執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,病史采集總結(jié)

執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,病史采集總結(jié)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,病史采集總結(jié)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,病史采集總結(jié)資料僅供參考文件編號：2022年4月執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試,病史采集總結(jié)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：一、發(fā)熱1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷、勞累、；2、主要癥狀特點：熱度、病程、性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）、發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）、持續(xù)時間、加重或緩解因素、有無寒戰(zhàn)、3、伴隨癥狀：結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大、出血、昏迷、盜汗、消瘦二、頭痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度、病程、疼痛出現(xiàn)時間、部位、范圍、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、加重或緩解因素（和咳嗽、噴嚏、體位的關(guān)系）、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、嘔吐、眩暈、焦慮、失眠、視力改變4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療、治療是否有效、6、相關(guān)病史：7、藥物過敏史、手術(shù)史三、胸痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度、病程、胸痛部位、范圍、性質(zhì)、（有無放射痛、）程度、持續(xù)時間、影響疼痛的因素（體力活動、精神緊張、）和呼吸、咳嗽、體位、吞咽的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困難、呼吸困難、休克表現(xiàn)、四、腹痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩程度、病程、部位、性質(zhì)、范圍、發(fā)生時間（餐前、餐后、）和進食的關(guān)系、和體位關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無腹瀉、便秘、惡心嘔吐、反酸、血尿、皮膚、鞏膜有無黃染、有無月經(jīng)來潮、五、關(guān)節(jié)痛1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病急緩、病程（演變、）性質(zhì)（是否游走性、有無紅腫熱痛、關(guān)節(jié)畸形、）程度、和天氣、活動的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎縮、淋巴腫大、肝脾腫大、六、水腫1、病因誘因：2、主要癥狀特點：水腫部位、發(fā)展快慢、進展速度、程度、性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性、）有無顏面水腫、何時加重、水腫與月經(jīng)期的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無高血壓、血尿、蛋白尿、有無胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難、有無皮膚黃染、食欲不振、厭油、腹脹、有無長期腹瀉、消瘦、體重減輕、近期有無服藥史、七、呼吸困難1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病急緩（是突發(fā)性還是漸進性、）程度、性質(zhì)、（是吸氣性、呼氣性、還是呼吸都感到困難、）緩解因素、和體位、時間的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性狀、）、咯血（咯血量及血液性狀）、有無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸、*八、咳嗽與咳痰1、病因誘因：有無呼吸道、胸膜、心血管疾病、有無服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶劑、2、主要癥狀特點：咳嗽性質(zhì)（干性、濕性、）程度、時間與節(jié)律（清晨起床或體位改變時加劇、）咳嗽的音色、痰的顏色、性狀、氣味、痰量、咳痰與體位的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、咯血、懷疑支氣管擴張時要注意有無杵狀指。九、咯血1、病因誘因：支氣管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要癥狀特點：咯血的性質(zhì)（咳出還是嘔出、）咯血的量、血液的顏色與性狀、3、伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、胸痛、呼吸困難、嗆咳、膿痰、有無皮膚粘膜出血、是否伴黃疸十、惡心與嘔吐1、病因誘因：2、主要癥狀特點：發(fā)作急緩（持續(xù)性、間歇性、）惡心和嘔吐的病程、嘔吐的程度、頻率、嘔吐物的量、顏色、氣味、性狀、嘔吐的前驅(qū)癥狀（吐前惡心、不伴惡心，突發(fā)性噴射狀嘔吐、）嘔吐與進食的關(guān)系、3、伴隨癥狀：有無腹瀉、腹脹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、食欲不振、消化不良、消瘦乏力、有無皮膚、鞏膜黃染、有無頭痛、頭暈、意識障礙、十一、嘔血1、病因誘因：飲酒、粗糙或帶刺食物、異物、激惹性藥物、停用抑酸藥。2、主要癥狀特點：嘔血的病程（初發(fā)、復(fù)發(fā)、）首發(fā)時間、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、嘔血量、顏色、性狀、3、伴隨癥狀：有無頭暈、心悸、出汗、口渴、尿量減少、（了解出血量對全身的影響、）有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、黑便、反酸、有無皮膚鞏膜黃染十二、便血1、病因誘因：2、主要癥狀特點：便血的初發(fā)復(fù)發(fā)時間、病程、發(fā)作次數(shù)、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、）每次持續(xù)時間、每日便血次數(shù)、便血量、血液顏色、與大便的關(guān)系（相混、不相混、）便血形式（與大便一起排出、便后滴出、噴射性、紙巾上有鮮血、）注意與攝入動物血制品、鐵劑、沁劑后的黑便相鑒別。3、伴隨癥狀：有無嘔血、腹痛、大便習(xí)慣改變、腹部包塊、食欲不振、乏力、消瘦、發(fā)熱及周身出血傾向、皮膚鞏膜黃染、貧血休克癥狀。十三、腹瀉1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病急緩、病程、性質(zhì)（持續(xù)性、間歇性、復(fù)發(fā)性、）大便的次數(shù)和每天大便的量、糞便的性狀、顏色、3、伴隨癥狀：是否有寒戰(zhàn)高熱、腹痛、直腸的刺激癥狀（里急后重）、惡心嘔吐、腹脹及脫水癥狀、十四、黃疸1、病因誘因：2、主要癥狀特點：起病緩急、病程（進行性、波動性、間歇性、復(fù)發(fā)性、）皮膚鞏膜黃染程度及色澤、是否伴陶土樣便、是否伴濃茶色或醬油色尿、注意與胡蘿卜、柑橘或藥物引起的皮膚黃染鑒別。3、伴隨癥狀：是否伴寒戰(zhàn)高熱、腹痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐乏力、是否有體重下降、是否有蜘蛛痣、皮下出血、十五、消瘦1、病因誘因：體質(zhì)性消瘦、神經(jīng)內(nèi)分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、藥物引起的消瘦2、主要癥狀特點：體重下降的時間和范圍、食欲變化（亢進、正常、減退、）3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱（低熱）、怕熱多汗、盜汗、大小便次數(shù)是否正常、是否有惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、十六、心悸1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經(jīng)官能癥2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(zhì)（間歇性或陣發(fā)性）、發(fā)作頻率、持續(xù)時間、緩解因素、進展性況、與體力活動關(guān)系、3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血、十七、驚厥1、病因誘因：特發(fā)性（癲癇）、癥狀性（各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙）2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式（全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐）、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素、3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失、十八、意識障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙、心血管疾病2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩、昏迷前有無前驅(qū)癥狀、意識障礙的程度、過程（時輕時重、波動性大、清醒后再度昏迷、）四肢自主運動和肌張力如何、3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等、并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。十九、少尿1、病因誘因：腎前性、腎實質(zhì)性、腎后性2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量、小便顏色、3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓、二十、多尿1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量、夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少、3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦、二十一、血尿1、病因誘因：2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質(zhì)（全程血尿、初始血尿、終末血尿）、3、伴隨癥狀：是否伴腰痛