十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度安遠(yuǎn)縣孔田鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院鐘德財(cái)2018-4-22

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生計(jì)生委：

為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我委制定了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》（可從國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)下載）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)制訂本轄區(qū)的具體細(xì)則和實(shí)施工作要求，加強(qiáng)解讀和宣貫培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，筑牢醫(yī)療安全底線。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)要點(diǎn)完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、教育和考核，確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。國家衛(wèi)生健康委員會

2018年4月18日醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）定義

指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一次就診過程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

（二）基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。二、三級查房制度

（一）定義

指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。二、三級查房制度4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。三、會診制度（一）定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務(wù)的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。

（二）基本要求1.按會診范圍，會診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會診和機(jī)構(gòu)外會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。三、會診制度3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請機(jī)構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、分級護(hù)理制度（一）定義

指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進(jìn)行分級別護(hù)理的制度。

（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國家分級護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本機(jī)構(gòu)分級護(hù)理制度。

2.原則上，護(hù)理級別分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個(gè)級別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護(hù)理級別。

4.患者護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。五、值班和交接班制度（一）定義

指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過值班和交接班機(jī)制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應(yīng)的培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

五、、值值班班和和交交接接班班制制度度3.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)及及科科室室應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)明明確確各各值值班班崗崗位位職職責(zé)責(zé)、、值值班班人人員員資資質(zhì)質(zhì)和和人人數(shù)數(shù)。。值值班班表表應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)在在全全院院公公開開，，值值班班表表應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)涵涵蓋蓋與與患患者者診診療療相相關(guān)關(guān)的的所所有有崗崗位位和和時(shí)時(shí)間間。。4.當(dāng)值值醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員中中必必須須有有本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)的的醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員，，非非本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員不不得得單單獨(dú)獨(dú)值值班班。。當(dāng)當(dāng)值值人人員員不不得得擅擅自自離離崗崗，，休休息息時(shí)時(shí)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)在在指指定定的的地地點(diǎn)點(diǎn)休休息息。。5.各級級值值班班人人員員應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)確確保保通通訊訊暢暢通通。。五、、值值班班和和交交接接班班制制度度6.四級級手手術(shù)術(shù)患患者者手手術(shù)術(shù)當(dāng)當(dāng)日日和和急急危危重重患患者者必必須須床床旁旁交交班班。。7.值班班期期間間所所有有的的診診療療活活動動必必須須及及時(shí)時(shí)記記入入病病歷歷。。8.交接接班班內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)專專冊冊記記錄錄，，并并由由交交班班人人員員和和接接班班人人員員共共同同簽簽字字確確認(rèn)認(rèn)。。六、、疑疑難難病病例例討討論論制制度度（一一））定定義義指為為盡盡早早明明確確診診斷斷或或完完善善診診療療方方案案，，對對診診斷斷或或治治療療存存在在疑疑難難問問題題的的病病例例進(jìn)進(jìn)行行討討論論的的制制度度。。（二二））基基本本要要求求1.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)及及臨臨床床科科室室應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)明明確確疑疑難難病病例例的的范范圍圍，，包包括括但但不不限限于于出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下情情形形的的患患者者：：沒沒有有明明確確診診斷斷或或診診療療方方案案難難以以確確定定、、疾疾病病在在應(yīng)應(yīng)有有明明確確療療效效的的周周期期內(nèi)內(nèi)未未能能達(dá)達(dá)到到預(yù)預(yù)期期療療效效、、非非計(jì)計(jì)劃劃再再次次住住院院和和非非計(jì)計(jì)劃劃再再次次手手術(shù)術(shù)、、出出現(xiàn)現(xiàn)可可能能危危及及生生命命或或造造成成器器官官功功能能嚴(yán)嚴(yán)重重?fù)p損害害的的并并發(fā)發(fā)癥癥等等。。六、、疑疑難難病病例例討討論論制制度度2.疑難難病病例例均均應(yīng)應(yīng)由由科科室室或或醫(yī)醫(yī)療療管管理理部部門門組組織織開開展展討討論論。。討討論論原原則則上上應(yīng)應(yīng)由由科科主主任任主主持持，，全全科科人人員員參參加加。。必必要要時(shí)時(shí)邀邀請請相相關(guān)關(guān)科科室室人人員員或或機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)外外人人員員參參加加。。3.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)統(tǒng)統(tǒng)一一疑疑難難病病例例討討論論記記錄錄的的格格式式和和模模板板。。討討論論內(nèi)內(nèi)容容應(yīng)應(yīng)專專冊冊記記錄錄，，主主持持人人需需審審核核并并簽簽字字。。討討論論的的結(jié)結(jié)論論應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)記記入入病病歷歷。。4.參加加疑疑難難病病例例討討論論成成員員中中應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)至至少少有有2人具具有有主主治治及及以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任任職職資資格格。。七、、急急危危重重患患者者搶搶救救制制度度（一一））定定義義指為為控控制制病病情情、、挽挽救救生生命命，，對對急急危危重重患患者者進(jìn)進(jìn)行行搶搶救救并并對對搶搶救救流流程程進(jìn)進(jìn)行行規(guī)規(guī)范范的的制制度度。。（二二））基基本本要要求求1.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)及及臨臨床床科科室室應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)明明確確急急危危重重患患者者的的范范圍圍，，包包括括但但不不限限于于出出現(xiàn)現(xiàn)以以下下情情形形的的患患者者：：病病情情危危重重，，不不立立即即處處置置可可能能存存在在危危及及生生命命或或出出現(xiàn)現(xiàn)重重要要臟臟器器功功能能嚴(yán)嚴(yán)重重?fù)p損害害；；生生命命體體征征不不穩(wěn)穩(wěn)定定并并有有惡惡化化傾傾向向等等。。2.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建建立立搶搶救救資資源源配配置置與與緊緊急急調(diào)調(diào)配配的的機(jī)機(jī)制制，，確確保保各各單單元元搶搶救救設(shè)設(shè)備備和和藥藥品品可可用用。。建建立立綠綠色色通通道道機(jī)機(jī)制制，，確確保保急急危危重重患患者者優(yōu)優(yōu)先先救救治治。。醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)為為非非本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)診診療療范范圍圍內(nèi)內(nèi)的的急急危危重重患患者者的的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診診提提供供必必要要的的幫幫助助。。七、、急急危危重重患患者者搶搶救救制制度度3.臨床床科科室室急急危危重重患患者者的的搶搶救救，，由由現(xiàn)現(xiàn)場場級級別別和和年年資資最最高高的的醫(yī)醫(yī)師師主主持持。。緊緊急急情情況況下下醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員參參與與或或主主持持急急危危重重患患者者的的搶搶救救，，不不受受其其執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)范范圍圍限限制制。。4.搶救完成后后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)當(dāng)將搶救記記錄記入病病歷，記錄錄時(shí)間應(yīng)具具體到分鐘鐘，主持搶搶救的人員員應(yīng)當(dāng)審核核并簽字。。八、術(shù)前討討論制度（一）定義義指以降低手手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、、保障手術(shù)術(shù)安全為目目的，在患患者手術(shù)實(shí)實(shí)施前，醫(yī)醫(yī)師必須對對擬實(shí)施手手術(shù)的手術(shù)術(shù)指征、手手術(shù)方式、、預(yù)期效果果、手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)和處置置預(yù)案等進(jìn)進(jìn)行討論的的制度。（二）基本本要求1.除以緊急搶搶救生命為為目的的急急診手術(shù)外外，所有住住院患者手手術(shù)必須實(shí)實(shí)施術(shù)前討討論，術(shù)者者必須參加加。八、術(shù)前討討論制度2.術(shù)前討論的的范圍包括括手術(shù)組討討論、醫(yī)師師團(tuán)隊(duì)討論論、病區(qū)內(nèi)內(nèi)討論和全全科討論。。臨床科室室應(yīng)當(dāng)明確確本科室開開展的各級級手術(shù)術(shù)前前討論的范范圍并經(jīng)醫(yī)醫(yī)療管理部部門審定。。全科討論論應(yīng)當(dāng)由科科主任或其其授權(quán)的副副主任主持持，必要時(shí)時(shí)邀請醫(yī)療療管理部門門和相關(guān)科科室參加。?；颊呤中g(shù)術(shù)涉及多學(xué)學(xué)科或存在在可能影響響手術(shù)的合合并癥的，，應(yīng)當(dāng)邀請請相關(guān)科室室參與討論論，或事先先完成相關(guān)關(guān)學(xué)科的會會診。3.術(shù)前討論完完成后，方方可開具手手術(shù)醫(yī)囑，，簽署手術(shù)術(shù)知情同意意書。4.術(shù)前討論的的結(jié)論應(yīng)當(dāng)當(dāng)記入病歷歷。九、死亡病病例討論制制度（一）定義義指為全面梳梳理診療過過程、總結(jié)結(jié)和積累診診療經(jīng)驗(yàn)、、不斷提升升診療服務(wù)務(wù)水平，對對醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)內(nèi)死亡病病例的死亡亡原因、死死亡診斷、、診療過程程等進(jìn)行討討論的制度度。（二）基本本要求1.死亡病例討討論原則上上應(yīng)當(dāng)在患患者死亡1周內(nèi)完成。。尸檢病例例在尸檢報(bào)報(bào)告出具后后1周內(nèi)必須再再次討論。。九、死亡病病例討論制制度2.死亡病例討討論應(yīng)當(dāng)在在全科范圍圍內(nèi)進(jìn)行，，由科主任任主持，必必要時(shí)邀請請醫(yī)療管理理部門和相相關(guān)科室參參加。3.死亡病例討討論情況應(yīng)應(yīng)當(dāng)按照本本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一一制定的模模板進(jìn)行專專冊記錄，，由主持人人審核并簽簽字。死亡亡病例討論論結(jié)果應(yīng)當(dāng)當(dāng)記入病歷歷。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)及時(shí)對對全部死亡亡病例進(jìn)行行匯總分析析，并提出出持續(xù)改進(jìn)進(jìn)意見。十、查對制制度（一）定義義指為防止醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)，，保障醫(yī)療療安全，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員對對醫(yī)療行為為和醫(yī)療器器械、設(shè)施施、藥品等等進(jìn)行復(fù)核核查對的制制度。（二）基本本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的查對制度度應(yīng)當(dāng)涵蓋蓋患者身份份識別、臨臨床診療行行為、設(shè)備備設(shè)施運(yùn)行行和醫(yī)療環(huán)環(huán)境安全等等相關(guān)方面面。十、查對制制度2.每項(xiàng)醫(yī)療行行為都必須須查對患者者身份。應(yīng)應(yīng)當(dāng)至少使使用兩種身身份查對方方式，嚴(yán)禁禁將床號作作為身份查查對的標(biāo)識識。為無名名患者進(jìn)行行診療活動動時(shí)，須雙雙人核對。。用電子設(shè)設(shè)備辨別患患者身份時(shí)時(shí)，仍需口口語化查對對。3.醫(yī)療器械、、設(shè)施、藥藥品、標(biāo)本本等查對要要求按照國國家有關(guān)規(guī)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)執(zhí)行。十一、手術(shù)術(shù)安全核查查制度（一）定義義指在麻醉實(shí)實(shí)施前、手手術(shù)開始前前和患者離離開手術(shù)室室前對患者者身份、手手術(shù)部位、、手術(shù)方式式等進(jìn)行多多方參與的的核查，以以保障患者者安全的制制度。（二）基本本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立手手術(shù)安全核核查制度和和標(biāo)準(zhǔn)化流流程。2.手術(shù)安全核核查過程和和內(nèi)容按國國家有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行。。3.手術(shù)安全核核查表應(yīng)當(dāng)當(dāng)納入病歷歷。十二、手術(shù)術(shù)分級管理理制度（一）定義義指為保障患患者安全，，按照手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度度、復(fù)雜程程度、難易易程度和資資源消耗不不同，對手手術(shù)進(jìn)行分分級管理的的制度。（二）基本本要求1.按照手術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)性和難難易程度不不同，手術(shù)術(shù)分為四級級。具體要要求按照國國家有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行。。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立手手術(shù)分級管管理工作制制度和手術(shù)術(shù)分級管理理目錄。十二、手術(shù)術(shù)分級管理理制度3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立手手術(shù)分級授授權(quán)管理機(jī)機(jī)制，建立立手術(shù)醫(yī)師師技術(shù)檔案案。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)對手術(shù)術(shù)醫(yī)師能力力進(jìn)行定期期評估，根根據(jù)評估結(jié)結(jié)果對手術(shù)術(shù)權(quán)限進(jìn)行行動態(tài)調(diào)整整。十三、新技技術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目準(zhǔn)入制制度（一）定義義指為保障患患者安全，，對于本醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首首次開展臨臨床應(yīng)用的的醫(yī)療技術(shù)術(shù)或診療方方法實(shí)施論論證、審核核、質(zhì)控、、評估全流流程規(guī)范管管理的制度度。（二）基本本要求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬擬開展的新新技術(shù)和新新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)當(dāng)為安全、、有效、經(jīng)經(jīng)濟(jì)、適宜宜、能夠進(jìn)進(jìn)行臨床應(yīng)應(yīng)用的技術(shù)術(shù)和項(xiàng)目。。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)明確本本機(jī)構(gòu)醫(yī)療療技術(shù)和診診療項(xiàng)目臨臨床應(yīng)用清清單并定期期更新。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立新新技術(shù)和新新項(xiàng)目審批批流程，所所有新技術(shù)術(shù)和新項(xiàng)目目必須經(jīng)過過本機(jī)構(gòu)相相關(guān)技術(shù)管管理委員會會和醫(yī)學(xué)倫倫理委員會會審核同意意后，方可可開展臨床床應(yīng)用。十三、新技技術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目準(zhǔn)入制制度4.新技術(shù)和和新項(xiàng)目目臨床應(yīng)應(yīng)用前，，要充分分論證可可能存在在的安全全隱患或或技術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，并并制定相相應(yīng)預(yù)案案。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明明確開展展新技術(shù)術(shù)和新項(xiàng)項(xiàng)目臨床床應(yīng)用的的專業(yè)人人員范圍圍，并加加強(qiáng)新技技術(shù)和新新項(xiàng)目質(zhì)質(zhì)量控制制工作。。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建建立新技技術(shù)和新新項(xiàng)目臨臨床應(yīng)用用動態(tài)評評估制度度，對新新技術(shù)和和新項(xiàng)目目實(shí)施全全程追蹤蹤管理和和動態(tài)評評估。7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)開展臨臨床研究究的新技技術(shù)和新新項(xiàng)目按按照國家家有關(guān)規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。十四、危危急值報(bào)報(bào)告制度度（一）定定義指對提示示患者處處于生命命危急狀狀態(tài)的檢檢查、檢檢驗(yàn)結(jié)果果建立復(fù)復(fù)核、報(bào)報(bào)告、記記錄等管管理機(jī)制制，以保保障患者者安全的的制度。。（二）基基本要求求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分分別建立立住院和和門急診診患者危危急值報(bào)報(bào)告具體體管理流流程和記記錄規(guī)范范，確保保危急值值信息準(zhǔn)準(zhǔn)確，傳傳遞及時(shí)時(shí)，信息息傳遞各各環(huán)節(jié)無無縫銜接接且可追追溯。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制制定可能能危及患患者生命命的各項(xiàng)項(xiàng)檢查、、檢驗(yàn)結(jié)結(jié)果危急急值清單單并定期期調(diào)整。。十四、危危急值報(bào)報(bào)告制度度3.出現(xiàn)危急急值時(shí)，，出具檢檢查、檢檢驗(yàn)結(jié)果果報(bào)告的的部門報(bào)報(bào)出前，，應(yīng)當(dāng)雙雙人核對對并簽字字確認(rèn)，，夜間或或緊急情情況下可可單人雙雙次核對對。對于于需要立立即重復(fù)復(fù)檢查、、檢驗(yàn)的的項(xiàng)目，，應(yīng)當(dāng)及及時(shí)復(fù)檢檢并核對對。4.外送的檢檢驗(yàn)標(biāo)本本或檢查查項(xiàng)目存存在危急急值項(xiàng)目目的，醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)當(dāng)和相關(guān)關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)協(xié)商危急急值的通通知方式式，并建建立可追追溯的危危急值報(bào)報(bào)告流程程，確保保臨床科科室或患患方能夠夠及時(shí)接接收危急急值。十四、危危急值報(bào)報(bào)告制度度5.臨床科室室任何接接收到危危急值信信息的人人員應(yīng)當(dāng)當(dāng)準(zhǔn)確記記錄、復(fù)復(fù)讀、確確認(rèn)危急急值結(jié)果果，并立立即通知知相關(guān)醫(yī)醫(yī)師。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)統(tǒng)一制定定臨床危危急值信信息登記記專冊和和模板，，確保危危急值信信息報(bào)告告全流程程的人員員、時(shí)間間、內(nèi)容容等關(guān)鍵鍵要素可可追溯。。十五、病病歷管理理制度（一）定定義指為準(zhǔn)確確反映醫(yī)醫(yī)療活動動全過程程，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)療服服務(wù)行為為可追溯溯，維護(hù)護(hù)醫(yī)患雙雙方合法法權(quán)益，，保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療療安全，，對醫(yī)療療文書的的書寫、、質(zhì)控、、保存、、使用等等環(huán)節(jié)進(jìn)進(jìn)行管理理的制度度。（二）基基本要求求1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建建立住院院及門急急診病歷歷管理和和質(zhì)量控控制制度度，嚴(yán)格格落實(shí)國國家病歷歷書寫、、管理和和應(yīng)用相相關(guān)規(guī)定定，建立立病歷質(zhì)質(zhì)量檢查查、評估估與反饋饋機(jī)制。。十五、病病歷管理理制度2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷書書寫應(yīng)當(dāng)當(dāng)做到客客觀、真真實(shí)、準(zhǔn)準(zhǔn)確、及及時(shí)、完完整、規(guī)規(guī)范，并并明確病病歷書寫寫的格式式、內(nèi)容容和時(shí)限限。3.實(shí)施電子子病歷的的醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)，應(yīng)應(yīng)當(dāng)建立立電子病病歷的建建立、記記錄、修修改、使使用、存存儲、傳傳輸、質(zhì)質(zhì)控、安安全等級級保護(hù)等等管理制制度。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保保障病歷歷資料安安全，病病歷內(nèi)容容記錄與與修改信信息可追追溯。5.鼓勵推行行病歷無無紙化。。十六六、、抗抗菌菌藥藥物物分分級級管管理理制制度度（一一））定定義義指根根據(jù)據(jù)抗抗菌菌藥藥物物的的安安全全性性、、療療效效、、細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥性性和和價(jià)價(jià)格格等等因因素素，，對對抗抗菌菌藥藥物物臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用進(jìn)進(jìn)行行分分級級管管理理的的制制度度。。（二二））基基本本要要求求1.根據(jù)據(jù)抗抗菌菌藥藥物物的的安安全全性性、、療療效效、、細(xì)細(xì)菌菌耐耐藥藥性性和和價(jià)價(jià)格格等等因因素素，，抗抗菌菌藥藥物物分分為為非非限限制制使使用用級級、、限限制制使使用用級級與與特特殊殊使使用用級級三三級級。。2.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)格格按按照照有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定建建立立本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)抗抗菌菌藥藥物物分分級級管管理理目目錄錄和和醫(yī)醫(yī)師師抗抗菌菌藥藥物物處處方方權(quán)權(quán)限限，，并并定定期期調(diào)調(diào)整整。。十六六、、抗抗菌菌藥藥物物分分級級管管理理制制度度3.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)建建立立全全院院特特殊殊使使用用級級抗抗菌菌藥藥物物會會診診專專家家?guī)鞄?，，按按照照?guī)規(guī)定定規(guī)規(guī)范范特特殊殊使使用用級級抗抗菌菌藥藥物物使使用用流流程程。。4.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)按按照照抗抗菌菌藥藥物物分分級級管管理理原原則則，，建建立立抗抗菌菌藥藥物物遴遴選選、、采采購購、、處處方方、、調(diào)調(diào)劑劑、、臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用和和藥藥物物評評價(jià)價(jià)的的管管理理制制度度和和具具體體操操作作流流程程。。十七七、、臨臨床床用用血血審審核核制制度度（一一））定定義義指在在臨臨床床用用血血全全過過程程中中，，對對與與臨臨床床用用血血相相關(guān)關(guān)的的各各項(xiàng)項(xiàng)程程序序和和環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)進(jìn)行行審審核核和和評評估估，，以以保保障障患患者者臨臨床床用用血血安安全全的的制制度度。。（二二））基基本本要要求求1.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)嚴(yán)嚴(yán)格格落落實(shí)實(shí)國國家家關(guān)關(guān)于于醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)臨臨床床用用血血的的有有關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定，，設(shè)設(shè)立立臨臨床床用用血血管管理理委委員員會會或或工工作作組組，，制制定定本本機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)血血液液預(yù)預(yù)訂訂、、接接收收、、入入庫庫、、儲儲存存、、出出庫庫、、庫庫存存預(yù)預(yù)警警、、臨臨床床合合理理用用血血等等管管理理制制度度，，完完善善臨臨床床用用血血申申請請、、審審核核、、監(jiān)監(jiān)測測、、分分析析、、評評估估、、改改進(jìn)進(jìn)等等管管理理制制度度、、機(jī)機(jī)制制和和具具體體流流程程。。十七七、、臨臨床床用用血血審審核核制制度度2.臨床床用用血血審審核核包包括括但但不不限限于于用用血血申申請請、、輸輸血血治治療療知知情情同同意意、、適適應(yīng)應(yīng)證證判判斷斷、、配配血血、、取取血血發(fā)發(fā)血血、、臨臨床床輸輸血血、、輸輸血血中中觀觀察察和和輸輸血血后后管管理理等等環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)，，并并全全程程記記錄錄，，保保障障信信息息可可追追溯溯，，健健全全臨臨床床合合理理用用血血評評估估與與結(jié)結(jié)果果應(yīng)應(yīng)用用制制度度、、輸輸血血不不良良反反應(yīng)應(yīng)監(jiān)監(jiān)測測和和處處置置流流程程。。3.醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)完完善善急急救救用用血血管管理理制制度度和和流流程程，，保保障障急急救救治治療療需需要要。。十八八、、信信息息安安全全管管理理制制度度（一一））定定義義指醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)按按照照信信息息安安全全管管理理相相關(guān)關(guān)法法律律法法規(guī)規(guī)和和技技術(shù)術(shù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)要要求求，，對對醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)患患者者診診療療信信息息的的收收集集、、存存儲儲、、使使用用、、傳傳輸輸、、處處理理、、發(fā)發(fā)布布等等進(jìn)進(jìn)行行全全流流程程系系統(tǒng)統(tǒng)性性保保障障的的制制度度。。（二二））