應(yīng)激性高血糖課件

危重患者應(yīng)激性高血糖

的治療與護理

干三科：韓京超危重患者應(yīng)激性高血糖

的治療與護理

應(yīng)激性高血糖課件應(yīng)激性高血糖課件血糖平衡的調(diào)節(jié)胰島β細胞胰島α細胞血糖平衡的調(diào)節(jié)胰島β細胞胰島α細胞應(yīng)激性高血糖的概念EBDCA嚴重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴重的感染大手術(shù)以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視糖原迅速消耗,葡萄糖利用障礙應(yīng)激應(yīng)激性高血糖的概念EBDCA嚴重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴

急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥昏迷急性并發(fā)癥應(yīng)激性高血糖的診斷無糖尿病史者入院后隨機測定兩次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷。應(yīng)激性高血糖的診斷無糖尿病史者入院后隨機測定兩次以上，其空腹激素作用細胞因子胰島素抵抗其他應(yīng)激性高血糖發(fā)病機制激素作用細胞因子胰島素抵抗其他應(yīng)激性高血糖發(fā)病機制1.激素作用當機體發(fā)生應(yīng)激時，神經(jīng)內(nèi)分泌的主要改變:下丘腦--垂體--腎上腺皮質(zhì)軸和交感--腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強烈反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等激素釋放明顯增多，使血糖升高。某些反調(diào)節(jié)激素使脂肪組織的脂肪分解和骨骼肌的蛋白分解作用增強，使糖異生的底物如乳酸、丙酮酸和甘油增加，促進肝臟葡萄糖產(chǎn)生增多并加速肝糖原的分解，直接增強交感神經(jīng)介導(dǎo)的糖原分解作用，最終導(dǎo)致了血糖的升高。1.激素作用當機體發(fā)生應(yīng)激時，神經(jīng)內(nèi)分泌的主要改變:下丘腦-2.細胞因子某些細胞因子（TNF-a、il-1、iL-6等)的作用亦可以使血糖升高。如TNF-a可能間接刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌或直接作用于胰島素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑、影響葡萄糖運載體的功能，亦或?qū)е卵坞x脂肪酸增高等途徑而使血糖升高。2.細胞因子某些細胞因子（TNF-a、il-1、iL-6等)3.胰島素抵抗胰島素抵抗是指機體靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪失而產(chǎn)生的血糖、血脂代謝紊亂及細胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，有下列三種形式(1)胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),需超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。(2)靶器官對胰島素的反應(yīng)性降低,增加胰島素用量也不能達到最大效應(yīng)。(3)靶器官對胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低。3.胰島素抵抗胰島素抵抗是指機體靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪4.其他因素危重癥患者蛋白質(zhì)分解加速，大量氨基酸進入肝臟刺激糖異生，使血糖升高。危重癥患者往往對葡萄糖的利用減少，使血糖升高。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)提供過多的熱量，靜脈輸注糖均可引起高血糖。另外糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物和免疫抑制劑也可引起高血糖。例如：兒茶酚胺（抑制胰島素分泌）、類固醇（腎上腺皮質(zhì)素）、環(huán)孢霉素、生長激素（抑制外周組織攝取和利用葡萄糖）、利尿劑、蛋白酶抑制劑。4.其他因素危重癥患者蛋白質(zhì)分解加速，大量氨基酸進入肝臟刺激應(yīng)激性高血糖對機體的損害1.影響體液平衡：危重癥患者多伴有水、電解質(zhì)平衡紊亂，而應(yīng)激性高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿，加重高鈉血癥和高滲性脫水等，并進一步加重鉀的轉(zhuǎn)移和排出，增加高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的可能性。2.損傷靶器官：腦組織損傷、腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)3.加劇炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷，研究表明，血糖升高后可加劇炎癥反應(yīng)程度以及血管內(nèi)皮的損傷。4.損傷免疫功能：據(jù)報道，當血糖達11．12mmol/L后，白細胞趨化、粘附與吞噬功能降低，殺菌活性受損，損害了天然免疫系統(tǒng)對感染源的抵御功能，抑制調(diào)理作用。應(yīng)激性高血糖對機體的損害1.影響體液平衡：危重癥患者多伴有水機體的免疫功能降低感染應(yīng)激性高血糖機體的免疫功能降低感染應(yīng)激性高血糖減少機械通氣時間改善危重病人預(yù)后降低死亡率大量的臨床試驗及資料表明：對于危重患者來說，嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率控制應(yīng)激性高血糖的意義減少機械改善危重降低死亡率大量的臨床試驗及資料表明：對于危重應(yīng)激性高血糖的治療1.積極控制原發(fā)病原發(fā)病是應(yīng)激反應(yīng)的根源，正確處理原發(fā)疾病能減輕機體應(yīng)激程度，減少應(yīng)激激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇的釋放，從而降低血糖水平。2.正確的營養(yǎng)支持高血糖是營養(yǎng)支持的主要障礙，高血糖本身可以引起胰島功能損害；腸外營養(yǎng)也是高血糖的一個危險因素；對可能引起高血糖的嚴重應(yīng)激病人，提倡低熱量營養(yǎng)支持。有研究表明，短時間低氮、低熱量PN并不影響病人的累積氮平衡，卻可減少感染等。應(yīng)激性高血糖的治療1.積極控制原發(fā)病原發(fā)病是應(yīng)激反應(yīng)的根源，應(yīng)激性高血糖的治療3.血糖的監(jiān)測客觀、準確、多點監(jiān)測血糖，能盡早發(fā)現(xiàn)高血糖，反映高血糖的程度及持續(xù)時間。高血糖指數(shù)能很好地反映危重患者的血糖水平，其與預(yù)后的關(guān)系密切。4.強化胰島素治療應(yīng)用胰島素控制血糖可以降低危重病人病死率,減少并發(fā)癥。應(yīng)激性高血糖的治療3.血糖的監(jiān)測客觀、準確、多點監(jiān)測血糖，強化胰島素治療的作用機制危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝。胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。強化胰島素治療的作用機制危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或《中國誤診學(xué)雜志》2004年10月第4卷第10期

分類FBG2hFBG死亡率強化治療組6.1±0.58.0±0.64常規(guī)治療組13.1±0.313.8±0.77P值＜0.01＜0.01＜0.01（閆春良趙呈恩北京航天總醫(yī)院加強醫(yī)療科）血糖及死亡率比較《中國誤診學(xué)雜志》2004年10月第4卷第10期

分類FB強化胰島素治療方案1)早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins。2)3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins。3)3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射。4)應(yīng)用胰島素泵、注射泵。強化胰島素治療方案1)早餐前注射短效或速效胰島素(Ins

應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南初始劑量：初測血糖值（nmol/L）胰島素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入維持＞33.310uivBolus,6u/hr泵入維持應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南初始劑量：初測血糖值（nm強化胰島素治療血糖的監(jiān)測對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次。

危重患者建議控制在接近6.1mmol/L.強化胰島素治療血糖的監(jiān)測對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

血

糖胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變不變6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

胰島低血糖處理＜3.3mmol停止輸注胰島素，靜推20-30ml50%GS。每半小時查血糖直到達到或高于5.2mmol/L。重新開始輸注胰島素，新的速度應(yīng)該是原來的速度的一半。處理后仍低于3.8mmol/L，立即通知主管醫(yī)生給予調(diào)整。低血糖處理疾病的危重程度藥物：如糖皮質(zhì)激素、生長抑素等。液體輸入速度：胃腸外葡萄糖輸入速度與血糖水平成正比。外源性葡萄糖輸注速率在5mg／kg·min（約6.7g／kg·d）時可最大程度抑制肝的葡萄糖產(chǎn)生，同時外周組織對葡萄糖氧化利用率最高。營養(yǎng)制劑的應(yīng)用：12-16h勻速輸入。影響胰島素治療的因素影響胰島素治療的因素強化胰島素治療中的護理要點①由于應(yīng)激性高血糖主要表現(xiàn)為以外周胰島素抵抗為特征血糖升高，并且血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比；與此同時，常常伴隨著病情變化而不穩(wěn)定，使血糖控制難度增大。因此，在實施強化胰島素治療期間，應(yīng)當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。專家認為：血糖寧高勿低原則，認為血糖短時間內(nèi)超過11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允許的，但絕不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下。強化胰島素治療中的護理要點強化胰島素治療中的護理要點②重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當控制在≤200g/d。③營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動。

強化胰島素治療中的護理要點強化胰島素治療中的護理要點④當感染引起患者體溫升高時,血糖應(yīng)更快地降至目標值,要增加血糖監(jiān)測的次數(shù),采用連續(xù)血糖監(jiān)測更好。⑤當飲食中斷或減少時,胰島素用量也要成比例地減少,不論是靜脈輸注、管飼還是口服補充葡萄糖,都應(yīng)根據(jù)糖攝入量及時調(diào)整胰島素用量。⑥當給予大劑量皮質(zhì)激素(超過90mg/氫化考的松或等量其他藥物)時,胰島素用量應(yīng)增加。強化胰島素治療中的護理要點④當感染引起患者體溫升高時,血糖應(yīng)激性高血糖課件危重患者應(yīng)激性高血糖

的治療與護理

干三科：韓京超危重患者應(yīng)激性高血糖

的治療與護理

應(yīng)激性高血糖課件應(yīng)激性高血糖課件血糖平衡的調(diào)節(jié)胰島β細胞胰島α細胞血糖平衡的調(diào)節(jié)胰島β細胞胰島α細胞應(yīng)激性高血糖的概念EBDCA嚴重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴重的感染大手術(shù)以高血糖為特征的糖代謝紊亂易被忽視糖原迅速消耗,葡萄糖利用障礙應(yīng)激應(yīng)激性高血糖的概念EBDCA嚴重創(chuàng)傷急性心肌梗死腦血管意外嚴

急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒2.高滲性非酮癥昏迷急性并發(fā)癥應(yīng)激性高血糖的診斷無糖尿病史者入院后隨機測定兩次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷。應(yīng)激性高血糖的診斷無糖尿病史者入院后隨機測定兩次以上，其空腹激素作用細胞因子胰島素抵抗其他應(yīng)激性高血糖發(fā)病機制激素作用細胞因子胰島素抵抗其他應(yīng)激性高血糖發(fā)病機制1.激素作用當機體發(fā)生應(yīng)激時，神經(jīng)內(nèi)分泌的主要改變:下丘腦--垂體--腎上腺皮質(zhì)軸和交感--腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的強烈反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等激素釋放明顯增多，使血糖升高。某些反調(diào)節(jié)激素使脂肪組織的脂肪分解和骨骼肌的蛋白分解作用增強，使糖異生的底物如乳酸、丙酮酸和甘油增加，促進肝臟葡萄糖產(chǎn)生增多并加速肝糖原的分解，直接增強交感神經(jīng)介導(dǎo)的糖原分解作用，最終導(dǎo)致了血糖的升高。1.激素作用當機體發(fā)生應(yīng)激時，神經(jīng)內(nèi)分泌的主要改變:下丘腦-2.細胞因子某些細胞因子（TNF-a、il-1、iL-6等)的作用亦可以使血糖升高。如TNF-a可能間接刺激反向調(diào)節(jié)激素的分泌或直接作用于胰島素受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑、影響葡萄糖運載體的功能，亦或?qū)е卵坞x脂肪酸增高等途徑而使血糖升高。2.細胞因子某些細胞因子（TNF-a、il-1、iL-6等)3.胰島素抵抗胰島素抵抗是指機體靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪失而產(chǎn)生的血糖、血脂代謝紊亂及細胞膜結(jié)構(gòu)、功能異常的現(xiàn)象，有下列三種形式(1)胰島素的效應(yīng)器官(靶器官)對胰島素的敏感性降低。即正常濃度的胰島素不能發(fā)揮相應(yīng)的效應(yīng),需超常量胰島素才能引起正常量反應(yīng)。(2)靶器官對胰島素的反應(yīng)性降低,增加胰島素用量也不能達到最大效應(yīng)。(3)靶器官對胰島素的敏感性及反應(yīng)性均降低。3.胰島素抵抗胰島素抵抗是指機體靶器官對胰島素反應(yīng)性降低或喪4.其他因素危重癥患者蛋白質(zhì)分解加速，大量氨基酸進入肝臟刺激糖異生，使血糖升高。危重癥患者往往對葡萄糖的利用減少，使血糖升高。腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)提供過多的熱量，靜脈輸注糖均可引起高血糖。另外糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物和免疫抑制劑也可引起高血糖。例如：兒茶酚胺（抑制胰島素分泌）、類固醇（腎上腺皮質(zhì)素）、環(huán)孢霉素、生長激素（抑制外周組織攝取和利用葡萄糖）、利尿劑、蛋白酶抑制劑。4.其他因素危重癥患者蛋白質(zhì)分解加速，大量氨基酸進入肝臟刺激應(yīng)激性高血糖對機體的損害1.影響體液平衡：危重癥患者多伴有水、電解質(zhì)平衡紊亂，而應(yīng)激性高血糖可產(chǎn)生滲透性利尿，加重高鈉血癥和高滲性脫水等，并進一步加重鉀的轉(zhuǎn)移和排出，增加高滲性昏迷、糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的可能性。2.損傷靶器官：腦組織損傷、腸道（腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝)3.加劇炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮損傷，研究表明，血糖升高后可加劇炎癥反應(yīng)程度以及血管內(nèi)皮的損傷。4.損傷免疫功能：據(jù)報道，當血糖達11．12mmol/L后，白細胞趨化、粘附與吞噬功能降低，殺菌活性受損，損害了天然免疫系統(tǒng)對感染源的抵御功能，抑制調(diào)理作用。應(yīng)激性高血糖對機體的損害1.影響體液平衡：危重癥患者多伴有水機體的免疫功能降低感染應(yīng)激性高血糖機體的免疫功能降低感染應(yīng)激性高血糖減少機械通氣時間改善危重病人預(yù)后降低死亡率大量的臨床試驗及資料表明：對于危重患者來說，嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率控制應(yīng)激性高血糖的意義減少機械改善危重降低死亡率大量的臨床試驗及資料表明：對于危重應(yīng)激性高血糖的治療1.積極控制原發(fā)病原發(fā)病是應(yīng)激反應(yīng)的根源，正確處理原發(fā)疾病能減輕機體應(yīng)激程度，減少應(yīng)激激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇的釋放，從而降低血糖水平。2.正確的營養(yǎng)支持高血糖是營養(yǎng)支持的主要障礙，高血糖本身可以引起胰島功能損害；腸外營養(yǎng)也是高血糖的一個危險因素；對可能引起高血糖的嚴重應(yīng)激病人，提倡低熱量營養(yǎng)支持。有研究表明，短時間低氮、低熱量PN并不影響病人的累積氮平衡，卻可減少感染等。應(yīng)激性高血糖的治療1.積極控制原發(fā)病原發(fā)病是應(yīng)激反應(yīng)的根源，應(yīng)激性高血糖的治療3.血糖的監(jiān)測客觀、準確、多點監(jiān)測血糖，能盡早發(fā)現(xiàn)高血糖，反映高血糖的程度及持續(xù)時間。高血糖指數(shù)能很好地反映危重患者的血糖水平，其與預(yù)后的關(guān)系密切。4.強化胰島素治療應(yīng)用胰島素控制血糖可以降低危重病人病死率,減少并發(fā)癥。應(yīng)激性高血糖的治療3.血糖的監(jiān)測客觀、準確、多點監(jiān)測血糖，強化胰島素治療的作用機制危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或改善葡萄糖毒性,減弱葡萄糖介導(dǎo)的肝臟葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、蛋白質(zhì)代謝失調(diào),減少脂質(zhì)分解而降低游離脂肪酸,減少影響碳水化合物代謝。胰島素強化治療不僅可以控制血糖，還可以相應(yīng)改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。強化胰島素治療的作用機制危重病患者大劑量胰島素治療能預(yù)防或《中國誤診學(xué)雜志》2004年10月第4卷第10期

分類FBG2hFBG死亡率強化治療組6.1±0.58.0±0.64常規(guī)治療組13.1±0.313.8±0.77P值＜0.01＜0.01＜0.01（閆春良趙呈恩北京航天總醫(yī)院加強醫(yī)療科）血糖及死亡率比較《中國誤診學(xué)雜志》2004年10月第4卷第10期

分類FB強化胰島素治療方案1)早餐前注射短效或速效胰島素(Ins)和中效Ins混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注射中效Ins。2)3餐前注射短較或速效Ins，睡前注射中Ins。3)3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前注射時加人長效Ins混合注射。4)應(yīng)用胰島素泵、注射泵。強化胰島素治療方案1)早餐前注射短效或速效胰島素(Ins

應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南初始劑量：初測血糖值（nmol/L）胰島素用法6.1~12.22uivBolus,2u/hr泵入維持12.2~15.94uivBolus,4u/hr泵入維持15.9~33.36uivBolus,4u/hr泵入維持＞33.310uivBolus,6u/hr泵入維持應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南初始劑量：初測血糖值（nm強化胰島素治療血糖的監(jiān)測對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時一次，若連續(xù)3-4次血糖值在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次；對有經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或持續(xù)胃腸外營養(yǎng)，血糖監(jiān)測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.4-6.1mmol/L之間，改為每4小時一次。

危重患者建議控制在接近6.1mmol/L.強化胰島素治療血糖的監(jiān)測對于禁食病人的血糖監(jiān)測，初測每小時應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

血

糖胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強方案2.2~3.3停用停用3.4~4.4↓0.5↓0.14.5~6.1不變不變6.2~6.7↑0.1↑0.56.8~7.7↑0.5↑1.0＞7.8↑1.0↑2.0應(yīng)用短效胰島素控制血糖水平指南胰島素泵入維持劑量的調(diào)整

胰島低血糖處理＜3.3mmol停止輸注胰島素，靜推20-30ml50%GS。每半小時查血糖直到達到或