急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑

急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑一、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《2012非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2012年）及2014-1015年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南心肌損傷標記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1.缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；2.心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV）。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《2012非ST段抬高型急性冠脈綜合癥診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2012年）及2014-1015年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.危險分層：根據(jù)患者TIMI風(fēng)險評分、Grace風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌損傷標記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別。2.藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調(diào)脂藥物。3.冠狀動脈血運重建治療：在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。（1）PCI：有下列情況時，應(yīng)該盡早行冠狀動脈造影，對于無嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，靜息或小運動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-72小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療。（2）CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABG。4.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,可考慮應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)。5.保守治療：對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。6.改善不良生活方式，控制危險因素。（四）標準住院日為7-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）疾病編碼。2.除外主動脈夾層、急性肺栓塞、心包炎等疾病。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）0-8天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸片、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗、心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。（七）選擇用藥。1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛。對擬行介入治療的中、高危患者，可依據(jù)冠脈造影結(jié)果可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。3.抗心肌缺血藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。5.抗心律失常藥物。6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）手術(shù)日為入院第0-10天（如需要進行手術(shù)）。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。4.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。（九）術(shù)后住院恢復(fù)3-5天。1.介入術(shù)后必要時住重癥監(jiān)護病房。2.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電圖、心電監(jiān)測、穿刺部位的檢查。3.介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖、心肌損傷標記物、血常規(guī)。必要時根據(jù)需要復(fù)查：大便潛血、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析。4.根據(jù)患者病情，必要時行血流動力學(xué)監(jiān)測和IABP支持。5.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。（十）出院標準。1.生命體征平穩(wěn)，心肌缺血癥狀得到有效控制，心功能穩(wěn)定。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.心電穩(wěn)定。4.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈旁路移植術(shù)。2.等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術(shù)。3.病情危重。4.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。二、急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性非ST段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4）行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日7-14天發(fā)病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分時間到達急診科（0—60分鐘）到達急診科（60—90分鐘）到達急診科（91—120分鐘）主要診療活動完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌標志物明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯吡格雷或替格瑞洛，有禁忌除外開始“常規(guī)治療”（參見非ST段抬高性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會診迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌癥確定盡早冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU或心內(nèi)科病房繼續(xù)治療。需盡早行“冠造和血運重建”的高危患者：向患者及其家屬交待病情和治療措施落實術(shù)前服用足量的抗血小板藥物腎功能不全者術(shù)前水化保證生命體征和重要臟器功能盡快將病人轉(zhuǎn)入CCU或心內(nèi)科病房重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）臨時醫(yī)囑:吸氧描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌標志物測定血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、建立靜脈通道非ST段抬高性心肌梗死“常規(guī)治療”長期醫(yī)囑:非ST抬高心肌梗死護理常規(guī)一級護理或特級護理記24小時出入量臥床重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡靜脈滴注硝酸甘油長期醫(yī)囑:同前臨時醫(yī)囑：備皮術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染（必要時）足量使用抗血小板藥物主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)特級護理非ST段抬高心肌梗死護理常規(guī)特級護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第1天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第2天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第3天(CCU或心內(nèi)科病房)主要診療工作監(jiān)測生命體征及有無呼吸急促、皮疹等過敏狀態(tài)觀察患者病情變化（穿刺點及周圍情況、心電圖變化、血色素及心肌損傷標志物變化）上級醫(yī)師查房：危險性分層、監(jiān)護強度和治療效果評估確定下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥未早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，中、高?；颊邞?yīng)在入院后12-72小時內(nèi)完成冠脈造影和血運重建繼續(xù)重癥監(jiān)護觀察患者病情變化上級醫(yī)師查房：效果評估和診療方案調(diào)整完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄繼續(xù)非ST段抬高性心肌梗死常規(guī)藥物治療對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房完成病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者可否轉(zhuǎn)出CCU，轉(zhuǎn)出者完成轉(zhuǎn)科記錄低危患者在觀察期間未再出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小時后出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)病危通知一級護理或特級護理流食或半流食吸氧臥床保持大便通暢術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑（必要時）臨時醫(yī)囑:心電圖、床旁胸片、超聲心動圖動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物感染性疾病篩查長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床或床旁活動半流食或低鹽低脂普食重癥監(jiān)護保持大便通暢藥物治療同前臨時醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標志物長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)一級護理或特級護理臥床或床旁活動低鹽低脂普食保持大便通暢藥物治療同前臨時醫(yī)囑:心電圖心肌損傷標志物主要護理工作疾病恢復(fù)期心理與生活護理根據(jù)患者病情和危險性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動配合急救和診療生活與心理護理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉生活與心理護理康復(fù)和二級預(yù)防宣教辦理轉(zhuǎn)出CCU事項病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名表3：

時間住院第4-6天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第7-9天（CCU或心內(nèi)科病房）住院第8-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄血運重建術(shù)（PCI或CABG）術(shù)后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運重建治療評估；包括PCI、CABG完成擇期PCI復(fù)查相關(guān)檢查心功能再評價治療效果、預(yù)后和出院評估通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者通知出院處如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)二級護理床旁活動低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整長期醫(yī)囑:非ST段抬高性心肌梗死護理常規(guī)二級護理室內(nèi)或室外活動低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整臨時醫(yī)囑：心電圖、必要時超聲心動圖、胸片血常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能出院醫(yī)囑:改善生活方式低鹽低脂普食適當運動控制高血壓、高血脂、糖尿病等危