診斷與病歷(診斷學(xué)第七版本科五年醫(yī)學(xué)臨床)-黃雪2012年課件

碩士生導(dǎo)師診斷疾病的步驟和臨床思維方法診斷疾病四步驟搜集臨床資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷分析、評(píng)價(jià)、整理資料根據(jù)：病史詢問(wèn)體格檢查實(shí)驗(yàn)室及其它檢查歸納臨床特點(diǎn)分析、評(píng)價(jià)檢查結(jié)果時(shí)注意：⑴假陰性和假陽(yáng)性問(wèn)題⑵誤差大?、怯袩o(wú)影響檢查結(jié)果的因素⑷結(jié)果與其他臨床資料是否相符，如何解釋。對(duì)疾病提出初步診斷結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷主觀臆斷的成分：病情發(fā)展不充分病情變化的復(fù)雜性醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平的局限性作用：為疾病進(jìn)行必要的治療提供依據(jù)為確立和修正診斷奠定基礎(chǔ)確立及修正診斷客觀細(xì)致的病情觀察某些檢查項(xiàng)目的復(fù)查必要的特殊檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題、解決問(wèn)題臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過(guò)問(wèn)診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過(guò)程。對(duì)具體臨床問(wèn)題比較、推理、判斷的過(guò)程。臨床診斷的幾種思維方法（二）根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的診斷線索和信息去尋找更多的診斷依據(jù)（三）根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)去對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷條件（四）經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)：醫(yī)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中積累的知識(shí)和技能。診斷思維的基本原則1.首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病2.應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病與地方病3.一元化原則：盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)4.首先考慮器質(zhì)性疾病的存在。5.首先考慮可治性疾病的診斷6.實(shí)事求是的原則7.以病人為整體，但要抓準(zhǔn)重點(diǎn)、關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象臨床思維誤區(qū)—常見(jiàn)診斷失誤的原因病史資料不完整、不確切觀察不細(xì)致或檢查結(jié)果誤差較大先入為主，主觀臆斷醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)其他：病情表現(xiàn)不典型，診斷條件不具備，復(fù)雜的社會(huì)原因等臨床診斷的種類1.直接診斷：上感、外傷2.排除診斷：白血病－再障3.鑒別診斷：腹痛－發(fā)熱，咳嗽－咯血。綜合診斷的內(nèi)容1.病因診斷：風(fēng)心、結(jié)核病、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾。2.病理解剖診斷：肝硬化、二狹3.病理生理診斷：心功能不全、肺功能不全。4.疾病的分型與分期：肝炎、肝硬化。5.并發(fā)癥的診斷：機(jī)制有聯(lián)系。6.伴發(fā)疾病診斷：機(jī)制無(wú)聯(lián)系。

綜合診斷的書(shū)寫(xiě)格式綜合診斷是確定處理方案的依據(jù)，包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷，以及并發(fā)癥、伴發(fā)病的診斷。一時(shí)難以明確的診斷，用突出癥狀為主題的待診方式，同時(shí)應(yīng)該根據(jù)已有的臨床依據(jù)考慮1－2個(gè)最有可能的疾病如：如“血尿原因待診：1.腎結(jié)石？2.腎腫瘤？”等。病歷書(shū)寫(xiě)方法

HistoryRecord定義：病歷是臨床醫(yī)師根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等所獲得的資料經(jīng)歸納、分析、整理而寫(xiě)成。它不僅記錄病情，也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、判斷、診斷、治療過(guò)程，對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以及各級(jí)醫(yī)師查房會(huì)診意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求1.內(nèi)容真實(shí),書(shū)寫(xiě)及時(shí):問(wèn)診、體檢2.格式規(guī)范,項(xiàng)目完整：3.表達(dá)準(zhǔn)確,用詞恰當(dāng)：4.字跡工整,簽名清晰：5.審閱嚴(yán)格,修改規(guī)范：6.法律意識(shí),尊重權(quán)利:患者的知情權(quán)和選擇權(quán)病歷的種類、格式與內(nèi)容

1.完整病歷是完整、正規(guī)的病歷，入院后24小時(shí)完成（實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)）。2.入院記錄：是完整住院病歷的簡(jiǎn)要形式，入院后24小時(shí)完成。主訴及現(xiàn)病史與住院病歷相同，其它病史及體檢可簡(jiǎn)記,免去系統(tǒng)回顧和摘要（臨床注冊(cè)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)或試用期醫(yī)生書(shū)寫(xiě)）。3.病程記錄：是住院期間病情發(fā)展變化和診治過(guò)程的記錄。內(nèi)容要真實(shí)，記錄要及時(shí)，要有分析判斷。輕者2－3日記1次，病情重者1日記數(shù)次。完整病歷的格式㈠

（24小時(shí)內(nèi)完成，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)）

一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時(shí)間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式（二）

主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

完整病歷的格式（三）體格檢查?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷:1．2．醫(yī)師簽名：

病歷摘要提綱病人姓名、性別、年齡和職業(yè)入院日期主訴現(xiàn)病史（詳述病情的進(jìn)展）簡(jiǎn)述既往史中有意義的陽(yáng)性病史簡(jiǎn)述個(gè)人史和家族史體格檢查：有鑒別意義的陽(yáng)性和陰性體征，有針對(duì)性、有重點(diǎn)的系統(tǒng)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：有鑒別意義的陽(yáng)性和陰性結(jié)果其他特殊檢查：心電圖、超聲檢查、ｘ光片等。病歷摘要（例）

劉XX，男，32歲，農(nóng)民，因反復(fù)右上腹脹痛半年，皮膚鞏膜黃染2月余，于2001年6月12日入院?；颊咦栽V2001年1月份開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右上腹部脹痛，無(wú)放射性，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐。曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“慢性胃炎，胃潰瘍”治療（具體不祥），病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。今年4月份，腹脹加重，逐漸出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴納差、乏力，到合山人民醫(yī)院診治，B超示“肝硬化”，一直服藥治療，但癥狀無(wú)明顯改善。2周來(lái)，體重減輕3kg，今日到我院就診，擬“原發(fā)性肝癌”收入院。即往有“HBsAg”陽(yáng)性多年。個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。體格檢查：T37.6℃，P78次／分，R20次／分，BP120／68mmHg。慢性病容，皮膚鞏膜重度黃染，肝掌（＋），頸部及胸前可見(jiàn)4個(gè)蜘蛛痣。兩肺叩診清音，未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，心率78次／分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞雜音。腹平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，右上腹部輕壓痛，肝右肋下3cm，劍突下8cm可觸及，質(zhì)韌，壓痛，脾左肋下2cm觸及。肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)叩痛(+）,移動(dòng)性濁音（+），腸嗚音正常，雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBsAg(+)、HBeAb（+）、HBcAb(+)，AFP：550ug/L、PT：28.5s，肝功：TBL:556.1umol/L、DB:280.6umol/L、IB：275.5umol、ALT：115u/L,AST：152u/L,A/G:30/42。器械檢查：腹部CT:1.膽囊炎，2.肝實(shí)質(zhì)性占位，3.脾腫大，4.腹水。

病歷的種類、格式與內(nèi)容

病程記錄主要內(nèi)容①病人自覺(jué)癥狀②病情變化如癥狀體征的改變③實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果、分析判斷及評(píng)價(jià)④各種診療操作記錄⑤對(duì)診斷的補(bǔ)充和修正及其依據(jù)⑥治療情況,用藥理由及反應(yīng),醫(yī)囑變更及其理由⑦各級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)⑧各科會(huì)診意見(jiàn)⑨住院時(shí)間長(zhǎng)者可作階段小結(jié)病歷的種類、格式與內(nèi)容

首次病程記錄需在當(dāng)日（夜）由接診醫(yī)師完成（8小時(shí)內(nèi)），要求：①記錄姓名、性別、年齡、主訴、主要癥狀體征、輔助檢查及結(jié)果②分析上述結(jié)果，提出診斷、鑒別診斷及其根據(jù)③為證實(shí)診斷還需進(jìn)行的檢查及理由④治療措施及診療計(jì)劃會(huì)診記錄住院時(shí)有它科情況或疑難問(wèn)題時(shí)，需請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。寫(xiě)出會(huì)診申請(qǐng)單。由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，內(nèi)容有：病史簡(jiǎn)述、?？扑?jiàn)、對(duì)病情的分析及診斷，應(yīng)進(jìn)一步檢查及治療的意見(jiàn)。

轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄住院時(shí)因它科情況，征得轉(zhuǎn)入科同意后，由原科醫(yī)師寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄，包括主要病情、診治經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)出理由、提請(qǐng)轉(zhuǎn)入科注意事項(xiàng)。接收科寫(xiě)轉(zhuǎn)入記錄，主要有轉(zhuǎn)科前情況、轉(zhuǎn)科原因、轉(zhuǎn)入時(shí)體檢結(jié)果及擬進(jìn)行的檢查項(xiàng)目、治療意見(jiàn)等。

術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄均為病程記錄的組成部份，格式同一般病程記錄。術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)記錄術(shù)前病情，手術(shù)治療的理由，擬行何種手術(shù)，術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及對(duì)策。術(shù)后重點(diǎn)記錄手術(shù)情況、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、手術(shù)名稱、術(shù)中病情變化、麻醉種類及反應(yīng)、術(shù)后治療措施等。

手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)，主要內(nèi)容：①術(shù)前診斷②體位、麻醉方法及效果③皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾的方法④切口部位、名稱及長(zhǎng)度⑤手術(shù)步驟⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)⑦術(shù)式⑧術(shù)中病人變化及處理⑨手術(shù)起止時(shí)間⑩手術(shù)標(biāo)本送檢情況等。出院記錄

1.簡(jiǎn)述入院理由及時(shí)間，簡(jiǎn)要病史及體征，主要檢查結(jié)果，臨床診斷。2.簡(jiǎn)述治療情況及結(jié)果，病情變化。3.出院狀況，出院時(shí)醫(yī)囑、注意事項(xiàng)和要求。

死亡記錄死亡者需立即書(shū)寫(xiě)死亡記錄，內(nèi)容與格式與出院記錄大致相似，但必須寫(xiě)明：死亡前病情、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡診斷、死亡的直接原因，與患者近親屬商談尸