腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病例演講大賽課件

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院老年病科林菲菲老年卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病例分享實(shí)用文檔浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院老年病科老年卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病1病史介紹金某，女性，72歲，2016年4月26日入院。主訴：神志不清伴雙側(cè)肢體活動(dòng)不利1月?，F(xiàn)病史：患者3月25日在家無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，神志不清，二便失禁，當(dāng)天就近送至附二醫(yī)就診，予以溶栓治療，溶栓后癥狀未見好轉(zhuǎn)，于3.26日急診行去骨瓣減壓術(shù)，病情較前平穩(wěn)后于4月26日轉(zhuǎn)入我科。實(shí)用文檔病史介紹金某，女性，72歲，2016年4月26日入院。實(shí)用文2病史介紹查體：T36.5?C，R26次/min，HR80次/min，房顫律，BP122/78mmHg。神志呈淺昏迷狀，兩肺呼吸音粗，可及散在濕啰音。查體欠配合，刺痛下雙上肢未見活動(dòng)，雙下肢可見輕微回縮。左側(cè)Babinski征（+）。既往史：心臟起搏器植入術(shù)后30年，房顫病史8年余；高血壓8年余，最高血壓160/80mmHg。實(shí)用文檔病史介紹查體：T36.5?C，R26次/min，HR83病史介紹（2016.4.14）頭顱CT：1.右側(cè)大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)后改變；2.雙側(cè)大腦半球梗塞；3.雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。（2016.3.25）頭顱CT：1.右側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞伴右側(cè)額顳頂葉梗塞（急性期）；2雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。實(shí)用文檔病史介紹（2016.4.14）頭顱CT：1.右側(cè)大面積腦梗塞4主要實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)白細(xì)胞11.0*10^9/L紅細(xì)胞3.6*10^12/L血紅蛋白 110g/L白蛋白 33.5g/L前白蛋白 160mg/L肌酐43umol/L血糖7.8mmol/LBNP142.0pg/ml實(shí)用文檔主要實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)實(shí)用文檔5診斷雙側(cè)大面積腦梗塞尿激酶溶栓后高血壓2級(jí)極高危組心房顫動(dòng)心臟起搏器植入術(shù)后肺部感染實(shí)用文檔診斷雙側(cè)大面積腦梗塞實(shí)用文檔6治療原則改善腦循環(huán)抗血小板聚集抗感染監(jiān)測(cè)控制血壓抑酸護(hù)胃維持水、電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)用文檔治療原則改善腦循環(huán)實(shí)用文檔7Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第一步做什么？PNENONS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查√實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第一步做什么？實(shí)用文檔8什么是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（ADA）指出：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過程。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）的定義為：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）認(rèn)為：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是一個(gè)快速而簡(jiǎn)單過程，通過營(yíng)養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。實(shí)用文檔什么是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（ADA）指出：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查9營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用方法主觀全面評(píng)定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MiniNutritionAssessment，MNA）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NutritionalRiskIndex，NRI）

實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用方法主觀全面評(píng)定法實(shí)用文檔10NRS2002是指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社,2006.NRS2002：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening）實(shí)用文檔NRS2002是指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)11關(guān)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT)的基礎(chǔ)上，發(fā)展出的有客觀依據(jù)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。包括四個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，即人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)：

推薦老年患者使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF；住

院患者可采用NRS2002（B）實(shí)用文檔關(guān)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是2002年，歐12營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估（入院48h）第一步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2002）問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5？體重

55

kg，身高

158

cm，BMI＝__22____kg/m2

√2．最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重減少了嗎？√3．最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？√4．是否患有嚴(yán)重疾??？（如在重癥監(jiān)護(hù)中）√[注]是：如果任何一個(gè)問題的答案為“是”，則按N-2進(jìn)行復(fù)篩。

否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進(jìn)行篩查。A.使用營(yíng)養(yǎng)篩選初篩表(N-1)：對(duì)本患者進(jìn)行評(píng)價(jià)實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估（入院48h）第一步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2013

營(yíng)養(yǎng)受損狀況

疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%在之前的一周中攝入量為正常的50%-75%輕度（1分）臀部骨折慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥肝硬化COPD長(zhǎng)期血透糖尿病腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手術(shù)中風(fēng)嚴(yán)重肺炎血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）BMI<18.5及一般狀況差在之前的一周攝入量為正常的0-25%重度（3分）頭部損傷骨髓移植ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分

年齡：如果≥70歲者，加1分總分≥3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始營(yíng)養(yǎng)支持；總分<3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查。B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分14營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（入院48h）本患者：營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（3分）,

疾病評(píng)分（2分）

年齡評(píng)分（1分）總分：6分(≥3分患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持）結(jié)論：該患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

需要營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（入院48h）本患者：營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（3分）,實(shí)用文15Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第二步做什么？ENONSPN營(yíng)養(yǎng)評(píng)估√實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第二步做什么？實(shí)用文檔16Q&A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括什么？營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)人體測(cè)量實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括什么？實(shí)用文檔17本患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：病史：發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)正常，發(fā)病后昏迷，通過鼻胃管進(jìn)食癥狀體征：1個(gè)月內(nèi)體重下降>5%實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白110g/L；白蛋白33.5g/L；

前白蛋白160mg/L人體測(cè)量（估算）：體重55kg，身高1.58m，BMI＝22kg/m2

實(shí)用文檔本患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：實(shí)用文檔18Q&A該患者營(yíng)養(yǎng)治療的指征？營(yíng)養(yǎng)不良√營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)√營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)3-5天不能經(jīng)口攝食或無(wú)法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上

6個(gè)月體重丟失超過10%或3個(gè)月內(nèi)體重下降超過5%√BMI<20kg/m2者已確定存在營(yíng)養(yǎng)不良的指征或表現(xiàn)實(shí)用文檔Q&A該患者營(yíng)養(yǎng)治療的指征？實(shí)用文檔19Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？實(shí)用文檔20選擇營(yíng)養(yǎng)的方式及途徑原則是“只要胃腸道有功能，就選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！倍唐?<4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)（A）；不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B）；長(zhǎng)期(>4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)（A）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）實(shí)用文檔選擇營(yíng)養(yǎng)的方式及途徑原則是“只要胃腸道有功能，就選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)21營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇

管飼昏迷和吞咽困難經(jīng)口攝入不足目標(biāo)量的50-60%有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者推薦空腸喂養(yǎng)ONS：食物攝入量不足目標(biāo)量的80%PN：EN禁忌和不耐受，EN達(dá)不到目標(biāo)量的60%

不同途徑可以聯(lián)用老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇管飼老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)意見22Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？管飼√ONSPN實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？實(shí)用文檔23營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前評(píng)估生命體征評(píng)估胃腸道功能評(píng)估實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前評(píng)估生命體征評(píng)估實(shí)用文檔24本患者生命體征評(píng)估（入院48h）

神志：

淺昏迷瞳孔：

等大等圓，D=3mm對(duì)光反射：

遲鈍呼吸： 26次/分血壓： 122/78mmHg心率: 80次/分體溫： 36.5℃實(shí)用文檔本患者生命體征評(píng)估（入院48h）神志： 淺昏迷實(shí)用25該患者胃腸道功能評(píng)估（入院48h）

有無(wú)惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉?大便稀有無(wú)胃排空障礙? 無(wú)排便情況：

失禁腸鳴音： 4-5次/分實(shí)用文檔該患者胃腸道功能評(píng)估（入院48h）有無(wú)惡心，嘔吐，腹脹，26導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364實(shí)用文檔導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志27如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組.2006實(shí)用文檔如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專28配方的選擇標(biāo)準(zhǔn)配方適合大多數(shù)患者√腸功能障礙者：短肽配方糖尿病者：DM專用配方限液或高代謝者：高能配方肝膽胰疾病者：MCT配方腹瀉/便秘患者：含混合膳食纖維配方√標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者的EN（B）。優(yōu)化脂肪酸配方長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生（B）。膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復(fù)（A）?！?——中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)實(shí)用文檔配方的選擇標(biāo)準(zhǔn)配方適合大多數(shù)患者√標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合29腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇選擇營(yíng)養(yǎng)制劑選擇“能全力”作為該患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑理由：能全力是適用于消化道功能完整患者的配方整蛋白纖維型整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF),含有水,麥芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多種膳食纖維,卵磷脂,礦物質(zhì),維生素,微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。能量密度：500mL瓶裝分別有500kcal,375kcal,750kcal三種規(guī)格,1000mL袋裝含有1000kcal實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇選擇營(yíng)養(yǎng)制劑實(shí)用文檔30對(duì)消化道功能完整的病人

首選整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維配方，

可溶性纖維素

（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果膠），酵解為短鏈脂肪酸，為結(jié)腸粘膜細(xì)胞提供約70%的能量，增加結(jié)腸血流量，保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位

不溶性纖維素

（大豆纖維、α—纖維素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加糞便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。改善腸道功能，雙向調(diào)節(jié)便秘和腹瀉更低產(chǎn)氣量，減少腹脹發(fā)生，病人耐受性好整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)實(shí)用文檔對(duì)消化道功能完整的病人整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)實(shí)用文檔31能全力與地中海飲食成分地中海飲食能全力脂肪En%20-35%35%多不飽和脂肪酸（PUFA）En%6-11%10%單不飽和脂肪酸（MUFA）En%盡可能多21%飽和脂肪酸（SFA）En%<10%4%MUFA/SFA>2.36膳食纖維10-17g/1000kcal15g/1000kcal抗氧化營(yíng)養(yǎng)素富含維生素C、E、硒、鋅、錳、銅、類胡蘿卜素（胡蘿卜素、葉黃素、玉米黃素、番茄紅素）實(shí)用文檔能全力與地中海飲食成分地中海飲食能全力脂肪En%20-35%32目標(biāo)量的設(shè)定急性期減少負(fù)氮平衡，維持代謝能量：20-25kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kg/d恢復(fù)期補(bǔ)足疾病消耗的能量和蛋白質(zhì)能量：25-30kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南2006實(shí)用文檔目標(biāo)量的設(shè)定急性期減少負(fù)氮平衡，維持代謝歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)33Q&A本患者目標(biāo)量的設(shè)定1375-1650kcal/d1500kcal/d√實(shí)用文檔Q&A本患者目標(biāo)量的設(shè)定實(shí)用文檔34

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇

床

位床頭持續(xù)抬高≥30°（C級(jí)推薦）

容

量從少到多，即首日500ml，盡早（2～5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）

速

度從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100

ml/h，約12～24h內(nèi)輸注完畢（D級(jí)推薦）。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級(jí)推薦）

管

道每4小時(shí)用20～30ml溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30ml溫水沖洗管道（A級(jí)推薦）神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）原則：低濃度、慢速、少量、逐漸增量實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇 床 容 速可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵 管神經(jīng)系35該患者實(shí)際EN給予第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天速率（ml/h）203050708090100總量（ml）500500750750100010001000經(jīng)鼻胃管予能全力混懸液持續(xù)泵入鼻飼時(shí)抬高床頭30°~45°，體位調(diào)整為半坐臥位，防止反流和誤吸。實(shí)用文檔該患者實(shí)際EN給予第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)指標(biāo)體質(zhì)量血糖血脂血清蛋白液體出入量血清電解質(zhì)和腎功能消化道癥狀喂養(yǎng)管深度胃殘留液推薦意見至少每月測(cè)量體質(zhì)量1次（D級(jí)推薦）對(duì)血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）。胰島素輸注初始每1小時(shí)～2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖1次（D級(jí)推薦）。血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1次～3次（D級(jí)推薦）。急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：＜10mmol/L（D級(jí)推薦）。危重癥患者血糖控制目標(biāo)7.8～10.0mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）危重癥患者每周檢測(cè)血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類調(diào)脂藥物治療（A級(jí)推薦），藥物治療后2周復(fù)查。血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測(cè)1次（B級(jí)推薦），特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推薦）。血清白蛋白＜25g/l時(shí)，可輸注人血白蛋白（B級(jí)推薦）。每天記錄液體出入量1次（A級(jí)推薦）。正?；颊呙恐軝z測(cè)1次～3次，異常患者至少每天檢測(cè)1次（D級(jí)推薦）。每4小時(shí)記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級(jí)推薦）。每4小時(shí)檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x為45～55cm（D級(jí)推薦）。

每4小時(shí)抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢（D級(jí)推薦）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)

（2011版）實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)指標(biāo)推薦意見神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范37腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整推薦意見嘔吐和腹脹：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，同時(shí)尋找原因和對(duì)癥處理，仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方，嚴(yán)格無(wú)菌操作（D級(jí)推薦），注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。便秘（0次/3d）：加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（D級(jí)推薦）。上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）：臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速

（20～50ml/h）喂養(yǎng)，

每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1

次，直至2次正常；血性

胃內(nèi)容物＞100ml時(shí)，暫

停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸

外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。胃腸動(dòng)力不全：胃殘留液＞100ml時(shí)，加用胃動(dòng)力藥物（C級(jí)推薦）

或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）。超過24小時(shí)仍不能改善時(shí)，改為鼻腸管或腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì).神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版).實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整推薦意嘔吐和腹脹：減慢輸注速度或/和腹瀉（稀38營(yíng)養(yǎng)治療方案制定以及實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適用于有腸道功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。全腸外營(yíng)養(yǎng)僅適用于胃腸道無(wú)功能且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者。如果患者入院時(shí)不存在營(yíng)養(yǎng)不良，入院7天后，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量，可給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（ASPEN-2009）。如果患者入院時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)不良，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始2天后如果達(dá)不到目標(biāo)量，即給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)（ESPSN-2006）。實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)治療方案制定以及實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適用于有腸道功能且血流動(dòng)力學(xué)39本患者管飼泵入后未出現(xiàn)返流、誤吸第1、2天每日大便3-4次，質(zhì)稀，予培菲康、蒙脫石散鼻飼后，每日大便1-2次，質(zhì)偏軟，一周后血常規(guī)、痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)、糞常規(guī)結(jié)果未見異常，停用抗生素治療，腹瀉較前好轉(zhuǎn)，一周后停用蒙脫石散治療，每日大便1-2次，質(zhì)偏軟。因患者入院時(shí)即存在營(yíng)養(yǎng)不良，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始2天后達(dá)不到目標(biāo)量，故給予聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持：管飼：能全力500ml/d靜脈營(yíng)養(yǎng)支持：碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素等。實(shí)用文檔本患者管飼泵入后未出現(xiàn)返流、誤吸實(shí)用文檔40主要指標(biāo)鼻飼后第7天白細(xì)胞9.3*10^9/L血紅蛋白 105g/L白蛋白 31.3g/L前白蛋白 150mg/L實(shí)用文檔主要指標(biāo)鼻飼后第7天實(shí)用文檔41調(diào)整和隨訪途徑：EN+PN者，EN達(dá)到目標(biāo)量80%，即可停用PN經(jīng)口入量達(dá)到目標(biāo)量50%，可逐漸減少管飼量；達(dá)80%，即可停管飼ONS減量至200kcal/d后，BMI≥20或體重增加1-2kg/月，可停ONS超過4W推薦使用PEG配方：配方轉(zhuǎn)換時(shí)，兩種配方需要逐漸增減量，保持總能量不變劑量：可根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改變作相應(yīng)調(diào)整給予方式：隨疾病康復(fù)，管飼由連續(xù)輸注過渡到間斷輸注，ONS由少量多次，過渡到餐間口服隨訪：院內(nèi)每周評(píng)估一次，院外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)期間每月隨訪一次，干預(yù)結(jié)束后每3個(gè)月隨訪一次老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)實(shí)用文檔調(diào)整和隨訪途徑：老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)意見中華42該患者入院后4周營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：病史：近4周不能自主進(jìn)食，靠鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持。癥狀體征：意識(shí)較入院時(shí)改善，睜眼時(shí)間延長(zhǎng)，生命體征穩(wěn)定，大便形態(tài)正常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白117g/L；白蛋白36g/L；血清前白蛋白170mg/L；人體測(cè)量（估算）：較入院時(shí)體重有所增加。體重57kg，身高1.58m，BMI＝22.8kg/m2

實(shí)用文檔該患者入院后4周營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：實(shí)用文檔43營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（鼻飼后4周）NRS2002評(píng)估總分：5分結(jié)論：存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)需要營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（鼻飼后4周）NRS2002評(píng)估實(shí)用文檔44是否需要調(diào)整方案？

根據(jù)腸道功能，過渡到間斷鼻飼，一次投給，每次約150ml，每日6，7次，一次投給的優(yōu)點(diǎn)是不受連續(xù)輸注的約束，有類似于正常膳食的間隔。若意識(shí)狀態(tài)改善，可嘗試進(jìn)行吞咽評(píng)估，以觀ONS的可行性。實(shí)用文檔是否需要調(diào)整方案？

根據(jù)腸道功能，過渡到間斷鼻飼，一次投給，45各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)實(shí)用文檔各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)實(shí)用文檔46該患者結(jié)局目前（發(fā)病后3月）：嗜睡，不能進(jìn)食，以能全力500ml(750kcal)/d+水、米糊、果蔬汁、肉湯約1000ml/d，分7、8次管飼白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、肝腎功能等基本正常。實(shí)用文檔該患者結(jié)局目前（發(fā)病后3月）：嗜睡，不能進(jìn)食，以能全力50047小結(jié)重癥卒中患者由于進(jìn)食困難，消化吸收障礙，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)分解加速、合成受限，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，容易出現(xiàn)低蛋白血癥，應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持，首選EN及時(shí)再評(píng)估、及時(shí)調(diào)整方案，必要時(shí)EN+PN。實(shí)用文檔小結(jié)重癥卒中患者由于進(jìn)食困難，消化吸收障礙，機(jī)體處于高分解代48實(shí)用文檔實(shí)用文檔49浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院老年病科林菲菲老年卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病例分享實(shí)用文檔浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院老年病科老年卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病50病史介紹金某，女性，72歲，2016年4月26日入院。主訴：神志不清伴雙側(cè)肢體活動(dòng)不利1月。現(xiàn)病史：患者3月25日在家無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，神志不清，二便失禁，當(dāng)天就近送至附二醫(yī)就診，予以溶栓治療，溶栓后癥狀未見好轉(zhuǎn)，于3.26日急診行去骨瓣減壓術(shù)，病情較前平穩(wěn)后于4月26日轉(zhuǎn)入我科。實(shí)用文檔病史介紹金某，女性，72歲，2016年4月26日入院。實(shí)用文51病史介紹查體：T36.5?C，R26次/min，HR80次/min，房顫律，BP122/78mmHg。神志呈淺昏迷狀，兩肺呼吸音粗，可及散在濕啰音。查體欠配合，刺痛下雙上肢未見活動(dòng)，雙下肢可見輕微回縮。左側(cè)Babinski征（+）。既往史：心臟起搏器植入術(shù)后30年，房顫病史8年余；高血壓8年余，最高血壓160/80mmHg。實(shí)用文檔病史介紹查體：T36.5?C，R26次/min，HR852病史介紹（2016.4.14）頭顱CT：1.右側(cè)大面積腦梗塞去骨瓣減壓術(shù)后改變；2.雙側(cè)大腦半球梗塞；3.雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。（2016.3.25）頭顱CT：1.右側(cè)大腦中動(dòng)脈栓塞伴右側(cè)額顳頂葉梗塞（急性期）；2雙基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。實(shí)用文檔病史介紹（2016.4.14）頭顱CT：1.右側(cè)大面積腦梗塞53主要實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)白細(xì)胞11.0*10^9/L紅細(xì)胞3.6*10^12/L血紅蛋白 110g/L白蛋白 33.5g/L前白蛋白 160mg/L肌酐43umol/L血糖7.8mmol/LBNP142.0pg/ml實(shí)用文檔主要實(shí)驗(yàn)室檢查入院時(shí)實(shí)用文檔54診斷雙側(cè)大面積腦梗塞尿激酶溶栓后高血壓2級(jí)極高危組心房顫動(dòng)心臟起搏器植入術(shù)后肺部感染實(shí)用文檔診斷雙側(cè)大面積腦梗塞實(shí)用文檔55治療原則改善腦循環(huán)抗血小板聚集抗感染監(jiān)測(cè)控制血壓抑酸護(hù)胃維持水、電解質(zhì)平衡營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)用文檔治療原則改善腦循環(huán)實(shí)用文檔56Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第一步做什么？PNENONS營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查√實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第一步做什么？實(shí)用文檔57什么是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（ADA）指出：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)問題和是否需要進(jìn)一步進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的過程。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）的定義為：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是識(shí)別與營(yíng)養(yǎng)問題相關(guān)特點(diǎn)的過程，目的是發(fā)現(xiàn)個(gè)體是否存在營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)不足的危險(xiǎn)。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）認(rèn)為：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是一個(gè)快速而簡(jiǎn)單過程，通過營(yíng)養(yǎng)篩查如果發(fā)現(xiàn)患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即可制訂營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。實(shí)用文檔什么是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查美國(guó)營(yíng)養(yǎng)師協(xié)會(huì)（ADA）指出：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查58營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用方法主觀全面評(píng)定法（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（MiniNutritionAssessment，MNA）營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MalnutritionUniversalScreeningTool，MUST）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（NutritionalRiskIndex，NRI）

實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的常用方法主觀全面評(píng)定法實(shí)用文檔59NRS2002是指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南:腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè).人民衛(wèi)生出版社,2006.NRS2002：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NutritionalRiskScreening）實(shí)用文檔NRS2002是指南推薦的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)60關(guān)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是2002年，歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)在128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT)的基礎(chǔ)上，發(fā)展出的有客觀依據(jù)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。優(yōu)點(diǎn)在于能預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，并能前瞻性地動(dòng)態(tài)判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化，便于及時(shí)反饋病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，并為調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案提供證據(jù)。信度和效度在歐洲已得到驗(yàn)證。包括四個(gè)方面的評(píng)估內(nèi)容，即人體測(cè)量、近期體重變化、膳食攝入情況和疾病的嚴(yán)重程度。老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)：

推薦老年患者使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF；住

院患者可采用NRS2002（B）實(shí)用文檔關(guān)于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）是2002年，歐61營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估（入院48h）第一步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2002）問題是否體質(zhì)指數(shù)（BMI）<18.5？體重

55

kg，身高

158

cm，BMI＝__22____kg/m2

√2．最近3個(gè)月內(nèi)患者的體重減少了嗎？√3．最近一個(gè)星期內(nèi)患者的膳食攝入有減少嗎？√4．是否患有嚴(yán)重疾?。浚ㄈ缭谥匕Y監(jiān)護(hù)中）√[注]是：如果任何一個(gè)問題的答案為“是”，則按N-2進(jìn)行復(fù)篩。

否：如果所有的問題答案為“否”，每隔一周要重新進(jìn)行篩查。A.使用營(yíng)養(yǎng)篩選初篩表(N-1)：對(duì)本患者進(jìn)行評(píng)價(jià)實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估（入院48h）第一步營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2062

營(yíng)養(yǎng)受損狀況

疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀沒有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%在之前的一周中攝入量為正常的50%-75%輕度（1分）臀部骨折慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥肝硬化COPD長(zhǎng)期血透糖尿病腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手術(shù)中風(fēng)嚴(yán)重肺炎血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）BMI<18.5及一般狀況差在之前的一周攝入量為正常的0-25%重度（3分）頭部損傷骨髓移植ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分

年齡：如果≥70歲者，加1分總分≥3分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即開始營(yíng)養(yǎng)支持；總分<3分，應(yīng)每周用此法復(fù)查。B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分63營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（入院48h）本患者：營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（3分）,

疾病評(píng)分（2分）

年齡評(píng)分（1分）總分：6分(≥3分患者有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要營(yíng)養(yǎng)支持）結(jié)論：該患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

需要營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（入院48h）本患者：營(yíng)養(yǎng)評(píng)分（3分）,實(shí)用文64Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第二步做什么？ENONSPN營(yíng)養(yǎng)評(píng)估√實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)治療第二步做什么？實(shí)用文檔65Q&A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括什么？營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)人體測(cè)量實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括什么？實(shí)用文檔66本患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：病史：發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)正常，發(fā)病后昏迷，通過鼻胃管進(jìn)食癥狀體征：1個(gè)月內(nèi)體重下降>5%實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白110g/L；白蛋白33.5g/L；

前白蛋白160mg/L人體測(cè)量（估算）：體重55kg，身高1.58m，BMI＝22kg/m2

實(shí)用文檔本患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的：實(shí)用文檔67Q&A該患者營(yíng)養(yǎng)治療的指征？營(yíng)養(yǎng)不良√營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)√營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)3-5天不能經(jīng)口攝食或無(wú)法達(dá)到推薦目標(biāo)量60%以上

6個(gè)月體重丟失超過10%或3個(gè)月內(nèi)體重下降超過5%√BMI<20kg/m2者已確定存在營(yíng)養(yǎng)不良的指征或表現(xiàn)實(shí)用文檔Q&A該患者營(yíng)養(yǎng)治療的指征？實(shí)用文檔68Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？實(shí)用文檔69選擇營(yíng)養(yǎng)的方式及途徑原則是“只要胃腸道有功能，就選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?！倍唐?<4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)（A）；不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，選擇鼻腸管喂養(yǎng)（B）；長(zhǎng)期(>4周)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)（A）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）實(shí)用文檔選擇營(yíng)養(yǎng)的方式及途徑原則是“只要胃腸道有功能，就選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)70營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇

管飼昏迷和吞咽困難經(jīng)口攝入不足目標(biāo)量的50-60%有誤吸風(fēng)險(xiǎn)者推薦空腸喂養(yǎng)ONS：食物攝入量不足目標(biāo)量的80%PN：EN禁忌和不耐受，EN達(dá)不到目標(biāo)量的60%

不同途徑可以聯(lián)用老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇管飼老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營(yíng)養(yǎng)管理指導(dǎo)意見71Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？管飼√ONSPN實(shí)用文檔Q&A營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的途徑如何選擇？實(shí)用文檔72營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前評(píng)估生命體征評(píng)估胃腸道功能評(píng)估實(shí)用文檔營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前評(píng)估生命體征評(píng)估實(shí)用文檔73本患者生命體征評(píng)估（入院48h）

神志：

淺昏迷瞳孔：

等大等圓，D=3mm對(duì)光反射：

遲鈍呼吸： 26次/分血壓： 122/78mmHg心率: 80次/分體溫： 36.5℃實(shí)用文檔本患者生命體征評(píng)估（入院48h）神志： 淺昏迷實(shí)用74該患者胃腸道功能評(píng)估（入院48h）

有無(wú)惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉?大便稀有無(wú)胃排空障礙? 無(wú)排便情況：

失禁腸鳴音： 4-5次/分實(shí)用文檔該患者胃腸道功能評(píng)估（入院48h）有無(wú)惡心，嘔吐，腹脹，75導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過長(zhǎng)彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志1995;15(6):362-364實(shí)用文檔導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物彭承宏等,中國(guó)實(shí)用外科雜志76如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí).“中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專家共識(shí)”專家小組.2006實(shí)用文檔如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素中國(guó)卒中患者營(yíng)養(yǎng)管理的專77配方的選擇標(biāo)準(zhǔn)配方適合大多數(shù)患者√腸功能障礙者：短肽配方糖尿病者：DM專用配方限液或高代謝者：高能配方肝膽胰疾病者：MCT配方腹瀉/便秘患者：含混合膳食纖維配方√標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合大多數(shù)老年患者的EN（B）。優(yōu)化脂肪酸配方長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心血管事件發(fā)生（B）。膳食纖維有助于管飼患者腸功能恢復(fù)（A）。——-——中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)實(shí)用文檔配方的選擇標(biāo)準(zhǔn)配方適合大多數(shù)患者√標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方適合78腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇選擇營(yíng)養(yǎng)制劑選擇“能全力”作為該患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑理由：能全力是適用于消化道功能完整患者的配方整蛋白纖維型整蛋白纖維型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF),含有水,麥芽糖糊精,酪蛋白,植物脂肪,多種膳食纖維,卵磷脂,礦物質(zhì),維生素,微量元素等人體必需的營(yíng)養(yǎng)要素。能量密度：500mL瓶裝分別有500kcal,375kcal,750kcal三種規(guī)格,1000mL袋裝含有1000kcal實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇選擇營(yíng)養(yǎng)制劑實(shí)用文檔79對(duì)消化道功能完整的病人

首選整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含膳食纖維配方，

可溶性纖維素

（低聚果糖、菊粉、阿拉伯果膠），酵解為短鏈脂肪酸，為結(jié)腸粘膜細(xì)胞提供約70%的能量，增加結(jié)腸血流量，保護(hù)腸粘膜屏障，防止細(xì)菌易位

不溶性纖維素

（大豆纖維、α—纖維素、耐消化淀粉），不易酵解，可吸收水分，增加糞便，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。改善腸道功能，雙向調(diào)節(jié)便秘和腹瀉更低產(chǎn)氣量，減少腹脹發(fā)生，病人耐受性好整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)實(shí)用文檔對(duì)消化道功能完整的病人整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)實(shí)用文檔80能全力與地中海飲食成分地中海飲食能全力脂肪En%20-35%35%多不飽和脂肪酸（PUFA）En%6-11%10%單不飽和脂肪酸（MUFA）En%盡可能多21%飽和脂肪酸（SFA）En%<10%4%MUFA/SFA>2.36膳食纖維10-17g/1000kcal15g/1000kcal抗氧化營(yíng)養(yǎng)素富含維生素C、E、硒、鋅、錳、銅、類胡蘿卜素（胡蘿卜素、葉黃素、玉米黃素、番茄紅素）實(shí)用文檔能全力與地中海飲食成分地中海飲食能全力脂肪En%20-35%81目標(biāo)量的設(shè)定急性期減少負(fù)氮平衡，維持代謝能量：20-25kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.0-1.5g/kg/d恢復(fù)期補(bǔ)足疾病消耗的能量和蛋白質(zhì)能量：25-30kcal/kg/d蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南2006實(shí)用文檔目標(biāo)量的設(shè)定急性期減少負(fù)氮平衡，維持代謝歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)82Q&A本患者目標(biāo)量的設(shè)定1375-1650kcal/d1500kcal/d√實(shí)用文檔Q&A本患者目標(biāo)量的設(shè)定實(shí)用文檔83

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇

床

位床頭持續(xù)抬高≥30°（C級(jí)推薦）

容

量從少到多，即首日500ml，盡早（2～5日內(nèi)）達(dá)到全量（D級(jí)推薦）

速

度從慢到快，即首日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注20ml/h~50ml/h，次日80ml/h~100

ml/h，約12～24h內(nèi)輸注完畢（D級(jí)推薦）。有條件情況下，可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級(jí)推薦）

管

道每4小時(shí)用20～30ml溫水沖洗管道一次，每次中斷輸注或給藥前后用20～30ml溫水沖洗管道（A級(jí)推薦）神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)（2011版）原則：低濃度、慢速、少量、逐漸增量實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式選擇 床 容 速可用營(yíng)養(yǎng)輸注泵 管神經(jīng)系84該患者實(shí)際EN給予第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天速率（ml/h）203050708090100總量（ml）500500750750100010001000經(jīng)鼻胃管予能全力混懸液持續(xù)泵入鼻飼時(shí)抬高床頭30°~45°，體位調(diào)整為半坐臥位，防止反流和誤吸。實(shí)用文檔該患者實(shí)際EN給予第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天85腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)指標(biāo)體質(zhì)量血糖血脂血清蛋白液體出入量血清電解質(zhì)和腎功能消化道癥狀喂養(yǎng)管深度胃殘留液推薦意見至少每月測(cè)量體質(zhì)量1次（D級(jí)推薦）對(duì)血糖增高患者應(yīng)根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級(jí)推薦）。胰島素輸注初始每1小時(shí)～2小時(shí)檢測(cè)血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時(shí)檢測(cè)血糖1次（D級(jí)推薦）。血糖正常患者，每周檢測(cè)血糖1次～3次（D級(jí)推薦）。急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：＜10mmol/L（D級(jí)推薦）。危重癥患者血糖控制目標(biāo)7.8～10.0mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生（D級(jí)推薦）危重癥患者每周檢測(cè)血脂1次。缺血性卒中和TIA患者血脂增高時(shí)，強(qiáng)化他汀類調(diào)脂藥物治療（A級(jí)推薦），藥物治療后2周復(fù)查。血清蛋白正常患者每周至少檢測(cè)1次（B級(jí)推薦），特別注意前白蛋白變化（B級(jí)推薦）。血清白蛋白＜25g/l時(shí)，可輸注人血白蛋白（B級(jí)推薦）。每天記錄液體出入量1次（A級(jí)推薦）。正?；颊呙恐軝z測(cè)1次～3次，異?；颊咧辽倜刻鞕z測(cè)1次（D級(jí)推薦）。每4小時(shí)記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級(jí)推薦）。每4小時(shí)檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x為45～55cm（D級(jí)推薦）。

每4小時(shí)抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和性狀，疑為消化道出血時(shí)即刻送檢（D級(jí)推薦）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)

（2011版）實(shí)用文檔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)指標(biāo)推薦意見神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范86腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持調(diào)整推薦意見嘔吐和腹脹：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，同時(shí)尋找原因和對(duì)癥處理，仍不緩解時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)（D級(jí)推薦）。腹瀉（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d）：減慢輸注速度或/和減少輸注總量，予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方，嚴(yán)格無(wú)菌操作（D級(jí)推薦），注意抗菌藥物相關(guān)腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級(jí)推薦）。便秘（0次/3d）：加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方，必要時(shí)予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施（D級(jí)推薦）。上消化道出血（隱血試驗(yàn)證實(shí)）：臨時(shí)加用質(zhì)子泵抑制劑。血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速

（20～50ml/h）喂養(yǎng)，

每天檢測(cè)胃液隱血試驗(yàn)1

次，直至2次正常；血性

胃內(nèi)容物＞100ml時(shí)，暫

停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸