社區(qū)慢病預(yù)防與自我管理課件

社區(qū)慢性病防治

與自我管理

InjuriesNoncommunicableconditionsCommunicablediseases,maternal

andperinatalconditionsand

nutritionaldeficienciesAFREMREURSEARWPRAMR255075%Source:WHO,WorldHealthReport2001全球各大區(qū)主要疾病死亡原因分組,20002002年世界衛(wèi)生大會貧窮、缺乏營養(yǎng)、不安全性行為、不安全用水、衛(wèi)生設(shè)備不足和衛(wèi)生情況不佳、鐵缺乏和室內(nèi)固體燃料煙霧

不安全消費不合理營養(yǎng)（高糖、高脂、高鹽）、煙草、酒精高血壓、高膽固醇血癥和肥胖

危險因素行為有關(guān)因素吸煙不健康的飲食少活動酗酒影響行為的因素慢性病發(fā)病的特點吸煙不健康的飲食少活動酗酒環(huán)境污染物心腦血管病糖尿病腫瘤慢性阻塞性肺病長期累積多因多果個人、家庭、與社區(qū)網(wǎng)絡(luò)個人的先天特質(zhì)疾病的生物學(xué)在全球、國家地方各級水平上的社會、經(jīng)濟、衛(wèi)生、環(huán)境條件和政治因素等生活與工作條件個人的行為人生的整個過程生態(tài)學(xué)模型文化（culture）包括意識形態(tài)在內(nèi)的一切精神產(chǎn)品，包括人們的信仰、價值觀、行為規(guī)范、歷史傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣、生活方式、地方語言和特定表象。我們應(yīng)如何做:要理解個體特征、社會經(jīng)濟因素，以及物質(zhì)環(huán)境相互間的關(guān)系和相互作用.制定全面解決健康決定因素的整體策略.把干預(yù)的措施重點放在整個人群，或重要的亞人群，而不是個體.強調(diào)制定健康公共政策的重要性，以及非衛(wèi)生的其他部門的責(zé)任.HealthCanada,PopulationandPublicHealthBranchAB/NWT陳志潛的定縣模式（1932）晏陽初對哈佛大學(xué)留學(xué)生陳志潛說“……中國醫(yī)院畢業(yè)生原就不多，又都只愿留在城市賺錢，從不顧及幾萬萬鄉(xiāng)村人民沒有醫(yī)療照顧，如果你要想在中國實行公共衛(wèi)生，應(yīng)該為全國80%人民服務(wù)，這才是適合國情的公共衛(wèi)生，如果全國80%人民無法接近公共衛(wèi)生科學(xué)，中國怎能成為一健康的國家？”解放后的愛國衛(wèi)生運動政府領(lǐng)導(dǎo)部門合作群眾參與我國消滅血吸蟲的經(jīng)驗政府領(lǐng)導(dǎo)發(fā)動群眾科學(xué)指導(dǎo)境創(chuàng)造支持環(huán)個人收入和社會地位社會支持網(wǎng)絡(luò)社會部門/系統(tǒng)社區(qū)家庭個人教育就業(yè)和工作條件物質(zhì)環(huán)境人類生物學(xué)和遺傳個人的衛(wèi)生習(xí)慣、自我保健能力健康的嬰幼兒發(fā)育狀態(tài)衛(wèi)生服務(wù)綜合公共衛(wèi)生策略調(diào)整衛(wèi)生方向發(fā)展個人技能加強社區(qū)行動健康公共政策社區(qū)人群健康服務(wù)流程圖

健康人或病人健康咨詢、篩查、免疫接種、化學(xué)預(yù)防健康危險因素評價，制定個體化健康維護計劃維護個人的健康評價和考慮家庭功能和潛在危險因素維護家庭的健康家庭訪問提出家庭現(xiàn)有和潛在問題的處理方法和幫助制定家庭健康計劃考慮家庭的影響社區(qū)衛(wèi)生的長期規(guī)劃、監(jiān)測、評價走訪和了解社區(qū)維護和保持社區(qū)健康與社區(qū)有關(guān)部門合作、動員社區(qū)的參與社區(qū)診斷、社區(qū)動員、實施社區(qū)衛(wèi)生項目做什么？影響健康的因素這些因素多數(shù)是在其每天的生活場所（家庭、學(xué)校、社區(qū)、工作場所）發(fā)生的；這些場所是人們生活、學(xué)習(xí)、工作、娛樂和接受衛(wèi)生服務(wù)的地方。以場所為平臺開展疾病的預(yù)防易于開展和可持續(xù)性；易于明確不同的干預(yù)對象以及干預(yù)措施的界限；易于找到干預(yù)的合作伙伴；易于觀察干預(yù)的效果。不能改變的因素年齡性別

基因心腦血管疾病、腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病的危險因素

冠心病腦卒中外周血管疾病部分腫瘤COPD/肺氣腫終點中間危險因素高血壓高血脂肥胖/超重

糖尿病吸煙飲食

飲酒體育活動行為危險因素社會經(jīng)濟因素,文化&環(huán)境條件貧窮、不公平、不良的環(huán)境不良行為危險因素增加首次事件/突然死亡失能和復(fù)發(fā)并發(fā)癥和疼痛正向的社會和經(jīng)濟環(huán)境促進健康的行為低危人群低事件率/少死亡完整的功能/低復(fù)發(fā)良好的生活質(zhì)量行為改變危險因素的檢出和控制慢性期保健和康復(fù)晚期的保健急性期的管理宏觀經(jīng)濟和環(huán)境的改變心血管病、COPD、腫瘤、糖尿病控制的綜合框架強調(diào)預(yù)防和健康促進公共衛(wèi)生干預(yù)政策干預(yù)

教育干預(yù) 增強環(huán)境的支持能力 健康信念與行為 (財政,社會,物理) (社區(qū);個體)觀念改變社區(qū)衛(wèi)生項目的實施社區(qū)診斷計劃制定和實施監(jiān)督評估確定社區(qū)社區(qū)參與檢出干預(yù)自我檢查與報告知曉；動員;可及

機會性吸煙;高血壓;超重有目的糖尿病;高血脂危險因素減少單個危險因素任何有必要的場合減少多個危險因素任何可行的場合綜合危險度評估根據(jù)指南

醫(yī)務(wù)人員(所有級別);自我保健;家庭保健;社區(qū)資源無癥狀人群的早期篩檢宮頸癌的篩檢：一切有性生活的婦女均有發(fā)生宮頸癌的危險，婦女從有性生活開始起應(yīng)1～3年進行一次宮頸脫落細(xì)胞涂片檢查；無癥狀人群的早期篩檢結(jié)腸、直腸癌的篩檢：40歲以上人群應(yīng)每年進行一次肛門指檢，50歲以上人群，特別是有家族腫瘤史、家族息肉史、息肉潰瘍史及結(jié)腸直腸癌病史者，應(yīng)每年進行一次大便隱血試驗；每隔3～5年做一次乙狀結(jié)腸鏡檢查。

臨床預(yù)防服務(wù)的內(nèi)容對求醫(yī)者的健康咨詢（healthcounseling）；篩檢（screening）；免疫接種（immunization）；化學(xué)預(yù)防（chemoprophylaxis）臨床預(yù)防服務(wù)的實施危險因素評估制定健康維護計劃隨訪、評估為什么需要慢性病自我管理過去50年里，慢性病已成為人類死亡的第一位原因，占人群疾病譜的首位，占衛(wèi)生保健費用的絕大部分。

我國1996占總死因81%1994患病率32.3%1994治療費占衛(wèi)生總費用的28.9%對于慢性?。簜鹘y(tǒng)的臨床醫(yī)療服務(wù)不行：作用有限、費用昂貴公共衛(wèi)生服務(wù)也不能有效阻止慢性病的增加：絕大多數(shù)與人口老齡化有關(guān)

因此，必須有一種新的保健服務(wù)提供模式來幫助為數(shù)眾多的慢性病患者！——維持和改善健康功能、控制醫(yī)療保健費用、提高生活質(zhì)量

？慢性病自我管理方法（ChronicDiseaseSelf-ManagementApproaches)，至少是其中之一！“慢性病自我管理”定義：“在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動”

慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對自我管理的支持慢性病自我管理健康教育項目重整衛(wèi)生服務(wù)方向、體制改革、教育培訓(xùn)慢性病自我管理健康教育項目是建立共同參與型醫(yī)患關(guān)系的橋梁衛(wèi)生保健服務(wù)人員慢性病患者自我管理知識、技能、信心如何與醫(yī)生配合、交流慢性病自我管理健康教育項目積極的自我管理者慢性病自我管理的優(yōu)點（一）慢性病自我管理的模式與傳統(tǒng)的保健服務(wù)模式比較，最大的不同：病人和衛(wèi)生保健人員的角色不同、醫(yī)-患關(guān)系不同！自我管理傳統(tǒng)模式病人積極參與者，監(jiān)測和反饋癥狀、疾病的日常管理被動接受者，服從醫(yī)生的安排醫(yī)務(wù)人員作為病人的伙伴、健康顧問、教師、為病人提供治療建議選擇和實施各種治療方案醫(yī)-患關(guān)系共同參與型主動-被動型

慢性病自我管理健康教育項目是以病人的擔(dān)心和病人關(guān)注的問題為基礎(chǔ)來設(shè)計的，而不是根據(jù)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為病人該怎么做來設(shè)計。

病人專家如：關(guān)節(jié)炎

疼痛管理預(yù)防失能

糖尿病

角色管理醫(yī)療管理與其他病人教育項目比較：幫助病人的完成的管理任務(wù)不同：CorbinandStrauss提出了所有慢性病人共同的三類管理任務(wù)：1.所患疾病的醫(yī)療和行為管理（如按時服藥、加強鍛煉、就診、改變不良飲食習(xí)慣）2.角色管理（維持日常角色，做家務(wù)、工作、社會交往）3.情緒的管理（憤怒、對未來擔(dān)心、挫折感和偶爾的情緒低落）。教育干預(yù)措施：--自我管理健康教育課程：共7課，每周上課一次，每次2小時左右。由經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長，以小組的形式在社區(qū)內(nèi)教給10-15名病人。--閱讀參考書：《慢性病患者如何過上健康幸福的生活》我不行了，請幫助長期保健

long-termcare長期照料的定義長期照料（long-termcare,LTC）是指由非正式照料者（家庭、朋友、和鄰居）、正式照料者（衛(wèi)生、社會和其他工作者）以及志愿者為因健康問題長期需要照料者提供的衛(wèi)生和社會生活的服務(wù)（見WHO“Home-basedLong-TernCare”，2000年）。長期照料的目的是保證那些不能完全自我照料的個體能最大程度地維持生活質(zhì)量，使其最大程度地獨立生活、有自主性、參與相應(yīng)的活動、個人得到滿足和自尊。與長期照料有關(guān)的因素長期照料的內(nèi)容和服務(wù)的人群長期照料體系的組織和管理長期照料的籌資機制發(fā)展人力資源的策略及其對長期照料的可接受