心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎課件

心臟瓣膜病Valaulareheartdisease

南華大學第二臨床學院內(nèi)科

學教研室心臟瓣膜病Valaulareheartdis1概述

在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常病變心瓣膜結構、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關閉不全）結局血流動力學顯著改變概述在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、2概述瓣膜受累情況：

最常受累為二尖瓣，約占70％；

二尖瓣+主動脈瓣，占20％～30％；

單純主動脈瓣病變?yōu)?％一5％；

三尖瓣和肺動脈瓣，少見。

概述瓣膜受累情況：3心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎課件4心臟瓣膜平面示意圖心臟瓣膜病心臟瓣膜平面示意圖心臟瓣膜心臟瓣膜病心臟瓣膜5心臟血流動力學示意圖心臟瓣膜病心臟血流動力學示意圖心臟瓣膜病6心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(MirtralStenosis)心臟瓣膜病二尖瓣狹窄7病因

最常見：風濕熱：多見20～40歲的青壯年，男女比例為1：1.5～

2。首次感染風濕熱后2年以上出現(xiàn)風濕性心臟病罕見：先天畸形老年鈣化類風關SLE病因最常見：風濕熱：多見20～40歲的青壯年，男8

MSLA擴大致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變瓣葉粘連融合增厚僵硬

風濕熱

病理炎癥水腫纖維化鈣化MSLA擴大致左主支氣管升高瓣葉粘連融合增厚僵硬風濕9☆正常成人:4-6cm2☆輕度狹窄:1.5-2cm2☆中度狹窄:1.0-1.5cm2☆重度狹窄:<1.0cm2

二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣口面積:☆正常成人:4-6cm2二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣10病理生理二尖瓣狹窄(MS)右心室增、大與右心衰竭長期肺動脈高壓肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼增高，（出現(xiàn)勞力性呼吸困難）左房壓力增高MS☆嚴重MS時可有左心室的失用性萎縮，MS主要累及左心房與右心室。血流入左心室受限左房失代償，左房壓力開始升高左房代償性擴張及肥厚增大肺毛壓緩慢上升達30—35mmHg時，血漿外滲產(chǎn)生肺淤血水腫。（若壓力上升過快過高，則血漿及血細胞進入肺泡，發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭）病理生理二尖瓣狹窄(MS)右心室增、大與右心衰竭長期11臨床表現(xiàn)

一、癥狀：瓣口面積<1.5cm2有明顯癥狀。1.呼吸困難：常見，勞力性--夜間陣發(fā)性--端坐呼吸。2.咯血：①

咯血量大，薄而擴張的支氣管靜脈破裂所致②

痰中帶血，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。③

咳粉紅色泡沫痰是急性肺水腫合并肺泡毛細血管破裂的特征性表現(xiàn)。④肺梗死，是二窄伴心衰的晚期并發(fā)癥。二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄(MS)12二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：

3.咳嗽：臥床干咳，因支氣管粘膜水腫引起慢性支氣管炎，左房增大壓迫左支氣管。4.聲音嘶啞(ortner綜合征)是由于左房明顯擴張、支氣管淋巴結腫大和肺動脈擴張壓迫左側喉返神經(jīng)所致。二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：13臨床表現(xiàn)：

二、體征：中、重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”—雙顴呈紺紅色。

(一)

心臟體征

①

心尖搏動正?；虿幻黠@；②

心尖區(qū)第一心音亢進、二尖瓣開瓣音，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間易聽到。③心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減—遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。

二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄(MS)14臨床表現(xiàn)：

(二)肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征：

①

肺動脈第二音亢進或分裂，胸骨左下緣可捫及右室收縮期冶舉樣搏動，并聞及短促的收縮期噴時性雜音。②

Graham-Steell雜音:于胸骨左上緣遞減型高調(diào)哈氣性舒張早期雜音，由于肺動脈相對關閉不全。③

擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風性雜音。二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄(MS)15●X線檢查：左心房增大右心室增大肺動脈干和肺動脈擴張肺淤血●心電圖：二尖瓣型P波、RVH●超聲心動圖：●心導管檢查：

實驗室和其他檢查●X線檢查：左心房增大實驗室和其他檢查16

胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀17心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎課件18心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側壁導聯(lián)S波深大。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室19實驗室和特殊檢查：

3.

超聲心動圖(UCG)：確定和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。

M型UCG：典型表現(xiàn)是二尖瓣前葉活動曲線EF峰消失，前后葉同向運動，形成“城墻樣”圖形。

二維超聲：可顯示二尖瓣狹窄瓣葉增厚、縮短活動受限

的程度，二尖瓣瓣口面積的病人是否適行球囊二尖瓣成形術。

續(xù)波或脈沖波多普勒：為準確地測定舒張期跨瓣壓面積，判定狹窄程度。

經(jīng)食管超聲：顯示二尖瓣圖像更佳，鑒別左房血栓和UCC-可測量房室大小、室壁厚度和運動、心臟壓和其他瓣膜異常等信息。二尖瓣狹窄(MS)實驗室和特殊檢查：二尖瓣狹窄(MS)20M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動。MS超聲特點

二尖瓣狹窄(MS)M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改21心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎課件22實驗室和特殊檢查：

4.

心導管檢查：如準備手術，對可能合并冠狀動脈病變的病人，確定是否需旁路移植術時方進行冠狀動脈造影。二尖瓣狹窄(MS)實驗室和特殊檢查：二尖瓣狹窄(MS)23●診斷—雜音+X線或心電圖,可診斷;超聲心動圖檢查可確診。

診斷和鑒別診斷●診斷—診斷和鑒別診斷24

1.相對性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴張型心肌病、重癥心肌炎、甲狀腺功能亢進、左向右分流的先天性心臟病及嚴重二尖瓣返流。由于左室擴大而二尖瓣環(huán)未能相應擴張而致相對性二尖瓣狹窄。2.Austin-Flint雜音：見于嚴重主動脈瓣關閉不全。在二尖瓣聽診區(qū)出現(xiàn)的舒張期相對性雜音3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口時產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音多隨體位而變動鑒別診斷1.相對性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴張型心鑒別診斷25●心房顫動：常見●急性肺水腫：嚴重并發(fā)癥●血栓栓塞：其中有80％伴房顫。2／3為體循環(huán)栓塞，余依次為脾、腎等●右心衰竭：晚期常見●感染性心內(nèi)膜炎：較少見●肺部感染：常見

并發(fā)癥●心房顫動：常見并發(fā)癥26一般治療:●預防感染[風濕熱（風濕性心臟?。?、感染性心內(nèi)膜炎（鏈球菌）]●避免劇烈體力活動，定期復查（風濕活動）●限鈉，利尿劑（心衰），糾正貧血

治療一般治療:治療27●大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿●急性肺水腫：同急性左心衰處理●心房顫動：控制心室率，爭取復律并維持●預防栓塞：華法令●右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛

治療處理并發(fā)癥●大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿治療處理并發(fā)癥28治療

介入和手術治療單純MS單純MS瓣葉嚴重鈣化瓣下結構畸形瓣膜彈性好瓣膜彈性差左心房內(nèi)有血栓合并明顯MI

輕重

二尖瓣狹窄(MS)人工瓣膜置換術直視分離術閉式分離術二尖瓣球囊成形術治療介入和手術治療二尖瓣狹窄(MS)人工瓣29二尖瓣球囊成形術

是緩解單純二尖瓣口機械性狹窄的首選方法。適應證為：中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉特別是前葉活動好，無明顯鈣化和瓣下結構無明顯增厚，心腔內(nèi)無血栓，心功能ⅡⅢ級是最理想。二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣球囊成形術二尖瓣狹窄(MS)30心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全(MirtralIncompetence)心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全31慢性

風心?。鹤畛Ｒ?/p>

二尖瓣脫垂：

冠心病：乳頭肌功能失常

腱索斷裂：多數(shù)原因不明。

二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。

感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸

左心室顯著擴大：

其他：病因慢性風心?。鹤畛Ｒ姴∫?2急性:

腱索斷裂心內(nèi)膜炎AMI創(chuàng)傷人工瓣損壞病因急性:腱索斷裂病因33急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及室病理

急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑34二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負荷過重二尖瓣關閉不全肺淤血、肺水腫二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負荷過重35●急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克●慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力嚴重 代償期長，失代償期短臨床表現(xiàn)：癥狀●急性：輕度--勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)：癥狀36慢性1.心尖搏動：明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動2.心音：S1:正常或減弱S2:分裂增寬S3:見于嚴重反流時喀喇音:二尖瓣脫垂臨床表現(xiàn)：體征慢性1.心尖搏動：明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動臨床表現(xiàn)：373.心臟雜音：在心尖區(qū)最響全收縮期Ⅲ級或Ⅲ級以上的粗糙的吹風樣雜音

收縮期瓣葉攣縮者:吹風樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性臨床表現(xiàn)：體征3.心臟雜音：在心尖區(qū)最響全收縮期Ⅲ級或Ⅲ級以上的粗糙的吹風38

●

急性

1.心尖搏動：心尖搏動為高動力型，左心衰竭時消失2.心音：P2亢進心尖區(qū)第四心音常見

3.心臟雜音:反流性--非全收縮期低調(diào)遞減型嚴重反流--S3和舒張期隆隆樣雜音

臨床表現(xiàn)：體征●

急性臨床表現(xiàn)：體征39

●X線檢查：左房和左室增大，左室衰竭時可見肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征●心電圖：左房擴大，多有左室肥厚伴勞損圖形，心房顫動較常見●超聲心動圖：多普勒UCG可測出收縮期二尖瓣異常返流信號而確診。

●放射性核素心室造影：●左心室造影：實驗室和其他檢查●X線檢查：左房和左室增大，左室衰竭時可見肺瘀血和40

胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉.側位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。二尖瓣關閉不全(MI)胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴41診斷

●急性：病因+癥狀+雜音+X線

●慢性：確診有賴超聲鑒別診斷

三尖瓣關閉不全：胸骨左緣4、5肋間全收縮期室間隔缺損：胸骨左緣4、5、6肋間收縮期心底或胸骨左緣收縮期噴射性雜音：如主動脈狹窄診斷和鑒別診斷二尖瓣關閉不全(MI)診斷●急性：病因+癥狀+雜音+X線診斷和鑒別診斷二尖瓣關42

●

心房顫動

●感染性心內(nèi)膜炎

●體循環(huán)栓塞●心力衰竭并發(fā)癥●

心房顫動并發(fā)癥43

●急性：

1、治療目的：降低肺靜脈壓增加心排血量糾正病因

2、內(nèi)科治療為術前過渡 3、外科治療為根本

治療●急性：治療44

●

慢性內(nèi)科治療：

1、預防感染（心內(nèi)膜炎及風濕熱）2、處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭

外科治療：1、人工瓣膜置換術：2、二尖瓣修復術：治療●

慢性治療45心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄(AorticStenosis)心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄46病因和病理●風心?。憾喟锳I或二尖瓣損害●

先天性畸形

●其他：病因和病理●風心?。憾喟锳I或二尖瓣損害47AS→LVH（向心性肥大）→左心室功能衰竭病理生理心肌缺血冠脈血流↓

心肌氧耗增加心肌毛細血管密度相對減少嚴重AS舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈冠狀動脈灌注壓降低AS→LVH（向心性肥大）→左心室功能衰竭病理生理心48主動脈瓣狹窄（PIC）

病理生理：心臟性猝死

冠狀動脈及腦動脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚AS左室射血負荷增加主動脈瓣狹窄（PIC）

病理生理：心臟性猝死

冠狀動49

癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難：晚期肺淤血常見●心絞痛：運動誘發(fā)●暈厥：腦缺血引起臨床表現(xiàn)癥狀“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)50●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4●收縮期噴射性雜音:在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，為吹風樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫●其他:收縮壓和脈壓均下降LV擴大，心界向左下移位臨床表現(xiàn)：體征●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4臨床表現(xiàn)：體51

●X線檢查：中、重度狹窄左室可增大，常見主動脈瓣鈣化影及升主動脈狹窄后擴張征象，晚期可有肺瘀血。

●心電圖：左室肥厚伴ST-T改變，房室傳導和室內(nèi)傳導阻滯(左束支阻滯、P-R間期延長)均常見，可有心房顫動或室性心律失常?！癯曅膭訄D：明確診斷并判定狹窄程度●心導管檢查：實驗室和其他檢查●X線檢查：中、重度狹窄左室可增大，常見主動脈瓣鈣化影及52診斷--確診有賴超聲

鑒別診斷--

應與MI、TI、室缺雜音區(qū)別鑒別有賴于超聲心動圖。診斷和鑒別診斷診斷--確診有賴超聲診斷和鑒別診斷53●心律失常：并發(fā)心房顫動，尚可發(fā)生室性心律失常、房室傳導阻滯而致昏厥猝死?！裥呐K性猝死：●

感染性心內(nèi)膜炎:

少見●心力衰竭：右心衰少見●胃腸道出血：

并發(fā)癥

●心律失常：并發(fā)心房顫動，尚可發(fā)生室性心律失常、房室傳導阻滯54●預防感染性心內(nèi)膜炎和風心病風濕活動；

●定期復查:應包括多普勒UCG對狹窄的定量評估無癥狀--2年復查一次中、重度--6～12個月復查一次●

抗心律失?！?/p>

抗心絞痛：可給予硝酸酯類和鈣拮抗劑治療；

●治療心衰：限鈉，洋地黃，應用利尿劑

內(nèi)科治療●預防感染性心內(nèi)膜炎和風心病風濕活動；內(nèi)科治療55

●重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術的主要指征●有冠心病者，需同時作冠脈旁路移植術●有創(chuàng)治療：局限外科治療●重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術的主要指征外科治療56心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全(Aortic

Incompetence)心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全57

風心病：感染性心內(nèi)膜炎：先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎主動脈根部擴張主動脈瓣疾病急性

梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂慢性

病因和病理風心?。褐鲃用}根部擴張主動脈瓣疾病58●急性:

病理生理左心衰竭（失代償）左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）心肌重塑慢性容量負荷↑●慢性:肺淤血肺水腫LA壓增高LV舒張壓↑↑LV容量負荷↑↑血流反流入LV●急性: 病理生理左心衰竭左心室能較長心肌慢性容量●59舒張期主動脈血液返流AI

左心擴大與左心衰竭脈壓增大相對性二尖瓣狹窄舒張期AI左心擴大與左心衰竭脈壓增大相60

癥狀●急性：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓

●慢性：可多年無癥狀 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適 心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)61●慢性血管:脈壓↑（周圍血管征:包括Musset征(頭隨心搏而晃動)，水沖脈、雙重脈(肱動脈和股動脈易捫及)、Traube征(股動脈槍擊音)、Miller征(收縮期懸雍垂搏動)、Duroziez征(股動脈近端加壓時聞及收縮期雜音和遠端加壓時聞及舒張期雜音)、Quincke征(毛細血管搏動)等。收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬。）右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動

心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力

體征●慢性體征62心音：S1減弱（系由于收縮期前二尖瓣部分關閉引起）,A2減弱(主動脈瓣成分減弱或缺如),心底部可聞及收縮期噴射音（可能與心搏出量增加引起主動脈突然擴張有關）,心尖區(qū)可聞及S3（與左室舒張末容量增高有關）。

心臟雜音：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼氣時易聽到,重度反流（Austin-Flint雜音），當呈現(xiàn)音樂性(鴿叫聲)雜音時，提示主動脈瓣穿孔和外翻●慢性體征心音：S1減弱（系由于收縮期前二尖瓣部分關閉引起）,63體征

●

急性

血管：無明顯周圍血管征

心尖搏動：正常

心音：S1減低或消失P2成分增強,S3常見

心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)64“主動脈瓣心型”--心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。X線檢查“主動脈瓣心型”--X線檢查65診斷

典型雜音伴周圍血管征，可診斷;超聲確診鑒別診斷主動脈瓣舒張早期雜音于胸骨左緣明顯時，應與GrahamSteell雜音相鑒別。AustinFlint雜音應與二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音相鑒別，前者常緊隨S3后，S1常減弱；后者則緊隨開瓣音后，S1常亢進。

診斷和鑒別診斷診斷

典型雜音伴周圍血管征，可診斷;診斷和鑒別診斷66感染性心內(nèi)膜炎:

常見室性心律失常:

常見心臟性猝死:

少見心力衰竭:

急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎:常見并發(fā)癥67

急性

●外科治療:

為根本措施

●內(nèi)科治療:

為術前準備--降肺靜脈壓增加心排血量穩(wěn)定血流動力學治療急性治療68

慢性

●內(nèi)科治療:預防及控制感染、處理合并癥

●外科治療

癥狀

左心室功能不全治療方法

有有手術

無有手術

有無先內(nèi)科治療，無效則手術治療慢性治療69三尖瓣狹窄(TS)●病因：風心病最常見●病理：與MS相似，但損害較輕

●病理生理：

1、跨三尖瓣壓差↑，RA壓升高→體循環(huán)壓↑→體循環(huán)淤2、RV排血量減少病因、病理和病理生理三尖瓣狹窄(TS)●病因：風心病最常見病因、病理和70臨床表現(xiàn)●癥狀---疲乏，腹脹可并發(fā)心房顫動和肺栓塞

●體征---體循環(huán)淤血，開瓣音，舒張期隆隆樣雜音三尖瓣狹窄(TS)臨床表現(xiàn)三尖瓣狹窄(TS)71實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷

經(jīng)超聲心動圖診斷與鑒別治療三尖瓣狹窄(TS)實驗室和其他檢查三尖瓣狹窄(TS)72功能性常見而器質(zhì)性少見●癥狀：重者有右心衰竭癥狀并發(fā)癥--房顫、肺栓塞●體征：1.右心衰竭體循環(huán)淤血征2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜音，喀喇音

三尖瓣關閉不全(TI)功能性常見而器質(zhì)性少見三尖瓣關閉不全(TI)73治療

●內(nèi)科治療：

1.無肺動脈高壓無需手術2.處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)）●外科治療：

三尖瓣關閉不全(TI)治療三尖瓣關閉不全(TI)74肺動脈瓣狹窄(PS)常見病因:

先天性畸形

風濕性

極少見

類癌綜合征

為罕見病因肺動脈瓣狹窄(PS)常見病因:先天性畸形75●病因

多繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張?zhí)匕l(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見●

病理生理無肺動脈高壓，可多年無癥狀有肺動脈高壓，加速右心衰發(fā)生肺動脈瓣關閉不全(PI)●病因肺動脈瓣關閉不全(PI)76臨床表現(xiàn)

●癥狀：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，PI表現(xiàn)被掩蓋●體征：1.血管和心臟搏動：2.心音與雜音：肺動脈高壓肺動脈瓣關閉不全(PI)臨床表現(xiàn)肺動脈瓣關閉不全(PI)77實驗室和其他檢查

●X線檢查●心電圖●超聲心動圖治療

●

治療原發(fā)疾病為主●在嚴重反流導致難治性右心衰竭時，才考慮對瓣膜進行手術治療肺動脈瓣關閉不全(PI)實驗室和其他檢查肺動脈瓣關閉不全(PI)78多瓣膜病病因●一種疾病損害幾個瓣膜●一個瓣膜損害引起近端瓣膜功能受累●不同疾病分別導致不同瓣膜損害：少見多瓣膜病病因79病理生理：

血流動力學特征和臨床表現(xiàn)取決于受損瓣膜的組合形式和各瓣膜受損的相對嚴重程度

多瓣膜病病理生理：多瓣膜病80特點：

●嚴重損害掩蓋輕損害●近端瓣膜損害較顯著●總的血流動力學異常明顯多瓣膜病特點：多瓣膜病81治療●內(nèi)科治療●手術治療:為主要措施，但死亡危險高，預后不良，術前確診和明確相對嚴重程度對治療決策至關重要多瓣膜病治療多瓣膜病82感染性心內(nèi)膜炎總述●定義：微生物感染心臟內(nèi)膜，伴贅生物形成●贅生物組成：

血小板、纖維素、微生物、炎癥細胞感染性心內(nèi)膜炎總述83●受累部位：

瓣膜、缺損部位、腱索與心內(nèi)膜●分類：

自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內(nèi)膜炎

根據(jù)病程—急性和亞急性

感染性心內(nèi)膜炎●受累部位：感染性心內(nèi)膜炎84自體瓣膜心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎自體瓣膜心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎85●

急性者：多在1-2周內(nèi)，發(fā)熱及其他癥狀比較明顯，由致病力較強的微生物引發(fā)

最常見:金黃色葡萄球菌其次:肺炎球菌淋球菌A族鏈球菌流感桿菌病因自體瓣膜心內(nèi)膜炎

●

急性者：多在1-2周內(nèi)，發(fā)熱及其他癥狀比較明顯，由致病力86

亞急性者：可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，由感染力較弱的微生物引起

最常見:草綠色鏈球菌其次:D鏈球菌真菌、立克次體和衣原體為少見致病微生物。病因自體瓣膜心內(nèi)膜炎

亞急性者：可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，由感染力較弱的微生物引起病87亞急性至少占據(jù)2/3的病人，發(fā)病與以下因素有關：1、血液動力學因素：亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病。贅生物常位于高速射流和湍流的下游2、非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎：內(nèi)膜內(nèi)皮受損暴露其下結締組織的膠原纖維，血小板在此集聚，形成血小板血栓和纖維蛋白沉著，成為結節(jié)樣無菌性贅生物3、暫時的菌血癥：各種情況產(chǎn)生菌血癥，循環(huán)中的細菌如定居在無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生4、細菌感染無菌性贅生物發(fā)病機制亞急性至少占據(jù)2/3的病人，發(fā)病與以下因素有關：88

二、急性

●

發(fā)病機制尚不清楚●

主要累及正常心瓣膜●

循環(huán)中細菌量大，細菌毒力強●

主動脈瓣常受累發(fā)病機制二、急性發(fā)病機制89病理●

心內(nèi)感染(贅生物的形成，導致瓣葉破損、穿孔或腱索斷裂致瓣膜關閉不全）和局部擴散（致瓣環(huán)或心肌膿腫、傳導組織破壞、乳頭肌斷裂和化膿性心包炎）●

贅生物碎片脫落致栓塞（組織器官梗死、動脈管壁壞死）●

血源性播散（菌血癥的存在）●

免疫系統(tǒng)激活引起（脾大、腎小球腎炎、關節(jié)炎）自體瓣膜心內(nèi)膜炎

病理●

心內(nèi)感染(贅生物的形成，導致瓣葉破損、穿孔或腱索90癥狀:臨床表現(xiàn)亞急性者起病隱匿

急性者呈暴發(fā)性---

全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕弛張性低熱，伴寒戰(zhàn)和盜汗頭痛、背痛和肌肉關節(jié)痛常見呈敗血癥過程，高熱寒戰(zhàn)，肌肉關節(jié)疼痛癥狀:臨床表現(xiàn)亞急性者起病隱匿急性者呈暴發(fā)性---91心臟雜音：均可聞及,由瓣膜損害、貧血等所致周圍體征:瘀點，皮膚、粘膜和結合膜常見指（趾）甲下線狀出血。亞急性者(Roth斑,Osler結節(jié)),急性(Janeway損害)脾大：病程>6周的患者多見貧血：常見體征：臨床表現(xiàn)心臟雜音：均可聞及,由瓣膜損害、貧血等所致體征：臨床表現(xiàn)92并發(fā)癥心臟：心力衰竭（最常見）心肌膿腫AMI心肌炎化膿性心包炎：少見外周動脈栓塞、梗死，轉移性膿腫：多見急性，亞急性少見

，多發(fā)生于腦、腎、脾

細菌性動脈瘤：受累動脈依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢

神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞、腦細菌性動脈瘤、腦出血、腦膿腫等并發(fā)癥心臟：心力衰竭（最常見）93實驗室和其他檢查●尿液：血尿與蛋白尿，肉眼血尿提示腎梗塞。紅細胞管型和大量蛋白尿示彌漫性腎小球腎炎

正常色素正常細胞性貧血白細胞計數(shù)升高，核左移。耳垂血液涂片可見大單核細胞ESR升高●免疫學檢查：25%有高丙種球蛋白血癥；80%出現(xiàn)循環(huán)免復合物；病程》6周RF陽性 ●血液實驗室和其他檢查●尿液：血尿與蛋白尿，肉眼血尿提示腎梗塞。94●血培養(yǎng):是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要診斷方法。1、近期未用抗生素治療的血培養(yǎng)陽性率高達95%以上，對未經(jīng)治療的亞急性者，應在第一日間隔1小時采血，共3次。陰性，次日重復采血3次，再使用抗生素。如已用抗生素者，應停藥2-7天后采血。急性者應在3小時內(nèi)采血。2、持續(xù)的菌血癥，無需在體溫升高時采血。3、每次取靜脈血10-20ml培養(yǎng)3周，必要時采用特殊培養(yǎng)技術作需氧和厭氧培養(yǎng)實驗室和其他檢查●血培養(yǎng):是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要診斷方法。95●X線檢查：心臟（左心衰有肺淤血和肺水腫）、肺（多處小片狀浸潤影示膿毒性肺栓塞致肺炎）、血管（主動脈瘤的可致主動脈增寬） ●心電圖：無特異性性，偶有心梗，傳導阻滯●超聲心動圖:

超聲可診斷50%～75%的贅生物，食管超聲可檢出<5mm的贅生物，可見其他異常（瓣葉增厚、穿孔、粘連、膿腫、動脈瘤和積液）

實驗室和其他檢查●X線檢查：心臟（左心衰有肺淤血和肺水腫）、肺（多處小片狀浸96●診斷

有臨床表現(xiàn)（發(fā)熱伴心臟雜音，尤主動脈瓣關閉不全，貧血、血尿、脾大）、白細胞增高、血培養(yǎng)陽性可診斷超聲心動圖檢出贅生物對確診有重要價值?！耔b別

本病的臨床表現(xiàn)涉及全身多臟器，缺乏特異性，與之鑒別的疾病較多。亞急性應與急性風濕熱、SLE等急性者應與金黃色葡萄球菌、淋球菌等敗血癥鑒別

診斷和鑒別診斷●診斷

有臨床表現(xiàn)（發(fā)熱伴心臟雜音，尤主動脈瓣關閉不全，貧97治療抗微生物藥物治療為最重要的治療措施●用藥原則

早期（血培養(yǎng)后），充分用藥（大劑量和長療程殺菌性），靜脈（保持高而穩(wěn)定的血藥濃度），病原不明，根據(jù)經(jīng)驗用藥，分離出病原體時，根據(jù)藥敏選擇藥物

治療抗微生物藥物治療為最重要的治療措施98●經(jīng)驗治療

急性：萘夫西林（新青霉素3）加氨芐西林，或滴注慶大霉素亞急性：按常見致病菌的用藥方案，以青霉素為主或加慶大霉素抗微生物藥物治療治療●經(jīng)驗治療抗微生物藥物治療治療99●

已知致病微生物時的治療

青霉素

敏感

青霉素過敏者用400萬UQ6萬古霉素15mg/kg.d用藥4周

青霉素藥量加大400萬UQ4,4加慶大霉素不超過兩周

青霉素持續(xù)靜滴1800-3000萬u，氨芐西林2gQ4 加用慶大霉素160mg-240mg/d，也可改用萬古霉素1gQ12

敏感性不詳周以上耐藥治療●

已知致病微生物時的治療敏感性不詳周以上耐藥治療100金黃色葡萄球菌

治療萘夫西林或苯唑西林2gQ4h4～6周；青霉素過敏者用頭孢噻吩2g,Q4h,或頭孢唑啉2g,Q6h,4～6周,對青霉素和頭孢菌素過敏者用萬古霉素.金黃色葡萄球菌治療萘夫西林或苯唑西林2gQ4h4101表皮葡萄球菌

其他細菌 真菌感染萬古霉素4～6周如有嚴重感染播散,每一方案的初始3-5天加慶大霉素治療自體瓣膜心內(nèi)膜炎表皮葡萄球菌萬古霉素4～6周治療自體瓣膜心內(nèi)膜炎102外科治療

人工瓣膜置換術適應證:

嚴重反流致心衰真菌性心內(nèi)膜炎 充分抗炎，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復復發(fā)反復發(fā)作栓塞，超聲證實有贅生物主動脈瓣受累致房室阻滯心肌或瓣環(huán)膿腫

動脈導管未閉或室間隔缺損

治療外科治療人工瓣膜置換術治療103預后●未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡●亞急性者的自然史上一般≥6個月●預后不良因素中以心力衰竭最為嚴重

●死亡原因--心衰、腎衰竭、栓塞、細菌性動脈瘤破裂和嚴重感染

自體瓣膜心內(nèi)膜炎

預后●未治療的急性患者幾乎均在4周內(nèi)死亡自體瓣膜心104人工瓣膜心內(nèi)膜炎

早期晚期起病

瓣膜置換術后60天內(nèi)60天以后致病菌約1/2為葡萄球菌；其次為革蘭陰性桿菌和真菌鏈球菌常見，以草綠色鏈球菌為主，其次為葡萄球菌以表皮葡萄球菌臨床表現(xiàn)常為急性暴發(fā)性病程亞急性表現(xiàn)常見人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期晚期起105診斷:

術后發(fā)熱、出現(xiàn)新雜音、脾大或周圍栓塞征，血培養(yǎng)同一種細菌陽性結果至少2次人工瓣膜心內(nèi)膜炎

診斷:人工瓣膜心內(nèi)膜炎106治療●藥物治療 ●

瓣膜再置換術人工瓣膜心內(nèi)膜炎

治療人工瓣膜心內(nèi)膜炎107●致病菌：來源于皮膚、主要致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌，革蘭氏陰性桿菌和真菌●臨床表現(xiàn)累及正常瓣膜，三尖瓣累及占50%，其次為二尖瓣和主動脈瓣

●藥物治療同自體瓣膜心內(nèi)膜炎的治療

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎●致病菌：來源于皮膚、主要致病菌為金黃色葡萄球菌，108

心臟瓣膜病Valaulareheartdisease

南華大學第二臨床學院內(nèi)科

學教研室心臟瓣膜病Valaulareheartdis109概述

在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、變性、粘連、缺血壞死、創(chuàng)傷或先天發(fā)育異常病變心瓣膜結構、功能異常（單瓣、多瓣急、慢性狹窄或關閉不全）結局血流動力學顯著改變概述在我國，心瓣膜病是最常見心臟病之一。病因炎癥、110概述瓣膜受累情況：

最常受累為二尖瓣，約占70％；

二尖瓣+主動脈瓣，占20％～30％；

單純主動脈瓣病變?yōu)?％一5％；

三尖瓣和肺動脈瓣，少見。

概述瓣膜受累情況：111心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎課件112心臟瓣膜平面示意圖心臟瓣膜病心臟瓣膜平面示意圖心臟瓣膜心臟瓣膜病心臟瓣膜113心臟血流動力學示意圖心臟瓣膜病心臟血流動力學示意圖心臟瓣膜病114心臟瓣膜病二尖瓣狹窄(MirtralStenosis)心臟瓣膜病二尖瓣狹窄115病因

最常見：風濕熱：多見20～40歲的青壯年，男女比例為1：1.5～

2。首次感染風濕熱后2年以上出現(xiàn)風濕性心臟病罕見：先天畸形老年鈣化類風關SLE病因最常見：風濕熱：多見20～40歲的青壯年，男116

MSLA擴大致左主支氣管升高左心房壁鈣化左心房附壁血栓形成肺血管床的閉塞性改變瓣葉粘連融合增厚僵硬

風濕熱

病理炎癥水腫纖維化鈣化MSLA擴大致左主支氣管升高瓣葉粘連融合增厚僵硬風濕117☆正常成人:4-6cm2☆輕度狹窄:1.5-2cm2☆中度狹窄:1.0-1.5cm2☆重度狹窄:<1.0cm2

二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣口面積:☆正常成人:4-6cm2二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣118病理生理二尖瓣狹窄(MS)右心室增、大與右心衰竭長期肺動脈高壓肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼增高，（出現(xiàn)勞力性呼吸困難）左房壓力增高MS☆嚴重MS時可有左心室的失用性萎縮，MS主要累及左心房與右心室。血流入左心室受限左房失代償，左房壓力開始升高左房代償性擴張及肥厚增大肺毛壓緩慢上升達30—35mmHg時，血漿外滲產(chǎn)生肺淤血水腫。（若壓力上升過快過高，則血漿及血細胞進入肺泡，發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭）病理生理二尖瓣狹窄(MS)右心室增、大與右心衰竭長期119臨床表現(xiàn)

一、癥狀：瓣口面積<1.5cm2有明顯癥狀。1.呼吸困難：常見，勞力性--夜間陣發(fā)性--端坐呼吸。2.咯血：①

咯血量大，薄而擴張的支氣管靜脈破裂所致②

痰中帶血，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難。③

咳粉紅色泡沫痰是急性肺水腫合并肺泡毛細血管破裂的特征性表現(xiàn)。④肺梗死，是二窄伴心衰的晚期并發(fā)癥。二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)二尖瓣狹窄(MS)120二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：

3.咳嗽：臥床干咳，因支氣管粘膜水腫引起慢性支氣管炎，左房增大壓迫左支氣管。4.聲音嘶啞(ortner綜合征)是由于左房明顯擴張、支氣管淋巴結腫大和肺動脈擴張壓迫左側喉返神經(jīng)所致。二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：121臨床表現(xiàn)：

二、體征：中、重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”—雙顴呈紺紅色。

(一)

心臟體征

①

心尖搏動正?；虿幻黠@；②

心尖區(qū)第一心音亢進、二尖瓣開瓣音，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間易聽到。③心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減—遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。

二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄(MS)122臨床表現(xiàn)：

(二)肺動脈高壓和右室擴大的心臟體征：

①

肺動脈第二音亢進或分裂，胸骨左下緣可捫及右室收縮期冶舉樣搏動，并聞及短促的收縮期噴時性雜音。②

Graham-Steell雜音:于胸骨左上緣遞減型高調(diào)哈氣性舒張早期雜音，由于肺動脈相對關閉不全。③

擴大伴三尖瓣關閉不全時，胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風性雜音。二尖瓣狹窄(MS)臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄(MS)123●X線檢查：左心房增大右心室增大肺動脈干和肺動脈擴張肺淤血●心電圖：二尖瓣型P波、RVH●超聲心動圖：●心導管檢查：

實驗室和其他檢查●X線檢查：左心房增大實驗室和其他檢查124

胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。胸片后前位（左圖）示兩肺郁血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀125心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎課件126心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側壁導聯(lián)S波深大。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室127實驗室和特殊檢查：

3.

超聲心動圖(UCG)：確定和定量診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。

M型UCG：典型表現(xiàn)是二尖瓣前葉活動曲線EF峰消失，前后葉同向運動，形成“城墻樣”圖形。

二維超聲：可顯示二尖瓣狹窄瓣葉增厚、縮短活動受限

的程度，二尖瓣瓣口面積的病人是否適行球囊二尖瓣成形術。

續(xù)波或脈沖波多普勒：為準確地測定舒張期跨瓣壓面積，判定狹窄程度。

經(jīng)食管超聲：顯示二尖瓣圖像更佳，鑒別左房血栓和UCC-可測量房室大小、室壁厚度和運動、心臟壓和其他瓣膜異常等信息。二尖瓣狹窄(MS)實驗室和特殊檢查：二尖瓣狹窄(MS)128M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動。MS超聲特點

二尖瓣狹窄(MS)M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改129心臟瓣膜病感染性心內(nèi)膜炎課件130實驗室和特殊檢查：

4.

心導管檢查：如準備手術，對可能合并冠狀動脈病變的病人，確定是否需旁路移植術時方進行冠狀動脈造影。二尖瓣狹窄(MS)實驗室和特殊檢查：二尖瓣狹窄(MS)131●診斷—雜音+X線或心電圖,可診斷;超聲心動圖檢查可確診。

診斷和鑒別診斷●診斷—診斷和鑒別診斷132

1.相對性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴張型心肌病、重癥心肌炎、甲狀腺功能亢進、左向右分流的先天性心臟病及嚴重二尖瓣返流。由于左室擴大而二尖瓣環(huán)未能相應擴張而致相對性二尖瓣狹窄。2.Austin-Flint雜音：見于嚴重主動脈瓣關閉不全。在二尖瓣聽診區(qū)出現(xiàn)的舒張期相對性雜音3.左房粘液瘤：阻塞二尖瓣口時產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，雜音多隨體位而變動鑒別診斷1.相對性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴張型心鑒別診斷133●心房顫動：常見●急性肺水腫：嚴重并發(fā)癥●血栓栓塞：其中有80％伴房顫。2／3為體循環(huán)栓塞，余依次為脾、腎等●右心衰竭：晚期常見●感染性心內(nèi)膜炎：較少見●肺部感染：常見

并發(fā)癥●心房顫動：常見并發(fā)癥134一般治療:●預防感染[風濕熱（風濕性心臟病）、感染性心內(nèi)膜炎（鏈球菌）]●避免劇烈體力活動，定期復查（風濕活動）●限鈉，利尿劑（心衰），糾正貧血

治療一般治療:治療135●大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿●急性肺水腫：同急性左心衰處理●心房顫動：控制心室率，爭取復律并維持●預防栓塞：華法令●右心衰竭：限鈉，利尿劑，地高辛

治療處理并發(fā)癥●大量咯血：鎮(zhèn)靜，擴血管，利尿治療處理并發(fā)癥136治療

介入和手術治療單純MS單純MS瓣葉嚴重鈣化瓣下結構畸形瓣膜彈性好瓣膜彈性差左心房內(nèi)有血栓合并明顯MI

輕重

二尖瓣狹窄(MS)人工瓣膜置換術直視分離術閉式分離術二尖瓣球囊成形術治療介入和手術治療二尖瓣狹窄(MS)人工瓣137二尖瓣球囊成形術

是緩解單純二尖瓣口機械性狹窄的首選方法。適應證為：中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉特別是前葉活動好，無明顯鈣化和瓣下結構無明顯增厚，心腔內(nèi)無血栓，心功能ⅡⅢ級是最理想。二尖瓣狹窄(MS)二尖瓣球囊成形術二尖瓣狹窄(MS)138心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全(MirtralIncompetence)心臟瓣膜病二尖瓣關閉不全139慢性

風心?。鹤畛Ｒ?/p>

二尖瓣脫垂：

冠心?。喝轭^肌功能失常

腱索斷裂：多數(shù)原因不明。

二尖瓣環(huán)和環(huán)下部鈣化：退行性變。

感染性心內(nèi)膜炎：穿孔或瓣葉攣縮畸

左心室顯著擴大：

其他：病因慢性風心?。鹤畛Ｒ姴∫?40急性:

腱索斷裂心內(nèi)膜炎AMI創(chuàng)傷人工瓣損壞病因急性:腱索斷裂病因141急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負荷↑→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

MI主要累及左房、左室，最后累及室病理

急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑142二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負荷過重二尖瓣關閉不全肺淤血、肺水腫二尖瓣狹窄

病理生理：左房、左室容量負荷過重143●急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克●慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力嚴重 代償期長，失代償期短臨床表現(xiàn)：癥狀●急性：輕度--勞力性呼吸困難臨床表現(xiàn)：癥狀144慢性1.心尖搏動：明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動2.心音：S1:正?；驕p弱S2:分裂增寬S3:見于嚴重反流時喀喇音:二尖瓣脫垂臨床表現(xiàn)：體征慢性1.心尖搏動：明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動臨床表現(xiàn)：1453.心臟雜音：在心尖區(qū)最響全收縮期Ⅲ級或Ⅲ級以上的粗糙的吹風樣雜音

收縮期瓣葉攣縮者:吹風樣高調(diào)一貫型二尖瓣脫垂:喀喇音之后，晚期冠心病乳頭肌功能失常:早、中、晚或全期腱索斷裂:海鷗鳴或音樂性臨床表現(xiàn)：體征3.心臟雜音：在心尖區(qū)最響全收縮期Ⅲ級或Ⅲ級以上的粗糙的吹風146

●

急性

1.心尖搏動：心尖搏動為高動力型，左心衰竭時消失2.心音：P2亢進心尖區(qū)第四心音常見

3.心臟雜音:反流性--非全收縮期低調(diào)遞減型嚴重反流--S3和舒張期隆隆樣雜音

臨床表現(xiàn)：體征●

急性臨床表現(xiàn)：體征147

●X線檢查：左房和左室增大，左室衰竭時可見肺瘀血和間質(zhì)性肺水腫征●心電圖：左房擴大，多有左室肥厚伴勞損圖形，心房顫動較常見●超聲心動圖：多普勒UCG可測出收縮期二尖瓣異常返流信號而確診。

●放射性核素心室造影：●左心室造影：實驗室和其他檢查●X線檢查：左房和左室增大，左室衰竭時可見肺瘀血和148

胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴大為主.心尖下沉.側位（右圖）示食道左心房段有明顯壓跡及后移。二尖瓣關閉不全(MI)胸正位（左圖）示兩肺充血，肺門大而模糊。心臟以左心室擴149診斷

●急性：病因+癥狀+雜音+X線

●慢性：確診有賴超聲鑒別診斷

三尖瓣關閉不全：胸骨左緣4、5肋間全收縮期室間隔缺損：胸骨左緣4、5、6肋間收縮期心底或胸骨左緣收縮期噴射性雜音：如主動脈狹窄診斷和鑒別診斷二尖瓣關閉不全(MI)診斷●急性：病因+癥狀+雜音+X線診斷和鑒別診斷二尖瓣關150

●

心房顫動

●感染性心內(nèi)膜炎

●體循環(huán)栓塞●心力衰竭并發(fā)癥●

心房顫動并發(fā)癥151

●急性：

1、治療目的：降低肺靜脈壓增加心排血量糾正病因

2、內(nèi)科治療為術前過渡 3、外科治療為根本

治療●急性：治療152

●

慢性內(nèi)科治療：

1、預防感染（心內(nèi)膜炎及風濕熱）2、處理并發(fā)癥：房顫，抗凝，心力衰竭

外科治療：1、人工瓣膜置換術：2、二尖瓣修復術：治療●

慢性治療153心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄(AorticStenosis)心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄154病因和病理●風心病：多伴AI或二尖瓣損害●

先天性畸形

●其他：病因和病理●風心?。憾喟锳I或二尖瓣損害155AS→LVH（向心性肥大）→左心室功能衰竭病理生理心肌缺血冠脈血流↓

心肌氧耗增加心肌毛細血管密度相對減少嚴重AS舒張期心腔內(nèi)壓力增高壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈冠狀動脈灌注壓降低AS→LVH（向心性肥大）→左心室功能衰竭病理生理心156主動脈瓣狹窄（PIC）

病理生理：心臟性猝死

冠狀動脈及腦動脈血流減少AS左心衰竭

左心室向心性肥厚AS左室射血負荷增加主動脈瓣狹窄（PIC）

病理生理：心臟性猝死

冠狀動157

癥狀“三聯(lián)征”

●呼吸困難：晚期肺淤血常見●心絞痛：運動誘發(fā)●暈厥：腦缺血引起臨床表現(xiàn)癥狀“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)158●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4●收縮期噴射性雜音:在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，為吹風樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫●其他:收縮壓和脈壓均下降LV擴大，心界向左下移位臨床表現(xiàn)：體征●心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4臨床表現(xiàn)：體159

●X線檢查：中、重度狹窄左室可增大，常見主動脈瓣鈣化影及升主動脈狹窄后擴張征象，晚期可有肺瘀血。

●心電圖：左室肥厚伴ST-T改變，房室傳導和室內(nèi)傳導阻滯(左束支阻滯、P-R間期延長)均常見，可有心房顫動或室性心律失常?！癯曅膭訄D：明確診斷并判定狹窄程度●心導管檢查：實驗室和其他檢查●X線檢查：中、重度狹窄左室可增大，常見主動脈瓣鈣化影及160診斷--確診有賴超聲

鑒別診斷--

應與MI、TI、室缺雜音區(qū)別鑒別有賴于超聲心動圖。診斷和鑒別診斷診斷--確診有賴超聲診斷和鑒別診斷161●心律失常：并發(fā)心房顫動，尚可發(fā)生室性心律失常、房室傳導阻滯而致昏厥猝死?！裥呐K性猝死：●

感染性心內(nèi)膜炎:

少見●心力衰竭：右心衰少見●胃腸道出血：

并發(fā)癥

●心律失常：并發(fā)心房顫動，尚可發(fā)生室性心律失常、房室傳導阻滯162●預防感染性心內(nèi)膜炎和風心病風濕活動；

●定期復查:應包括多普勒UCG對狹窄的定量評估無癥狀--2年復查一次中、重度--6～12個月復查一次●

抗心律失常●

抗心絞痛：可給予硝酸酯類和鈣拮抗劑治療；

●治療心衰：限鈉，洋地黃，應用利尿劑

內(nèi)科治療●預防感染性心內(nèi)膜炎和風心病風濕活動；內(nèi)科治療163

●重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術的主要指征●有冠心病者，需同時作冠脈旁路移植術●有創(chuàng)治療：局限外科治療●重度狹窄伴“三聯(lián)征”為手術的主要指征外科治療164心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全(Aortic

Incompetence)心臟瓣膜病主動脈瓣關閉不全165

風心?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎：先天性畸形主動脈瓣粘液樣變性強直性脊柱炎主動脈根部擴張主動脈瓣疾病急性

梅毒性主動脈炎Marfan綜合征強直性脊柱炎嚴重高血壓和（或）動脈粥樣硬化感染性心內(nèi)膜炎、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣膜破裂慢性

病因和病理風心病：主動脈根部擴張主動脈瓣疾病166●急性:

病理生理左心衰竭（失代償）左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）心肌重塑慢性容量負荷↑●慢性:肺淤血肺水腫LA壓增高LV舒張壓↑↑LV容量負荷↑↑血流反流入LV●急性: 病理生理左心衰竭左心室能較長心肌慢性容量●167舒張期主動脈血液返流AI

左心擴大與左心衰竭脈壓增大相對性二尖瓣狹窄舒張期AI左心擴大與左心衰竭脈壓增大相168

癥狀●急性：輕者無癥狀，重者急性左心衰和低血壓

●慢性：可多年無癥狀 最先的主訴為心悸、心前區(qū)不適 心絞痛較AS少見 有頭昏，暈厥罕見臨床表現(xiàn)癥狀臨床表現(xiàn)169●慢性血管:脈壓↑（周圍血管征:包括Musset征(頭隨心搏而晃動)，水沖脈、雙重脈(肱動脈和股動脈易捫及)、Traube征(股動脈槍擊音)、Miller征(收縮期懸雍垂搏動)、Duroziez征(股動脈近端加壓時聞及收縮期雜音和遠端加壓時聞及舒張期雜音)、Quincke征(毛細血管搏動)等。收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬。）右胸骨2、3肋間捫及收縮期搏動

心尖搏動：向左下移位，常彌散而有力

體征●慢性體征170心音：S1減弱（系由于收縮期前二尖瓣部分關閉引起）,A2減弱(主動脈瓣成分減弱或缺如),心底部可聞及收縮期噴射音（可能與心搏出量增加引起主動脈突然擴張有關）,心尖區(qū)可聞及S3（與左室舒張末容量增高有關）。

心臟雜音：舒張早期高調(diào)嘆氣樣雜音，坐位前傾和深呼氣時易聽到,重度反流（Austin-Flint雜音），當呈現(xiàn)音樂性(鴿叫聲)雜音時，提示主動脈瓣穿孔和外翻●慢性體征心音：S1減弱（系由于收縮期前二尖瓣部分關閉引起）,171體征

●

急性

血管：無明顯周圍血管征

心尖搏動：正常

心音：S1減低或消失P2成分增強,S3常見

心臟雜音：較慢性者短而調(diào)低臨床表現(xiàn)體征臨床表現(xiàn)172“主動脈瓣心型”--心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。X線檢查“主動脈瓣心型”--X線檢查173診斷

典型雜音伴周圍血管征，可診斷;超聲確診鑒別診斷主動脈瓣舒張早期雜音于胸骨左緣明顯時，應與GrahamSteell雜音相鑒別。AustinFlint雜音應與二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音相鑒別，前者常緊隨S3后，S1常減弱；后者則緊隨開瓣音后，S1?？哼M。

診斷和鑒別診斷診斷

典型雜音伴周圍血管征，可診斷;診斷和鑒別診斷174感染性心內(nèi)膜炎:

常見室性心律失常:

常見心臟性猝死:

少見心力衰竭:

急性出現(xiàn)早，慢性出現(xiàn)晚并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎:常見并發(fā)癥175

急性

●外科治療:

為根本措施

●內(nèi)科治療:

為術前準備--降肺靜脈壓增加心排血量穩(wěn)定血流動力學治療急性治療176

慢性

●內(nèi)科治療:預防及控制感染、處理合并癥

●外科治療

癥狀

左心室功能不全治療方法

有有手術

無有手術

有無先內(nèi)科治療，無效則手術治療慢性治療177三尖瓣狹窄(TS)●病因：風心病最常見●病理：與MS相似，但損害較輕

●病理生理：

1、跨三尖瓣壓差↑，RA壓升高→體循環(huán)壓↑→體循環(huán)淤2、RV排血量減少病因、病理和病理生理三尖瓣狹窄(TS)●病因：風心病最常見病因、病理和178臨床表現(xiàn)●癥狀---疲乏，腹脹可并發(fā)心房顫動和肺栓塞

●體征---體循環(huán)淤血，開瓣音，舒張期隆隆樣雜音三尖瓣狹窄(TS)臨床表現(xiàn)三尖瓣狹窄(TS)179實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷

經(jīng)超聲心動圖診斷與鑒別治療三尖瓣狹窄(TS)實驗室和其他檢查三尖瓣狹窄(TS)180功能性常見而器質(zhì)性少見●癥狀：重者有右心衰竭癥狀并發(fā)癥--房顫、肺栓塞●體征：1.右心衰竭體循環(huán)淤血征2.心臟：三尖瓣區(qū)S3，雜音，喀喇音

三尖瓣關閉不全(TI)功能性常見而器質(zhì)性少見三尖瓣關閉不全(TI)181治療

●內(nèi)科治療：

1.無肺動脈高壓無需手術2.處理右心衰竭（詳見心衰章節(jié)）●外科治療：

三尖瓣關閉不全(TI)治療三尖瓣關閉不全(TI)182肺動脈瓣狹窄(PS)常見病因:

先天性畸形

風濕性

極少見

類癌綜合征

為罕見病因肺動脈瓣狹窄(PS)常見病因:先天性畸形183●病因

多繼發(fā)于肺動脈高壓的肺動脈干根部擴張?zhí)匕l(fā)、原發(fā)損害和Marfan綜合征少見●

病理生理無肺動脈高壓，可多年無癥狀有肺動脈高壓，加速右心衰發(fā)生肺動脈瓣關閉不全(PI)●病因肺動脈瓣關閉不全(PI)184臨床表現(xiàn)

●癥狀：原發(fā)病的臨床表現(xiàn)突出，PI表現(xiàn)被掩蓋●體征：1.血管和心臟搏動：2.心音與雜音：肺動脈高壓肺動脈瓣關閉不全(PI)臨床表現(xiàn)肺動脈瓣關閉不全(PI)185實驗室和其他檢查

●X線檢查●心電圖●超聲心動圖治療

●

治療原發(fā)疾病為主●在嚴重反流導致難治性右