顱腦損傷病人的護(hù)理-課件

顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理1查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理。3.熟悉術(shù)后恢復(fù)期的健康宣教。查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。2顱腦損傷的概念顱腦損傷(headinjury)：是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%～20%，僅次于四肢損傷居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

概述顱腦損傷的概念顱腦損傷(headinjury)：是指顱腦在3顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15～44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左4顱腦損傷的分類顱腦損傷：包括頭皮損傷(scalpinjury)、顱骨損傷(skullinjury)、腦損傷(braininjury)，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。顱腦損傷至今尚無(wú)理想的分類方法。顱腦損傷的分類顱腦損傷：包括頭皮損傷(scalpinjur5顱腦損傷的分類按解剖層次分：頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)損傷(腦損傷、血腫)按是否與外界相通分：閉合性損傷、開放性損傷按腦損傷的病理過(guò)程分：原發(fā)性腦傷：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷繼發(fā)性腦傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫顱腦損傷的分類按解剖層次分：頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)損傷(腦6顱腦損傷的分類按損傷累及范圍分：局灶性損傷：腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等彌漫性損傷：彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷按昏迷程度(Glasgow昏迷計(jì)分法):輕型腦傷：13～15分，傷后昏迷在30min內(nèi)。中型腦傷：9～12分，傷后昏迷在30min至6h。重型腦傷：3～8分，傷后昏迷在6h以上，或在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6h以上者。有人將其中的3～5分者列為特重型。顱腦損傷的分類按損傷累及范圍分：有人將其中的3～5分者列為特7Glasgow昏迷計(jì)分法Glasgow昏迷計(jì)分法8小結(jié)：顱腦損傷的分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)性：腦震蕩、腦挫裂傷頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱底骨折繼發(fā)性：腦水腫、顱內(nèi)血腫小結(jié)：顱腦損傷的分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫顱9顱內(nèi)血腫

(Intracranialhematoma)

顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、又是可逆的繼發(fā)性病變。約占顱腦損傷的8%～10%。

顱內(nèi)血腫

(Intracranialhematoma10顱內(nèi)血腫分類依血腫的來(lái)源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫依時(shí)間急性顱內(nèi)血腫：3天以內(nèi)發(fā)生亞急性顱內(nèi)血腫：3天到3周以內(nèi)發(fā)生慢性顱內(nèi)血腫：超過(guò)3周顱內(nèi)血腫分類依血腫的來(lái)源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血11顱內(nèi)血腫分類顱內(nèi)血腫分類12硬膜下血腫

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是血腫中最常見，約占50%-60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀、時(shí)間分為急性、亞急性和慢性3種。

硬膜下血腫13發(fā)病機(jī)制急性或亞急性硬膜下血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫，另一出血來(lái)源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。發(fā)病機(jī)制急性或亞急性硬膜下血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜14發(fā)病機(jī)制慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。部分病人無(wú)外傷史，可能與營(yíng)養(yǎng)不良、維生素Ｃ缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等有關(guān)。此類血腫常有厚薄不一的包膜。發(fā)病機(jī)制慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)15臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：復(fù)合血腫一般無(wú)典型中間清醒期，單純性血腫可有較長(zhǎng)的中間清醒期。意識(shí)進(jìn)行性加重。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐,意識(shí)改變,腦疝體征。腰穿：有血性腦脊液。CT見新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：復(fù)合血腫一般無(wú)典型中間清醒期，單純性血腫16急性硬膜下血腫病理和CT急性硬膜下血腫病理和CT17慢性硬膜下血腫CT慢性硬膜下血腫CT18治療要點(diǎn)降低顱內(nèi)壓:甘露醇、速尿、激素、必要時(shí)手術(shù)。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：每日輸液量1500～2000ml，速度不宜過(guò)快。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白，定期評(píng)估，及時(shí)調(diào)整。保持正確體位：斜坡臥位，床頭抬高15～30cm。預(yù)防感染：應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)呼吸道管理。治療要點(diǎn)降低顱內(nèi)壓:甘露醇、速尿、激素、必要時(shí)手術(shù)。19病例簡(jiǎn)介住院號(hào)：床號(hào)：11床姓名：任友關(guān)性別：男年齡：24歲診斷：急性右側(cè)硬膜下血腫腦挫裂傷左側(cè)顳骨骨折病例簡(jiǎn)介住院號(hào)：20病例簡(jiǎn)介患者，男性，24歲，因“車禍至頭面部外傷伴意識(shí)障礙一小時(shí)”于2014-05-13入院，入院時(shí)神志模糊，煩躁，查體欠配合，GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3.0mm，對(duì)光反射均靈敏，頸軟，入院急診頭顱CT提示右側(cè)硬膜下血腫，腦腫脹，左側(cè)顳骨骨折，中線左偏明顯，腦室受壓，腦干周圍間隙變窄。入院后予以脫水降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、止血，同時(shí)完善相關(guān)檢查及急診術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)晚在全麻下行“右側(cè)硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后予以脫水降顱內(nèi)壓、減輕腦腫脹、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化。病例簡(jiǎn)介患者，男性，24歲，因“車禍至頭面部外傷伴意識(shí)障礙一21病例簡(jiǎn)介05-15復(fù)查CT提示右側(cè)硬膜下血腫清除滿意，中線基本居中，腦干周圍間隙較前明顯。05-1608:45分拔除頭部引流管，頭部切口換藥。16:40分患者意識(shí)障礙加深，查體神志昏迷，急復(fù)查CT提示右側(cè)顱內(nèi)血腫，中線左偏大于0.5cm，腦干周圍間隙消失，立即予以手術(shù)治療。于當(dāng)晚在全麻下行“右側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)”。05-17復(fù)查CT提示右側(cè)顱內(nèi)血腫清除滿意，中線基本居中，腦干周圍間隙清，右側(cè)腦室受壓較前好轉(zhuǎn)。病例簡(jiǎn)介05-15復(fù)查CT提示右側(cè)硬膜下血腫清除滿意，中22病例簡(jiǎn)介05-18患者神志由昏迷轉(zhuǎn)模糊，躁動(dòng)，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸，呼吸平穩(wěn)，低熱，體溫38.0攝氏度左右。復(fù)查CT右側(cè)顱內(nèi)血腫清除滿意，中線基本居中，腦干周圍間隙清，右側(cè)腦室受壓較前好轉(zhuǎn)，與患者家屬溝通后遷回普通病房繼續(xù)治療。現(xiàn)患者神志模糊，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，繼續(xù)于抗癲癇、脫水降壓、減輕腦水腫、腦保護(hù)、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、預(yù)防感染、促醒等綜合治療，密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化。病例簡(jiǎn)介05-18患者神志由昏迷轉(zhuǎn)模糊，躁動(dòng)，生命體征23觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。

3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。24護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、高熱、長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與腦干受損有關(guān)。焦慮/恐懼：與擔(dān)心腦損傷的治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、廢用綜合癥等。護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)。25護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢：清除口鼻咽部血塊、嘔吐物，病人側(cè)臥，昏迷者置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管、氣管切開或輔助呼吸。妥善處理傷口：開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，并消毒，傷口局部不沖洗、不用藥，消毒紗布保護(hù)外露腦組織，避免受壓。盡早用抗生素和TAT。護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救26防治休克：有休克征象，平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。做好護(hù)理記錄：受傷史、檢查發(fā)現(xiàn)、急救經(jīng)過(guò)、生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等。建立觀察記錄單。防治休克：有休克征象，平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。27護(hù)理措施1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。護(hù)理措施1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、28護(hù)理措施3.頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。護(hù)理措施3.頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌29護(hù)理措施4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及時(shí)在無(wú)菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥治療。5.遵醫(yī)囑按需抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)紊亂情況。護(hù)理措施4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及30護(hù)理措施6．飲食護(hù)理根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40攝氏度,灌注速度不易過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施6．飲食護(hù)理根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的31護(hù)理措施7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。護(hù)理措施7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利32護(hù)理措施8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無(wú)大便時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以開塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；護(hù)理措施8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：33護(hù)理措施對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時(shí)更換病號(hào)服，防止感冒。護(hù)理措施對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚）34護(hù)理措施9.心理護(hù)理：顱腦損傷對(duì)病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵(lì)家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。護(hù)理措施9.心理護(hù)理：顱腦損傷對(duì)病人家屬都是沉重的打擊，我們35護(hù)理措施10.加強(qiáng)功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒可逐漸由坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練到步行訓(xùn)練逐步進(jìn)行。

第一步被動(dòng)鍛煉：長(zhǎng)期臥床病人必須作早期運(yùn)動(dòng)，肢體可活動(dòng)的病人應(yīng)在床上作患肢伸屈運(yùn)動(dòng)。床上運(yùn)動(dòng)開始得越早越好。護(hù)理措施10.加強(qiáng)功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒可逐漸由坐36護(hù)理措施第二步從臥到坐：病人從臥到坐需要一個(gè)鍛煉和適應(yīng)過(guò)程，如果突然坐起，會(huì)因體位變化引起短暫性腦缺血，導(dǎo)致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需3—5分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩(wěn)，然后兩足踏地，健側(cè)手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉3—5次，每次持續(xù)20—30分鐘。隨著病人坐穩(wěn)程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵(lì)病人撤離健側(cè)手，完全靠身體平衡坐穩(wěn)。護(hù)理措施第二步從臥到坐：病人從臥到坐需要一個(gè)鍛煉和適應(yīng)過(guò)程，37護(hù)理措施第三步站立鍛煉：病人開始時(shí)站立并不能平穩(wěn)，必須有輔助者的幫助。站立鍛煉每次，3—5分鐘，每日數(shù)次，視進(jìn)步情況可逐期增加次數(shù)和時(shí)間。先讓患者背靠墻站好，輔助者雙手扶患者腋部，雙膝頂住患者膝關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)幾天站立后，輔助者可試行雙手撤離，病人靠墻獨(dú)自站立后逐漸扶床欄站立，進(jìn)一步不靠幫助而獨(dú)自站立。然后在輔助者保護(hù)下，讓病人雙手扶床欄，進(jìn)行軀干左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，再進(jìn)—步可做左右擺動(dòng)，而后扶床欄，兩足交替提起，進(jìn)而橫向移步，為行走打基礎(chǔ)。護(hù)理措施第三步站立鍛煉：病人開始時(shí)站立并不能平穩(wěn)，必須有輔助38護(hù)理措施第四步行走鍛煉：患者用健手扶住輔助者肩部，輔助者以手扶住病人腰部，從原地踏步開始，緩慢小步行走，經(jīng)過(guò)數(shù)天鍛煉后，可逐漸撤離輔助者的幫助，改為扶拐行走。扶拐行走的距離宜由短到長(zhǎng)。棄拐行走鍛煉的途中要有依靠物，以便在有依靠的情況下徒手行走，逐漸加長(zhǎng)行走距離。護(hù)理措施第四步行走鍛煉：患者用健手扶住輔助者肩部，輔助者以手39健康教育心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)盡早自理生活。對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、頭暈、記憶力減退給于適當(dāng)解釋和安慰，使其樹立信心。外傷性癲癇：指導(dǎo)服藥，癥狀完全控制后，堅(jiān)持服藥1～2年，逐步減量后才能停藥；不可突然中斷服藥。不單獨(dú)外出、登高、游泳等?？祻?fù)訓(xùn)練：語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)和智力障礙，傷后1～2年有部分可能。協(xié)助制定康復(fù)計(jì)劃，督促堅(jiān)持訓(xùn)練。健康教育心理指導(dǎo)：鼓勵(lì)盡早自理生活。對(duì)恢復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)的頭痛、40Thankyouforlistening!Thankyouforlistening!41顱腦損傷病人的護(hù)理顱腦損傷病人的護(hù)理42查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。2.掌握顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)后的護(hù)理。3.熟悉術(shù)后恢復(fù)期的健康宣教。查房目的1.掌握顱腦外傷患者觀察重點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。43顱腦損傷的概念顱腦損傷(headinjury)：是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病。顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%～20%，僅次于四肢損傷居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。

概述顱腦損傷的概念顱腦損傷(headinjury)：是指顱腦在44顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15～44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。顱腦損傷的原因顱腦損傷最常見的原因是車禍，占所有患者的一半左45顱腦損傷的分類顱腦損傷：包括頭皮損傷(scalpinjury)、顱骨損傷(skullinjury)、腦損傷(braininjury)，三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合存在，稱為多發(fā)傷。顱腦損傷至今尚無(wú)理想的分類方法。顱腦損傷的分類顱腦損傷：包括頭皮損傷(scalpinjur46顱腦損傷的分類按解剖層次分：頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)損傷(腦損傷、血腫)按是否與外界相通分：閉合性損傷、開放性損傷按腦損傷的病理過(guò)程分：原發(fā)性腦傷：腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷繼發(fā)性腦傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫顱腦損傷的分類按解剖層次分：頭皮損傷、顱骨損傷、顱內(nèi)損傷(腦47顱腦損傷的分類按損傷累及范圍分：局灶性損傷：腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等彌漫性損傷：彌漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷按昏迷程度(Glasgow昏迷計(jì)分法):輕型腦傷：13～15分，傷后昏迷在30min內(nèi)。中型腦傷：9～12分，傷后昏迷在30min至6h。重型腦傷：3～8分，傷后昏迷在6h以上，或在傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6h以上者。有人將其中的3～5分者列為特重型。顱腦損傷的分類按損傷累及范圍分：有人將其中的3～5分者列為特48Glasgow昏迷計(jì)分法Glasgow昏迷計(jì)分法49小結(jié)：顱腦損傷的分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫顱蓋骨折原發(fā)性：腦震蕩、腦挫裂傷頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱底骨折繼發(fā)性：腦水腫、顱內(nèi)血腫小結(jié)：顱腦損傷的分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫顱50顱內(nèi)血腫

(Intracranialhematoma)

顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)、又是可逆的繼發(fā)性病變。約占顱腦損傷的8%～10%。

顱內(nèi)血腫

(Intracranialhematoma51顱內(nèi)血腫分類依血腫的來(lái)源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫依時(shí)間急性顱內(nèi)血腫：3天以內(nèi)發(fā)生亞急性顱內(nèi)血腫：3天到3周以內(nèi)發(fā)生慢性顱內(nèi)血腫：超過(guò)3周顱內(nèi)血腫分類依血腫的來(lái)源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血52顱內(nèi)血腫分類顱內(nèi)血腫分類53硬膜下血腫

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是血腫中最常見，約占50%-60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀、時(shí)間分為急性、亞急性和慢性3種。

硬膜下血腫54發(fā)病機(jī)制急性或亞急性硬膜下血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫，另一出血來(lái)源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。發(fā)病機(jī)制急性或亞急性硬膜下血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜55發(fā)病機(jī)制慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)于老年人，多有輕微頭部外傷史。部分病人無(wú)外傷史，可能與營(yíng)養(yǎng)不良、維生素Ｃ缺乏、硬腦膜出血性或血管性疾病等有關(guān)。此類血腫常有厚薄不一的包膜。發(fā)病機(jī)制慢性硬膜下血腫的出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)56臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：復(fù)合血腫一般無(wú)典型中間清醒期，單純性血腫可有較長(zhǎng)的中間清醒期。意識(shí)進(jìn)行性加重。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐,意識(shí)改變,腦疝體征。腰穿：有血性腦脊液。CT見新月形或半月形影。一經(jīng)確診盡早手術(shù)(鉆孔引流術(shù))。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：復(fù)合血腫一般無(wú)典型中間清醒期，單純性血腫57急性硬膜下血腫病理和CT急性硬膜下血腫病理和CT58慢性硬膜下血腫CT慢性硬膜下血腫CT59治療要點(diǎn)降低顱內(nèi)壓:甘露醇、速尿、激素、必要時(shí)手術(shù)。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡：每日輸液量1500～2000ml，速度不宜過(guò)快。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：及時(shí)補(bǔ)充能量和蛋白，定期評(píng)估，及時(shí)調(diào)整。保持正確體位：斜坡臥位，床頭抬高15～30cm。預(yù)防感染：應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)呼吸道管理。治療要點(diǎn)降低顱內(nèi)壓:甘露醇、速尿、激素、必要時(shí)手術(shù)。60病例簡(jiǎn)介住院號(hào)：床號(hào)：11床姓名：任友關(guān)性別：男年齡：24歲診斷：急性右側(cè)硬膜下血腫腦挫裂傷左側(cè)顳骨骨折病例簡(jiǎn)介住院號(hào)：61病例簡(jiǎn)介患者，男性，24歲，因“車禍至頭面部外傷伴意識(shí)障礙一小時(shí)”于2014-05-13入院，入院時(shí)神志模糊，煩躁，查體欠配合，GCS評(píng)分9分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，D=3.0mm，對(duì)光反射均靈敏，頸軟，入院急診頭顱CT提示右側(cè)硬膜下血腫，腦腫脹，左側(cè)顳骨骨折，中線左偏明顯，腦室受壓，腦干周圍間隙變窄。入院后予以脫水降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、止血，同時(shí)完善相關(guān)檢查及急診術(shù)前準(zhǔn)備。當(dāng)晚在全麻下行“右側(cè)硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后予以脫水降顱內(nèi)壓、減輕腦腫脹、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，密切觀察病情變化。病例簡(jiǎn)介患者，男性，24歲，因“車禍至頭面部外傷伴意識(shí)障礙一62病例簡(jiǎn)介05-15復(fù)查CT提示右側(cè)硬膜下血腫清除滿意，中線基本居中，腦干周圍間隙較前明顯。05-1608:45分拔除頭部引流管，頭部切口換藥。16:40分患者意識(shí)障礙加深，查體神志昏迷，急復(fù)查CT提示右側(cè)顱內(nèi)血腫，中線左偏大于0.5cm，腦干周圍間隙消失，立即予以手術(shù)治療。于當(dāng)晚在全麻下行“右側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)”。05-17復(fù)查CT提示右側(cè)顱內(nèi)血腫清除滿意，中線基本居中，腦干周圍間隙清，右側(cè)腦室受壓較前好轉(zhuǎn)。病例簡(jiǎn)介05-15復(fù)查CT提示右側(cè)硬膜下血腫清除滿意，中63病例簡(jiǎn)介05-18患者神志由昏迷轉(zhuǎn)模糊，躁動(dòng)，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸，呼吸平穩(wěn)，低熱，體溫38.0攝氏度左右。復(fù)查CT右側(cè)顱內(nèi)血腫清除滿意，中線基本居中，腦干周圍間隙清，右側(cè)腦室受壓較前好轉(zhuǎn)，與患者家屬溝通后遷回普通病房繼續(xù)治療。現(xiàn)患者神志模糊，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，繼續(xù)于抗癲癇、脫水降壓、減輕腦水腫、腦保護(hù)、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、預(yù)防感染、促醒等綜合治療，密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化。病例簡(jiǎn)介05-18患者神志由昏迷轉(zhuǎn)模糊，躁動(dòng)，生命體征64觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。

3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。65護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、高熱、長(zhǎng)期不能正常進(jìn)食有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)無(wú)效：與腦干受損有關(guān)。焦慮/恐懼：與擔(dān)心腦損傷的治療效果有關(guān)。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染、壓瘡、廢用綜合癥等。護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：與顱內(nèi)壓增高和手術(shù)切口有關(guān)。66護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢：清除口鼻咽部血塊、嘔吐物，病人側(cè)臥，昏迷者置口咽通氣管，必要時(shí)氣管插管、氣管切開或輔助呼吸。妥善處理傷口：開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，并消毒，傷口局部不沖洗、不用藥，消毒紗布保護(hù)外露腦組織，避免受壓。盡早用抗生素和TAT。護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救67防治休克：有休克征象，平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。做好護(hù)理記錄：受傷史、檢查發(fā)現(xiàn)、急救經(jīng)過(guò)、生命體征、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)等。建立觀察記錄單。防治休克：有休克征象，平臥、保暖、吸氧、擴(kuò)容。68護(hù)理措施1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開。護(hù)理措施1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、69護(hù)理措施3.頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。護(hù)理措施3.頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌70護(hù)理措施4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及時(shí)在無(wú)菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥治療。5.遵醫(yī)囑按需抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)紊亂情況。護(hù)理措施4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及71護(hù)理措施6．飲食護(hù)理根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40攝氏度,灌注速度不易過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施6．飲食護(hù)理根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的72護(hù)理措施7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。護(hù)理措施7.體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利73護(hù)理措施8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無(wú)大便時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以開塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；護(hù)理措施8.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：74護(hù)理措施對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時(shí)更換病號(hào)服，防止感冒。護(hù)理措施對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束