抑郁障礙的藥物治療培訓(xùn)課件

抑郁障礙的藥物治療1抑郁障礙的藥物治療1治療目標(biāo)治療原則治療流程治療藥物2治療目標(biāo)2抑郁發(fā)作治療目標(biāo)3抑郁發(fā)作治療目標(biāo)3GBD對中國的精神疾病治療率的估計(jì)

精神分裂癥 30%

抑郁癥 5%

酒依賴 5%

癡呆 10%多數(shù)抑郁癥患者未獲治療4GBD對中國的精神疾病治療率的估計(jì)醫(yī)生對抑郁癥狀和抑郁癥漏診一些醫(yī)生在信念與自己的處方實(shí)踐之間存在一定距離在心理社會治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者不同治療中心在治療方式方面的獨(dú)特性患者拒絕治療或治療的依從性低擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁忌癥及藥物過量中毒患者的自卑心理（源自病理、社會）對患者的社會歧視無法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng)只有不到10%的抑郁癥患者得到足量、足療程的治療抑郁癥是否已經(jīng)得到充分治療?5醫(yī)生對抑郁癥狀和抑郁癥漏診只有不到10%的抑郁癥患者得到足

以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率全面恢復(fù)患者社會功能，提高生存質(zhì)量，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)

治療的針對性自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀治療目標(biāo)6以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減

臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)6個(gè)月復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或完全緩解，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)概念7臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)癥狀嚴(yán)重程度起效臨床治愈復(fù)燃=起效4-6月之內(nèi)癥狀復(fù)燃復(fù)發(fā)=臨床治愈4-6月之后新的發(fā)作急性抑郁發(fā)作時(shí)間復(fù)燃與復(fù)發(fā)8癥狀嚴(yán)重程度起效臨床治愈復(fù)燃=起效4-6復(fù)發(fā)=臨床治愈4-61.FrankE,etal.ArchGenPsych.1991;48(9):851-855.2.MontgomerySA,etal.BrJPsych.1979;134:382-389.3.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.4.KellerMB.JClinPsych.2004;65(S4):53-59臨床癥狀基本消失HAM-D71MADRS102功能恢復(fù)臨床治愈復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降至最低治療目標(biāo)——臨床治愈91.FrankE,etal.ArchGenPsCorey-LislePK,etal.JClinPsychiatry.2002;63:717-726.JuddLL,etal.PsychiatrClinNorthAm.2002;25:685-698.TranterR,etal.JPsychiatryNeurosci.2002;27:241-247.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55:694-700.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.VanLondenL,etal.PsycholMed.1998;28:731-735.PaykelES.ActaPsychiatrScand.2002(Suppl.):12-17.JuddLL,etal.JAffectDisord.1997;45(1-2):5-17.抑郁癥預(yù)后不良復(fù)燃率或復(fù)發(fā)率更高復(fù)燃或復(fù)發(fā)速度更快抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間長持續(xù)的社會功能損害持續(xù)的自殺風(fēng)險(xiǎn)治療的依從性差增加中風(fēng)、糖尿病、冠心病、愛滋病等其它軀體疾病的死亡率醫(yī)療資源占用更多僅僅“有效”是不夠的？10Corey-LislePK,etal.JClin抑郁癥治療原則11抑郁癥治療原則11明確診斷，辨明適應(yīng)癥狀。了解既往用藥的療效，不良反應(yīng)以及過敏史。對屢次治療的病人，應(yīng)多注意最近一次的系統(tǒng)治療情況。同時(shí)也需考慮家族類似病史者用藥史；全面查體并注意性別、年齡、個(gè)體差異，及并存的軀體疾病，完成實(shí)驗(yàn)室檢查等注意合并治療時(shí)的藥物相互作用和合理配伍；醫(yī)生掌握具體藥物的知識和經(jīng)驗(yàn)。抑郁癥的處理原則12明確診斷，辨明適應(yīng)癥狀。抑郁癥的處理原則12長程治療：急性/鞏固/維持對治療藥物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反應(yīng)輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）抑郁癥的治療原則13長程治療：急性/鞏固/維持抑郁癥的治療原則13全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、足療程；采用最小有效劑量—不良反應(yīng)最小，服藥依從性最好增量：小劑量療效不佳時(shí)——根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～6周？）換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥物

換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周換用為SSRIs：MAOIs停用2周聯(lián)合用藥：當(dāng)換藥無效時(shí)聯(lián)用二種作用機(jī)制不同藥物抑郁癥藥物治療原則14全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、抑郁癥治療流程15抑郁癥治療流程15單一藥物治療如TCA部分緩解或無效嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥加量鞏固4-6月無效有效有效換用SSRI，如無效換用SNRI或NaSSA維持原劑量，時(shí)間視病情定繼續(xù)治療換另一TCA，如無效換用SSRI，SNRI或NaSSA完全緩解有維持治療指征無效有效有效如無效：重審診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激、服藥依從性合用心境穩(wěn)定劑如：Li聯(lián)合用藥有效無效繼續(xù)治療MECT嚴(yán)重或自殺者可以首選16單一藥物治療部分緩解嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥加量鞏固4-

控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系用藥6～8周無效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物急性期治療17控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈急性期治療17鞏固期、維持期治療

鞏固期治療從癥狀完全緩解起，至少4～6個(gè)月此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大

維持期治療首次發(fā)作：6～8月

2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、有家族史者——至少維持2～3年多次復(fù)發(fā)者——長期維持治療18鞏固期、維持期治療鞏固期治療18

以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依從性維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能防轉(zhuǎn)躁，甚至促發(fā)躁狂發(fā)作——對雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑維持期治療19維持期治療19抑郁癥治療藥物20抑郁癥治療藥物20帕羅西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮奈法唑酮文拉法辛度洛西汀米氮平丁胺苯丙酮

瑞波西汀MAOI

Stimulants

TCAs精神抑制藥

抗驚厥藥中藥SSRIs5HT2

ANTAG/

SRISNRI

NaSSA

NDRI/

NARI

Others

抗抑郁藥物種類21帕羅西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮文拉法辛米

既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物可獲得性，價(jià)格和成本問題抗抑郁藥的選用原則22既往用藥史抗抑郁藥的選用原則22

一線抗抑郁藥物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普蘭Citalopram

23一線抗抑郁藥物——SSRIs氟西

主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再回收，使突觸間隙5-HT含量升高

作用機(jī)制類同而不是化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的差異使他們與其他藥物聯(lián)用時(shí)發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)不同SSRIs的作用特點(diǎn)24主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再回收，使突SSRIs的適應(yīng)癥：各種抑郁障礙TCAs無效或不能耐受其不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）主要禁忌證：對藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證25適應(yīng)癥：SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證25有效率在60-79％；STAR*D研究總體臨床治愈率為32.9%抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服；年老體弱者宜從半量或1/4量開始，緩慢加量SSRIs的作用特點(diǎn)無抑郁輕度中度重度極重度26有效率在60-79％；STAR*D研究總體臨床治愈率為32.

神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)躁，5-HT綜合征胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少SSRIs的不良反應(yīng)27SSRIs的不良反應(yīng)27

是一種罕見的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，如：SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高為特征的一組癥侯群處理：停用所有精神藥物支持和對癥療法：如物理降溫、補(bǔ)液、擴(kuò)容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染等5-羥色胺拮抗劑如普奈洛爾10mg,3次/日，或賽庚定4mg,3次/日5-羥色胺綜合征所有SSRI都不能和MAOI聯(lián)用28是一種罕見的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸藥名

規(guī)格mg常用治療量mg/d最高劑量mg/d用法血藥濃度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕羅西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普蘭2020～60120Qd60艾司西酞普蘭5,105～1020Qd25～125SSRIs藥物的推薦劑量及用法29藥名規(guī)格mg常用治療量mg/d最高劑量mg/d用法血藥濃度主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE雙重抑制作用，對M1、H1、α1受體作用輕微；蛋白結(jié)合率低（27%），對肝藥酶P4502D6抑制作用小起效較快，服用2周內(nèi)見效；有明顯抗抑郁及抗焦慮作用，速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征一線抗抑郁藥——SNRIs30主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時(shí)血壓可輕度升高（藥量高于200mg/d）常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高文拉法辛31推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平（mirtazapine），突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體，對H1受體有一定親和力；對外周NE能神經(jīng)元突觸α2受體的中等程度拮抗作用，與引起體位性低血壓有關(guān)。有鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用小一線抗抑郁藥——NaSSAs32藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑一線抗抑郁藥——N推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平33推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用米氮平33禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫米氮平的不良反應(yīng)與禁忌證34禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙TCAs：三環(huán)類阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline一線抗抑郁藥——TCAs35TCAs：三環(huán)類一線抗抑郁藥——TCAs35

主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的治療有效率達(dá)70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，緩慢加劑量，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動(dòng)等癥狀TCAs36主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

TCAs適應(yīng)證和禁忌證37適應(yīng)證：TCAs適應(yīng)證和禁忌證37中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙

TCAs的不良反應(yīng)38中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡TCAs過量中毒39致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神關(guān)鍵在預(yù)防，一次門診處方量不超過2周，妥為保管處理方法：支持和對癥療法洗胃：即使服入6小時(shí)以后，洗胃仍有必要毒扁豆堿：每0.5-1小時(shí)重復(fù)給藥1-2mg支持療法：輸液、利尿、保持呼吸道通暢、吸氧等處理心律失常：利多卡因、心得安和苯妥英鈉等控制癲癇發(fā)作：苯妥英鈉0.25g肌注或安定10～20mg緩慢靜注TCAs過量中毒處理40關(guān)鍵在預(yù)防，一次門診處方量不超過2周，妥為保管TCAs過量中嗎氯貝胺：中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑（MAOIs）適應(yīng)癥：不典型抑郁癥為佳，包括非典型抑郁、惡劣心境、老年性抑郁；對社交焦慮障礙、驚恐障礙有效常用劑量300-600mg/d，分2-3次服不良反應(yīng)：頭疼、頭暈、惡心、口干、便秘、失眠，少數(shù)患者血壓降低禁用于嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺功能亢進(jìn)病人不能和SSRIs、SNRIs、NaSSAs聯(lián)用，至少間隔2周二線抗抑郁藥——RIMA41嗎氯貝胺：中樞選擇性可逆性的單胺氧化酶A抑制劑（MAOIs）藥理作用：5-HT受體拮抗和攝取抑制劑，對5-HT系統(tǒng)既有激動(dòng)作用又有拮抗作用。抗抑郁作用主要可能由于5-HT2受體拮抗，從而興奮其它受體特別是5-HT1A受體對5-HT的反應(yīng)主要有曲唑酮（trazodone）和奈法唑酮（nefazodone）二線抗抑郁藥——SMA42藥理作用：5-HT受體拮抗和攝取抑制劑，對5-HT系統(tǒng)既有激劑量和用法：常用劑量150～300mg/d，分2～3次服不良反應(yīng)：常見為頭疼、鎮(zhèn)靜、體位性低血壓、口干、惡心、嘔吐、無力，少數(shù)可能引起陰莖異常勃起藥物相互作用：可加強(qiáng)中樞抑制劑包括酒精的抑制作用，也不宜和降壓藥聯(lián)用，和其它5-HT能藥聯(lián)用可能引起5-HT綜合征，禁與MAOIs聯(lián)用曲唑酮43劑量和用法：常用劑量150～300mg/d，分2～3次服一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT主要有安非他酮（bupropion，布普品、丁胺苯丙酮），為單環(huán)胺酮結(jié)構(gòu)，化學(xué)結(jié)構(gòu)與精神興奮藥苯丙胺類似劑量：150～450mg/d，緩慢加量，因半衰期短一般分為3次口服，每次劑量不應(yīng)大于150mg二線抗抑郁藥——NDRIs44一種中度NE和相對弱的DA再攝取抑制劑，不作用于5-HT二線適應(yīng)證：各種抑郁障礙禁忌證：癲癇、器質(zhì)性腦病的患者，禁與MAOIs,SSRIs和鋰鹽聯(lián)用，不適合于精神病性抑郁優(yōu)點(diǎn)：無抗膽堿能不良反應(yīng)，心血管不良反應(yīng)小，無鎮(zhèn)靜作用，不增加體重，不引起性功能改變少數(shù)不良反應(yīng)：出現(xiàn)幻覺、妄想；少見而嚴(yán)重的為抽搐，發(fā)生率與劑量相關(guān)；轉(zhuǎn)躁可能性小，但可能會引起精神病性癥狀或癲癇大發(fā)作安非他酮45適應(yīng)證：各種抑郁障礙安非他酮45伴有明顯激越的抑郁癥治療

選有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如米氮平、氟伏沙明、帕羅西汀、阿米替林、文拉法辛治療早期，可合并苯二氮卓類的勞拉西泮或氯硝西泮（2～4mg/d），之后逐漸停用保證足量足療程46伴有明顯激越的抑郁癥治療選有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑，如米氮平

伴強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差治療常使用氯咪帕明，氟伏沙明、舍曲林、帕羅西汀和氟西汀通常使用的劑量較大，如氟伏沙明可用至200～300mg/d，舍曲林150～250mg/d，氯咪帕明150～300mg/d伴強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥治療47伴強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥患者預(yù)后較差伴強(qiáng)迫癥狀的抑郁癥治療47伴精神病性癥狀的抑郁癥治療

可合并新型抗精神病藥物，如利培酮、喹硫平等，劑量可根據(jù)精神病性癥狀嚴(yán)重程度調(diào)整當(dāng)精神病性癥狀消失后，繼續(xù)治療1～2月若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，直至停藥，減藥速度不宜過快，避免出現(xiàn)撤藥綜合征48伴精神病性癥狀的抑郁癥治療可合并新型抗精神病藥物，如利培酮伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如腦卒中，尤其是左額葉、額顳側(cè)的卒中抑郁癥狀可能是軀體疾病的一種心因性反應(yīng)抑郁癥狀也可能是軀體疾病誘發(fā)的抑郁障礙伴軀體疾病的抑郁癥治療49伴有軀體疾病的抑郁障礙，其抑郁癥狀可為腦部疾病的癥狀之一，如伴軀體疾病和特殊人群對抗抑郁藥物的選擇50伴軀體疾病和特殊人群對抗抑郁藥物的選擇50謝謝51謝謝51抑郁障礙的藥物治療52抑郁障礙的藥物治療1治療目標(biāo)治療原則治療流程治療藥物53治療目標(biāo)2抑郁發(fā)作治療目標(biāo)54抑郁發(fā)作治療目標(biāo)3GBD對中國的精神疾病治療率的估計(jì)

精神分裂癥 30%

抑郁癥 5%

酒依賴 5%

癡呆 10%多數(shù)抑郁癥患者未獲治療55GBD對中國的精神疾病治療率的估計(jì)醫(yī)生對抑郁癥狀和抑郁癥漏診一些醫(yī)生在信念與自己的處方實(shí)踐之間存在一定距離在心理社會治療與軀體治療方面，醫(yī)生傾向于選擇后者不同治療中心在治療方式方面的獨(dú)特性患者拒絕治療或治療的依從性低擔(dān)心不良反應(yīng)、其他禁忌癥及藥物過量中毒患者的自卑心理（源自病理、社會）對患者的社會歧視無法享受衛(wèi)生保健系統(tǒng)只有不到10%的抑郁癥患者得到足量、足療程的治療抑郁癥是否已經(jīng)得到充分治療?56醫(yī)生對抑郁癥狀和抑郁癥漏診只有不到10%的抑郁癥患者得到足

以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減少自殺率和病殘率全面恢復(fù)患者社會功能，提高生存質(zhì)量，達(dá)到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)

治療的針對性自始至終、全面改善抑郁的核心癥狀治療目標(biāo)57以臨床治愈為治療目標(biāo)，提高顯效率和臨床治愈率，最大限度地減

臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)6個(gè)月復(fù)燃：急性治療癥狀部分緩解（有效，HAMD減分率＞50%）或完全緩解，因過早減藥或停藥后癥狀的再現(xiàn)復(fù)發(fā)：痊愈后一次新的抑郁發(fā)作，維持治療可有效預(yù)防復(fù)發(fā)概念58臨床痊愈（完全緩解）：指癥狀完全消失（HAMD≤7），持續(xù)癥狀嚴(yán)重程度起效臨床治愈復(fù)燃=起效4-6月之內(nèi)癥狀復(fù)燃復(fù)發(fā)=臨床治愈4-6月之后新的發(fā)作急性抑郁發(fā)作時(shí)間復(fù)燃與復(fù)發(fā)59癥狀嚴(yán)重程度起效臨床治愈復(fù)燃=起效4-6復(fù)發(fā)=臨床治愈4-61.FrankE,etal.ArchGenPsych.1991;48(9):851-855.2.MontgomerySA,etal.BrJPsych.1979;134:382-389.3.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.4.KellerMB.JClinPsych.2004;65(S4):53-59臨床癥狀基本消失HAM-D71MADRS102功能恢復(fù)臨床治愈復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降至最低治療目標(biāo)——臨床治愈601.FrankE,etal.ArchGenPsCorey-LislePK,etal.JClinPsychiatry.2002;63:717-726.JuddLL,etal.PsychiatrClinNorthAm.2002;25:685-698.TranterR,etal.JPsychiatryNeurosci.2002;27:241-247.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.JuddLL,etal.ArchGenPsychiatry.1998;55:694-700.MillerIW,etal.JClinPsychiatry.1998;59:608-619.VanLondenL,etal.PsycholMed.1998;28:731-735.PaykelES.ActaPsychiatrScand.2002(Suppl.):12-17.JuddLL,etal.JAffectDisord.1997;45(1-2):5-17.抑郁癥預(yù)后不良復(fù)燃率或復(fù)發(fā)率更高復(fù)燃或復(fù)發(fā)速度更快抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間長持續(xù)的社會功能損害持續(xù)的自殺風(fēng)險(xiǎn)治療的依從性差增加中風(fēng)、糖尿病、冠心病、愛滋病等其它軀體疾病的死亡率醫(yī)療資源占用更多僅僅“有效”是不夠的？61Corey-LislePK,etal.JClin抑郁癥治療原則62抑郁癥治療原則11明確診斷，辨明適應(yīng)癥狀。了解既往用藥的療效，不良反應(yīng)以及過敏史。對屢次治療的病人，應(yīng)多注意最近一次的系統(tǒng)治療情況。同時(shí)也需考慮家族類似病史者用藥史；全面查體并注意性別、年齡、個(gè)體差異，及并存的軀體疾病，完成實(shí)驗(yàn)室檢查等注意合并治療時(shí)的藥物相互作用和合理配伍；醫(yī)生掌握具體藥物的知識和經(jīng)驗(yàn)。抑郁癥的處理原則63明確診斷，辨明適應(yīng)癥狀。抑郁癥的處理原則12長程治療：急性/鞏固/維持對治療藥物的要求

高效（highefficacy）起效迅速（fastonsetofaction）不良反應(yīng)輕微（well-toleratedmedication）依從性高（highcompliance）無過度鎮(zhèn)靜（nosedation）不成癮或依賴（nohabituationordependence）抑郁癥的治療原則64長程治療：急性/鞏固/維持抑郁癥的治療原則13全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、足療程；采用最小有效劑量—不良反應(yīng)最小，服藥依從性最好增量：小劑量療效不佳時(shí)——根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況增至足量（有效劑量上限）和足療程（＞4～6周？）換藥：換用同類另一種或另一類作用機(jī)制的藥物

換用為MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周換用為SSRIs：MAOIs停用2周聯(lián)合用藥：當(dāng)換藥無效時(shí)聯(lián)用二種作用機(jī)制不同藥物抑郁癥藥物治療原則65全面考慮病人癥狀特點(diǎn)，個(gè)體化合理用藥；盡可能單一用藥：足量、抑郁癥治療流程66抑郁癥治療流程15單一藥物治療如TCA部分緩解或無效嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥加量鞏固4-6月無效有效有效換用SSRI，如無效換用SNRI或NaSSA維持原劑量，時(shí)間視病情定繼續(xù)治療換另一TCA，如無效換用SSRI，SNRI或NaSSA完全緩解有維持治療指征無效有效有效如無效：重審診斷，確定有無軀體疾病、物質(zhì)依賴、心理應(yīng)激、服藥依從性合用心境穩(wěn)定劑如：Li聯(lián)合用藥有效無效繼續(xù)治療MECT嚴(yán)重或自殺者可以首選67單一藥物治療部分緩解嚴(yán)重不良反應(yīng)減藥或換藥加量鞏固4-

控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈建議足療程足量一般2～4周起效，治療有效率與時(shí)間呈正比關(guān)系用藥6～8周無效，可改用其他作用機(jī)制不同的藥物急性期治療68控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈急性期治療17鞏固期、維持期治療

鞏固期治療從癥狀完全緩解起，至少4～6個(gè)月此期間病情不穩(wěn)定，復(fù)燃風(fēng)險(xiǎn)大

維持期治療首次發(fā)作：6～8月

2次以上（特別近5年有2次發(fā)作者）青少年發(fā)病，伴精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、有家族史者——至少維持2～3年多次復(fù)發(fā)者——長期維持治療69鞏固期、維持期治療鞏固期治療18

以急性期治療量作維持劑量，更有效防止復(fù)發(fā)新型抗抑郁藥可提高維持依從性維持治療結(jié)束后，可緩慢減藥直至終止——觀察有無復(fù)發(fā)，減少撤藥綜合征，一旦有復(fù)燃征象，恢復(fù)原治療維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)，但不能防轉(zhuǎn)躁，甚至促發(fā)躁狂發(fā)作——對雙相抑郁患者：心境穩(wěn)定劑維持期治療70維持期治療19抑郁癥治療藥物71抑郁癥治療藥物20帕羅西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮奈法唑酮文拉法辛度洛西汀米氮平丁胺苯丙酮

瑞波西汀MAOI

Stimulants

TCAs精神抑制藥

抗驚厥藥中藥SSRIs5HT2

ANTAG/

SRISNRI

NaSSA

NDRI/

NARI

Others

抗抑郁藥物種類72帕羅西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭曲唑酮文拉法辛米

既往用藥史藥物遺傳學(xué)藥物的藥理學(xué)特征可能的藥物間相互作用患者軀體狀況和耐受性抑郁亞型藥物可獲得性，價(jià)格和成本問題抗抑郁藥的選用原則73既往用藥史抗抑郁藥的選用原則22

一線抗抑郁藥物——SSRIs

氟西汀Fluoxetine

帕羅西汀Paroxetine

舍曲林Sertraline

氟伏沙明Flovoxamine

西酞普蘭Citalopram

74一線抗抑郁藥物——SSRIs氟西

主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再回收，使突觸間隙5-HT含量升高

作用機(jī)制類同而不是化學(xué)結(jié)構(gòu)相似藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)的差異使他們與其他藥物聯(lián)用時(shí)發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)不同SSRIs的作用特點(diǎn)75主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再回收，使突SSRIs的適應(yīng)癥：各種抑郁障礙TCAs無效或不能耐受其不良反應(yīng)的老年、軀體疾病患者焦慮癥強(qiáng)迫癥創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）主要禁忌證：對藥物過敏者嚴(yán)重肝、腎病及孕婦慎用禁與MAOIs、氯咪帕明、色氨酸聯(lián)用慎與鋰鹽、抗心律失常藥、降糖藥聯(lián)用SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證76適應(yīng)癥：SSRIs的適應(yīng)證和禁忌證25有效率在60-79％；STAR*D研究總體臨床治愈率為32.9%抗膽堿能不良反應(yīng)小，對心血管等臟器影響小，鎮(zhèn)靜作用較輕，耐受性好，服用方便常在早餐后服藥；如出現(xiàn)倦睡、乏力可改在晚上服；年老體弱者宜從半量或1/4量開始，緩慢加量SSRIs的作用特點(diǎn)無抑郁輕度中度重度極重度77有效率在60-79％；STAR*D研究總體臨床治愈率為32.

神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼，頭暈，焦慮，緊張，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震顫，痙攣發(fā)作，興奮，轉(zhuǎn)躁，5-HT綜合征胃腸道：常見惡心，嘔吐，厭食，腹瀉，便秘過敏反應(yīng)：皮疹性功能障礙：陽痿，射精延緩，性感缺失其它：罕見的有低鈉血癥，白細(xì)胞減少SSRIs的不良反應(yīng)78SSRIs的不良反應(yīng)27

是一種罕見的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸間隙5-羥色胺水平的藥物同時(shí)應(yīng)用時(shí)，如：SSRIs和單胺氧化酶抑制劑合用以精神狀況變化、激越、肌陣攣、反射亢進(jìn)、出汗，顫抖、震顫、腹瀉、協(xié)調(diào)障礙、發(fā)熱、心動(dòng)過速、血壓升高為特征的一組癥侯群處理：停用所有精神藥物支持和對癥療法：如物理降溫、補(bǔ)液、擴(kuò)容、促使藥物排泄、糾正水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、預(yù)防感染等5-羥色胺拮抗劑如普奈洛爾10mg,3次/日，或賽庚定4mg,3次/日5-羥色胺綜合征所有SSRI都不能和MAOI聯(lián)用79是一種罕見的，但十分嚴(yán)重的不良事件，常發(fā)生于提高突觸藥名

規(guī)格mg常用治療量mg/d最高劑量mg/d用法血藥濃度ng/ml氟西汀2020～4060Qd100～300帕羅西汀2020～4060Qd30～100舍曲林5050～100200Qd25～50氟伏沙明50100～200300Qd/Bid250西酞普蘭2020～60120Qd60艾司西酞普蘭5,105～1020Qd25～125SSRIs藥物的推薦劑量及用法80藥名規(guī)格mg常用治療量mg/d最高劑量mg/d用法血藥濃度主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE雙重抑制作用，對M1、H1、α1受體作用輕微；蛋白結(jié)合率低（27%），對肝藥酶P4502D6抑制作用小起效較快，服用2周內(nèi)見效；有明顯抗抑郁及抗焦慮作用，速釋劑和緩釋劑兩種適應(yīng)證主要為抑郁癥、焦慮癥及難治性抑郁癥禁忌證嚴(yán)重肝、腎疾病、高血壓、癲癇患者應(yīng)慎用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征一線抗抑郁藥——SNRIs81主要有文拉法辛（venlafaxine）：具有5-HT和NE推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200mg/d，分2～3次服；緩釋膠囊每粒75/150mg，日服1次不良反應(yīng)發(fā)生與劑量有關(guān)，大劑量時(shí)血壓可輕度升高（藥量高于200mg/d）常見不良反應(yīng)：惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙少數(shù)出現(xiàn)肝酶、血清膽固醇升高文拉法辛82推薦劑量：治療劑量75～300mg/d，一般為150～200藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑主要有米氮平（mirtazapine），突觸前α2-受體激動(dòng)劑與去甲腎上腺素和5-羥色胺能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特異阻滯5-HT2、5-HT3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸α2自身受體及異質(zhì)受體，對H1受體有一定親和力；對外周NE能神經(jīng)元突觸α2受體的中等程度拮抗作用，與引起體位性低血壓有關(guān)。有鎮(zhèn)靜作用，抗膽堿能作用小一線抗抑郁藥——NaSSAs83藥理作用：NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑一線抗抑郁藥——N推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用耐受性好，口服吸收快，起效快，無明顯抗膽堿能作用和胃腸道癥狀，對性功能幾乎沒有影響，改善睡眠障礙，復(fù)發(fā)率顯著低于阿米替林適應(yīng)證：有良好的抗抑郁作用及抗焦慮作用，尤其適于重度抑郁癥和明顯焦慮、激越、失眠的患者及老年抑郁癥米氮平84推薦劑量：30-45mg/d，1次/日，晚上服用米氮平33禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙醇、安定和其它抗抑郁藥聯(lián)用。禁與MAOIs和其他5-HT激活藥聯(lián)用，避免中樞5-羥色胺綜合征。對此藥過敏者禁用常見不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、口干、食欲和體重增加。少見有心悸、低血壓、皮疹、震顫及水腫米氮平的不良反應(yīng)與禁忌證85禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病，白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低的患者慎用。不宜與乙TCAs：三環(huán)類阿米替林amitriptyline米帕明imipramine氯咪帕明clomipramine多塞平doxepine四環(huán)類馬普替林maprotiline一線抗抑郁藥——TCAs86TCAs：三環(huán)類一線抗抑郁藥——TCAs35

主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量升高從而達(dá)到治療目的治療有效率達(dá)70％推薦劑量：一般為50～250mg/d，緩慢加劑量，分次服減藥宜慢，突然停藥可能出現(xiàn)膽堿能活動(dòng)過度，引起失眠，焦慮，易激惹，胃腸道癥狀，抽動(dòng)等癥狀TCAs87主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT含量適應(yīng)證：各種類型及不同嚴(yán)重程度的抑郁障礙焦慮障礙，驚恐障礙強(qiáng)迫障礙（氯咪帕明）禁忌證：嚴(yán)重心、肝、腎病癲癇急性窄角型青光眼12歲以下兒童，孕婦，前列腺肥大慎用TCAs過敏者禁與MAOIs聯(lián)用

TCAs適應(yīng)證和禁忌證88適應(yīng)證：TCAs適應(yīng)證和禁忌證37中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作心血管：體位性低血壓，心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯抗膽堿能：口干，視物模糊，便秘，排尿困難體重增加性功能障礙

TCAs的不良反應(yīng)89中樞神經(jīng)系統(tǒng)：過度鎮(zhèn)靜、失眠、驚厥、記憶力減退，轉(zhuǎn)為躁狂發(fā)作致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神經(jīng)、心血管和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），出現(xiàn)抗膽堿能譫妄狀態(tài)及致命心臟毒性作用一次吞服2.5g可致死，尤其老人和兒童臨床表現(xiàn)：昏迷、痙攣發(fā)作、心律失常，還可有興奮、譫妄、躁動(dòng)、高熱、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、肌陣攣和強(qiáng)直，反射亢進(jìn)、低血壓、呼吸抑制、心跳驟停而死亡TCAs過量中毒90致死率高：治療指數(shù)窄，急性中毒較為常見，過量中毒主要表現(xiàn)為神關(guān)鍵在預(yù)防，一次門診處方量不超過2周，妥為保管處理方法：支持和對癥療法洗胃：即使服入6小時(shí)以后，洗胃仍有必要