重型顱腦損傷救治指南解讀課件

重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷救治指南解讀張召重型顱腦損傷的救治指南解讀我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。尤其值得重視的是醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美發(fā)達(dá)國家亦存在這個問題。20世紀(jì)90年代，美國、歐洲、澳大利亞等國家地區(qū)相繼編寫制定了顱腦損傷的救治指南，旨在使顱腦損傷患者的臨床救治趨向科學(xué)化和正規(guī)化，使得臨床神經(jīng)外科醫(yī)師在治療顱腦損傷患者過程中得到全面指導(dǎo)和借鑒，具有很強(qiáng)的科學(xué)性和實用性。目前已受到許多國家神經(jīng)外科醫(yī)師的高度評價，并且已顯示出巨大的臨床指導(dǎo)價值。前言在中學(xué)美術(shù)基礎(chǔ)教學(xué)中，素描作為繪畫入門的基礎(chǔ)，是訓(xùn)練造型能力的基本手段，在現(xiàn)代美術(shù)教學(xué)中，素描作為造型藝術(shù)的基礎(chǔ)越來越受到人們的重視。要讓學(xué)生在有限的課時內(nèi)學(xué)好素描，教師除了自身應(yīng)具備良好的專業(yè)技能外；還應(yīng)運用科學(xué)的教學(xué)方法，使技法和理論有機(jī)地融合在一起，在有限的課堂時間內(nèi)把教學(xué)效果發(fā)揮出來。筆者結(jié)合多年來中學(xué)素描教學(xué)經(jīng)驗就教學(xué)方法做如下探討。一、轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)素描的興趣素描教學(xué)課時比較長，學(xué)生剛開始學(xué)習(xí)時比較有興趣，但隨著教學(xué)的深入，慢慢會感覺枯燥，在反復(fù)的訓(xùn)練中容易感覺乏味和缺乏耐心，從而失去興趣，這就需要教師在教學(xué)方式上有所創(chuàng)新，激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。1.在課堂教學(xué)上開展素描佳作欣賞教學(xué)很多學(xué)生面對大師的作品時，有的感覺作品很普通，沒有什么特別；有的只覺得好，但是不知到底好在哪里，那么怎樣理解這些作品呢？只有教師把這些作品的拿出來與學(xué)生們分析欣賞、解析，讓學(xué)生們了解作品的藝術(shù)特點和創(chuàng)作過程，甚至是歷史背景等等，大師們的作品往往能體現(xiàn)那個時代、那個民族所具有的獨特魅力，對每位藝術(shù)家來說，素描總是直接影響他的創(chuàng)作風(fēng)格，其風(fēng)格取向往往反映了藝術(shù)家對生活，對社會，對整個大千世界的基本態(tài)度，教師可以通過作品欣賞來傳達(dá)給學(xué)生這些信息，激發(fā)學(xué)生的好奇心，調(diào)動學(xué)生的興趣。同時，也可以在欣賞作品講解中了解大師的筆法和表現(xiàn)手法，畫作的特點等等。比如，丟勒的《九十三歲的老人》這副作品，畫風(fēng)質(zhì)樸而具鮮明的個性，這副畫是畫在加工過的灰色紙上，暗部加深，亮部加亮，中間調(diào)子利用底色，素描明暗層次十分豐富。畫中93歲老人以手扶頭，眼睛微閉，似在沉思；額頭皺紋和深凹的眼窩刻畫了久經(jīng)滄桑的老人的基本特征。畫家不錯過任何有利于突出質(zhì)感的細(xì)節(jié)，例如右眼旁的幾根白發(fā)，使整個暗部活躍起來，避免了單調(diào)乏味感；鼻子的塑造十分成功，鼻梁與鼻翼明暗交界處的位置準(zhǔn)確無誤，其形體、明暗、色調(diào)等都是經(jīng)過慎重琢磨和推敲才能達(dá)到的。通過在欣賞教學(xué)講解這些作品的藝術(shù)特點和藝術(shù)家們的創(chuàng)作特點及對藝術(shù)造詣上的追求，可以使學(xué)生對素描產(chǎn)生了深厚的興趣。2.創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，加入教師即興示范教學(xué)在課堂教學(xué)中創(chuàng)設(shè)教師示范教學(xué)情境，即興示范教學(xué)就是教師在美術(shù)課教學(xué)中運用熟練、準(zhǔn)確、生動的作品制作給學(xué)生示范，從而在課堂上制造出深厚的藝術(shù)氛圍，使學(xué)生對美術(shù)老師一蹴而就的作品示范產(chǎn)生仰慕之情而躍躍欲試，達(dá)到激發(fā)學(xué)生興趣與增加老師語言講解力的目的。素描課教學(xué)的即興示范通常有兩種方式，一是在講素描技法運用理論的過程中進(jìn)行示范，使得老師所講的內(nèi)容能夠躍然紙上，使抽象的理論可以得到形象、生動的展現(xiàn)出來，增強(qiáng)了講解力度和課堂活力，有助于學(xué)生理解素描各技法理論的運用；二是在課堂上對其他作品再現(xiàn)的即興表演性的示范，在學(xué)生面前發(fā)揮老師的精湛技藝與仿制品生動的藝術(shù)效果來吸引學(xué)生，使學(xué)生在贊嘆老師技藝的同學(xué)激發(fā)其求知欲及學(xué)生興趣。二、課堂上注重培養(yǎng)學(xué)生觀察能力素描在一定程度上就是對客觀對象的再現(xiàn)過程，而敏銳的觀察力在素描對再現(xiàn)對象所起的作用至關(guān)重要，筆者認(rèn)為首先要解決的是學(xué)生的觀察能力的培養(yǎng)，而不是素描技法的訓(xùn)練，敏銳而細(xì)膩的觀察能力有利于創(chuàng)作者感受到客觀對象傳遞出來的意境和精神內(nèi)涵，繼而通過素描的方式把對象表現(xiàn)出來。因此，素描教學(xué)中首先要解決的不是表現(xiàn)技巧而是培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力和觀察方法。在教學(xué)課堂上，培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力的方法有很多，筆者認(rèn)為要引導(dǎo)學(xué)生從整體與局部辯證統(tǒng)一的方面來培養(yǎng)觀察對象的能力，既要培育學(xué)生從整體上來把握整個對象的輪廓、造型；又要引導(dǎo)學(xué)生從局部細(xì)節(jié)上來觀察表現(xiàn)手法和細(xì)節(jié)表現(xiàn)，整體和細(xì)節(jié)的統(tǒng)一才是事物完整的全部，所以在素描課堂上要著力于培養(yǎng)學(xué)生這種觀察方法。另外，培養(yǎng)學(xué)生從多角度的來觀察同一個對象的方法也非常重要，素描是在二維平面上擬化立體感和空間感，由此效仿事物內(nèi)在的某種客觀真實性，在素描教學(xué)中面對一個對象實體，要求學(xué)生從各個不同角度進(jìn)行細(xì)致的觀察和描繪，從而建立起全方位的觀察方法。三、分組式合作教學(xué)方法在課堂上的教學(xué)方法現(xiàn)在隨著課改的深入，各種方式都可以嘗試，分組式合作教學(xué)法是筆者比較認(rèn)同的一種方式，在課堂上教師可以根據(jù)學(xué)生的具體情況將學(xué)生分為若干個小組，每個小組四、五個人左右，分組方式可以自由掌握，可以是優(yōu)秀的與優(yōu)秀的搭配，差一點的跟差不點的搭配，也可以好、中、差的搭配，每種搭配中教師可以實現(xiàn)不同的目的。這種教學(xué)方法能夠充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，他們可以自由地發(fā)表見解，并且能夠在相互探討、爭論中有充分展示白我的機(jī)會和空間。教師的教學(xué)重點是指導(dǎo)小組學(xué)生間如何合作，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、發(fā)表各自的意見，傾聽別人的想法。四、重視學(xué)生作品的評價，組織學(xué)生自評教師要重視學(xué)生作品的評價，作為學(xué)生也迫切需要老師藝術(shù)觀點明晰、修養(yǎng)深厚、既有獨到的見解、技法高超、又含兼容氣度的好老師的及時的評價，老師對學(xué)生的評價采用激勵性的評價會對學(xué)生產(chǎn)生積極的影響。另外在教學(xué)中開展多種評價方法可以鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)成果，例如，組織學(xué)生自我評價和相互評價。學(xué)生自我評價過程是認(rèn)識思維提高的過程，這一個過程的客觀與否，直接涉及到學(xué)生是否能夠有長足的進(jìn)步。同時，這也是一個學(xué)生自我“領(lǐng)悟”到“藝術(shù)真諦”的過程。在分組合作教學(xué)中，各小組的組員之間可以進(jìn)行相互的評價，同學(xué)之間的互相評價，既可增進(jìn)深厚的學(xué)習(xí)氛圍，又可虛心的聽取他人的評價，進(jìn)行深刻的藝術(shù)反思。從而更好的進(jìn)行素描訓(xùn)練?？傊虩o定法，在中學(xué)素描教學(xué)過程中要創(chuàng)新教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)素描的興趣，同時根據(jù)各自的情況，以學(xué)生為主體，創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，提高課堂教學(xué)中的效果。預(yù)習(xí)就是預(yù)先學(xué)習(xí)，具體而言，是指學(xué)生在上課前自學(xué)有關(guān)新知識的過程。它是學(xué)生學(xué)習(xí)的關(guān)鍵，也是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)，有效的預(yù)習(xí)不僅有利于學(xué)生更快地掌握新知識，培養(yǎng)學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且還能取得事半功倍的教學(xué)效果。那么，初中語文課前預(yù)習(xí)應(yīng)注意哪些問題呢？一、預(yù)習(xí)的難度宜簡單，不宜太復(fù)雜當(dāng)今的社會復(fù)雜而又開放，社會上方方面面的事物都會使得學(xué)生的思想變化多端，不能靜下心來學(xué)習(xí)，厭學(xué)現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其是太難的題目會使他們產(chǎn)生受挫感，心生畏難情緒，減弱他們學(xué)習(xí)語文的興趣。如果在預(yù)習(xí)當(dāng)中，教師能給學(xué)生布置一些難度適宜的題目，讓他們邊預(yù)習(xí)邊思考，不僅能養(yǎng)成學(xué)生獨立思考問題的良好習(xí)慣，提高預(yù)習(xí)的效率，還能使學(xué)生獲得成就感，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣。如在教學(xué)古詩詞《觀滄海》之前，筆者只要求學(xué)生在預(yù)習(xí)中讀一讀注釋，了解作者曹操的生平經(jīng)歷，并要求朗誦這首古詩詞。這樣的預(yù)習(xí)要求，內(nèi)容少而簡單，學(xué)生能在較短的時間內(nèi)完成。在學(xué)生取得了一定預(yù)習(xí)效果的基礎(chǔ)上，教師上起課來就輕松多了。在上課期間，由于學(xué)生已經(jīng)了解曹操寫這首詩的背景，所以筆者就引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合相關(guān)的背景材料來理解“日月之行，若出其中；星漢燦爛，若出其里”這句詩，從而使學(xué)生明白曹操博大的胸襟以及統(tǒng)一中國、建功立業(yè)的遠(yuǎn)大政治抱負(fù)；又如在教學(xué)《蟬》這一課之前，筆者只要求學(xué)生劃出生字詞，找出文章的主旨句。這篇文章篇幅短，內(nèi)容簡單，學(xué)生可以在10分鐘之內(nèi)完成預(yù)習(xí)作業(yè)。那么，在上課時，筆者只要抓住“哪管是幾十年，幾十天，都不過要好好地活過”這個主旨句，讓學(xué)生反復(fù)朗讀，學(xué)生就能體會蟬的生命意義。二、預(yù)習(xí)要求要具體，不宜空洞初中生自主學(xué)習(xí)的能力較差，教師對預(yù)習(xí)內(nèi)容提出具體的要求，有助于培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)習(xí)能力，提高預(yù)習(xí)效率。預(yù)習(xí)前，教師應(yīng)先擬好預(yù)習(xí)提綱，然后讓學(xué)生根據(jù)提綱去預(yù)習(xí)、思考和理解課文。如在現(xiàn)代文閱讀中，筆者要求學(xué)生先讀一遍課文，讀第二遍時劃出生字詞，并給重點的字或不認(rèn)識的字注音，解釋不理解的生詞，讀第三遍時劃出文中優(yōu)美的句子，記下自己不理解的地方；又如在文言文閱讀中，筆者要求學(xué)生反復(fù)朗讀，給不理解的字詞標(biāo)好記號。如在教學(xué)《里有嘉肴》一文時，筆者先要求學(xué)生反復(fù)朗讀，劃分文章的段落，體會古詩特有的韻律美，再對照注釋理解課文的意思，說說這篇短文告訴了我們一個怎樣的道理。對于不同的文章，預(yù)習(xí)的內(nèi)容不一樣，教師的預(yù)習(xí)任務(wù)自然也不一樣。這樣，才能使學(xué)生遵循由淺入深、循序漸進(jìn)的原則，有目的地預(yù)習(xí)課文，將知識點演變成一個個閱讀思考題，形成一個完整的導(dǎo)學(xué)系列，將學(xué)生的預(yù)習(xí)閱讀法與教師的課堂教學(xué)融為一體，從而有效培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的信心。三、預(yù)習(xí)的內(nèi)容要有趣，不宜枯燥無味興趣是最好的老師。初中生的身體和心理正處于生長階段，學(xué)生好奇心重，樂意讀自己感興趣的書，不愿意讀乏味的書、篇幅太長的書。因此，教師應(yīng)根據(jù)課文內(nèi)容變換預(yù)習(xí)方式，選取學(xué)生感興趣的內(nèi)容，使學(xué)生從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，充分調(diào)動他們的主觀能動性。如七年級上冊第二單元的文章是寫景詩文，描繪了大自然一年四季的美景。在課前布置預(yù)習(xí)任務(wù)時，筆者要求學(xué)生收集描繪春、夏、秋、冬的詩句，取得了很好的教學(xué)效果；又如在教學(xué)《走一步，再走一步》時，筆者列好了課前預(yù)習(xí)提綱：“文章講述了一個什么故事？評價杰利父親與母親的做法；評價杰利與四個小孩的做法?！庇捎趯W(xué)生進(jìn)行了充分的預(yù)習(xí)，所以上課發(fā)言積極，滿足了學(xué)生的成就感，增強(qiáng)了他們學(xué)習(xí)的信心，提高了他們創(chuàng)新思維的能力。課前預(yù)習(xí)是語文教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)，是一種良好的學(xué)習(xí)方法，更是一種學(xué)習(xí)的智慧。有質(zhì)量的預(yù)習(xí)能有效提高教學(xué)效率，提高學(xué)生語言表達(dá)的能力，培養(yǎng)他們的情感態(tài)度和價值觀。重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷1重型顱腦損傷救治指南解讀課件2重型顱腦損傷救治指南解讀課件3重型顱腦損傷救治指南解讀課件4重型顱腦損傷救治指南解讀課件5目錄

9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用

10.腦外傷患者的營養(yǎng)支持

11.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用

12.腦外傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇

7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高目錄9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用10.腦外傷61.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師

要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從事創(chuàng)傷診治的醫(yī)師應(yīng)是訓(xùn)練有素的神經(jīng)外科醫(yī)師，具備多方面的知識與技能，處理急診、急救、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診決策的實踐經(jīng)驗。加強(qiáng)院前診治對降低死亡率有重要意義。對重型顱腦損傷應(yīng)實施重癥監(jiān)護(hù)治療，并有急診內(nèi)科、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等急救科人員參與。由一名醫(yī)師總負(fù)責(zé)，對顱腦損傷和臟器損傷積極診治。

經(jīng)規(guī)范化創(chuàng)傷診治體系治療的，死亡率降低！

1.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從7

2.

早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案

首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進(jìn)行過度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療。甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后進(jìn)行。重視避免低血壓、低血氧。是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個體狀況而定，肌松劑較長時間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無腦疝征象時，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動的病人。傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低血氧指氧分壓低于60mmHg，早期采用升高血壓的手段能改善預(yù)后。復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和供氧，不主張采用干擾這一目標(biāo)的其他措施，如不適當(dāng)?shù)倪^度換氣。

2.早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案首要是迅速而充分的生83.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇

應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動脈壓保持在90mmHg以上，同時腦灌注壓在70mmHg以上。重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l／3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù)后。

3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇應(yīng)盡一切可能避免低血壓9

4.顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)高壓治療

4.顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)高壓治療10ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài)。監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測定CPP。應(yīng)采取降ICP治療，保證適當(dāng)?shù)腃PP，達(dá)到最大限度的復(fù)蘇效果。ICP監(jiān)護(hù)，主要意義是通過ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)。而腦室C5F引流也是一種降低ICP的治療。ICP資料還有助于判斷預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測指征ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)11監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護(hù)時間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為1．4％一0，5％。較大的血腫，需作手術(shù)處理。因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)

監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等12大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閾值，也有定為25mmHg者。當(dāng)Icp高達(dá)20—25mmHg，應(yīng)予降壓處理。與腦疝形成最相關(guān)的因素是ICP的絕對值，但是該值在各個病人及在整個治療過程中是不同的。顱內(nèi)高壓治療閾值

大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷13ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP＞70mmHgICP監(jiān)護(hù)，并作腦室CSF引流。應(yīng)用甘露醇。排除外傷性顱內(nèi)占位病變。二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。顱內(nèi)高壓治療方法的選擇

ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一致性措施，包括14原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時緊急處理。除此以外，所有外科占位病變，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分但至少一個瞳孔有光反應(yīng)的患者，也應(yīng)急診手術(shù)。如果患者一般情況極差、估計無法耐受手術(shù)時，盡管CT證實適于外科手術(shù)的病變存在，也有理由選擇非手術(shù)治療。包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無自主呼吸已達(dá)數(shù)小時以上者。對于GCS≤5分、年齡>75歲的老年患者，由于無論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜。顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征

原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起155.重型顱腦損傷患者腦灌注壓

重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70-80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣。可采用擴(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與CPP關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當(dāng)CPP＜60mmHg死亡率升至95％。

5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維166.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用

在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。長時程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用在重型顱腦損傷最初177.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.Og／kg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇對控制ICP增18

8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高

巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；③抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應(yīng)用。巴比妥治療藥物血漿濃度為3-4mg／100ml。并發(fā)癥最主要是引起低血壓。引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：

開始劑量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x3次，維持劑量lmg／(kg·h)。

8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高巴比妥降低ICP，提高重型顱199.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用

大部分現(xiàn)有資料表明糖皮質(zhì)激素不能降低重型顱腦損傷患者的ICP，也不能改善其預(yù)后。建議不在重型顱腦損傷治療中常規(guī)應(yīng)用。9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用大部分現(xiàn)有資料表明20傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。營養(yǎng)支持方法有經(jīng)胃腸外營養(yǎng)（PN）、胃腸內(nèi)營養(yǎng)（EN)和經(jīng)口三種。一般于傷后3日給予充足的營養(yǎng)(胃腸外途徑)，于傷后7日起給予飲食(胃腸道)。如需長期營養(yǎng)支持（超過4周），可采用胃或空腸造口的營養(yǎng)補(bǔ)給法。設(shè)計補(bǔ)充熱卡，男性2400kcal／24h，女性稍少。

10.腦外傷患者的營養(yǎng)支持

原則:高熱量、高蛋白而不升高血糖!傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營養(yǎng)不足，使腦外傷患者死亡率增加。10.腦212022/12/212022/12/1422顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體重70kg正常男性(靜息狀態(tài)下)26開顱手術(shù)后(最佳估算)26強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第一周40~50強(qiáng)直體位(GCS4～5分),第二周50~60痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第一周30~40痛刺激定位或回縮反應(yīng)(GCS6～7分),第二周40~50GCS8～12分30~35

截癱27

四肢癱23

顱腦外傷病人的營養(yǎng)支持的

方法－熱卡(Kcal/kg/d)體2311.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用

外傷性癲癇(PTS)發(fā)作分為早期(傷后7日內(nèi))和晚期(7日后)。穿通性腦損傷后15年內(nèi)，癲癇發(fā)生率約為50％，平時腦外傷中，易發(fā)癲癇的患者早期PTS發(fā)生率為4％一25％，晚期PTS發(fā)生率為9％一42％。預(yù)防早期PTS可以防止晚期PTS的發(fā)展。對腦外傷后容易發(fā)生癲癇的病人，早期可應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥。苯妥英鈉和酰胺咪唑有效，但并不能改善病人預(yù)后。不主張預(yù)防性用抗癲癇藥來防止晚期腦外傷后癲癇，不少藥物對晚期PTS無效。

因而主張對腦外傷后有發(fā)作高風(fēng)險的患者立即給予預(yù)防性抗癲癇治療1－2周。11.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用外傷性癲癇(PTS)2412.腦外傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇

為了改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，降低死亡率，減少致殘率，應(yīng)早期應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)藥物，如納絡(luò)酮、神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1）、胞二磷膽堿、尼莫地平、ATP、維生素C、維生素E類等。腦活素等肽類腦提取液、神經(jīng)生長因子的治療保護(hù)作用由于缺乏隨機(jī)雙盲多中心前瞻性研究結(jié)果的支持，其療效難以評價。有關(guān)尼莫地平的療效目前存在爭議，國外研究表明尼莫地平并不能改善顱腦創(chuàng)傷患者的預(yù)后，但可能會改善外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預(yù)后。而國內(nèi)大多數(shù)臨床研究則表明有效。12.腦外傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇為了改善顱腦創(chuàng)傷患者25ThankYou!ThankYou!26謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。——歌德

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷27重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷救治指南解讀張召重型顱腦損傷的救治指南解讀我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。尤其值得重視的是醫(yī)院之間的顱腦創(chuàng)傷救治效果相差很大，即使在歐美發(fā)達(dá)國家亦存在這個問題。20世紀(jì)90年代，美國、歐洲、澳大利亞等國家地區(qū)相繼編寫制定了顱腦損傷的救治指南，旨在使顱腦損傷患者的臨床救治趨向科學(xué)化和正規(guī)化，使得臨床神經(jīng)外科醫(yī)師在治療顱腦損傷患者過程中得到全面指導(dǎo)和借鑒，具有很強(qiáng)的科學(xué)性和實用性。目前已受到許多國家神經(jīng)外科醫(yī)師的高度評價，并且已顯示出巨大的臨床指導(dǎo)價值。前言在中學(xué)美術(shù)基礎(chǔ)教學(xué)中，素描作為繪畫入門的基礎(chǔ)，是訓(xùn)練造型能力的基本手段，在現(xiàn)代美術(shù)教學(xué)中，素描作為造型藝術(shù)的基礎(chǔ)越來越受到人們的重視。要讓學(xué)生在有限的課時內(nèi)學(xué)好素描，教師除了自身應(yīng)具備良好的專業(yè)技能外；還應(yīng)運用科學(xué)的教學(xué)方法，使技法和理論有機(jī)地融合在一起，在有限的課堂時間內(nèi)把教學(xué)效果發(fā)揮出來。筆者結(jié)合多年來中學(xué)素描教學(xué)經(jīng)驗就教學(xué)方法做如下探討。一、轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)素描的興趣素描教學(xué)課時比較長，學(xué)生剛開始學(xué)習(xí)時比較有興趣，但隨著教學(xué)的深入，慢慢會感覺枯燥，在反復(fù)的訓(xùn)練中容易感覺乏味和缺乏耐心，從而失去興趣，這就需要教師在教學(xué)方式上有所創(chuàng)新，激發(fā)出學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。1.在課堂教學(xué)上開展素描佳作欣賞教學(xué)很多學(xué)生面對大師的作品時，有的感覺作品很普通，沒有什么特別；有的只覺得好，但是不知到底好在哪里，那么怎樣理解這些作品呢？只有教師把這些作品的拿出來與學(xué)生們分析欣賞、解析，讓學(xué)生們了解作品的藝術(shù)特點和創(chuàng)作過程，甚至是歷史背景等等，大師們的作品往往能體現(xiàn)那個時代、那個民族所具有的獨特魅力，對每位藝術(shù)家來說，素描總是直接影響他的創(chuàng)作風(fēng)格，其風(fēng)格取向往往反映了藝術(shù)家對生活，對社會，對整個大千世界的基本態(tài)度，教師可以通過作品欣賞來傳達(dá)給學(xué)生這些信息，激發(fā)學(xué)生的好奇心，調(diào)動學(xué)生的興趣。同時，也可以在欣賞作品講解中了解大師的筆法和表現(xiàn)手法，畫作的特點等等。比如，丟勒的《九十三歲的老人》這副作品，畫風(fēng)質(zhì)樸而具鮮明的個性，這副畫是畫在加工過的灰色紙上，暗部加深，亮部加亮，中間調(diào)子利用底色，素描明暗層次十分豐富。畫中93歲老人以手扶頭，眼睛微閉，似在沉思；額頭皺紋和深凹的眼窩刻畫了久經(jīng)滄桑的老人的基本特征。畫家不錯過任何有利于突出質(zhì)感的細(xì)節(jié)，例如右眼旁的幾根白發(fā)，使整個暗部活躍起來，避免了單調(diào)乏味感；鼻子的塑造十分成功，鼻梁與鼻翼明暗交界處的位置準(zhǔn)確無誤，其形體、明暗、色調(diào)等都是經(jīng)過慎重琢磨和推敲才能達(dá)到的。通過在欣賞教學(xué)講解這些作品的藝術(shù)特點和藝術(shù)家們的創(chuàng)作特點及對藝術(shù)造詣上的追求，可以使學(xué)生對素描產(chǎn)生了深厚的興趣。2.創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，加入教師即興示范教學(xué)在課堂教學(xué)中創(chuàng)設(shè)教師示范教學(xué)情境，即興示范教學(xué)就是教師在美術(shù)課教學(xué)中運用熟練、準(zhǔn)確、生動的作品制作給學(xué)生示范，從而在課堂上制造出深厚的藝術(shù)氛圍，使學(xué)生對美術(shù)老師一蹴而就的作品示范產(chǎn)生仰慕之情而躍躍欲試，達(dá)到激發(fā)學(xué)生興趣與增加老師語言講解力的目的。素描課教學(xué)的即興示范通常有兩種方式，一是在講素描技法運用理論的過程中進(jìn)行示范，使得老師所講的內(nèi)容能夠躍然紙上，使抽象的理論可以得到形象、生動的展現(xiàn)出來，增強(qiáng)了講解力度和課堂活力，有助于學(xué)生理解素描各技法理論的運用；二是在課堂上對其他作品再現(xiàn)的即興表演性的示范，在學(xué)生面前發(fā)揮老師的精湛技藝與仿制品生動的藝術(shù)效果來吸引學(xué)生，使學(xué)生在贊嘆老師技藝的同學(xué)激發(fā)其求知欲及學(xué)生興趣。二、課堂上注重培養(yǎng)學(xué)生觀察能力素描在一定程度上就是對客觀對象的再現(xiàn)過程，而敏銳的觀察力在素描對再現(xiàn)對象所起的作用至關(guān)重要，筆者認(rèn)為首先要解決的是學(xué)生的觀察能力的培養(yǎng)，而不是素描技法的訓(xùn)練，敏銳而細(xì)膩的觀察能力有利于創(chuàng)作者感受到客觀對象傳遞出來的意境和精神內(nèi)涵，繼而通過素描的方式把對象表現(xiàn)出來。因此，素描教學(xué)中首先要解決的不是表現(xiàn)技巧而是培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力和觀察方法。在教學(xué)課堂上，培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力的方法有很多，筆者認(rèn)為要引導(dǎo)學(xué)生從整體與局部辯證統(tǒng)一的方面來培養(yǎng)觀察對象的能力，既要培育學(xué)生從整體上來把握整個對象的輪廓、造型；又要引導(dǎo)學(xué)生從局部細(xì)節(jié)上來觀察表現(xiàn)手法和細(xì)節(jié)表現(xiàn)，整體和細(xì)節(jié)的統(tǒng)一才是事物完整的全部，所以在素描課堂上要著力于培養(yǎng)學(xué)生這種觀察方法。另外，培養(yǎng)學(xué)生從多角度的來觀察同一個對象的方法也非常重要，素描是在二維平面上擬化立體感和空間感，由此效仿事物內(nèi)在的某種客觀真實性，在素描教學(xué)中面對一個對象實體，要求學(xué)生從各個不同角度進(jìn)行細(xì)致的觀察和描繪，從而建立起全方位的觀察方法。三、分組式合作教學(xué)方法在課堂上的教學(xué)方法現(xiàn)在隨著課改的深入，各種方式都可以嘗試，分組式合作教學(xué)法是筆者比較認(rèn)同的一種方式，在課堂上教師可以根據(jù)學(xué)生的具體情況將學(xué)生分為若干個小組，每個小組四、五個人左右，分組方式可以自由掌握，可以是優(yōu)秀的與優(yōu)秀的搭配，差一點的跟差不點的搭配，也可以好、中、差的搭配，每種搭配中教師可以實現(xiàn)不同的目的。這種教學(xué)方法能夠充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，他們可以自由地發(fā)表見解，并且能夠在相互探討、爭論中有充分展示白我的機(jī)會和空間。教師的教學(xué)重點是指導(dǎo)小組學(xué)生間如何合作，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、發(fā)表各自的意見，傾聽別人的想法。四、重視學(xué)生作品的評價，組織學(xué)生自評教師要重視學(xué)生作品的評價，作為學(xué)生也迫切需要老師藝術(shù)觀點明晰、修養(yǎng)深厚、既有獨到的見解、技法高超、又含兼容氣度的好老師的及時的評價，老師對學(xué)生的評價采用激勵性的評價會對學(xué)生產(chǎn)生積極的影響。另外在教學(xué)中開展多種評價方法可以鞏固學(xué)生學(xué)習(xí)成果，例如，組織學(xué)生自我評價和相互評價。學(xué)生自我評價過程是認(rèn)識思維提高的過程，這一個過程的客觀與否，直接涉及到學(xué)生是否能夠有長足的進(jìn)步。同時，這也是一個學(xué)生自我“領(lǐng)悟”到“藝術(shù)真諦”的過程。在分組合作教學(xué)中，各小組的組員之間可以進(jìn)行相互的評價，同學(xué)之間的互相評價，既可增進(jìn)深厚的學(xué)習(xí)氛圍，又可虛心的聽取他人的評價，進(jìn)行深刻的藝術(shù)反思。從而更好的進(jìn)行素描訓(xùn)練。總之，教無定法，在中學(xué)素描教學(xué)過程中要創(chuàng)新教學(xué)方法，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)素描的興趣，同時根據(jù)各自的情況，以學(xué)生為主體，創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，提高課堂教學(xué)中的效果。預(yù)習(xí)就是預(yù)先學(xué)習(xí)，具體而言，是指學(xué)生在上課前自學(xué)有關(guān)新知識的過程。它是學(xué)生學(xué)習(xí)的關(guān)鍵，也是學(xué)生學(xué)習(xí)過程中一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)，有效的預(yù)習(xí)不僅有利于學(xué)生更快地掌握新知識，培養(yǎng)學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的能力，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且還能取得事半功倍的教學(xué)效果。那么，初中語文課前預(yù)習(xí)應(yīng)注意哪些問題呢？一、預(yù)習(xí)的難度宜簡單，不宜太復(fù)雜當(dāng)今的社會復(fù)雜而又開放，社會上方方面面的事物都會使得學(xué)生的思想變化多端，不能靜下心來學(xué)習(xí)，厭學(xué)現(xiàn)象嚴(yán)重，尤其是太難的題目會使他們產(chǎn)生受挫感，心生畏難情緒，減弱他們學(xué)習(xí)語文的興趣。如果在預(yù)習(xí)當(dāng)中，教師能給學(xué)生布置一些難度適宜的題目，讓他們邊預(yù)習(xí)邊思考，不僅能養(yǎng)成學(xué)生獨立思考問題的良好習(xí)慣，提高預(yù)習(xí)的效率，還能使學(xué)生獲得成就感，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣。如在教學(xué)古詩詞《觀滄?！分?，筆者只要求學(xué)生在預(yù)習(xí)中讀一讀注釋，了解作者曹操的生平經(jīng)歷，并要求朗誦這首古詩詞。這樣的預(yù)習(xí)要求，內(nèi)容少而簡單，學(xué)生能在較短的時間內(nèi)完成。在學(xué)生取得了一定預(yù)習(xí)效果的基礎(chǔ)上，教師上起課來就輕松多了。在上課期間，由于學(xué)生已經(jīng)了解曹操寫這首詩的背景，所以筆者就引導(dǎo)學(xué)生結(jié)合相關(guān)的背景材料來理解“日月之行，若出其中；星漢燦爛，若出其里”這句詩，從而使學(xué)生明白曹操博大的胸襟以及統(tǒng)一中國、建功立業(yè)的遠(yuǎn)大政治抱負(fù)；又如在教學(xué)《蟬》這一課之前，筆者只要求學(xué)生劃出生字詞，找出文章的主旨句。這篇文章篇幅短，內(nèi)容簡單，學(xué)生可以在10分鐘之內(nèi)完成預(yù)習(xí)作業(yè)。那么，在上課時，筆者只要抓住“哪管是幾十年，幾十天，都不過要好好地活過”這個主旨句，讓學(xué)生反復(fù)朗讀，學(xué)生就能體會蟬的生命意義。二、預(yù)習(xí)要求要具體，不宜空洞初中生自主學(xué)習(xí)的能力較差，教師對預(yù)習(xí)內(nèi)容提出具體的要求，有助于培養(yǎng)學(xué)生的預(yù)習(xí)能力，提高預(yù)習(xí)效率。預(yù)習(xí)前，教師應(yīng)先擬好預(yù)習(xí)提綱，然后讓學(xué)生根據(jù)提綱去預(yù)習(xí)、思考和理解課文。如在現(xiàn)代文閱讀中，筆者要求學(xué)生先讀一遍課文，讀第二遍時劃出生字詞，并給重點的字或不認(rèn)識的字注音，解釋不理解的生詞，讀第三遍時劃出文中優(yōu)美的句子，記下自己不理解的地方；又如在文言文閱讀中，筆者要求學(xué)生反復(fù)朗讀，給不理解的字詞標(biāo)好記號。如在教學(xué)《里有嘉肴》一文時，筆者先要求學(xué)生反復(fù)朗讀，劃分文章的段落，體會古詩特有的韻律美，再對照注釋理解課文的意思，說說這篇短文告訴了我們一個怎樣的道理。對于不同的文章，預(yù)習(xí)的內(nèi)容不一樣，教師的預(yù)習(xí)任務(wù)自然也不一樣。這樣，才能使學(xué)生遵循由淺入深、循序漸進(jìn)的原則，有目的地預(yù)習(xí)課文，將知識點演變成一個個閱讀思考題，形成一個完整的導(dǎo)學(xué)系列，將學(xué)生的預(yù)習(xí)閱讀法與教師的課堂教學(xué)融為一體，從而有效培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，大大提高學(xué)生學(xué)習(xí)的信心。三、預(yù)習(xí)的內(nèi)容要有趣，不宜枯燥無味興趣是最好的老師。初中生的身體和心理正處于生長階段，學(xué)生好奇心重，樂意讀自己感興趣的書，不愿意讀乏味的書、篇幅太長的書。因此，教師應(yīng)根據(jù)課文內(nèi)容變換預(yù)習(xí)方式，選取學(xué)生感興趣的內(nèi)容，使學(xué)生從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，充分調(diào)動他們的主觀能動性。如七年級上冊第二單元的文章是寫景詩文，描繪了大自然一年四季的美景。在課前布置預(yù)習(xí)任務(wù)時，筆者要求學(xué)生收集描繪春、夏、秋、冬的詩句，取得了很好的教學(xué)效果；又如在教學(xué)《走一步，再走一步》時，筆者列好了課前預(yù)習(xí)提綱：“文章講述了一個什么故事？評價杰利父親與母親的做法；評價杰利與四個小孩的做法。”由于學(xué)生進(jìn)行了充分的預(yù)習(xí)，所以上課發(fā)言積極，滿足了學(xué)生的成就感，增強(qiáng)了他們學(xué)習(xí)的信心，提高了他們創(chuàng)新思維的能力。課前預(yù)習(xí)是語文教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)，是一種良好的學(xué)習(xí)方法，更是一種學(xué)習(xí)的智慧。有質(zhì)量的預(yù)習(xí)能有效提高教學(xué)效率，提高學(xué)生語言表達(dá)的能力，培養(yǎng)他們的情感態(tài)度和價值觀。重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷救治指南解讀重型顱腦損傷28重型顱腦損傷救治指南解讀課件29重型顱腦損傷救治指南解讀課件30重型顱腦損傷救治指南解讀課件31重型顱腦損傷救治指南解讀課件32目錄

9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用

10.腦外傷患者的營養(yǎng)支持

11.腦外傷后預(yù)防性抗癲癇治療的作用

12.腦外傷患者腦細(xì)胞保護(hù)藥物的選擇

7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高目錄9.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用10.腦外傷331.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師

要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從事創(chuàng)傷診治的醫(yī)師應(yīng)是訓(xùn)練有素的神經(jīng)外科醫(yī)師，具備多方面的知識與技能，處理急診、急救、監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)診決策的實踐經(jīng)驗。加強(qiáng)院前診治對降低死亡率有重要意義。對重型顱腦損傷應(yīng)實施重癥監(jiān)護(hù)治療，并有急診內(nèi)科、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等急救科人員參與。由一名醫(yī)師總負(fù)責(zé)，對顱腦損傷和臟器損傷積極診治。

經(jīng)規(guī)范化創(chuàng)傷診治體系治療的，死亡率降低！

1.創(chuàng)傷診治體系與神經(jīng)外科醫(yī)師要求神經(jīng)創(chuàng)傷診治規(guī)范化，從34

2.

早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案

首要是迅速而充分的生理復(fù)蘇。無ICP增高、腦疝者，不需要應(yīng)用控制ICP的特殊治療。有ICP增高者，迅速進(jìn)行過度換氣、應(yīng)用甘露醇等治療。甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后進(jìn)行。重視避免低血壓、低血氧。是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑，應(yīng)根據(jù)個體狀況而定，肌松劑較長時間應(yīng)用，有肺炎及敗血癥發(fā)病率增高的傾向，不要常規(guī)采用。但在無腦疝征象時，鎮(zhèn)靜劑、肌松劑可用于躁動的病人。傷后早期低血壓、低血氧可增加重型顱腦損傷病人的死亡率。低血壓是以收縮壓低于90mmHg為界。低血氧指氧分壓低于60mmHg，早期采用升高血壓的手段能改善預(yù)后。復(fù)蘇的基本目標(biāo)是恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣和供氧，不主張采用干擾這一目標(biāo)的其他措施，如不適當(dāng)?shù)倪^度換氣。

2.早期復(fù)蘇過程中神經(jīng)外科處理方案首要是迅速而充分的生353.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇

應(yīng)盡一切可能避免低血壓(收縮壓＜90mmHg)，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)呼吸暫停、發(fā)紺(PaO2＜60mmHg)，應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管輔助呼吸予以糾正。治療過程中，平均動脈壓保持在90mmHg以上，同時腦灌注壓在70mmHg以上。重型顱腦損傷病例中，低血壓與低血氧發(fā)生率占l／3以上。顱腦損傷并有低血壓者比血壓正常的病人死亡率高1倍。循環(huán)復(fù)蘇可使血壓改善，復(fù)蘇效果好，提示升血壓治療可改善預(yù)后。

3.重型顱腦損傷患者血壓及呼吸復(fù)蘇應(yīng)盡一切可能避免低血壓36

4.顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)高壓治療

4.顱內(nèi)壓監(jiān)測及顱內(nèi)高壓治療37ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)的昏迷病人（GCS3—8分者）。ICP的上限，大多數(shù)中心取20mmHg，ICP高于此指標(biāo)為增高，需進(jìn)行治療，要了解患者ICP增高是處于高危狀態(tài)。監(jiān)護(hù)腦灌注壓(CPP)更為重要，通過連續(xù)監(jiān)護(hù)ICP及血壓，可測定CPP。應(yīng)采取降ICP治療，保證適當(dāng)?shù)腃PP，達(dá)到最大限度的復(fù)蘇效果。ICP監(jiān)護(hù)，主要意義是通過ICP客觀資料，使醫(yī)生早期察覺顱內(nèi)血腫與腦水腫，作為治療指導(dǎo)。而腦室C5F引流也是一種降低ICP的治療。ICP資料還有助于判斷預(yù)后。顱內(nèi)壓監(jiān)測指征ICP監(jiān)測適用于入院CT檢查有異常(血腫、腦挫裂傷.腦水腫)38監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種。以腦室內(nèi)插管連接外部壓力監(jiān)測裝置是最精確、可靠的ICP監(jiān)測法。ICP監(jiān)護(hù)儀使用中出現(xiàn)的并發(fā)癥包括感染、出血、儀器功能障礙、管道阻塞與移位。感染的定義是在置入顱內(nèi)的導(dǎo)管中的CSF細(xì)菌培養(yǎng)陽性，感染發(fā)生率為5％(0—9％)，隨ICP監(jiān)護(hù)時間延長而增加。并發(fā)血腫的發(fā)生率為1．4％一0，5％。較大的血腫，需作手術(shù)處理。因ICP監(jiān)護(hù)造成明顯的感染與出血引起的死亡率很少。

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù)

監(jiān)護(hù)ICP的方法有腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等39大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷顱腦損傷病人預(yù)后的理想閾值，也有定為25mmHg者。當(dāng)Icp高達(dá)20—25mmHg，應(yīng)予降壓處理。與腦疝形成最相關(guān)的因素是ICP的絕對值，但是該值在各個病人及在整個治療過程中是不同的。顱內(nèi)高壓治療閾值

大宗研究發(fā)現(xiàn)ICP20mmHg作為ICP增高的界限，是判斷40ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一致性措施，包括控制體溫、防治抽搐、抬高頭位，避免顱內(nèi)靜脈回流受阻、鎮(zhèn)靜、維持正常動脈血氧分壓(Pa02)、補(bǔ)充血容量維持CPP＞70mmHgICP監(jiān)護(hù)，并作腦室CSF引流。應(yīng)用甘露醇。排除外傷性顱內(nèi)占位病變。二線治療：如一線治療不能控制ICP增高，可選二線治療。巴比妥療法、亞低溫療法、過度通氣(PaCO2＜30mmHg)、開顱減壓性手術(shù)和提高血壓的療法。顱內(nèi)高壓治療方法的選擇

ICP增高早期治療中一線治療，可同時使用多種一致性措施，包括41原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起急性腦受壓或腦疝者均需緊急手術(shù)，而合并傷發(fā)生內(nèi)臟出血、開放性骨折和休克者應(yīng)同時緊急處理。除此以外，所有外科占位病變，包括經(jīng)復(fù)蘇后GCS3分但至少一個瞳孔有光反應(yīng)的患者，也應(yīng)急診手術(shù)。如果患者一般情況極差、估計無法耐受手術(shù)時，盡管CT證實適于外科手術(shù)的病變存在，也有理由選擇非手術(shù)治療。包括GCS3分，經(jīng)復(fù)蘇后仍無生理反應(yīng)、雙側(cè)瞳孔散大以及無自主呼吸已達(dá)數(shù)小時以上者。對于GCS≤5分、年齡>75歲的老年患者，由于無論手術(shù)與否預(yù)后均不良，一般也選擇非手術(shù)治療為宜。顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)指征

原則上凡顱腦創(chuàng)傷發(fā)生腦內(nèi)血腫或開放性損傷、顱骨凹陷性骨折引起425.重型顱腦損傷患者腦灌注壓

重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維持在70mmHg以上，以70-80mmHg為最理想，有利于提高病人生存質(zhì)量和降低死亡率。外傷性腦損傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫鄰近部位下降更明顯。腦CPP降低者約占病例的40％，可能原因為：①血腫壓迫；②昏迷病人腦代謝率降低；③腦血管痙攣?？刹捎脭U(kuò)容和提升血壓的方法，維持CPP在70mmHg以上。引注McGram的重型顱腦傷病人預(yù)后與CPP關(guān)聯(lián)的資料：重型顱腦損傷病人死亡率隨CPP的下降而增高，CPP下降10mmHg，死亡率上升20％，當(dāng)CPP＜60mmHg死亡率升至95％。

5.重型顱腦損傷患者腦灌注壓重型顱腦損傷患者腦灌注壓應(yīng)維436.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用

在重型顱腦損傷最初24小時以及ICP不增高狀況下，不采用過度通氣療法。ICP增高，采用脫水、CSF外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、肌松劑等方法無效時，短暫的過度換氣可能有益。長時程過度通氣療法，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率。6.過度通氣在重型腦外傷早期處理中應(yīng)用在重型顱腦損傷最初447.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用

甘露醇對控制ICP增高有效，有效劑量為0.25-1.Og／kg，間斷給藥，可配合應(yīng)用速尿。應(yīng)補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量，留置導(dǎo)尿管。甘露醇在給藥15—30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)至4小時。大劑量應(yīng)用切勿使血漿滲透壓超過320mOsm／L，若超此限，有并發(fā)急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)的危險。在改善ICP增高及CPP上，甘露醇優(yōu)于巴比妥。7.甘露醇在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用甘露醇對控制ICP增45

8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高

巴比妥降低ICP，提高重型顱腦損傷病人生存率。作用機(jī)制為：①改變血管張力，調(diào)節(jié)腦血流；②降低代謝率；③抑制自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用。用藥中要監(jiān)測血漿中巴比妥濃度。巴比妥應(yīng)用的原則：①其他治療皆失效；②必須在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定時才能應(yīng)用。巴比妥治療藥物血漿濃度為3-4mg／100ml。并發(fā)癥最主要是引起低血壓。引注Eisenberg臨床試驗用藥方案：

開始劑量10mg／(kg·30min)或5mg／(kg·h)，x3次，維持劑量lmg／(kg·h)。

8.巴比妥用于控制顱內(nèi)壓增高巴比妥降低ICP，提高重型顱469.重型顱腦損傷治療中糖皮質(zhì)激素的作用

大部分現(xiàn)有資料