倍林達(dá)-2014中高危患者篇課件

倍林達(dá)?：

更有力的拯救！

中高危患者篇僅供醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士參考目錄中高危ACS患者心血管事件率急劇增加倍林達(dá)?-進(jìn)一步降低中高危ACS患者的事件率倍林達(dá)?實(shí)現(xiàn)缺血和出血的良好平衡倍林達(dá)?-多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南I類(lèi)推薦目錄中高危ACS患者心血管事件率急劇增加倍林達(dá)?-進(jìn)一步降低中高危ACS患者的事件率倍林達(dá)?實(shí)現(xiàn)缺血和出血的良好平衡倍林達(dá)?-多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南I類(lèi)推薦

中高危ACS患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇增加基于急性冠脈事件全球注冊(cè)研究結(jié)果制定GRACE評(píng)分。GRACE研究是世界上首個(gè)于多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的ACS前瞻性觀察研究。自1999年4月起在全球14個(gè)國(guó)家、94個(gè)中心開(kāi)展。截止2007年9月，全球已入選29,641例ACS患者，其中中國(guó)入選了3,580例患者。GRACE評(píng)分不同危險(xiǎn)分層的病死率HammCW,etal.EurHeartJ2011;32:2999-3054.植入多支架的ACS患者心血管事件率顯著上升12個(gè)月MACE發(fā)生率（%）43%P=0.02置入單支架置入多支架BinQS,etal.ClinCardiol.2009;32(9):E33-39STEMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高入院六個(gè)月內(nèi)死亡率（%）天FoxKA,etal.BMJ2006;333(7578):1091糖尿病患者合并ACS死亡率大幅增加不合并DM合并DMP<0.001P<0.001STEMIUA/NSTEMI12個(gè)月全因死亡率（%）DonahoeSM,etal.JAMA2007;298(7):765-775.63%132%STEMI患者--氯吡格雷高負(fù)荷劑量與標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量相比并未降低事件率%P=0.729P=0.102KAMIR研究-韓國(guó)急性心梗注冊(cè)研究Choi

CU,etalAmHeartJ.2011Feb;161(2):373-382KAMIR研究，韓國(guó)急性心梗注冊(cè)研究。自2005年11月開(kāi)始的前瞻性、多中心、在線(xiàn)注冊(cè)研究。共入選2664例行直接PCI術(shù)的STEMI患者，其中1447例服用氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，1217例服用氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量。ACS抗血小板治療的里程碑研究—PLATO研究WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-10572.JamesS,etal.AmHeartJ.2009;157:599-605倍林達(dá)?—唯一被證實(shí)在阿司匹林基礎(chǔ)上,進(jìn)一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板藥1.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-10572.BRILINTACoreDataSheet,2010CURE研究：氯吡格雷未能進(jìn)一步降低NSTE-ACS患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)YusufS,etal.NEnglJMed.2001;345:494-502.CURE：12,562例NSTE-ACS患者隨機(jī)分組接受300mg負(fù)荷劑量、維持劑量75mg每日一次的氯吡格雷或安慰劑3到12個(gè)月，兩組患者均聯(lián)用阿司匹林。主要終點(diǎn)事件：心血管死亡、非致命性心肌梗死、卒中的復(fù)合終點(diǎn)CURE研究顯示，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)用氯吡格雷未能顯著降低NST-ACS患者心血管死亡P=NSP<0.001終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）P=NSCURRENTOASIS7研究：即使劑量加倍，氯吡格雷亦未能降低ACS患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)P=0.30P=0.57在擬行PCI的ACS患者，氯吡格雷雙倍劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量相比未能進(jìn)一步降低30天心血管死亡率CURRENTOASIS7：多中心、隨機(jī)、平行組Ⅲ期臨床試驗(yàn)，共納入25,086例需要早期有創(chuàng)干預(yù)的ACS（STEMI、UA或NSTEMI）患者，采用2x2設(shè)計(jì)，研究擬行PCIACS患者氯吡格雷與阿司匹林的最佳劑量。主要療效終點(diǎn)為30天時(shí)由心血管死亡、MI或卒中組成的主要心血管事件。主要安全終點(diǎn)是主要出血（TIMI和CURRENT定義的主要出血）。MehtaSR,etal.NEnglJMed.2010;363:930-42.終點(diǎn)事件發(fā)生率（%）P=0.09P=0.95PLATO研究入組人群包含多種中高危患者WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-1057與氯吡格雷相比，接受倍林達(dá)?治療的ACS患者發(fā)生支架血栓的數(shù)量更少WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-10572.劉志濤,何國(guó)祥.心血管病學(xué)進(jìn)展.2009,30(2):246-249倍林達(dá)?與氯吡格雷相比，減少ACS合并糖尿病患者的心血管事件率隨機(jī)化后的天數(shù)CV死亡、MI或卒中(%)糖尿病患者替格瑞洛

(n=2326)氯吡格雷(n=2336)0 60 120 180 240 300 36014.1%16.2%20151050CI,置信區(qū)間；

CV,心血管性；HR,危害比；MI,心肌梗死。JamesS,etal.EurHeartJ2010;31:3006–3016.10.2%8.4%交互p值=0.49非糖尿病患者替格瑞洛(n=6999)氯吡格雷(n=6952)HR(95%CI)=0.83(0.74–0.93)HR(95%CI)=0.88(0.76–1.03)即使氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量組，倍林達(dá)?療效優(yōu)勢(shì)依然存在CannonCP,etal.Lancet.2010Jan23;375(9711):283-93.替格瑞洛更好氯吡格雷更好0.51.02.00.2替格瑞洛氯吡格雷患者數(shù)12個(gè)月時(shí)的發(fā)生率(K-M%)HR(95%CI)HR(95%CI)氯吡格雷

劑量（開(kāi)放標(biāo)簽+研究藥物）自隨機(jī)前至首次研究藥物后24小時(shí)內(nèi)特征36347.99.10.87(0.69,1.10)≥600mg9.311.20.83(0.73,0.95)<600mgP值

(交互)0.73329771PLATO侵入性亞組交互P值大于0.1，表明<600mg組和≥600mg組不存在交互作用，趨勢(shì)完全一致。倍林達(dá)?與氯吡格雷相比，治療ACS患者12個(gè)月，總體主要出血的發(fā)生率無(wú)顯著差異時(shí)間估算在安全性人群中從首次給藥開(kāi)始1.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-10572.BRILINTACoreDataSheet,2010倍林達(dá)?與氯吡格雷相比，治療ACS患者12個(gè)月，主要出血、致命/危及生命的出血的發(fā)生率無(wú)顯著差異1.WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-10572.BRILINTACoreDataSheet,2010為什么倍林達(dá)?在降低心血管事件率的同時(shí)并未增加主要出血？倍林達(dá)?雙重抑制P2Y12受體和腺苷攝取1.抑制P2Y12

受體1,2抗血小板效應(yīng)2.抑制腺苷攝取(ENT-1)3,4,5加強(qiáng)的局部腺苷反應(yīng)可能導(dǎo)致:額外的血小板聚集/活化抑制作用?3心肌保護(hù)6血管舒張5,7,8炎癥調(diào)節(jié)呼吸困難7AC,腺苷酸環(huán)化酶;ADP,二磷酸腺苷;cAMP,環(huán)磷酸腺苷;ENT,平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)載體.Referencesinslidenotes.紅細(xì)胞腺苷cAMP血小板ADPENT-1替格瑞洛ACGiGsA2AP2Y12血小板活化/聚集與氯吡格雷相比，倍林達(dá)?可更快速、強(qiáng)效且一致地抑制血小板聚集ONSET/OFFSET研究*評(píng)價(jià)不同時(shí)間點(diǎn)研究藥物對(duì)血小板聚集的抑制#作用1,21.GurbelPA,etal.Circulation.2009;120:2577-25852.BRILINTACoreDataSheet,20103.替格瑞洛片中文說(shuō)明書(shū).2012*入選123例穩(wěn)定性冠心病患者+，在服用阿司匹林75~100mgqd的基礎(chǔ)上，57例患者服用倍林達(dá)?180mg負(fù)荷劑量，隨后90mgbid維持；54例患者服用氯吡格雷，600mg負(fù)荷劑量，隨后75mgqd維持；12例患者服用安慰劑。用藥時(shí)間6周，觀察對(duì)各組患者血小板聚集抑制＃檢測(cè)方法：血小板功能檢測(cè)取樣時(shí)間為給藥前，首次負(fù)荷劑量給藥后以及整個(gè)藥物起效時(shí)間（首次負(fù)荷劑量后0,0.5,1,2,4,8,24小時(shí)和6周）測(cè)得的IPA（20μmol/LADP，最終程度）+IPA的臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性CAD人群中進(jìn)行，倍林達(dá)僅適用于ACS患者3ONSET/OFFSET研究顯示，倍林達(dá)?快速失效HustedS,etal.CardiovascTher.2009;27:259-274.倍林達(dá)?中國(guó)說(shuō)明書(shū)：如可能，應(yīng)在任何手術(shù)前至少7天停用本品。IPA的臨床意義尚未確定；該研究在穩(wěn)定性CAD人群中進(jìn)行，倍林達(dá)僅適用于ACS患者。100806040200血小板聚集抑制率替格瑞洛氯吡格雷安慰劑08244872120168240目錄中高危ACS患者心血管事件率急劇增加倍林達(dá)?-進(jìn)一步降低中高危ACS患者的事件率倍林達(dá)?實(shí)現(xiàn)缺血和出血的良好平衡倍林達(dá)?-多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南I類(lèi)推薦倍林達(dá)?-多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南Ⅰ類(lèi)推薦歐洲2010ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南12011ESC非ST段抬高ACS指南22012ESC心血管疾病預(yù)防指南32012ESCSTEMI指南4美國(guó)2011AHA/ACCF二級(jí)預(yù)防指南72011ACCF/AHASCAIPCI指南82012ACCP抗栓指南92012ACCF/AHA非ST段抬高ACS指南102013ACCF/AHASTEMI指南11中國(guó)2012中國(guó)PCI指南52012中國(guó)非ST段抬高ACS指南6加拿大2011CCS門(mén)診患者抗血小板治療應(yīng)用指南121.WijnsW,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2501–2555;2.HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-3054；3.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs092[Epubaheadofprint];4.StegPG,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215;5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中華心血管病雜志.2012;40(4):271-2776.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志May2012.40(5):353-3677.SmithSCJr,etal.Circulation.2011Nov29;124(22):2458-2473；8.LevineGL,etal.JAmCollCardiol.2011;58:2550-2583；9.GuyattGH,etal.CHEST.2012;141:7S-47S；10.JneidH,etal.Circulation.2012;126:00-00.DOI:10.1161/CIR.0b013e318256f1e0;11.OGara

PT,etal.Circulation.publishedonlineDecember17,2012；12.BellAD,etal.CanJCardiol.2011May-Jun;27SupplA:S1-S59；倍林達(dá)?--獲得ESC指南優(yōu)先推薦1.HammCW,etal.EurHeartJ.2011Dec;32(23):2999-30542.StegPG,etal.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/ehs215小結(jié)中高危ACS患者心血管事件率/死亡風(fēng)險(xiǎn)急劇增加，包括植入多支架的患者，STEMI的患者，ACS合并糖尿病的患者等。倍林達(dá)?與氯吡格雷相比，唯一被證實(shí)在阿司匹林基礎(chǔ)上,進(jìn)一步降低ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板藥。綜合考慮有效性和安全性終點(diǎn)，倍林達(dá)?與氯吡格雷相比，具有顯著的臨床凈獲益。倍林達(dá)?--多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外指南I類(lèi)推薦，尤其獲得ESC指南優(yōu)先推薦。倍林達(dá)?（替格瑞洛）簡(jiǎn)明處方資料[適應(yīng)癥]本品用于急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受藥物治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療的患者，降低血栓性心血管事件的發(fā)生率。與氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率，兩治療組之間的差異來(lái)源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面無(wú)差異。在ACS患者中，對(duì)本品與阿司匹林聯(lián)合用藥進(jìn)行了研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林維持劑量大于100mg會(huì)降低替格瑞洛減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件的臨床療效，因此，阿司匹林的維持劑量不能超過(guò)每日100mg。[用法用量]口服。本品可在飯前或飯后服用。本品起始劑量為單次負(fù)荷量180mg（90mg×2片），此后每次1片（90mg），每日兩次。除非有明確禁忌，本品應(yīng)與阿司匹林聯(lián)合用藥。在服用首劑負(fù)荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為每日1次，每次75～100mg。已經(jīng)接受過(guò)負(fù)荷劑量氯吡格雷的ACS患者，可以開(kāi)始使用替格瑞洛。治療中應(yīng)盡量避免漏服。如果患者漏服了一劑，應(yīng)在預(yù)定的下次服藥時(shí)間服用一片90mg（患者的下一個(gè)劑量）。本品的治療時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月，除非有臨床指征需要中止本品治療。超過(guò)12個(gè)月的用藥經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳吧杏邢蕖＜毙怨诿}綜合征患者過(guò)早中止任何抗血小板藥物（包括本品）治療，可能會(huì)使基礎(chǔ)病引起的心血管死亡或心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此，應(yīng)避免過(guò)早中止治療。[不良反應(yīng)]在10000例患者中對(duì)替格瑞洛片的安全性進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中包括治療期超過(guò)1年的3000多例患者。在替格瑞洛治療的患者中，最常報(bào)告的不良反應(yīng)為呼吸困難、挫傷和鼻出血，這些事件的發(fā)生率高于氯吡格雷組患者。其他常見(jiàn)不良反應(yīng)為：胃腸道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶見(jiàn)不良反應(yīng)為：顱內(nèi)出血、頭暈頭痛、眼出血、咯血、嘔血、胃腸道潰瘍出血、痔瘡出血、胃炎、口腔出血、嘔吐、腹瀉、腹痛、惡心、消化不良、瘙癢、皮疹及尿道和陰道出血、操作后出血；罕見(jiàn)不良反應(yīng)為：高尿酸血癥、意識(shí)混亂、感覺(jué)異常、耳出血、眩暈、腹膜后出血、便秘、關(guān)節(jié)積血、血肌酐升高、傷口出血、創(chuàng)傷性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛組急性期出現(xiàn)室性間歇的患者