黃化量”，而后逐日給予維持量。1.全效量給藥方法：（1）速給法適用于病情較重且2周內(nèi)未用過強(qiáng)心甙者,24小時給完全效量。（2）緩給法適用于中、輕度患者，三天內(nèi)給完全效量。

2.逐日恒量給藥法（維持量療法），適用于中、輕度患者?？擅黠@降低中毒發(fā)生率。強(qiáng)心苷的用量應(yīng)做到個體化。給藥方法強(qiáng)心苷的傳統(tǒng)用法分為兩步，即先獲足夠效應(yīng)而后維持之37第二節(jié)非強(qiáng)心苷類

一、磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶是cAMP降解酶，抑制此酶活性將增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，促進(jìn)細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，發(fā)揮正性肌力作用和血管舒張作用，增加心輸出量，減輕心負(fù)荷，降低心肌氧耗量，緩解CHF癥狀。氨吡酮（氨力農(nóng)）：人工合成，有較強(qiáng)的正性肌力作用，且能舒張外周血管。但不良反應(yīng)較多，僅用于靜注治療急性心功能不全和對強(qiáng)心甙無效或慢性頑固性心衰。米利酮（米力農(nóng)）：氨力農(nóng)同類物，作用與氨力農(nóng)相似，但正性肌力作用比氨力農(nóng)強(qiáng)10-30倍。第二節(jié)非強(qiáng)心苷類

一、磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶是cAM38

二、β受體激動藥扎莫特羅（xamoterol）

選擇性β1受體部分激動藥，短期應(yīng)用可改善癥狀，對交感神經(jīng)有雙向調(diào)節(jié)作用。

輕度CHF患者，交感神經(jīng)活性較低，發(fā)揮激動藥作用。

重度CHF患者或患者在運(yùn)動、激動時，交感活性較高，發(fā)揮阻斷藥作用。

適用于輕、中度患者。

二、β受體激動藥扎莫特羅（xamoterol）39三、多巴胺受體激動劑

異波帕胺（ibopamine）藥理作用1.舒張腎血管，增加腎血流量而產(chǎn)生明顯利尿作用；2.正性肌力作用，增加心排出量；3.舒張外周血管，減輕后負(fù)荷。三、多巴胺受體激動劑

異波帕胺（ibopamine）藥理作用40第三節(jié)減輕心臟負(fù)荷的藥

一、利尿藥（一）利尿藥的治療作用1.通過排鈉利尿，消除鈉水潴留，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，改善心臟泵血功能，增加心輸出量。2.通過排鈉使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+減少，因而Na+-

Ca2+交換減少，細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+減少，使血管平滑肌張力和收縮程度降低，減輕心臟后負(fù)荷，改善心臟泵血功能。（二）利尿藥的應(yīng)用適用于輕度或中度心功能不全。與排鉀利尿藥合用注意補(bǔ)鉀。第三節(jié)減輕心臟負(fù)荷的藥41

二、血管擴(kuò)張藥通過擴(kuò)張血管減輕心臟前、后負(fù)荷，改善心臟泵血功能，對CHF產(chǎn)生治療作用。分類：1.舒張阻力血管藥2.舒張容量血管藥3.均衡舒張血管藥

二、血管擴(kuò)張藥42硝苯地平（nifedipine）適用于高血壓合并心力衰竭患者。硝酸甘油（nitroglycerin）適用于伴有冠心病及肺淤血癥狀明顯的心力衰竭患者。肼屈嗪（hydralazine）適用于腎功不全患者。硝苯地平（nifedipine）43第四節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥藥理作用：干擾腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），使血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)的形成減少；并可抑制激肽酶Ⅱ，減少緩激肽的分解代謝，使血管擴(kuò)張。代表藥物：卡托普利、依那普利等。第四節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥藥理作用：干擾腎素-血管緊44β受體阻斷藥

交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)是心功能不全時機(jī)體的重要適應(yīng)機(jī)制之一，但這種適應(yīng)機(jī)制有二重性，在短期內(nèi)提高心肌的收縮性，心排出量增加，舒張末期壓下降，從而使心功能不全的癥狀得到暫時緩解。β受體阻斷藥交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)是心功能不45作用機(jī)制：阻斷β1受體，使去甲腎上腺素不能與β1受體結(jié)合，導(dǎo)致阻力血管擴(kuò)張，心率減慢，心臟負(fù)荷降低，心肌耗氧減少，心排血量增多；腎素分泌減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用減弱，心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，心功能進(jìn)一步改善；作用機(jī)制：46去甲腎上腺素減少，心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+和自由基降低，減少心肌細(xì)胞損傷和死亡，適用于缺血性心臟病，高血壓性心臟病及擴(kuò)張型心臟病所致的心功能不全。去甲腎上腺素減少，心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+和自由基降低，減少心肌47β受體阻斷藥治療心功能不全應(yīng)遵守以下原則：沒有β受體阻斷的禁忌癥；維持原有的抗心功能不全治療從小劑量開始，劑量遞增要慢；選用β1受體阻斷藥或α、β受體阻斷藥；心功能不全癥狀加重，應(yīng)暫緩增加劑量或略減劑量。β受體阻斷藥治療心功能不全應(yīng)遵守以下原則：48治療急性心功能不全藥物選擇合并高血壓者，首選血管擴(kuò)張劑，如靜注硝普鈉；血壓偏低者，可靜注硝酸甘油靜注強(qiáng)效利尿藥如呋喃苯胺酸正性肌力藥，靜注西地蘭，作用快速，對未用過強(qiáng)心甙的患者療效較好；已用過強(qiáng)心甙者，用量宜?。患毙孕墓Ｔ缙趹?yīng)盡量避免應(yīng)用；合并心源性休克可用擬交感胺類藥如多巴酚丁胺。治療急性心功能不全藥物選擇合并高血壓者，首選血管擴(kuò)張劑，如靜49本次課目的：1.了解強(qiáng)心苷的概念、來源與基本化學(xué)結(jié)構(gòu)。2.掌握強(qiáng)心苷的藥理作用（難點(diǎn)）3.掌握強(qiáng)心苷的應(yīng)用、中毒及其防治和給藥方法。

本次課目的：1.了解強(qiáng)心苷的概念、來源與基本化學(xué)結(jié)構(gòu)。50治療心功能衰竭的藥物治療心功能衰竭的藥物51定義：慢性心功能不全（CHF）又稱充血性心力衰竭，是指由于心臟長期負(fù)荷過重或慢性心肌損傷，心肌收縮力減弱或舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少，不能泵出足夠的血液以滿足機(jī)體的需要，同時靜脈血回流受阻，靜脈系統(tǒng)瘀血而引發(fā)的臨床綜合征。表現(xiàn)水腫、呼吸困難、心率加快、食欲減退、肝、脾腫大等臨床癥狀和體征。分類：急性心力衰竭和慢性心力衰竭定義：慢性心功能不全（CHF）又稱充血性心力衰竭，是指由于心52發(fā)病誘因感染、特別是肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等體力負(fù)荷過重或情緒激動鈉鹽攝入過多嚴(yán)重的快速型或緩慢型心律失常反復(fù)肺栓塞妊娠和分娩、貧血、甲亢惡化大量快速靜脈補(bǔ)液風(fēng)濕性、病毒性或中毒性心肌炎抑制心肌收縮藥物：如β-受體阻滯劑、維拉帕米等，或洋地黃中毒嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、低血鈣或低血鎂發(fā)病誘因感染、特別是肺部感染、感染性心內(nèi)膜炎等53心臟負(fù)荷加重（1）后負(fù)荷（收縮期負(fù)荷）加重：見于主動脈瓣、肺動脈瓣狹窄，高血壓病肺動脈高壓等。（2）前負(fù)荷（舒張期負(fù)荷）加重：見于主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全所致的血液返流及全身性血容量增多（甲亢、嚴(yán)重貧血、動靜脈瘺等），回心血量增加。心臟負(fù)荷加重（1）后負(fù)荷（收縮期負(fù)荷）加重：54臨床癥狀左心衰竭臨床表現(xiàn)---肺淤血、肺水腫所致（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難；②陣發(fā)性呼吸困難左心衰竭的典型表現(xiàn)，多于熟睡之中發(fā)作，有胸悶、氣急、咳嗽、哮鳴，特別嚴(yán)重的可演變?yōu)榧毙苑嗡[而表現(xiàn)劇烈的氣喘、端坐呼吸、極度焦慮和咳吐含泡沫的粘液痰(典型為粉紅色泡沫樣痰)、紫紺等癥狀；③端坐呼吸；④心源性哮喘；臨床癥狀左心衰竭臨床表現(xiàn)---肺淤血、肺水腫所致55（2）體征：肺底濕性羅音或全肺濕性羅音伴哮鳴音，奔馬律與交替脈；（3）X線檢查：左心室或左心房增大，肺紋增粗，急性肺水腫時可見肺門向肺野擴(kuò)散云霧狀陰影。（4）血流動力學(xué)監(jiān)測：左心室舒張末期壓增高，飄浮導(dǎo)管測定肺動脈毛細(xì)血管楔嵌壓增高>12mmHg。（2）體征：56右心衰竭臨床表現(xiàn)---體循環(huán)靜脈淤血所致（1）上腹脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部疼痛；（2）頸靜脈怒張及肝-頸靜脈回流征陽性；（3）肝大、壓痛、中等硬度、邊緣圓鈍、肝功損害；（4）水腫，以踝部和下肢為著，臥位時見于腰骶部；（5）腹水和胸水；（6）X線檢查：右心增大（7）血流動力學(xué)監(jiān)測：靜脈壓明顯增高。右心衰竭臨床表現(xiàn)---體循環(huán)靜脈淤血所致57治療心功能衰竭的藥物課件58紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級方案

I級體力活動不受限制，日?；顒訜o心力衰竭的癥狀I(lǐng)I級體力活動輕度受限，日?；顒雍凸ぷ鞒霈F(xiàn)心力衰竭的癥狀I(lǐng)II級體力活動明顯受限，稍事活動后即出現(xiàn)癥狀Ⅳ級一切體力活動均受限制，休息時仍有癥狀

紐約心臟病學(xué)會（NYHA）分級方案59傳統(tǒng)目標(biāo)：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化現(xiàn)代目標(biāo)：除上述目標(biāo)外，還應(yīng)能防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚，延長患者生存期，提高生活質(zhì)量、降低患者死亡率和改善預(yù)后。傳統(tǒng)目標(biāo)：僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化60

治療慢性心功能不全的藥物：

1.強(qiáng)心苷類藥：地高辛2.非強(qiáng)心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)3.減負(fù)荷藥：利尿藥：氫氯噻嗪血管舒張藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利（2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：氯沙坦（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯

β—受體阻斷劑：美托洛爾

治療慢性心功能不全的藥物：614.其他藥（1）擴(kuò)血管藥：硝酸酯類、α受體阻斷藥。（2）鈣通道阻滯藥：氨氯地平4.其他藥62第一節(jié)強(qiáng)心苷

強(qiáng)心苷（強(qiáng)心甙）是一類有強(qiáng)心作用的苷類化合物，它能選擇性地作用于心肌。臨床上用于治療慢性心功能不全及某些心律失常?！緛碓磁c化學(xué)】來源于植物如紫花洋地黃和毛花洋地黃，所以又稱洋地黃類藥物。常用的有地高辛和洋地黃毒苷。強(qiáng)心苷由糖和苷元結(jié)合而成。強(qiáng)心苷加強(qiáng)心肌收縮性作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)苷元的水溶性，延長其作用。第一節(jié)強(qiáng)心苷

強(qiáng)心苷（強(qiáng)心甙）是一類有強(qiáng)心作用的苷類化合63【藥動學(xué)】

吸收洋地黃毒苷和地高辛極性小，口服吸收好；毒毛花苷K及西地蘭極性大，口服不易吸收，應(yīng)靜脈給藥?！舅巹訉W(xué)】吸收64分布可與血漿蛋白結(jié)合，不同強(qiáng)心苷結(jié)合率差別較大。洋地黃毒苷＞地高辛＞毒毛花苷K。結(jié)合率高者作用出現(xiàn)慢而持久。心肌分布濃度最高?？赏高^胎盤屏障，胎兒的血藥濃度幾乎與母體相等，母體乳汁中地高辛濃度接近血藥濃度，使用時應(yīng)注意。分布65消除洋地黃毒苷：主要經(jīng)肝代謝，原形藥經(jīng)腎排泄極少，消除慢，易蓄積，肝功不良者慎用。地高辛：肝臟代謝較少，大部分經(jīng)腎臟以原形排泄，腎功不良及老年人應(yīng)注意。毒毛花苷K：幾乎全部以原形經(jīng)腎排泄，消除快，無蓄積，中毒易解救消除66【藥理作用】（一）對心臟的作用⒈加強(qiáng)心肌收縮力﹙正性肌力作用﹚強(qiáng)心苷對心房和心室、正常心和已衰竭心都有效。

⑴增強(qiáng)心肌收縮效能表現(xiàn)為心肌收縮最高張力和心肌張力上升速度的提高。故舒張期相對延長，回心血量增多；心臟每博作功明顯增加，有利于提高每博輸出量。

重點(diǎn)【藥理作用】（一）對心臟的作用重點(diǎn)67⑵增加衰竭心臟的輸出量強(qiáng)心苷對正常人和CHF患者心都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。⑶增加心肌收縮力的同時不增加甚至減少心肌耗氧量，提高心臟作功效率強(qiáng)心苷能降低衰竭心臟的氧耗，但不能降低正常心臟的氧耗。⑵增加衰竭心臟的輸出量68正性肌力作用的作用機(jī)制

強(qiáng)心苷與它的受體，即細(xì)胞膜上Na+-K+—ATP酶相結(jié)合并抑制其活性約20％，使鈉泵失靈，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)Na+量增多，K+量減少。胞內(nèi)Na+量增多后，再通過Na+—Ca2+雙向交換機(jī)制，結(jié)果是細(xì)胞內(nèi)Ca2+量增加，肌漿網(wǎng)攝取Ca2+也增加，儲存增多。這樣，在強(qiáng)心苷作用下，心肌細(xì)胞內(nèi)可利用的Ca2+量增加，使收縮加強(qiáng)。正性肌力作用的作用機(jī)制強(qiáng)心苷與它的受體，即細(xì)胞膜上69

⒉減慢竇性頻率（負(fù)性頻率作用）

對CHF而竇律較快者尤為明顯。強(qiáng)心苷通過增加心輸出量反射性加強(qiáng)迷走神經(jīng)活性而減慢心率，也有交感神經(jīng)活性反射性降低的因素。減慢竇性頻率對CHF患者是有利的，它使心有較好休息、獲得較多的冠狀動脈血液供應(yīng)，又使靜脈回心血量更充分而能搏出更多血液。⒉減慢竇性頻率（負(fù)性頻率作用）70

⒊對心肌電生理特性的影響（1）自律性①降低竇房節(jié)自律性：增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力而促進(jìn)K+外流，使最大舒張電位下移，與閾電位距離加大，降低竇房節(jié)自律性。②提高浦肯野纖維自律性：直接抑制Na+-K+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)失K+，最大舒張電位上移提高浦肯野纖維的自律性。

⒊對心肌電生理特性的影響71

強(qiáng)心苷治療量與中毒量接近，安全范圍窄，易致中毒。中毒時可明顯抑制Na+-K+-ATP酶，K+內(nèi)流減少，最大舒張電位減小，自律性增高，易發(fā)生心律失常。強(qiáng)心苷治療量與中毒量接近，安全范圍窄，易致中毒。72（2）傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力而阻滯房室結(jié)0相Ca2+內(nèi)流，房室傳導(dǎo)減慢，即負(fù)性傳導(dǎo)作用。中毒時可造成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。（2）傳導(dǎo)性：減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力而阻滯房室結(jié)073（3）有效不應(yīng)期：縮短心房肌及浦肯野纖維ERP，延長房室結(jié)ERP，阻止過多的室上性沖動傳到心室而減慢心室率，這是治療室上性心動過速的作用基礎(chǔ)。浦肯野纖維自律性增高及ERP縮短是中毒時出現(xiàn)快速型室性心律失常的機(jī)制。（3）有效不應(yīng)期：縮短心房肌及浦肯野纖維ERP，延長房室結(jié)E74（４）心電圖表現(xiàn)：治療量時，Ｔ波及Ｓ-Ｔ段出現(xiàn)變化較早，可見T波低平、倒置，S-T段下移呈魚鉤狀；

Q-T間期縮短，提示復(fù)極過程加快，APD縮短；P-R間期延長，反映房室傳導(dǎo)減慢；

P-P間期延長，即兩個心動周期的間隔時間延長，是心率減慢的反映。（４）心電圖表現(xiàn)：75（二）對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響

增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，抑制交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低去甲腎上腺素、醛固酮和腎素的分泌。中毒量的強(qiáng)心苷可作用于中樞延腦極后區(qū)，明顯增高外周交感神經(jīng)張力，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，可引起各種心律失常。（二）對神經(jīng)內(nèi)分泌功能的影響76（三）利尿作用

通過正性肌力作用使腎血流量增加，還可直接抑制腎小管Na+-K+-ATP酶，使Na+重吸收減少，從而產(chǎn)生利尿作用。（三）利尿作用77（四）對血管的作用

直接收縮血管平滑肌，升高外周阻力。但CHF患者用藥后，由于交感神經(jīng)活性降低的作用超過直接收縮血管的作用，因此血管阻力下降、心排血量及組織灌流增加、動脈壓不變或略升。（四）對血管的作用78

【臨床應(yīng)用】

強(qiáng)心苷主要用于治療CHF和某些心律失常。慢性心功能不全

對瓣膜病、高血壓、先天性心臟病、動脈粥樣硬化等所引起者療效較好。對繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。對肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎如風(fēng)濕活動期的CHF療效亦較差。

對心肌外機(jī)械因素引起的CHF，包括嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎，療效很差甚至無效。

【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心苷主要用于治療CHF和某些79

某些心律失常

1.心房纖顫強(qiáng)心苷是主要藥物，用藥目的不在于停止房顫而在于保護(hù)心室免受來自心房的過多沖動的影響，減少心室頻率。用藥后多數(shù)患者的心房纖顫并未停止，而循環(huán)障礙得以糾正。這是強(qiáng)心苷抑制房室傳導(dǎo)的結(jié)果，使較多沖動不能穿透房室結(jié)下達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中。

某些心律失常802.心房撲動心房撲動時，強(qiáng)心苷的治療功能在于它能不均一地縮短心房不應(yīng)期，引起折返激動，使心房撲動轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。某些患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強(qiáng)心苷，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。2.心房撲動81

3.陣發(fā)性室上性心動過速

強(qiáng)心苷通過興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)的作用，可有療效。對室性心動過速，禁用強(qiáng)心苷，因有引發(fā)心室纖顫的危險。3.陣發(fā)性室上性心動過速82【不良反應(yīng)】

強(qiáng)心苷的治療量與中毒量接近（治療量相當(dāng)于中毒量的60%），故容易發(fā)生毒性反應(yīng)。

1.胃腸道反應(yīng)：較常見，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，應(yīng)注意與強(qiáng)心苷用量不足心衰未受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別。后者由胃腸道淤血所引起。2.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及視覺障礙：有眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等。視覺障礙表現(xiàn)為黃視癥、綠視癥及視覺模糊等?！静涣挤磻?yīng)】強(qiáng)心苷的治療量與中毒量接近（治療量相當(dāng)833.心臟毒性（最危險）

可出現(xiàn)各種心律失常，多見早見的是室性早搏。如果發(fā)生室性心動過速和心室纖顫則有生命危險。這些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纖維自律性增高及遲后除極觸發(fā)活動所致的異位節(jié)律的出現(xiàn)；

房室結(jié)傳導(dǎo)性的抑制—房室傳導(dǎo)阻滯；

竇房結(jié)自律性的降低—竇性心動過緩。3.心臟毒性（最危險）84強(qiáng)心苷中毒的防治先要明確中毒診斷，可根據(jù)心電圖的變化與臨床癥狀作出初步判斷。測定強(qiáng)心苷的血藥濃度則有重要意義。預(yù)防：1.用藥劑量個體化并根據(jù)用藥后的臨床反應(yīng)隨時調(diào)整劑量。2.注意誘發(fā)因素：如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。3.警惕中毒先兆的出現(xiàn)：如劇烈嘔吐、一定次數(shù)的室性早搏、竇性心律過緩低于60次／分及視色障礙等。一旦出現(xiàn)立即停藥。4.注意合并用藥的影響。強(qiáng)心苷中毒的防治先要明確中毒診斷，可根據(jù)心電圖的變化與臨床癥85解救：

1.及時停用強(qiáng)心苷:輕度中毒時不良反應(yīng)可自行消失。2.對過速性心律失常者可用鉀鹽靜脈滴注，輕者可口服。3.苯妥英鈉能控制室性早搏及心動過速而不抑制房室傳導(dǎo)，它能與強(qiáng)心苷競爭性爭奪Na+-K+—ATP酶而有解毒效應(yīng)。利多卡因也有效。4.對中毒時的心動過緩或房室阻滯宜用阿托品解救。

5.危及生命的重度中毒者，使用地高辛抗體Fab片段靜脈注射。解救：86給藥方法

強(qiáng)心苷的傳統(tǒng)用法分為兩步，即先獲足夠效應(yīng)而后維持之。用藥先給全效量即“洋地黃化量”，而后逐日給予維持量。1.全效量給藥方法：（1）速給法適用于病情較重且2周內(nèi)未用過強(qiáng)心甙者,24小時給完全效量。（2）緩給法適用于中、輕度患者，三天內(nèi)給完全效量。

2.逐日恒量給藥法（維持量療法），適用于中、輕度患者。可明顯降低中毒發(fā)生率。強(qiáng)心苷的用量應(yīng)做到個體化。給藥方法強(qiáng)心苷的傳統(tǒng)用法分為兩步，即先獲足夠效應(yīng)而后維持之87第二節(jié)非強(qiáng)心苷類

一、磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶是cAMP降解酶，抑制此酶活性將增加細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，促進(jìn)細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，發(fā)揮正性肌力作用和血管舒張作用，增加心輸出量，減輕心負(fù)荷，降低心肌氧耗量，緩解CHF癥狀。氨吡酮（氨力農(nóng)）：人工合成，有較強(qiáng)的正性肌力作用，且能舒張外周血管。但不良反應(yīng)較多，僅用于靜注治療急性心功能不全和對強(qiáng)心甙無效或慢性頑固性心衰。米利酮（米力農(nóng)）：氨力農(nóng)同類物，作用與氨力農(nóng)相似，但正性肌力作用比氨力農(nóng)強(qiáng)10-30倍。第二節(jié)非強(qiáng)心苷類

一、磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶是cAM88

二、β受體激動藥扎莫特羅（xamoterol）

選擇性β1受體部分激動藥，短期應(yīng)用可改善癥狀，對交感神經(jīng)有雙向調(diào)節(jié)作用。

輕度CHF患者，交感神經(jīng)活性較低，發(fā)揮激動藥作用。

重度CHF患者或患者在運(yùn)動、激動時，交感活性較高，發(fā)揮阻斷藥作用。

適用于輕、中度患者。

二、β受體激動藥扎莫特羅（xamoterol）89三、多巴胺受體激動劑

異波帕胺（ibopamine）藥理作用1.舒張腎血管，增加腎血流量而產(chǎn)生明顯利尿作用；2.正性肌力作用，增加心排