婦科患者護理查房課件

護理教學查房卵巢癌護理教學查房點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄護理診斷與措施病史簡介相關知識健康教育點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄護理診斷

基本信息床號：16姓名：張月娥住院號：A080423性別：女年齡：54歲診斷：盆腔腫物基本信息病史簡介

患者11月7日16:40因“下腹脹痛伴尿頻3月余”而入院，門診擬“盆腔包塊”收住。生命體：T:36.9×℃P:90次／分R:19次／分BP:125／85mmHg既往史：膽囊切除術后5年，糖尿病史10余年，2016.11.01青陽縣人民醫(yī)院診斷梅毒陽性。月經婚育史：15歲月經初潮，39歲絕經已婚，2-0-2-2病史簡介患者11月7日16:40因“下腹脹痛伴尿頻3月余”

病程進展11月7日11月811月9日

16:40入院，生命體征正常

門診B超示盆腔見中等量液性暗區(qū)

10:00主訴食欲欠佳，無渣半流，予以卡文靜滴遵醫(yī)囑記出入量，總入量930ml,出量560

ml

,其尿量230ml病程進展16:40入院，門診

病程進展11月10日11月11日11月12日11月13日

病理檢查：鏡檢見異性細胞團

11.1018:30遵醫(yī)囑予以NS+白蛋白10g靜滴做好術前準備如術前備皮，皮試，腸道準備等患者今日在全麻下行剖腹探查+腹膜活檢+大網膜切除術病程進展病理檢查：11.1018相關檢查生化：白蛋白29.1g/L↓谷草轉氨酶8u/L↓谷丙轉氨酶6u/L↓血清檢驗報告示：梅毒螺旋體抗體陽性血漿檢驗報告示：D-二聚體1,ug/ml↓312016.11.08相關檢查生化：白蛋白29.1g/L血清檢驗報告示：血漿檢驗報相關檢查彩色多普勒超聲檢查提示：雙下肢動脈脈輕度硬化，雙下肢靜脈未見明顯異常2016.11.10腹部立位DR平片提示右腎結石可能相關檢查彩色多普勒超聲檢查2016.11.10腹部立位DR平相關知識相關知識病因定義治療及預防臨床表現檢查卵巢癌什么是卵巢癌？病因定義治療及預防臨床表現檢查卵巢癌什么是卵巢癌？點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本什么是卵巢癌？

卵巢癌是指發(fā)生于卵巢表面體腔上肢和其下方卵巢間質的惡性腫瘤。其發(fā)病年齡是婦科腫瘤中最寬的，可以發(fā)生在婦女一生中的任何時期，40歲-59歲為高發(fā)年齡。卵巢惡性腫瘤發(fā)病率在女性生殖道惡性腫瘤中占第3位，但死亡率居首位.點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本什么是卵巢癌點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本|遺傳因素和家族因素環(huán)境因素內分泌因素病因有哪些呢？點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本|病因有哪些組織學分類1.組織學分類1.2.2.3.4.3.4.病理特點

1.上皮性腫瘤

上皮性腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占50%～70%。發(fā)病年齡大多在30～60歲，青春期前罕見，絕經后婦女的卵巢腫瘤80%以上為上皮性。上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。

病理特點1.上皮性腫瘤

上皮性腫瘤是最常見的卵巢

2.生殖細胞瘤生殖細胞瘤占卵巢腫瘤的20%，發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤。生殖細胞腫瘤可見于任何年齡，但以年輕婦女多見。兒童和青春期婦女，60%的卵巢腫瘤為生殖細胞來源，其中1/3為惡性。

2.生殖細胞瘤

3.特異性性索間質細胞腫瘤特異性性索間質細胞腫瘤約占卵巢腫瘤的5%～10%。此類腫瘤能分泌激素并出現相應癥狀，又稱功能性卵巢腫瘤。其中顆粒和卵泡膜細胞瘤因能分泌雌激素，在女孩可引起性早熟，生育年齡可出現月經紊亂，老年婦女可發(fā)生絕經后出血。約15%伴發(fā)子宮內膜癌。而睪丸母細胞瘤多能分泌雄激素，病人出現男性化表現。

3.特異性性索間質細胞腫瘤4.卵巢轉移性腫瘤

體內任何部位的原發(fā)性癌均可能轉移到卵巢，乳腺、胃、腸、生殖道、泌尿道等是常見的原發(fā)腫瘤器官。庫肯勃瘤是一種特殊的卵巢轉移性腺癌，原發(fā)部位是胃腸道，腫瘤為雙側性，中等大小，多保持卵巢原狀或呈腎形，大部分卵巢轉移性腫瘤的治療效果不佳，惡性程度高，預后極差。4.卵巢轉移性腫瘤原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期Ⅰ期

腫瘤局限于卵巢。

Ⅰa腫瘤限于一側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞。

Ⅰb腫瘤限于兩側卵巢，表面無腫瘤，包膜完整，腹水或腹腔沖洗液中不含惡性細胞。

ⅠcⅠa或Ⅰb腫瘤伴以下任何一種情況：包膜破裂，卵巢表面有腫瘤，腹水或腹腔沖洗液中含惡性細胞。Ⅱ期一側或雙側卵巢腫瘤，伴盆腔內擴散。

Ⅱa蔓延和（或）轉移到輸卵管。Ⅱb蔓延到其他盆腔組織。

ⅡcⅡa或Ⅱb腫瘤腹腔或腹腔沖洗液中含惡性細胞。

原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的分期Ⅰ期腫瘤局限于卵巢。Ⅲ期

一側或雙側卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移和（或）區(qū)域淋巴結轉移。肝表面轉移為三期。

Ⅲa顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉移。

Ⅲb腹腔轉移灶直徑2cm。

Ⅲc腹腔轉移灶直徑2cm和（或）區(qū)域淋巴結轉移。Ⅳ期

遠處轉移，除腹腔轉移。(胸水有癌細胞，肝實質轉移）

Ⅲ期一側或雙側卵巢腫瘤，伴顯微鏡下證實的盆腔外的腹腔轉早期診斷現代影像學檢查和腫瘤標記物檢查可以做出早期診斷。定位診斷結合影像檢查。定性診斷陰道后穹窿吸液涂片檢查，子宮直腸陷凹穿刺液檢查及腹腔積液細胞學檢查。

診斷要點早期診斷現代影像學檢查和腫瘤標記物檢查可以診斷要轉移途徑淋巴道轉移直接蔓延植入性轉移血性轉移轉移途徑淋巴道轉移直接蔓延植入性轉移血性轉移惡病質，消瘦壓迫癥狀月經的改變腰圍增粗下腹部不適腹痛腹脹.臨床表現

臨床表現惡病質，消瘦壓迫癥狀月經的改變腰圍增粗下腹部不適腹痛腹脹.臨并發(fā)癥蒂扭轉破裂感染

惡變并發(fā)癥婦科常見急腹癥并發(fā)癥蒂扭轉破裂感染惡變并發(fā)癥婦科常見輔助檢查婦科檢查、B超、CT腫瘤標記物檢查細胞學檢查、腹腔鏡檢查腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查有診斷價值，B超檢查臨床診斷符合率>90%輔助檢查婦科檢查、B超、CT點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本化學治療放射療法手術治療卵巢癌怎么治療呢？卵巢癌點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本化學治療放射處理原則

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手術治療2化學治療3放射療法新輔助化療處理原則1手術2化學治療3放射新輔助化療■首選手術治療■惡性腫瘤病人還需輔以化療、放療的綜合治療方案?！鰬岩陕殉擦鰳硬∽冋?，囊腫直徑小于5cm，可進行隨訪觀察。治療■首選手術治療治療化學療法1.大劑量間歇用藥較小劑量持續(xù)用藥為佳，前者指每療程用藥1周左右間歇3～4周左右，同時服用硒維康等既能達到有效的抗腫瘤作用，又有利于機體消除毒性及恢復免疫功能。2.聯合化療較單一化療療效為佳：近代多趨向聯合用藥，但須注意聯合化療毒性反應較重。

化學療法1.大劑量間歇用藥較小劑量持續(xù)用藥為佳，前者

3.根據藥物敏感試驗，選用敏感的化療藥可延長患者的生存時間。

4.按組織類型制定不同化療方案：各方案每療程一般間隔3～4周，具體情況應視病人體質反應程度血象及肝腎功能等情況而定。用藥至少4～6個療程晚期或不敏感的腫瘤化療者，療程應多些一般第1年8～10個療程，第2年減少到3～4個療程。3.根據藥物敏感試驗，選用敏感的化療藥可延長患者的生存時間護理診斷與措施護理診斷與措施護理診斷與措施

P1疼痛：與盆腔包塊占位有關。

P2營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者食欲欠佳攝入不足、消耗增加或丟過多有關。P3有感染的危險：與盆腔積液，糖尿病引起的傷口愈合不良繼發(fā)感染有關。護理診斷與措施P1疼痛：與盆腔包塊占位有關。P2P4有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床營養(yǎng)不良有關。P5體液過多：與疾病導致腹水形成有關。P6電解質紊亂：與抽出大量腹水有關。P7焦慮：與擔心預后及用藥費用有關。P4有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床營養(yǎng)不良有關。2016.11.717：00P1疼痛：與盆腔包塊占位有關I1:臥床休息，適量活動。I2：各項護理操作動作輕柔，集中完成。I3：心理護理，轉移患者注意力，減輕疼痛。I4：遵醫(yī)囑用藥.I5:協助患者取舒適臥位，減少壓迫。2016.11.128:00O:患者疼痛稍減輕2016.11.717：00I1:臥床休息，適量活動。I1：導管妥善固定，做好二次固定，標識明確，翻身時避免牽拉。I2：定時觀察導管在位情況。I3：建立高位導管評估單，做到班班交接。P2有導管滑脫的危險:與術后留置導尿有關O:導管未滑脫I1：導管妥善固定，做好二次固定，標識明確，翻身時避免牽拉。I1：規(guī)范靜脈穿刺技術，避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺。I2：踝泵運動。I3：被動運動，從足部到大腿由遠到近被動按摩.。I4：早期活動，盡早下床。I5：遵醫(yī)囑用藥。P3有靜脈血栓拴塞的危險:與長期臥床有關。I1：規(guī)范靜脈穿刺技術，避免深靜脈穿刺和下肢靜脈穿刺。PI1:密切觀察患者疼痛部位，性質，程度，持續(xù)時間。I2:指導患者分散注意力，以減輕疼痛。I3：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥。I4：妥善固定引流管，避免過度牽拉引起疼痛。P4

疼痛:與手術切口和留置引流管有關O：患者疼痛減輕P4疼痛:與手術切口和留置引流管有關O：患者疼痛減輕I1：妥善固定尿管，防止受壓，扭曲。I2：預防尿路感染，每日兩次會陰護理。I3：觀察尿液的顏色，量，性質，定時放尿，防止逆流感染。I4：術后第一天指導家屬夾閉尿管，訓練膀胱功能。P5排尿方式改變:與術后留置尿管有關O:I1：妥善固定尿管，防止受壓，扭曲。P5排尿方式改變:與術后2016.11.717:00P6營養(yǎng)失調：低于機體需要量與患者食欲欠佳攝入不足、消耗增加或丟失過多有關。I1：加強營養(yǎng)，多食高蛋白、高維生素、易消化飲食。I2：靜脈補充營養(yǎng)，遵醫(yī)囑靜滴卡文。I3：多休息，減少機體消耗量。I4：定期復查血常規(guī)。2016.11.128:00O:患者營養(yǎng)狀況改善2016.11.717:00I1：加強營養(yǎng)，多食高蛋白、高I1：定時監(jiān)測體溫，定期復查血象。I2：按時換藥，保持局部清潔干燥。I3：遵醫(yī)囑用藥，合理運用抗生素。I4：加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。I5：避免抓撓，防止感染。2016.11.7.17：00P7

有感染的危險：與盆腔積液，糖尿病引起的傷口愈合不良繼發(fā)感染有關。2016.11.148:00O:患者體溫正常。I1：定時監(jiān)測體溫，定期復查血象。2016.11.7.17：2016.11.717:00P8有皮膚完整性受損的危險：與患者長期臥床營養(yǎng)不良有關

I1:避免局部長期受壓，定時翻身，防止壓瘡的發(fā)生I2:加強生活護理，保持床單位保持床單位清潔、干燥、平整、無碎屑I3:增強患者機體抵抗力，補充營養(yǎng)，做好飲食指導。I4:患者衣褲宜寬松、柔軟、舒適。I5:勤剪指甲，預防抓傷。2016.11.148:00O:患者未發(fā)生壓瘡。2016.11.717:002016.11.148:002016.11.717:00P9體液過多：與疾病導致腹水形成有關I1：遵醫(yī)囑使用人血白蛋白靜脈滴入。I2：予以飲食指導，多進食高蛋白食物。I3：加強皮膚護理，保持皮膚清潔干燥。2016.11.148:00O:患者腹水稍前有所減輕2016.11.717:00I1：遵醫(yī)囑使用人血白蛋白靜脈2016.11.9.10：00P10電解質紊亂：與抽出大量腹水有關2016.11.148:00O:患者電解質平衡I1：注意休息，監(jiān)測24小時出入量。I2：遵醫(yī)囑予以補液及保持電解質平衡。I3：定期復查電解質。2016.11.9.10：002016.11.148:00I1：術后臥床期間保持床單位清潔干燥，協助完成床上擦浴、口腔護理等。I2：定時協助患者翻身，防止壓瘡的發(fā)生。I3：為患者提供有關預后的信息，指導和鼓勵患者最大限度的完成生活自疾病理P11

自理能力低下，與術后創(chuàng)傷有關I1：術后臥床期間保持床單位清潔干燥，協助完成床上擦浴、口腔I1：術后6h枕枕頭。I2:妥善固定引流管，向患者宣教引流管的注意事項。I3:定時協助翻身，減輕皮膚受壓引起的不適I4:保持病房環(huán)境清潔，整潔，安靜，舒適。I5:術后予以溫水擦浴，做好口腔護理，會陰擦洗以促進患者舒適。P12舒適度改變:與術后創(chuàng)傷和留置管道有關I1：術后6h枕枕頭。P12舒適度改變:與術后創(chuàng)傷和留置管2016.11.88:00P13焦慮：與擔心預后及用藥費用有關I1：加強心理護理，關心病人，指導病人正確服藥配合治療。I2：講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情。I3：指導病人學會自我心理調節(jié)，保持樂觀情緒。I4：向病人講成功病人的案例，樹立信心。I5：社會家庭支持。2016.11.148:00O:患者焦慮稍緩解2016.11.88:00I1：加強心理護理，關心病人，指點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本化學藥物治療的副作用口腔潰瘍色素沉著食欲不振惡心、嘔吐點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本化學藥物治療健康教育健康教育術前：住院期間1、熱情接待患者，減少患者焦慮緊張情緒。2、介紹疾病相關知識，消除對手術的恐懼。練習目的方法要求深吸氣肺泡膨脹腹式呼吸，鼻吸口吐每日練習咳嗽消除肺內分泌物使用胸部肌肉掌握正確方法軀體運動生活自理變換體位或下床活動適量進行床上排泄為術后做準備采用便器床上排泄逐漸適應護士病人術前：住院期間1、熱情接待患者，減少患者焦慮緊張情緒。練習術后:1、鼓勵患者在耐受范圍內適當活動，活動量循序漸進，指導盆底肌功能訓練。2、高危導管宣教，勿折疊，牽拉等。3、加強術后營養(yǎng)，增加營養(yǎng)的攝入。術后:1、鼓勵患者在耐受范圍內適當活動，活動量循序漸進，指導出院注意什么呢？

出院后注意保持腹部切口清潔衛(wèi)生，穿棉質內衣避免摩擦切口，出院后一周即可沐浴。如切口周圍麻木刺痛感屬正常修復過程的反應，如有紅、腫、跳痛、發(fā)熱應及時就診。一般指導：出院注意什么呢？

出院后注意保持腹部切口清潔衛(wèi)生，穿棉質內衣點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本飲食宜清淡，應富含足夠營養(yǎng)。忌食辛辣刺激性食物及海產品，多吃高蛋白低脂肪低膽固醇食物，如：雞蛋、牛奶、瘦肉、鯽魚等。應多吃新鮮蔬菜水果及抗癌食物如：山楂、香菇、冬菇等。飲食指導：點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本飲食宜清淡，了解病員的思想狀態(tài)，鼓勵患者配合治療，樹立治療信心。如為化療病人告知化療可能出現的反應消除緊張感和不必要的顧慮，同時告知化療的必要性，鼓勵按療程完成治療過程。心理護理：了解病員的思想狀態(tài)，鼓勵患者配合治療，樹立治療信心。如為化療休息與活動：保證充足的睡眠，術后2-3個月

內避免重體力勞動，避免久蹲、久站等，活動強度以不感到勞累為宜。休息與活動：保證充足的睡眠，術后2-3個月術后2—3月禁止性生活。性生活指導：隨訪指導：卵巢癌易于復發(fā)，需長期進行隨訪和監(jiān)測。隨訪時間為：術后一年內，每月一次；術后第二年，每三月一次；術后第三年，沒六月一次；三年以上者，每年一次。術后2—3月禁止性生活。性生活指導：隨訪指導：卵巢癌易于復發(fā)1、手術麻醉清醒后即可開始床上活動，如伸曲雙腿、抬臀、床上翻身等；術后我們該如何預防腹脹，發(fā)生腹脹了又該怎么辦呢？2、病情允許的情況下我們鼓勵患者盡早下床活動，促進腸蠕動恢復，加快肛門排氣；3、可以在醫(yī)護人員的指導下進行腹部按摩，腹部按摩應該順著腸蠕動的方向順時針進行；1、手術麻醉清醒后即可開始床上活動，如伸曲雙腿、抬臀、床上翻4、術后第一天可以少量多次進清淡流質飲食，如溫開水、米湯、蘿卜湯，少量的進食可以刺激腸道，促進胃腸功能的盡早恢復，但是甜食、牛奶、豆?jié){等產氣食物宜在通便后方可食用，過早攝入會加重腹脹的癥狀；4、術后第一天可以少量多次進清淡流質飲食，如溫開水、米湯、蘿5、

由于個體的差異、手術方式等差別，每個人術后通氣早晚腹脹程度也是不一樣的，萬一發(fā)生了腹脹請不要過于緊張，醫(yī)護人員會通過有效的措施幫助您緩解腹脹如：肛管排氣、藥物等。5、由于個體的差異、手術方式等差別，每個人術后通氣早晚腹點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本怎么預防卵巢癌呢？點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本怎么預防卵巢祝您聆聽！祝您聆聽！

護理教學查房護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展什么是需要注如何一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、提高教學質量及護理教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學查房的方法預告式方法隨機式方法事先告知查房的內容三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：1、由護士67根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234根據教學查房的內容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現已少用按教學查房的指導思想分類：傳統的護理查房整體護理查房②以護理以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房以問題為基礎（PBL）三、教學查房的以護理程序整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象：現住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4四、護理教學查房制度查房次數：1次/月，1小時左右1查房對象五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實際情況進行調整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據實教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護理新進展（4）3、評價、指導、總結根據護理程序進行評價（1）總結本次查房效教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）1、主查護生：根據評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、指導老師：小結、答疑、評價、布置任務等（注意：結合本次查房目標及病人實問題）。教學查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進行）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：1、熟悉病情2、按教學大綱要求計劃教學內容3、參考相關專業(yè)資料4、時間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學查房中應掌握的七項內容：（一）、教學準備：88（二）.確定教學目標1、本次查房要傳授給學生什么？2、要求學生掌握哪些知識與技能（基礎/?？浦R與技能）？3、解決什么問題？（結合病人當前的情況，選擇最需要解決的護理問題為目標，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學目標（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受等。2、要求學生結合病人具體情況作重點體格檢查。生命體征測量、?？企w查等，帶教老師予以現場指導或糾正3、將體查的發(fā)現與護理問題、觀察病情和評估療效等結合起來，教師起指導作用。（三）、床旁查房1、注意禮貌、保護性醫(yī)療、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切結合病人，深入討論護理問題3、示范科學的臨床思維方式與過程，解決實際問題4、通過有序的分析，使學生學習如何發(fā)現問題，提出問題和解決問題的方法。

（四）.臨床分析1、注意是分析病人，不是分析疾?。ㄋ模?臨床分析1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。2、對一些重點和難點，采用提出問題的形式引導學生思考，使學生有更鮮明和深刻的印象。3、提問與答疑是常用的形式，但教師在討論問題時的條理性、邏輯性和對重點問題的準確把握，本身就是很好的啟發(fā)。（五）.啟發(fā)教學1、調動學生的主動參與，活躍教學氣氛，增強教學效果。（五）.

應留幾分鐘時間進行此項工作呼應教學目標，概括本次查房要求學生掌握的內容。點評學生在查房中的表現，提出改進的意見。根據需要，提出問題和布置下一次查房內容，要求學生作好準備。（六）.歸納總結應留幾分鐘時間進行此項工作（六）.歸納總結老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術，滲透對學生的醫(yī)學倫理、人道主義和“以人為本”的人文教育，塑造學生的健康人格和崇高醫(yī)德。（七）.為人師表老師通過自身的儀表，語言和與病人溝通的藝術對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質對帶教老師的要求組織能力教學能力創(chuàng)新思維綜合素質謝謝！謝常用疾病名稱1.風濕性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.彌漫性結締組織病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：廣泛性結合組織病3.膠原病英：collagendiseases日：膠原病○4.系統性紅斑狼瘡英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名稱○5.類風濕關節(jié)炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性關節(jié)リゥマチ6.強直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：強直性脊髓炎7.骨關節(jié)炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨關節(jié)癥8.原發(fā)性干燥綜合征英：primarysj?grensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮膚筋炎○5.類風濕關節(jié)炎○10.多發(fā)性肌炎英：polymyositispM日：多發(fā)性筋炎○11.系統性硬化癥英：systemicsclerosis,SSc日：強皮癥12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.結節(jié)性多動脈炎英：polyarteritisnodosa,PN日：結節(jié)性多發(fā)動脈炎○14.風濕熱英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ熱○10.多發(fā)性肌炎第九篇結締組織病和風濕病第九篇結締組織病和風濕病第一章總論[概念]風濕性疾病（rheumaticdiseases，簡稱風濕病）是一組以內科為主的肌肉骨骼系統疾病，它包括：彌漫性結締組織?。╠iffuseconnectivetissuedisease）及各種病類引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。風濕（rheumatism）一詞是指關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現的慢性疼痛。第一章總論

彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onnec-tivetissuedisease,CTD）是風濕性疾病中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌關節(jié)病變外，尚有以下特點：彌漫性結締組織病簡稱結締組織?。╟onne1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結締組織的發(fā)病基礎。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系統喪失了對自身組織（抗原）的耐受性，以致其淋巴細胞對自身組織出現免疫反應并導致組織的損傷。T淋巴細胞的活化依賴其受體（TCR）能識別抗原遞呈細胞所遞呈的自身抗原和主要組織相容性復合體（MHC）分子的復合物，同時必須有輔助刺激因子的存在?；罨?.屬自身免疫病，曾稱膠原病。自身免疫性是結后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，同時又激活B淋巴細胞產生大量抗體。引起自身免疫性反應的因素往往是多方面的，可能如下：①環(huán)境因素；②遺傳基礎；③隱藏的細胞表位被暴露而成為新的自身抗原；④性別；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。3.病變累及多個系統，臨床個體差異甚大。4.對糖皮質激素的治療有一定反應。5.由于診治恰當，近年來生存率明顯延長。后的T細胞可以分泌大量的致炎癥性細胞因子造成組織的損傷破壞，表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性結締組織病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱關節(jié)病AS、Reiter綜合征、銀屑病關節(jié)炎、炎癥性腸病關節(jié)炎退行性變OA晶體性痛風、假性痛風感染因子相關性反應性關節(jié)炎、風濕熱其它纖維肌痛、周期性風濕、骨質疏松癥等注：SLE：系統性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統性硬化??；PM/DM：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎表9-1-1風濕性疾病的范疇和分類主要疾病名稱彌漫性

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調查并以16歲以上人群為例：類風濕關節(jié)炎患病率為0.32%~0.36%，強直性脊柱炎約為0.25%，系統性紅斑狼瘡約為0.07%，原發(fā)性干燥綜合征約為0.3%，骨性關節(jié)炎在50歲以上者可達50%，痛風性關節(jié)炎也日益增多。因為鏈球菌已能被青霉素有效地控制，與之相關的風濕熱和風濕性關節(jié)炎已明顯減少，這都說明風濕病病譜的改變。

風濕病在我國并不少見，據我國初步流行病學的調

[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現與此有關。[病理]風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應表9-1-2風濕病的病理特點病名靶器官病變炎癥性非炎癥性OA關節(jié)軟骨變性SSc皮下纖維組織增生RA滑膜炎AS附著點炎pSS唾液腺炎、淚腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛風關節(jié)腔炎癥血管炎大、中、小動脈和靜脈炎表9-1-2風濕病的病理特點靶器官病變炎癥性非炎癥性OA[病史采集和體格檢查]表9-1-3常見關節(jié)炎的關節(jié)特點關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎起病緩緩緩急驟不定首發(fā)PIP*、MCP△腕膝、髖、踝膝、腰、DIP**大拇趾手關節(jié)或其它部位痛性質持續(xù)性休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈夜間重不定腫性質軟組織軟組織骨性肥大紅、腫、熱少數畸形常見，明顯影響功能多見于髖小部分少見偶見演變對稱性多關節(jié)炎不對稱下肢大關節(jié)炎負重關節(jié)癥狀明顯反復發(fā)作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生無無骶髂關節(jié)病變功能受限唇樣變注：*PIP：近端指間關節(jié)；**DIP：遠端指間關節(jié)；△MCP：掌指關節(jié)[病史采集和體格檢查]關節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關節(jié)炎[實驗室檢查]一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助二、特異性檢查（一）關節(jié)液的檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。（二）自身抗體的檢測1.抗核抗體（ANA）及ANA譜[實驗室檢查]表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中性粒細胞抗體（ANCA）SLEANA抗心脂抗體偶見抗dsDNA狼瘡抗凝物抗組蛋白假陽性梅毒反應抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗體抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗著絲點）抗Scl-70抗核仁抗體系統性壞死性血管炎常見Wegener肉芽腫c-ANCA（PR3）顯微鏡下多動脈炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗體譜ANA譜抗磷脂抗體抗中2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD，但亦出現于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結核病、感染性心內膜炎等，甚至某些腫瘤。因此RF特異性較差，對RA診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷其活性。2.類風濕因子（RF）見于RA、pSS、

3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體本抗體與血小板減少、狼瘡腦病、血管栓塞、習慣性自發(fā)性流產有關。3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤

（三）補體測定血清總補體（CH50）、C3和C4有助于對SLE和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反應判定。在SLE時CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出現補體水平降低者少見。（三）補體測定血清總補體（CH50）

[X線平片及影像學]一、X線平片二、電子計算機體層顯像（CT）多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用SLE的中樞神經病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現早期合并于結締組織病的肺間質病變。三、磁共振顯像（MRI）四、血管造影在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍五、活組織檢查如唇腺炎對干燥綜合征、腎組織對狼瘡腎炎等[X線平片及影像學][治療]1.非甾體抗炎藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。[治療]

2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統的作用：抑制巨噬細胞吞噬和抗原遞呈作用，減少循環(huán)中的T、B淋巴細胞和NK細胞數量，對產生抗體的成熟B細胞抑制作用很少。通過細胞抑制炎癥性細胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代謝物前列腺素、白細胞三烯。激素雖是一個強勁的抗炎藥，但有較多的不良反應，尤其對風濕病患者長期服用者，有感染、高血壓、糖尿病、骨質疏松、股骨頭無菌性壞死、肥胖、精神興奮、消化性潰瘍等，臨床應用時需掌握適應證和藥物劑量。2.糖皮質激素（簡稱激素）激素對免疫素統

3.慢作用抗風濕藥（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被稱為改變病情的藥(DMARD)。SAARD包括一組細胞毒藥物如硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素，本類藥物通過抑制免疫反應過程中不同環(huán)節(jié)發(fā)揮其抗風濕作用。3.慢作用抗風濕藥（slowacting表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機制柳氮磺吡啶清掃吞噬細胞釋放的氧離子，抑制前列腺素服藥12周后循環(huán)中活化淋巴細胞減少，IgM、RF滴度下降金制劑抑制單核細胞分泌IL-1，抑制膠原的合成和生長抗瘧藥（氯喹）抑制吞噬細胞釋放的氧離子抑制APC的遞呈功能及釋入IL-1青霉胺通過硫基改變T、NK、單核細胞膜的受體，以改變細胞反應性阻止形成膠原的羥賴氨酸醛和賴氨酸結合硫唑嘌呤通過抑制肌苷酸的合成干擾腺嘌呤、鳥嘌呤、核糖核苷酸環(huán)磷酰胺交聯DNA和蛋白阻止細胞增長甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，減少多形核白細胞的趨化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2環(huán)孢素抑制IL-2合成的釋放改變T細胞和各種反應雷公藤總甙抑制淋巴細胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗風濕機制藥名作用機風濕性疾病自學提綱一風濕性疾?。傉摚╋L濕性疾病自學提綱一一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？二、膠原病、結締組織病與風濕性疾病三者關系如何？三、彌漫性結締組織病分幾種？四、常見的彌漫性結締組織病有哪些？五、何為血清陰性脊柱關節(jié)?。科浯砑膊∈悄姆N？六、風濕性疾病的診斷：一、何為風濕？它與風濕性疾病有何不同？(一)關節(jié)表現的特點是什么？1.關節(jié)病變的分布與關節(jié)疼痛的性質如何？2.何為晨僵？在哪種疾病表現最為突出？3.類風濕關節(jié)炎與骨性關節(jié)炎時，關節(jié)腫脹形成機制有何不同？4.類風濕性關節(jié)炎時，關節(jié)畸形有哪幾種？

(一)關節(jié)表現的特點是什么？（二）癥狀特點有哪些？1.蝶形紅斑見于哪種疾??？2.大量齲齒提示哪種疾??？3.皮肌炎時向陽性皮疹、Gottron斑的臨床意義？4.類風濕結節(jié)與類風濕性關節(jié)炎、Heberden結節(jié)與骨性關節(jié)炎的臨床意義？5.白塞病時針刺反應的臨床意義？（二）癥狀特點有哪些？(三)風濕性疾病的輔助檢查？1.風濕性疾病范疇內的自身抗體分幾類？2.何為抗核抗體（ANA）？其臨床意義如何？3.抗核抗體譜（ANA譜）的臨床意義是什么？4.ANA譜中常用項目及意義ANA、抗雙鏈DAN抗體（抗ds-DNA）、抗Sm抗體、抗U1核糖核蛋白抗體（抗U1RNP抗體）、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗ScL-70抗體、抗Jo-1抗體(三)風濕性疾病的輔助檢查？5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？6.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）分型及其臨床意義？7.抗磷脂抗體與抗磷脂抗體綜合征？8.關節(jié)腔穿刺液檢查及臨床應用？9.放射學檢查在強直性脊柱炎的臨床應用？10.病理檢查在風濕性疾病的臨床應用？七、風濕性疾病藥物治療分幾類？常用的慢作用藥物有幾種？5.類風濕因子是類風濕性關節(jié)炎的特異性抗體嗎？ICD-10疾病編碼

疾病分類ICD-10疾病編碼

疾病分類疾病分類疾病分類的概述國際疾病分類的基礎知識編碼的查找方法基本編碼的規(guī)則病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是打開這扇寶庫的鑰匙。疾病分類病案是醫(yī)療機構的信息寶庫，疾病分類與手術分類是疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科集：基礎醫(yī)學，臨床醫(yī)學，臨床流行病學、醫(yī)學英語，分類規(guī)則為一體。分類分類源于希臘文，意思為：方法，法則，科學“分”即鑒定、描述和命名，“類”即歸類，按一定程序排列類群。廣義分類的觀點：分類學就是系統學，指分門別類的科學。分類是根據事物的某種外部或內在的特征將事物分組，排列組合，是統計，分析的前提工作，是認識事物發(fā)展規(guī)律，研究事物本質的一種有效的手段。疾病分類是衛(wèi)生信息域中重要的學科統一的疾病命名是分類的基礎疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，使之區(qū)別于其它疾病。理想的疾病名稱：應既能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特征，又是唯一性的。統一的疾病命名是分類的基礎國際疾病命名法國際醫(yī)學科學組織理事會、從1970年開始國際疾病命名法的編制工作。國際疾病命名法的主要目的是對每個疾病實體提出一個唯一的推薦名稱。截止1992年已出版《傳染病》等8個IND分卷。IND的意思是與國際疾病分類互補，在IND中盡可能優(yōu)先采用IND術語。共盼醫(yī)學名稱標準化醫(yī)學名稱標準化的工作十分有意義，每推廣卻十分困難，由于地域不同，文化差異，習慣差異等因素，人們對疾病的命名并不完全理性化在臨床工作中會遇到下列情況：一種疾病有幾種不同的名稱是一種常見的情況，例如：肝豆狀核變性又稱威爾遜病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性質。如果在分類時索引不能準確包含這個名稱，就需要仔細了解疾病的性質和發(fā)生的部位，才能進行編碼。隨意命名的疾病最為常見，影響也最大，盆底綜合征是大便困難。與國際上命名有沖突的特定含義命名這是一種比較常見的情況，在國際上，頸椎病是包括頸椎所有的疾病，而我們臨床的特定含義是指頸椎骨性關節(jié)炎，乳腺增生在國際疾病分類中歸類于乳腺肥大，而我國臨床上通常是指乳房纖維囊性病。國際疾病命名法疾病分類疾病分類：是根據疾病的某些特征：病因，解剖部位，臨床表現和病理等，按照一定的規(guī)律將疾病分門別類，是其成為一個有序的不同級別的組合，即疾病分組。有時一組疾病可以包含若干種相同或相似性質的疾病，有時僅單純的包含某種疾病。組別的確定依據疾病的發(fā)生頻率，疾病的嚴重程度，以及流行情況。組別的設定還要考慮分組的詳細程度、及組別的大小層次。疾病分類疾病和手術標準命名法疾病和手術標準命名（SNDO），是美國醫(yī)學會于1928年編寫并廣泛在醫(yī)院使用，它雖然稱為命名，實際上是一個疾病分類表，它的權威性，形象力在醫(yī)學界上的影響極大，我國醫(yī)院一直使用這一命名法，直到1974年才逐步結束使用。醫(yī)學系統命名法是美國病歷學會1977年首次出版，這一分類系統目前仍在使用，單一般僅限于病歷科。最新操作命名它被美國聯邦政府列入醫(yī)療財務管理的常見操作編碼系統，用以報告醫(yī)師向病人提供服務的付款的情況。是醫(yī)師，患者，第三方交流的主要平臺。疾病和手術標準命名法疾病分類軸心疾病分類軸心：分類的標準或尺度，即分類時所采用疾病的某種特征。國際疾病分類的分類軸心是：病因、解剖部位，臨床表現（癥狀、體征、分期、分型、性別、年齡、急慢性、并發(fā)癥，發(fā)病時間等和病理，因此，國際疾病分類也稱之為多軸心分類。疾病分類的軸心也是分類的標準，標準一旦建立，分類將圍繞標準進行。通常國際疾病分類的每個層次的分類軸心只有一個，但是類目下的亞目分類，有一部分有兩個分類軸心。疾病分類軸心疾病分類的目的為了按照所設定的方案進行資料收集、整理、分析和利用。醫(yī)療單位，發(fā)達國家：為了臨床研究的需要，希望有高度的疾病分類，希望能夠詳細到一病一碼，叫標題編碼。預防保健單位、國家衛(wèi)生部、世界衛(wèi)生組織，發(fā)展中國家只需把一類疾病分成組，能提供足夠的統計資料就可以了，這叫分類編碼。一個分類系統的用途取決于設定分類方案的初衷沒有一種分類是萬能的，一個分類方案只能盡量兼顧各方面需要，爭取最大限度上達到各方的滿意。疾病分類的目的國際疾病分類ICD-10表現形式表現形式：編碼字母+數字第1位第2位第3位第4位英文+數字+數字+小數點+數學ICD—10將一個疾病或一組疾病轉換成字母和數字形式的代碼，來實現數據存儲，檢索，分析和利用。國際疾病分類ICD-10表現形式國際疾病分類的概念和內容1、國際疾病分類：是對疾病、損傷和中毒進行編碼的標準分類的方法，簡稱ICD.2、國際疾病分類第十次修訂版：簡稱ICD_10全稱是《疾病和有關健康問題國際統計分類》它涉及疾病、損傷和健康問題的分類，共22章。國際疾病分類的概念和內容ICD—10分類的系統特點科學性，準確性，完整性，適用性，可操作性。ICD—10分類的系統特點疾病分類與疾病命名疾病分類：國際疾病分類：一個編碼代表一組疾病，用于疾病資料的統計。特點：分類全面統計疾病命名：一個名稱表示一各疾病，用于疾病資料的檢索。特點：命名局部研究疾病命名與疾病分類的內在聯系疾病命名是疾病分類的基礎，沒有名稱就無法分類疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表，反而言之，將一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也可以成為一個疾病命名表。所以我們的疾病分類系統可以在不違背ICD-10分類的原則的基礎上將按照臨床或管理等特殊需要進行擴展，滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索要求。疾病分類與疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手術分類為核心形成疾病譜、手術譜合理用藥臨床路徑疾病預防綜合數據的統計醫(yī)療付款管理醫(yī)院評審主要用于：國際疾病分類基礎ICD—10的組成：第一卷：類目表三位數類目表（21——85頁）四位數亞目（89-918頁）腫瘤形態(tài)學（921-942頁）第二卷：指導手冊第三卷：字母順序索引ICD-10第一卷的編排方法：內容類目表和四位數亞目、腫瘤形態(tài)學編碼。其編碼的排列方法首先按照英文字母順序，然后按數字大小順序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U編碼”，其位置排列在Z編碼之后（917頁）。國際疾病分類基礎為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾大組：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位劃分的局域性疾病發(fā)育性疾病損傷特殊組合章：除按解剖系統分類的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊組合章。例如：按某一特定階段（時期）組成的章節(jié)：第15章妊娠、分娩和產褥期按某種特定的疾病組成章節(jié)：第2章腫瘤按癥狀、體征等組成的章節(jié)：第18章癥狀、特征和臨床實驗室異常所見，不能分類與他出者。強烈優(yōu)先分類章：15章，妊娠、分娩和產褥期孕產婦不管同時伴隨有任何其他疾病，只要向產科求醫(yī)，就要分類到本章中，必要時，其他章的編碼只能作為附加編碼。16章起源于圍生期的某些情況的患者

如果同時存在于其他章的疾病時，也要將此章的編碼作為主要編碼，其他章的編碼只能作為附加編碼。為了所有實際的，流行的病學的目的，疾病的排列順序被分為以下幾一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病

2章腫瘤

5章精神和行為障礙

17章先天畸形、變性和染色體異常

19章損傷、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的編碼上述這些章的分類時，通常優(yōu)先于其他章，例如：傳染病作為疾病病因時，往往會引起一些臨床癥狀，涉及身體的某個系統，這時分類要么是采用劍號編碼，要么干脆只有第一張的編碼，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分類章：18章癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類于他處者。

21章影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素

可分類于這兩章的癥狀、體征當有明確疾病病因或有其它疾病情況時，他們的編碼只作為附加編碼。附加編碼章：20章疾病和死亡的外因此章只能作為附加編碼。例如：喉損傷，由于雞骨梗塞主要編碼S19.8附加編碼W79.9在統計時要將此章的編碼除外，否則病人將會重復計數。一般優(yōu)先分類章：1章某些傳染病和寄生蟲病特殊組合章的分類順序

強烈優(yōu)先分類章一般優(yōu)選分類章最后分類章附加編碼章特殊組合章的分類順序第二卷指導手冊ICD—10第三卷索引的內容與結構索引中容易誤讀的漢字主要有三個索引：疾病和損傷性質的字母順序索引（第一個索引）（疾病編碼、損傷性質、腫瘤形態(tài)學編碼）（P11-1451其中腫瘤表1364-1406）損傷的外部原因索引（第二個索引）(P1443-1453)藥物和化學制劑表索引（第三個索引）（P1555-1707）索引：將主導詞按漢語拼音拼寫出來，然后按英文字母的順序排列，即漢語拼音——英文字母的順序排列。第二卷指導手冊主導詞下各級修飾詞的排列順序及其之間的關系在一個主導次下包含若干個修飾詞，根據他們與主要詞的關系逐層排列，這種分層以“一”為標準第一橫道修飾主導詞第二橫道修飾第一橫道的內容第三橫道修飾第二橫道的內容相鄰的橫道內容是從屬關系（修飾與被修飾的關系）婦科患者護理查房課件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10專業(yè)術語類目表：指三位數編碼表內容類目表：指四位數的編碼表類目：指三位數編碼、包括：一個字母和兩位熟悉如：傷寒和副傷寒A01亞目：指四位數編碼：包括：一個字母，三位數字和一個小數點如：A01.0傷寒細目：指五位數編碼：包括：一個字母、四位數字，一個小數點。如S02.01頂骨開放性骨折。ICD-10專業(yè)術語說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才能構成完整編碼。（216頁）2、對于19章必須使用細目：用細目指出開放性和閉合性骨折以及顱內、胸內和腹內損傷伴有及不伴有開放性傷口。說明：1、共用亞目：E10-E14糖尿病要選擇共用亞目編碼才殘余類目（剩余類目）：指亞目標題中“其他”和“未特指”，用于分類那些不能歸類到該類目其他特指亞目的疾病。例如：K81.8其他膽囊炎K81.9未特指膽囊炎殘余類目（剩余類目）：主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院病人存在多個疾病時，要按有關規(guī)則進行選擇。例如：支氣管擴張J47(主要編碼)

咯血R04.2（附加編碼）附加編碼：又稱次要編碼，指除主要編碼外的其他任何編碼。包括損傷、中毒的外部原因編碼和腫瘤形態(tài)學的編碼。例如：腦梗塞一年后語言困難語言困難R47.0（主要編碼）腦梗塞后遺癥I69.3（附加編碼）合并編碼：當兩個診斷或一個疾病診斷伴有相關的臨床表現被分類到一個編碼，這個編碼就被稱之為合并編碼。例如：慢性膽囊炎K81.1

膽石癥K80.2編碼：K80.1慢性膽囊炎伴膽石癥主要編碼：對主要疾病的編碼，通常是病人住院的原因，當一個住院多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分，稱之為多數編碼。一般醫(yī)院編碼5個疾病診斷和3個手術操作名稱就可以滿足各方面的需要。形態(tài)學編碼：說明腫瘤的組織學類型和動態(tài)編碼。表示腫瘤形態(tài)學編碼的專用代碼M+組織學編碼+動態(tài)編碼：例如：M8550/3腺泡細胞癌8550是組織學編碼表示腺泡組織斜線后數字3表示動態(tài)為惡性。腫瘤表：指卷三第一部分（1364頁）腫瘤部位編碼表。疾病性質分類：疾病的病因、臨床表現的分類，損傷中毒臨床表現的分類。損傷與中毒的外因分類：損傷的外部原因索引（1453-1553頁）。腫瘤表的使用：惡性，原發(fā)繼發(fā)良性（動態(tài)未定或未知多數編碼：用一個以上的編碼來說明一個復雜的診斷報告的所有成分ICD-10符號：方括號（同義詞、注釋短語、指示短語）、圓括號（輔助性修飾詞）、大括號（只出現在卷一中，目的減少重復）、冒號（術語內容完整，需要與冒號下的修飾詞結合才能是一個完整的診斷名稱）、星劍號、井號、菱形號。ICD-10符號：NOS其他方面未特指：出現在第一卷NOS出現提示：分類軸心沒有具體說明。根據分類軸心表現三方面未特指：1、病因：M54.1臂叢神經根炎NOS神經根炎是由于梅毒或是椎間盤脫出所致。2、部位：I21.3透壁性心肌梗死NOS，未指出心肌具體的病變部位。NOS其他方面未特指：出現在第一卷編碼查找的方法編碼查找三部曲：確定主導詞——卷三索引查找編碼——一卷核對編碼主導詞：相當于圖書館索引圖書時用的“主題詞”指第三卷中索引中位于欄目最左側的黑色字體。主導詞是查找編碼時首先需要的確定術語，它的確定時編碼操作環(huán)節(jié)中最重要的一步，是查找編碼的關鍵。一個疾病診斷可能有多個查找編碼的途徑。例如：結核性闌尾炎路徑一：結核病、結核性-闌尾炎A18.3K93.

路徑二：闌尾炎-結核性A18.3K93.0主導詞選擇：1、疾病中臨床表現擔任。日光性皮炎2、疾病的病因，但是細菌和病毒雖然是病因，也是主導詞，但常常還是以臨床表現為主導詞。結核性腦膜炎3、以人名地名命名或者綜合征?？松讲●R方綜合征4、綜合征可以作為主導詞，但是下列的修飾詞不含有人名和地名。成人呼吸窘迫綜合征

5、寄生蟲病、可以選擇侵染或感染為主導詞。豬肉十二指腸鉤蟲病主導詞：感染編碼查找的方法6、以“病”結尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病作為主導詞。結腸病7、妊娠、分娩、產褥期是對其并發(fā)癥的分類，從時間上分為三個階段。產褥期腦出血產褥期-出血-腦8、損傷如指出了類型如脫位，撕裂傷，以損傷的類型作為主導詞。如果損傷指出是“砍傷”“穿刺傷”等具體開放性的，以“傷口”作為主導詞。沒有指出任何類型的以“損傷”為主導詞。例如：眼損傷查損傷-眼頭部槍傷查傷口-頭部9、部位一般不能做主導詞，但當部位這個詞作為被修飾詞時，可以作為主導詞。雞胸游走性睪丸6、以“病”結尾的診斷，首先按全名稱查，如果查不到，可以將病疑難編碼的查找利用別名查找。子宮腺肌瘤：子宮內膜異位癥—子宮N80.0按照完全同義、近義的其他詞代替查找。高眼壓癥中風根據疾病的病因病理或臨床表現來變通主導詞。短腸綜合征：（不同原因造成小腸吸收面積減少而引起的一個臨床癥候群，多由于廣泛小腸切除、小腸短路術造成保留腸管多少，營養(yǎng)物質吸收障礙）吸收不良——綜合征——手術后依據分類編碼原則，解剖部位找不到時可以放大部位解決編碼。藍趾綜合征：肢體微小血管閉塞引起手指或者足趾出現藍黑色、鋸齒狀、指壓不褪色的斑點，伴有劇痛等癥狀的綜合征，病因多為粥樣硬化性栓子。主導詞：栓塞-動脈--肢---下I74.3通過殘余類目解決編碼不足疑難編碼的查找索引中查找主導詞的方法首字筆畫查找法首字拼音查找法書眉拼音查找法查找編碼會遇到“見”或者“另見”見：必須見，另見：可見可不見例如：扁桃體炎，查扁桃體的—見情況，這表示主導詞錯誤，必須重新選擇。另見是后跟著情況：如膜-另見情況，其下有若干個修飾詞，如玻璃體膜、腹膜疾病等。索引中查找主導詞的方法核對編碼在第一卷中進行，主要是看第一卷中章、節(jié)、類目、亞目下的包括和不包括的注釋或指示行說明。步驟非常重要，可以糾正查找編碼時的疏忽錯誤。卷一中有注釋詞：包括，不包括，注、和，或，需要時等。注釋短語：方括號中的：見第四位數亞目編碼下的“需要時使用附加編碼”等核對編碼疾病編碼的操