下肢深靜脈血栓與肺栓塞診斷及治療課件

下肢深靜脈血栓與肺栓塞診斷及治療下肢深靜脈血栓與肺栓塞診斷及治療內(nèi)容發(fā)病及危害癥狀與體征輔助檢查治療手段抗凝治療、溶栓治療（全身、導(dǎo)管接觸）濾器選擇、釋放、取出預(yù)防為主內(nèi)容發(fā)病及危害2009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為2009年8月韓國前總統(tǒng)金大中2009年2月波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲2010年2月我國優(yōu)秀的八一女藍隊員王凡25歲無處不在的PE發(fā)病及危害2009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授發(fā)病及危害希望不要躺在亞洲笫一、全國苐二的醫(yī)院里接受低質(zhì)醫(yī)療，全國通病SCl害死人《紀(jì)念周同甫老師》發(fā)病及危害希望不要躺在亞洲笫一、全國苐二的醫(yī)院里接受低質(zhì)醫(yī)療肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)發(fā)病及危害VTEDVT所引發(fā)的PE

可以從無癥狀到猝死肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMe發(fā)病及危害在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人數(shù)的總和。有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導(dǎo)致的。住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍。發(fā)病及危害在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AID發(fā)病及危害PE猝死率極高，美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例，是第3位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓；未經(jīng)治療的PE死亡率高達25%—30%，在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死而位居第3位。發(fā)病及危害PE猝死率極高，美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例為什么我們看到的VTE那么少？沉默的殺手！70%的致死性PE,死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205發(fā)病及危害為什么我們看到的VTE那么少？70%的致死性PE,死后才能被發(fā)病及危害臨床表現(xiàn)不顯著的病例恰是易造成PE病例DVT發(fā)病及危害臨床表現(xiàn)不顯著的病例恰是DVT發(fā)病及危害普通人群中發(fā)病率5/10,00050歲0.5%75歲4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)40～80%普外科手術(shù)20～40%血管外科手術(shù)（腹主動脈、下肢動脈）18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)1、FowkesFJI,PriceJF,FowkesFGR(2003)Incidenceofdiag-noseddeepvenousthrombosisinthegeneralpopulation:systematicreview.EurJVascEndovascSurg25:1–52、GeertsWH,HeitJA,ClagettGPetal(2001)Preventionofvenousthromboembolsim.Chest199[Suppl1]:132S–175S3、HanssonP-O,WelinL,TibblinG,ErikssonH(1997)Deepveinthrombosisandpulmonaryembolisminthegeneralpopulation.ArchInternMed157:1665–1670發(fā)病及危害普通人群中發(fā)病率5/10,0001、Fowke發(fā)病及危害051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞發(fā)病及危害051015202530354034.9%26.1發(fā)病及危害據(jù)估計，20個人中就會有1人在一生中發(fā)生過DVT。在住院病人中，發(fā)生VTE的病例逐年增多，發(fā)生率約20%～70%。由于DVT死亡的病人多數(shù)死于大面積PE，但解剖學(xué)研究表明大多數(shù)致命性PE是難以臨床識別和診斷的。發(fā)病及危害據(jù)估計，20個人中就會有1人在一生中發(fā)生過DV發(fā)病及危害Virchow’sTriadSlowbloodflowToomuchclottingfactorDamagetobloodvessel發(fā)病及危害Virchow’sTriadSlowblood發(fā)病及危害年齡>40歲，手術(shù)時間>60分鐘，先前有DVT或肺栓塞，腫瘤，下肢、骨盆骨科手術(shù)，廣泛多發(fā)損傷，嚴重骨折胸腹盆腔手術(shù)，肥胖、靜脈曲張、糖尿病妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥心衰、心梗、腦卒中吸煙長期臥床發(fā)病及危害年齡>40歲，發(fā)病及危害DVT高危因素的臨床評分（高危>3）腫瘤1癱瘓、或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個下肢的水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹>3cm1既往有DVT病史1凹陷性水腫1有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)1其它診斷（可能性大于或等于DVT）-2發(fā)病及危害DVT高危因素的臨床評分（高危>3）發(fā)病及危害發(fā)病及危害發(fā)病及危害發(fā)病及危害癥狀與體征DVT癥狀一側(cè)肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。但80%患者可以無癥狀癥狀與體征DVT癥狀癥狀與體征DVT體征①患肢腫脹②壓痛③Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。④淺靜脈曲張癥狀與體征DVT體征癥狀與體征DVT癥狀來源于⑴血管壁于周圍組織的炎癥⑵靜脈回流障礙疼痛-------Homans征陽性腫脹-------股青腫、股白腫全身非特異性反應(yīng)：發(fā)熱、心悸、血象增高淺靜脈曲張但80%患者可以無癥狀癥狀與體征DVT癥狀來源于癥狀與體征PE癥狀患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。部分患者表現(xiàn)為腹痛。癥狀與體征PE癥狀癥狀與體征PE體征大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。癥狀與體征PE體征癥狀與體征肺栓塞絕不是胸痛、咳血、呼吸困難；癥狀與體征肺栓塞絕不是胸痛、咳血、呼吸困難；輔助檢查彩色多普勒超聲----髂靜脈、股靜脈、膝下靜脈CTVMRV肺通氣灌注掃描靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))輔助檢查彩色多普勒超聲----髂靜脈、股靜脈、膝下靜脈股靜脈漂移血栓輔助檢查股靜脈漂移血栓輔助檢查股靜脈顯影中斷，側(cè)枝循環(huán)建立輔助檢查股靜脈顯影中斷，側(cè)枝循環(huán)建立輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查血氣分析（低氧血癥）D-二聚體測定（敏感性高，特異性低）心電圖（特異性低）胸部增強CT輔助檢查血氣分析（低氧血癥）輔助檢查影響D-二聚體水平（升高）手術(shù)/創(chuàng)傷出血和大面積擠壓傷缺血性心臟病腦血管意外（卒中）感染惡性腫瘤外周血管疾病、動脈瘤懷孕高齡影響D-二聚體水平（假陰性）小血栓（遠端獨立血栓）時間窗（臨床發(fā)作與實驗室檢查之間）同時進行抗凝治療（肝素、華法林）輔助檢查影響D-二聚體水平（升高）手術(shù)/創(chuàng)傷影響D-二聚體水治療手段走出靜脈血栓栓塞癥認識誤區(qū)：低估、無所謂高估、恐懼治療手段走出靜脈血栓栓塞癥認識誤區(qū)：治療手段充分認識，抗凝預(yù)防為主單純抗凝抗凝+溶栓僅行腔靜脈濾器植入術(shù)（對有抗凝禁忌的患者）VTE的治療方法多樣，但目前大部分專科醫(yī)師還是根據(jù)以往經(jīng)驗進行診治為主。治療手段充分認識，抗凝預(yù)防為主治療手段血管外科“武器庫”下腔靜脈濾器導(dǎo)管接觸溶栓導(dǎo)管機械物理吸栓治療手段血管外科“武器庫”治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設(shè)計的一種裝置。治療手段-下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器（inferiorven治療手段-下腔靜脈濾器絕對適應(yīng)證：1已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。2肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。3髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。4診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動脈栓塞者。5急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。治療手段-下腔靜脈濾器絕對適應(yīng)證：治療手段-下腔靜脈濾器相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇需謹慎。1嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。3慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4高危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5高齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。治療手段-下腔靜脈濾器相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇需治療手段-下腔靜脈濾器IVCF置入術(shù)禁忌證1絕對禁忌證慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2相對禁忌證①嚴重的大面積肺動脈栓塞，病情兇險，已生命垂危者；②伴有菌血癥或毒血癥；③未成年人；④下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。治療手段-下腔靜脈濾器IVCF置入術(shù)禁忌證治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)適應(yīng)證1臨時性濾器或可取出濾器。2濾器置入后時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)適應(yīng)證治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)禁忌證1永久性濾器置入后。2可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4已有肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高危患者（如易栓癥）。治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)禁忌證治療手段-下腔靜脈濾器醫(yī)療糾紛的增多，促使醫(yī)生自我保護意識增強，不得不向病人和家屬交代病情，說明預(yù)防措施。國人生活狀態(tài)的改善，病人及家屬對生命更加珍惜，要求進行預(yù)防。醫(yī)療保險范圍的擴大。治療手段-下腔靜脈濾器醫(yī)療糾紛的增多，促使醫(yī)生自我保護意識增治療手段-下腔靜脈濾器我們的選擇對于需用進行手術(shù)的病人，不管是陳舊還是急性血栓，一律建議置放濾器。兩周以內(nèi)的急性病人一律建議。一個月以內(nèi)，要求溶栓者，一律建議。記?。阂欢ㄒM可能地將其取出。治療手段-下腔靜脈濾器我們的選擇治療手段治療手段濾器的若干問題濾器植入的選擇適應(yīng)癥的把握濾器的選擇濾器植入并發(fā)癥植入并發(fā)癥取出并發(fā)癥再發(fā)血栓的處理技術(shù)原因無法取出濾器的措施普外科、骨科患者濾器的應(yīng)用植入永久性濾器的抗凝治療濾器的若干問題濾器植入的選擇濾器的若干問題取出濾器器械及操作技巧及注意事項特殊患者的處理需進一步溶栓后再行取出的處理濾器的若干問題取出濾器DVT&PE深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE)臨床重視：預(yù)防為主治療謹慎：長遠考慮、有責(zé)任心因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴格掌握適應(yīng)證！DVT&PE深靜脈血栓（deepvenousthromb理想的治療效果植入濾器過程順利；無圍手術(shù)期并發(fā)癥；溶栓效果理想；取出過程順利理想的治療效果植入濾器過程順利；醫(yī)生心中的理想濾器方便植入與取出無或極低的器械并發(fā)癥盡可能長的在體內(nèi)留置性價比高醫(yī)生心中的理想濾器方便植入與取出濾器種類目前，國內(nèi)主要有Braun、Cook、Cordis、Bard及國產(chǎn)先鍵等公司產(chǎn)品，每種濾網(wǎng)都有自已的特點。濾器種類目前，國內(nèi)主要有Braun、Cook、Cordis、下肢深靜脈血栓與肺栓塞診斷及治療課件深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）危險因素的評估對建立DVT的診斷模式和急性DVT的治療指南都非常重要。DVT的危險因素包括，年齡>40、惡性腫瘤（特別是腺癌）、創(chuàng)傷、外科手術(shù)（特別是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、癱瘓、制動、長時間飛機旅行，另外肥胖也是次要危險因素。高凝狀態(tài)也是其重要的危險因素。遺傳性及獲得性血栓，如凝血因子VLeiden(FactorVLeiden,FVL)變異、凝血酶原20210A突變、抗磷脂抗體異常，都會增加DVT的風(fēng)險。FVL變異雜合體的DVT相對危險度是普通人群的5~7倍，而純合體是50~80倍。同時有FVL變異和凝血酶原缺陷的患者血栓形成的風(fēng)險超過了50%。其他的標(biāo)記物，如同型半胱氨酸、抗凝血酶、C蛋白、S蛋白缺乏等多項缺陷的患者，其血栓發(fā)生的風(fēng)險增加70%~90%。深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，D下肢DVT復(fù)發(fā)的最主要的危險因素是既往血栓患病史。因為殘留血栓的存在增加了血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險（10.5%/人年），另外一些持續(xù)存在的危險因素也增加了血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險，如惡性腫瘤（風(fēng)險比8.76）和易栓癥（8%/人年）。D-二聚體水平增高，反映了血栓形成及纖溶激活，同時也增加了預(yù)知DVT復(fù)發(fā)的危險因素水平下肢DVT復(fù)發(fā)的最主要的危險因素是既往血栓患病史。因為殘留血，下腔靜脈濾器植入僅僅是降低DVT病人發(fā)生PE的風(fēng)險，而不是消除DVT。在考慮行濾器植入前，要對濾器植入的適應(yīng)證、禁忌證和植入后的治療和處理以及植入風(fēng)險及收益進行綜合評估。在濾器種類的選擇上，要結(jié)合濾器植入的指征、血栓部位、血栓脫落發(fā)生PE的風(fēng)險、再發(fā)血栓的可能性以及病人健康狀況及個人意愿等等。此外，還有賴于臨床上進一步的RCT研究結(jié)果來證實各種類型濾器的有效性及安全性。，下腔靜脈濾器植入僅僅是降低DVT病人發(fā)手術(shù)治療體會醫(yī)患對疾病的認識不足，對疾病早期治療的重視程度不夠，導(dǎo)致診斷率和治療率低，當(dāng)患者處于CVI階段后，又出現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、手術(shù)不規(guī)范、治療過度、藥物治療療程不足、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。手術(shù)治療體會醫(yī)患對疾病的認識不足，對疾病早期治療的重視程度不手術(shù)治療體會治療的中心思想：“破壞”如同城區(qū)改造，需要最小的代價、最短的時間，拆除舊城，遠期影響小……方法的選擇：因人而異、因區(qū)域而異不迷信豪華設(shè)備，善用已有的資源。手術(shù)治療體會治療的中心思想：“破壞”手術(shù)治療體會CEAP分級中針對處于C0～C1的有癥狀無明顯體征的患者，采取生活方式改變，結(jié)合加壓和藥物等保守治療，早期處理，及時消除癥狀。針對已出現(xiàn)明顯癥狀和體征，處于C2～C6分級的患者,應(yīng)根據(jù)病因(E)，解剖定位(A)，病理生理(P)分級進行手術(shù)，通過手術(shù)聯(lián)合加壓或藥物等綜合手段，將患者CEAP分級降低，同時長期采用加壓和藥物等保守治療，鞏固術(shù)后療效，延緩疾病進程。手術(shù)治療體會CEAP分級中針對處于C0～C1的有癥狀無明顯體友誼醫(yī)院的經(jīng)驗評估及診斷疾病病史、癥狀、體征、查體、超聲、造影癥狀輕微患者：保守治療、加壓為主癥狀較重患者：手術(shù)治療硬化劑、剝脫、激光、旋切刀…友誼醫(yī)院的經(jīng)驗評估及診斷疾病友誼醫(yī)院的經(jīng)驗對單純性下肢淺靜脈曲張的治療，近年來的指導(dǎo)思想是找出靜脈系統(tǒng)的病變部位，施行有限度的手術(shù)，手術(shù)方法上盡量采用微創(chuàng)治療。友誼醫(yī)院的經(jīng)驗對單純性下肢淺靜脈曲張的治療，近年來的指導(dǎo)思想從肺栓塞的定義、流行病學(xué)、病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防等方面展開了闡述。她指出，肺栓塞為心肺循環(huán)的常見疾病，由血栓或栓子引起，最常見為肺血栓栓塞，其次為脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞和癌栓塞等。僅有20%有臨床癥狀，其余80%均無臨床表現(xiàn)，常被漏診和誤診，易發(fā)生肺源性猝死，2/3的死亡病例發(fā)生在半小時內(nèi)，實為“沉默的殺手”。肺栓塞里栓子的來源80%為深靜脈血栓，而血栓形成的三要素為血流淤滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)，因此日常生活中導(dǎo)致這三要素出現(xiàn)的情況均會使血栓形成的幾率增加，從而使肺栓塞的發(fā)生率增高。如長時間上網(wǎng)、駕駛及打麻將，會使血流淤滯，增加血栓形成的機會；另外長期臥床、懷孕期和產(chǎn)褥期、口服避孕藥、手術(shù)等都是發(fā)生血栓的高危因素。隨著年齡的增長，肺栓塞的發(fā)生率增加；危險因素如肥胖、制動等越多，肺栓塞的發(fā)病率越高。肺栓塞的臨床癥狀特異性不高，診斷較困難，如不明原因出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥，需高度警惕肺栓塞，治療上主要為治療基礎(chǔ)疾病和抗凝，需在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下進行。日常生活中預(yù)防肺栓塞應(yīng)避免久臥久坐，若需長期伏案工作或有長途從肺栓塞的定義、流行病學(xué)、病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)防等針對住院患者，醫(yī)生會根據(jù)具體情況評估患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險，建議高風(fēng)險的患者圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗凝藥物（醫(yī)生指導(dǎo)下使用），下肢循環(huán)驅(qū)動裝置及彈力襪等都可以預(yù)防深靜脈血栓的形成。手術(shù)后的患者早期下床活動，在床上主動屈伸下肢，避免長時間肢體下垂，可以預(yù)防深靜脈血栓形成。平時生活中我們做到以下幾點可以預(yù)防血栓性疾病的發(fā)生：養(yǎng)成好的生活習(xí)慣，戒煙；保持低脂、高纖維清淡飲食；養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣，特別運動后注意及時補充水分，降低血液粘稠度，預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生；適當(dāng)活動，促進血液回流；預(yù)防便秘，多吃水果蔬菜，必要時適當(dāng)服用緩瀉劑軟化大便，在排便時降低腹腔壓力，有利于血液的回流；平時衣著舒適，避免穿著緊身衣。針對住院患者，醫(yī)生會根據(jù)具體情況評估患者深靜脈血栓形成的風(fēng)險院內(nèi)預(yù)防肺栓塞的工作基點應(yīng)該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才進行DVT的檢查，而應(yīng)該對于高危病人群體進行廣泛篩查，一則盡早的發(fā)現(xiàn)潛在的、無癥狀的DVT患者加以肺栓塞預(yù)防，二則及時對DVT陰性的高危患者進行DVT的一級預(yù)防——抗凝及物理預(yù)防。院內(nèi)預(yù)防肺栓塞的工作基點應(yīng)該前移，決不能等待病人肢體腫脹后才1、血管彩超(術(shù)前常規(guī)、出院前常規(guī))2、D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）

-動態(tài)監(jiān)測敏感度99%以上，對于不明確DVT發(fā)生時間判斷其機化程度幫助較大3、下肢深靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))4、其他檢查:CTPA等1、血管彩超(術(shù)前常規(guī)、出院前常規(guī))下肢深靜脈血栓與肺栓塞診斷及治療下肢深靜脈血栓與肺栓塞診斷及治療內(nèi)容發(fā)病及危害癥狀與體征輔助檢查治療手段抗凝治療、溶栓治療（全身、導(dǎo)管接觸）濾器選擇、釋放、取出預(yù)防為主內(nèi)容發(fā)病及危害2009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為2009年8月韓國前總統(tǒng)金大中2009年2月波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲2010年2月我國優(yōu)秀的八一女藍隊員王凡25歲無處不在的PE發(fā)病及危害2009年11月比利時亞歷山大親王2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授發(fā)病及危害希望不要躺在亞洲笫一、全國苐二的醫(yī)院里接受低質(zhì)醫(yī)療，全國通病SCl害死人《紀(jì)念周同甫老師》發(fā)病及危害希望不要躺在亞洲笫一、全國苐二的醫(yī)院里接受低質(zhì)醫(yī)療肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMed2008;Anderson&Audet,深靜脈血栓(DVT)發(fā)病及危害VTEDVT所引發(fā)的PE

可以從無癥狀到猝死肺栓塞(PE)遷移栓子Tapson,NEnglJMe發(fā)病及危害在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人數(shù)的總和。有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導(dǎo)致的。住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍。發(fā)病及危害在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AID發(fā)病及危害PE猝死率極高，美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例，是第3位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓；未經(jīng)治療的PE死亡率高達25%—30%，在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死而位居第3位。發(fā)病及危害PE猝死率極高，美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例為什么我們看到的VTE那么少？沉默的殺手！70%的致死性PE,死后才能被發(fā)現(xiàn)125%的會發(fā)生猝死1GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205發(fā)病及危害為什么我們看到的VTE那么少？70%的致死性PE,死后才能被發(fā)病及危害臨床表現(xiàn)不顯著的病例恰是易造成PE病例DVT發(fā)病及危害臨床表現(xiàn)不顯著的病例恰是DVT發(fā)病及危害普通人群中發(fā)病率5/10,00050歲0.5%75歲4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)40～80%普外科手術(shù)20～40%血管外科手術(shù)（腹主動脈、下肢動脈）18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)1、FowkesFJI,PriceJF,FowkesFGR(2003)Incidenceofdiag-noseddeepvenousthrombosisinthegeneralpopulation:systematicreview.EurJVascEndovascSurg25:1–52、GeertsWH,HeitJA,ClagettGPetal(2001)Preventionofvenousthromboembolsim.Chest199[Suppl1]:132S–175S3、HanssonP-O,WelinL,TibblinG,ErikssonH(1997)Deepveinthrombosisandpulmonaryembolisminthegeneralpopulation.ArchInternMed157:1665–1670發(fā)病及危害普通人群中發(fā)病率5/10,0001、Fowke發(fā)病及危害051015202530354034.9%26.1%9.4%VTEPE致死性PEVTE發(fā)病率（％）VTE＝靜脈血栓栓塞性疾病PE＝肺動脈栓塞發(fā)病及危害051015202530354034.9%26.1發(fā)病及危害據(jù)估計，20個人中就會有1人在一生中發(fā)生過DVT。在住院病人中，發(fā)生VTE的病例逐年增多，發(fā)生率約20%～70%。由于DVT死亡的病人多數(shù)死于大面積PE，但解剖學(xué)研究表明大多數(shù)致命性PE是難以臨床識別和診斷的。發(fā)病及危害據(jù)估計，20個人中就會有1人在一生中發(fā)生過DV發(fā)病及危害Virchow’sTriadSlowbloodflowToomuchclottingfactorDamagetobloodvessel發(fā)病及危害Virchow’sTriadSlowblood發(fā)病及危害年齡>40歲，手術(shù)時間>60分鐘，先前有DVT或肺栓塞，腫瘤，下肢、骨盆骨科手術(shù)，廣泛多發(fā)損傷，嚴重骨折胸腹盆腔手術(shù)，肥胖、靜脈曲張、糖尿病妊娠、產(chǎn)后、口服避孕藥心衰、心梗、腦卒中吸煙長期臥床發(fā)病及危害年齡>40歲，發(fā)病及危害DVT高危因素的臨床評分（高危>3）腫瘤1癱瘓、或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個下肢的水腫1與健側(cè)相比，小腿腫脹>3cm1既往有DVT病史1凹陷性水腫1有淺靜脈的側(cè)枝循環(huán)1其它診斷（可能性大于或等于DVT）-2發(fā)病及危害DVT高危因素的臨床評分（高危>3）發(fā)病及危害發(fā)病及危害發(fā)病及危害發(fā)病及危害癥狀與體征DVT癥狀一側(cè)肢體的突然腫脹。局部感疼痛，行走時加劇。輕者局部僅感沉重，站立時癥狀加重。但80%患者可以無癥狀癥狀與體征DVT癥狀癥狀與體征DVT體征①患肢腫脹②壓痛③Homans征將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，Homans征常為陽性。④淺靜脈曲張癥狀與體征DVT體征癥狀與體征DVT癥狀來源于⑴血管壁于周圍組織的炎癥⑵靜脈回流障礙疼痛-------Homans征陽性腫脹-------股青腫、股白腫全身非特異性反應(yīng)：發(fā)熱、心悸、血象增高淺靜脈曲張但80%患者可以無癥狀癥狀與體征DVT癥狀來源于癥狀與體征PE癥狀患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。部分患者表現(xiàn)為腹痛。癥狀與體征PE癥狀癥狀與體征PE體征大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。癥狀與體征PE體征癥狀與體征肺栓塞絕不是胸痛、咳血、呼吸困難；癥狀與體征肺栓塞絕不是胸痛、咳血、呼吸困難；輔助檢查彩色多普勒超聲----髂靜脈、股靜脈、膝下靜脈CTVMRV肺通氣灌注掃描靜脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))輔助檢查彩色多普勒超聲----髂靜脈、股靜脈、膝下靜脈股靜脈漂移血栓輔助檢查股靜脈漂移血栓輔助檢查股靜脈顯影中斷，側(cè)枝循環(huán)建立輔助檢查股靜脈顯影中斷，側(cè)枝循環(huán)建立輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查輔助檢查血氣分析（低氧血癥）D-二聚體測定（敏感性高，特異性低）心電圖（特異性低）胸部增強CT輔助檢查血氣分析（低氧血癥）輔助檢查影響D-二聚體水平（升高）手術(shù)/創(chuàng)傷出血和大面積擠壓傷缺血性心臟病腦血管意外（卒中）感染惡性腫瘤外周血管疾病、動脈瘤懷孕高齡影響D-二聚體水平（假陰性）小血栓（遠端獨立血栓）時間窗（臨床發(fā)作與實驗室檢查之間）同時進行抗凝治療（肝素、華法林）輔助檢查影響D-二聚體水平（升高）手術(shù)/創(chuàng)傷影響D-二聚體水治療手段走出靜脈血栓栓塞癥認識誤區(qū)：低估、無所謂高估、恐懼治療手段走出靜脈血栓栓塞癥認識誤區(qū)：治療手段充分認識，抗凝預(yù)防為主單純抗凝抗凝+溶栓僅行腔靜脈濾器植入術(shù)（對有抗凝禁忌的患者）VTE的治療方法多樣，但目前大部分?？漆t(yī)師還是根據(jù)以往經(jīng)驗進行診治為主。治療手段充分認識，抗凝預(yù)防為主治療手段血管外科“武器庫”下腔靜脈濾器導(dǎo)管接觸溶栓導(dǎo)管機械物理吸栓治療手段血管外科“武器庫”治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器治療手段-下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器（inferiorvenacavafilter，IVCF）是為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞而設(shè)計的一種裝置。治療手段-下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器（inferiorven治療手段-下腔靜脈濾器絕對適應(yīng)證：1已經(jīng)發(fā)生肺動脈栓塞或下腔、髂股腘靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：①存在抗凝治療禁忌證者；②抗凝治療過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；③充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)肺動脈栓塞和各種原因不能達到充分抗凝者。2肺動脈栓塞，同時存在下肢深靜脈血栓形成者。3髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓。4診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生肺動脈栓塞者。5急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者。治療手段-下腔靜脈濾器絕對適應(yīng)證：治療手段-下腔靜脈濾器相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇需謹慎。1嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，包括：①閉合性顱腦損傷；②脊髓損傷；③下肢多發(fā)性長骨骨折或骨盆骨折等。2臨界性心肺功能儲備伴有下肢深靜脈血栓形成。3慢性肺動脈高壓伴高凝血狀態(tài)。4高危險因素患者，如肢體長期制動、重癥監(jiān)護患者。5高齡、長期臥床伴高凝血狀態(tài)。治療手段-下腔靜脈濾器相對適應(yīng)證主要為預(yù)防性濾器置入，選擇需治療手段-下腔靜脈濾器IVCF置入術(shù)禁忌證1絕對禁忌證慢性下腔靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者。2相對禁忌證①嚴重的大面積肺動脈栓塞，病情兇險，已生命垂危者；②伴有菌血癥或毒血癥；③未成年人；④下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑。治療手段-下腔靜脈濾器IVCF置入術(shù)禁忌證治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)適應(yīng)證1臨時性濾器或可取出濾器。2濾器置入后時間未超過說明書所規(guī)定的期限。3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓或經(jīng)治療后上述血管內(nèi)血栓消失。4預(yù)防性置入濾器后，經(jīng)過其他治療已不需要濾器保護的患者。治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)適應(yīng)證治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)禁忌證1永久性濾器置入后。2可取出濾器置入時間已超過說明書所規(guī)定的期限。3造影證實腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)仍有游離漂浮的血栓或較多新鮮血栓。4已有肺動脈栓塞或肺動脈栓塞高?；颊撸ㄈ缫姿òY）。治療手段-下腔靜脈濾器IVCF取出術(shù)禁忌證治療手段-下腔靜脈濾器醫(yī)療糾紛的增多，促使醫(yī)生自我保護意識增強，不得不向病人和家屬交代病情，說明預(yù)防措施。國人生活狀態(tài)的改善，病人及家屬對生命更加珍惜，要求進行預(yù)防。醫(yī)療保險范圍的擴大。治療手段-下腔靜脈濾器醫(yī)療糾紛的增多，促使醫(yī)生自我保護意識增治療手段-下腔靜脈濾器我們的選擇對于需用進行手術(shù)的病人，不管是陳舊還是急性血栓，一律建議置放濾器。兩周以內(nèi)的急性病人一律建議。一個月以內(nèi)，要求溶栓者，一律建議。記?。阂欢ㄒM可能地將其取出。治療手段-下腔靜脈濾器我們的選擇治療手段治療手段濾器的若干問題濾器植入的選擇適應(yīng)癥的把握濾器的選擇濾器植入并發(fā)癥植入并發(fā)癥取出并發(fā)癥再發(fā)血栓的處理技術(shù)原因無法取出濾器的措施普外科、骨科患者濾器的應(yīng)用植入永久性濾器的抗凝治療濾器的若干問題濾器植入的選擇濾器的若干問題取出濾器器械及操作技巧及注意事項特殊患者的處理需進一步溶栓后再行取出的處理濾器的若干問題取出濾器DVT&PE深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE)臨床重視：預(yù)防為主治療謹慎：長遠考慮、有責(zé)任心因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療深靜脈血栓形成，因此需嚴格掌握適應(yīng)證！DVT&PE深靜脈血栓（deepvenousthromb理想的治療效果植入濾器過程順利；無圍手術(shù)期并發(fā)癥；溶栓效果理想；取出過程順利理想的治療效果植入濾器過程順利；醫(yī)生心中的理想濾器方便植入與取出無或極低的器械并發(fā)癥盡可能長的在體內(nèi)留置性價比高醫(yī)生心中的理想濾器方便植入與取出濾器種類目前，國內(nèi)主要有Braun、Cook、Cordis、Bard及國產(chǎn)先鍵等公司產(chǎn)品，每種濾網(wǎng)都有自已的特點。濾器種類目前，國內(nèi)主要有Braun、Cook、Cordis、下肢深靜脈血栓與肺栓塞診斷及治療課件深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）危險因素的評估對建立DVT的診斷模式和急性DVT的治療指南都非常重要。DVT的危險因素包括，年齡>40、惡性腫瘤（特別是腺癌）、創(chuàng)傷、外科手術(shù)（特別是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）、癱瘓、制動、長時間飛機旅行，另外肥胖也是次要危險因素。高凝狀態(tài)也是其重要的危險因素。遺傳性及獲得性血栓，如凝血因子VLeiden(FactorVLeiden,FVL)變異、凝血酶原20210A突變、抗磷脂抗體異常，都會增加DVT的風(fēng)險。FVL變異雜合體的DVT相對危險度是普通人群的5~7倍，而純合體是50~80倍。同時有FVL變異和凝血酶原缺陷的患者血栓形成的風(fēng)險超過了50%。其他的標(biāo)記物，如同型半胱氨酸、抗凝血酶、C蛋白、S蛋白缺乏等多項缺陷的患者，其血栓發(fā)生的風(fēng)險增加70%~90%。深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，D下肢DVT復(fù)發(fā)的最主要的危險因素是既往血栓患病史。因為殘留血栓的存在增加了血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險（10.5%/人年），另外一些持續(xù)存在的危險因素也增加了血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險，如惡性腫瘤（風(fēng)險比8.76）和易栓癥（8%/人年）。D-二聚體水平增高，反映了血栓形成及纖溶激活，同時也增加了預(yù)知DVT復(fù)發(fā)的危險因素水平下肢DVT復(fù)發(fā)的最主要的危險因素是既往血栓患病史。因為殘留血，下腔靜脈濾器植入僅僅是降低DVT病人發(fā)生PE的風(fēng)險，而不是消除DVT。在考慮行濾器植入前，要對濾器植入的適應(yīng)證、禁忌證和植入后的治療和處理以及植入風(fēng)險及收益進行綜合評估。在濾器種類的選擇上，要結(jié)合濾器植入的指征、血栓部位、血栓脫落發(fā)生PE的風(fēng)險、再發(fā)血栓的可能性以及病人健康狀況及個人意愿等等。此外，還有賴于臨床上進一步的RCT研究結(jié)果來證實各種類型濾器的有效性及安全性。，下腔靜脈濾器植入僅僅是降低DVT病人發(fā)手術(shù)治療體會醫(yī)患對疾病的認識不足，對疾病早期治療的重視程度不夠，導(dǎo)致診斷率和治療率低，當(dāng)患者處于CVI階段后，又出現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、手術(shù)不規(guī)范、治療過度、藥物治療療程不足、療效評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。