血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用-課件

血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

1血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

概述毒物的分類毒物動(dòng)力學(xué)臨床流行病學(xué)急性中毒的救治原則血液凈化清除毒物的方法和機(jī)理臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

概述2中毒概述定義

中毒（poisoning）通常是某些化學(xué)物質(zhì)，在一定條件下通過(guò)不同途徑進(jìn)入機(jī)體，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性改變，產(chǎn)生暫時(shí)性或永久性損害，甚至危及生命的全身性疾病。一般來(lái)講，凡是引起中毒的物質(zhì)，統(tǒng)稱為“毒物”?！岸疚铩币彩窍鄬?duì)而言的。

中毒概述定義3毒物的分類工業(yè)性毒物砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚等農(nóng)業(yè)性毒物殺蟲(chóng)劑、殺鼠劑、除草劑等日常生活性毒物巴比妥類、水合氯醛及抗生素植物性毒物毒蘑菇等動(dòng)物性毒物魚(yú)膽、河豚、蛇毒等其他毒物的分類工業(yè)性毒物4毒物的體內(nèi)過(guò)程

毒物進(jìn)入人體的途徑消化道，呼吸道，皮膚粘膜毒物的代謝主要經(jīng)肝臟代謝毒物的排泄腎臟、汗腺、唾液腺、呼吸道、皮膚毒物的體內(nèi)過(guò)程

毒物進(jìn)入人體的途徑5臨床流行病學(xué)⑴醫(yī)用藥品中毒最常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜安眠藥最多見(jiàn)⑵農(nóng)藥中毒次常見(jiàn)：鼠藥為首位，其次為有機(jī)磷農(nóng)藥⑶一氧化碳中毒⑷酒精中毒臨床流行病學(xué)⑴醫(yī)用藥品中毒最常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜安眠藥最多見(jiàn)6急性中毒的救治原則復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征切斷毒源，去除毒物，中止對(duì)機(jī)體的繼續(xù)侵入及時(shí)使用特效解毒藥物對(duì)癥和支持治療特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿置換等）急性中毒的救治原則復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征7血液凈化治療急性中毒的目的⑴顯著增加毒物的排出；⑵縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度，在嚴(yán)重中毒晚期有挽救生命的作用；⑶減小風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)與其他治療方法比較具有良好的性價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化治療急性中毒的目的⑴顯著增加毒物的排出；8血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無(wú)效嚴(yán)重中毒伴生命體征不穩(wěn)損害正常排泄途徑或已有排泄障礙種類、數(shù)量及成分未知毒物中毒，出現(xiàn)深度昏迷者可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無(wú)效9血液凈化治療意義不大的情況作用迅速的毒物如氰化物中毒毒物或藥物的代謝清除超過(guò)血液凈化清除率毒物或藥物已造成不可逆的損害無(wú)嚴(yán)重毒性的藥物中毒有特效解毒劑的食物或藥物中毒血液凈化治療意義不大的情況作用迅速的毒物如氰化物中毒10影響血液凈化清除效果的因素毒物的半衰期毒物的蛋白結(jié)合率毒物分布容積毒物在體內(nèi)的內(nèi)源性清除率影響血液凈化清除效果的因素11血液凈化治療急性中毒的方法1）血液透析（HD）2）血液濾過(guò)（HF）3)血液灌流（HP）4）血漿置換（PE）5）連續(xù)性血液凈化（CRRT）6）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS（人工肝）血液凈化治療急性中毒的方法1）血液透析（HD）12血液凈化清除毒物的原則小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子、蛋白結(jié)合率高，采用血液灌流或血漿置換多種血液凈化方法聯(lián)合治療血液凈化清除毒物的原則小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌13血液透析機(jī)理：利用半透膜原理，小分子的毒物自濃度高的血液側(cè)向濃度低的透析液側(cè)移動(dòng)而清除用于中毒量大，血中濃度高常規(guī)治療無(wú)效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者毒物分子量<500dal水溶性為主并急性腎衰、心衰及肝功能衰竭患者血液透析機(jī)理：利用半透膜原理，小分子的毒物自濃度高的血液側(cè)向14血液透析時(shí)機(jī)中毒6小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)12小時(shí)后治療效果欠佳實(shí)際應(yīng)用中，中毒24小時(shí)內(nèi)若病人生命體征仍然存在，也應(yīng)及時(shí)選擇血液凈化療法治療時(shí)機(jī)延誤（>24~48小時(shí)）則效果差血液透析時(shí)機(jī)中毒6小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)15血液透析清除的毒物血液透析的首選指征氯酸鹽、重鉻酸鹽損害腎臟引起急性腎衰有絕對(duì)指征的毒物甲醇，乙二醇和鋰鹽血液透析清除的毒物血液透析的首選指征16血液透析清除的毒物1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛、氯氮卓、地西泮(2)醇類：乙醇、異丙醇(3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬(wàn)古霉素、先鋒霉素等血液透析清除的毒物1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛17血液透析清除的毒物(5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素(6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、鉀、鉍(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物(8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈血液透析清除的毒物(5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素18無(wú)血液透析指征的或未被證明有效的毒物部分金屬如鋁、汞、鎘、砷、鉈等百草枯農(nóng)藥和心血管藥物無(wú)血液透析指征的或未被證明有效的毒物19血液濾過(guò)（HF）對(duì)大、中分子(分子量40000)物質(zhì)清除率高對(duì)心血管功能穩(wěn)定性有較好地調(diào)節(jié)作用在血流動(dòng)力學(xué)上使危重患者較易耐受血液濾過(guò)（HF）20血液灌流血液灌流的灌流器1）活性炭型

①表面積大；

②吸附能力強(qiáng)；

③對(duì)脂溶性和中分子量以上的物質(zhì)清除好

④生物相容性差血液灌流血液灌流的灌流器21血液灌流2）樹(shù)脂類型

①對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)清除效果好，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等

②生物相容性好血液灌流2）樹(shù)脂類型22血液灌流適應(yīng)癥⑴對(duì)分子量較大(500-2000dal)的毒物⑵帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)⑶脂溶性較高⑷在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物⑸血液灌流對(duì)鎮(zhèn)靜安眠藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好血液灌流適應(yīng)癥⑴對(duì)分子量較大(500-2000dal)的毒物23血液灌流能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠而通解熱鎮(zhèn)痛藥撲熱息痛、水楊酸類三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、阿米替林其他洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、心血管藥、除草劑、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑、氨茶堿、毒蕈、毒鼠強(qiáng)血液灌流能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥24血液透析與灌流藥物清除比較藥物血液透析活性炭型樹(shù)脂類型苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度血液透析與灌流藥物清除比較藥物血液透析25血液灌流的注意事項(xiàng)抗凝選擇炭灌:普通肝素首次劑量達(dá)1～1.5mg/kg，每小時(shí)追加10mg樹(shù)脂灌:低分子肝素劑量3000～6000u炭灌沖洗沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在檢測(cè)血小板血液灌流血小板下降20～40％灌流時(shí)間；炭灌一次2小時(shí)基本達(dá)飽和.防止出血肝素過(guò)量，血小板減少血液灌流的注意事項(xiàng)抗凝選擇26血漿置換在中毒中的救治原理分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)適應(yīng)證血漿蛋白結(jié)合率高，如洋地黃、百草枯等局限性費(fèi)用昂貴，有過(guò)敏反應(yīng)，感染血源性疾病的危險(xiǎn)血漿置換在中毒中的救治原理27血漿分離方法離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿分離技術(shù)迅速普及血漿分離方法離心法：多用于血液成分的分離采取28離心式與膜式血漿分離的比較參數(shù)離心式膜式治療時(shí)間稍長(zhǎng)短血漿濾過(guò)率20-30ml/min30-40ml/min血流量50-100ml/min80-150ml/min血管通路內(nèi)瘺或外周淺靜脈內(nèi)瘺或中央靜脈血容量波動(dòng)輕度不明顯血小板輕度減少無(wú)變化血漿純度混有細(xì)胞成分純血液成份可分離多種成分只能分離血漿離心式與膜式血漿分離的比較參數(shù)29注意事項(xiàng)可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品每次置換2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置換可用低分子肝素、普通肝素或枸櫞酸抗凝需注意低鈣血癥發(fā)生，及時(shí)補(bǔ)鈣(100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml)注意事項(xiàng)可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品30抗凝肝素：首量0.5~1.0mg/kg追加量3~12mg/kg活化凝血時(shí)間增加2~2.5倍抗凝肝素：首量0.5~1.0mg/kg31血漿置換(PE)—中毒救治原則對(duì)于毒性、毒理不明的中毒物質(zhì)：如果采用常規(guī)碳罐吸附救治無(wú)效，應(yīng)考慮該毒物血漿蛋白結(jié)合率可能較高應(yīng)果斷采取血漿置換血漿置換(PE)—中毒救治原則對(duì)于毒性、毒理不明的中毒32連續(xù)性血液凈化連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)利用彌散原理,連續(xù)、緩慢地清除毒物,同時(shí)能持續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定用于中度分布容積的毒物或藥物中毒治療連續(xù)性血液凈化連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)33MARS人工肝MARS即分子吸附循環(huán)系統(tǒng)一種新型的血液透析濾過(guò)裝置，應(yīng)用仍是血液凈化基本原理原理特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并將吸附器及普通透析器相結(jié)合，可有效清除水溶性毒素及與白蛋白結(jié)合的毒素。MARS人工肝MARS即分子吸附循環(huán)系統(tǒng)34MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等。脂溶性毒素膽酸、芳香族氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸。尤其可以清除膽紅素、膽酸、苯酚、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸等。MARS系統(tǒng)優(yōu)越性能除去與白蛋白結(jié)合的毒素，生物相容性較好。MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素35頭孢他啶藥物過(guò)量頭孢他啶分子量為636.3d血清蛋白的結(jié)合率較低，約為10%原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在24小時(shí)內(nèi)約80%至90%的劑量在尿中出現(xiàn)。血漿半衰期為2.2小時(shí)。頭孢他啶藥物過(guò)量頭孢他啶分子量為636.3d36頭孢他啶藥物過(guò)量腎功能減退時(shí)，藥物未減量表現(xiàn)抽搐、昏迷、煩躁等神經(jīng)性癥狀及時(shí)停藥，強(qiáng)化HD或HDF治療頭孢他啶藥物過(guò)量腎功能減退時(shí)，藥物未減量37甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰MTX的分子量454.45d,MTX與血漿蛋白結(jié)合率50-70%MTX主要在腎臟排泄，在腎功能正常時(shí)，24-30小時(shí)內(nèi)可達(dá)80-95%當(dāng)腎功能損害時(shí)，短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量MTX，MTX在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致急性腎衰竭透析方案：血液灌流與透析聯(lián)合治療甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰MTX的分子量454.4538毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分四亞甲基二砜四胺（俗稱沒(méi)鼠命，三步倒，聞到死）表現(xiàn)中樞系統(tǒng)興奮，意識(shí)喪失，驚厥成人致死劑量12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。治療無(wú)特效解毒劑，對(duì)癥處理。毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分39血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法血液凈化療法具有迅速?gòu)难星宄疚锏膬?yōu)點(diǎn)各種血液凈化治療方法中以血液灌流＋血液透析效果最好。血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清40有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居41常見(jiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑1)劇毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、毒鼠磷2)高毒類甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、敵敵畏、稻瘟凈、保棉豐（亞砜）3)中度毒類樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙酰甲胺磷、殺蝗松、久效磷4)低毒類馬拉硫磷、錄硫磷、辛硫磷、毒死蜱（樂(lè)斯本）、撲殺磷（速撲殺）常見(jiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑1)劇毒類42有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治機(jī)理抑制膽堿酯酶，乙酰膽堿過(guò)度刺激表現(xiàn)毒蕈堿樣腺體分泌，平滑肌收縮，擴(kuò)約肌松馳煙堿樣交干神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮治療洗胃、阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑血液灌流與血液透析聯(lián)合治療優(yōu)點(diǎn)治愈率高意識(shí)轉(zhuǎn)清快阿托品用量明顯減少有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治機(jī)理43百草枯中毒的血液凈化治療百草枯，稱為百草枯肺（paraquetlung）是一種強(qiáng)烈的殺滅雜草的除草劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用大多數(shù)由于誤服或自殺口服引起中毒，但也可經(jīng)皮膚吸收中毒致死百草枯中毒的血液凈化治療百草枯，稱為百草枯肺（paraque44百草枯中毒患者并發(fā)癥急性腎衰竭(ARF)，最常見(jiàn)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，為其次多消化道出血中毒性肝炎中毒性心肌炎電解質(zhì)紊亂在中毒后3～6d多見(jiàn)百草枯中毒患者并發(fā)癥急性腎衰竭(ARF)，最常見(jiàn)45百草枯中毒的治療對(duì)出現(xiàn)急性腎衰竭的患者可使用血液透析以改善腎功能，但血液透析清除毒物效果較差盡早開(kāi)始血液凈化，爭(zhēng)取在12小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用最好血液透析和血液灌流聯(lián)合應(yīng)用可重復(fù)灌流清除效果最好的是血漿置換（PE），置換達(dá)血漿總量后，尿液檢測(cè)毒物為陰性百草枯中毒的治療對(duì)出現(xiàn)急性腎衰竭的患者可使用血液透析以改善腎46毒蘑菇中毒的救治機(jī)理?yè)p害肝、腎、心、腦、血液、神經(jīng)系統(tǒng)。表現(xiàn)腎功能損害，多為急性腎小管壞死，肝功能衰竭治療急性腎衰竭，血液透析時(shí)間較延長(zhǎng)肝功能衰竭，人工肝系統(tǒng)治療毒蘑菇中毒的救治機(jī)理47河豚魚(yú)中毒潛伏期0.5～5小時(shí)，也可短至15分鐘，量越大則潛伏期越短早期發(fā)現(xiàn)、早期處理積極對(duì)癥、支持治療維持有效的呼吸循環(huán)防止各種臟器功能衰竭盡早行血液灌流治療河豚魚(yú)中毒潛伏期0.5～5小時(shí)，也可短至15分鐘，量越大48影響凝血機(jī)制的毒物中毒1)滅鼠藥敵鼠鈉鹽、華法林（滅鼠靈、殺鼠靈）中毒表現(xiàn)：皮膚粘膜出血及臟器出血治療：出血對(duì)癥處理：維K、維C，血漿，糖皮質(zhì)激素，無(wú)需血液凈化治療2)蛇毒中毒表現(xiàn)：溶血，急性腎衰竭治療：血液透析（無(wú)肝素）3)解熱鎮(zhèn)痛藥阿司匹林、對(duì)乙烯氨基酚等中毒表現(xiàn)：出血傾向，肝腎功能損害治療：血液透析可部分清除，重癥仍需血液灌流治療。影響凝血機(jī)制的毒物中毒1)滅鼠藥敵鼠鈉鹽、華49總結(jié)毒物的理化性質(zhì)、代謝過(guò)程決定血液凈化方式整體治療措施是救治中毒的重要原則，血液凈化可迅速緩解或解除中毒癥狀，提高救治成功率總結(jié)毒物的理化性質(zhì)、代謝過(guò)程決定血液凈化方式50謝謝！血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用-課件51血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

52血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

概述毒物的分類毒物動(dòng)力學(xué)臨床流行病學(xué)急性中毒的救治原則血液凈化清除毒物的方法和機(jī)理臨床應(yīng)用及注意事項(xiàng)血液凈化在急性中毒的臨床應(yīng)用

概述53中毒概述定義

中毒（poisoning）通常是某些化學(xué)物質(zhì)，在一定條件下通過(guò)不同途徑進(jìn)入機(jī)體，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性改變，產(chǎn)生暫時(shí)性或永久性損害，甚至危及生命的全身性疾病。一般來(lái)講，凡是引起中毒的物質(zhì)，統(tǒng)稱為“毒物”。“毒物”也是相對(duì)而言的。

中毒概述定義54毒物的分類工業(yè)性毒物砷、汞、氯、硫化氫、苯及酚等農(nóng)業(yè)性毒物殺蟲(chóng)劑、殺鼠劑、除草劑等日常生活性毒物巴比妥類、水合氯醛及抗生素植物性毒物毒蘑菇等動(dòng)物性毒物魚(yú)膽、河豚、蛇毒等其他毒物的分類工業(yè)性毒物55毒物的體內(nèi)過(guò)程

毒物進(jìn)入人體的途徑消化道，呼吸道，皮膚粘膜毒物的代謝主要經(jīng)肝臟代謝毒物的排泄腎臟、汗腺、唾液腺、呼吸道、皮膚毒物的體內(nèi)過(guò)程

毒物進(jìn)入人體的途徑56臨床流行病學(xué)⑴醫(yī)用藥品中毒最常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜安眠藥最多見(jiàn)⑵農(nóng)藥中毒次常見(jiàn)：鼠藥為首位，其次為有機(jī)磷農(nóng)藥⑶一氧化碳中毒⑷酒精中毒臨床流行病學(xué)⑴醫(yī)用藥品中毒最常見(jiàn)：鎮(zhèn)靜安眠藥最多見(jiàn)57急性中毒的救治原則復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征切斷毒源，去除毒物，中止對(duì)機(jī)體的繼續(xù)侵入及時(shí)使用特效解毒藥物對(duì)癥和支持治療特殊治療手段（如血液透析、血液灌流、血漿置換等）急性中毒的救治原則復(fù)蘇和穩(wěn)定生命體征58血液凈化治療急性中毒的目的⑴顯著增加毒物的排出；⑵縮短中毒病人的病程和/或減輕嚴(yán)重程度，在嚴(yán)重中毒晚期有挽救生命的作用；⑶減小風(fēng)險(xiǎn)，相對(duì)與其他治療方法比較具有良好的性價(jià)比和較小的風(fēng)險(xiǎn)。血液凈化治療急性中毒的目的⑴顯著增加毒物的排出；59血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無(wú)效嚴(yán)重中毒伴生命體征不穩(wěn)損害正常排泄途徑或已有排泄障礙種類、數(shù)量及成分未知毒物中毒，出現(xiàn)深度昏迷者可產(chǎn)生危及生命的延遲性毒性的毒物中毒血液凈化治療急性中毒的適應(yīng)證病情危重，積極處理或常規(guī)解毒無(wú)效60血液凈化治療意義不大的情況作用迅速的毒物如氰化物中毒毒物或藥物的代謝清除超過(guò)血液凈化清除率毒物或藥物已造成不可逆的損害無(wú)嚴(yán)重毒性的藥物中毒有特效解毒劑的食物或藥物中毒血液凈化治療意義不大的情況作用迅速的毒物如氰化物中毒61影響血液凈化清除效果的因素毒物的半衰期毒物的蛋白結(jié)合率毒物分布容積毒物在體內(nèi)的內(nèi)源性清除率影響血液凈化清除效果的因素62血液凈化治療急性中毒的方法1）血液透析（HD）2）血液濾過(guò)（HF）3)血液灌流（HP）4）血漿置換（PE）5）連續(xù)性血液凈化（CRRT）6）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)MARS（人工肝）血液凈化治療急性中毒的方法1）血液透析（HD）63血液凈化清除毒物的原則小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌流大分子、蛋白結(jié)合率高，采用血液灌流或血漿置換多種血液凈化方法聯(lián)合治療血液凈化清除毒物的原則小分子、水溶性毒物，血液透析好于血液灌64血液透析機(jī)理：利用半透膜原理，小分子的毒物自濃度高的血液側(cè)向濃度低的透析液側(cè)移動(dòng)而清除用于中毒量大，血中濃度高常規(guī)治療無(wú)效，且伴有腎功能不全及伴有呼吸抑制者毒物分子量<500dal水溶性為主并急性腎衰、心衰及肝功能衰竭患者血液透析機(jī)理：利用半透膜原理，小分子的毒物自濃度高的血液側(cè)向65血液透析時(shí)機(jī)中毒6小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)12小時(shí)后治療效果欠佳實(shí)際應(yīng)用中，中毒24小時(shí)內(nèi)若病人生命體征仍然存在，也應(yīng)及時(shí)選擇血液凈化療法治療時(shí)機(jī)延誤（>24~48小時(shí)）則效果差血液透析時(shí)機(jī)中毒6小時(shí)內(nèi)是血液凈化的最佳時(shí)機(jī)66血液透析清除的毒物血液透析的首選指征氯酸鹽、重鉻酸鹽損害腎臟引起急性腎衰有絕對(duì)指征的毒物甲醇，乙二醇和鋰鹽血液透析清除的毒物血液透析的首選指征67血液透析清除的毒物1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛、氯氮卓、地西泮(2)醇類：乙醇、異丙醇(3)止痛藥：阿司匹林、水楊酸類、非那西丁、對(duì)乙酰氨基酚(4)抗生素類：氨基糖甙類抗生素、四環(huán)素、青霉素類、利福平、異煙肼、磺胺類、萬(wàn)古霉素、先鋒霉素等血液透析清除的毒物1)鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥：巴比妥類、水合氯醛68血液透析清除的毒物(5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素(6)金屬類：銅、鈣、鐵、鈷、鎂、鉀、鉍(7)鹵化物：溴化物、氯化物、碘化物、氟化物(8)興奮藥：苯丙胺、甲基丙胺(9)其它：砷、硫氰酸鹽、苯胺、重鉻酸鉀、四氯化碳、環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氯磺丙脲、毒蕈血液透析清除的毒物(5)內(nèi)源性毒素：氨、尿酸、乳酸、膽紅素69無(wú)血液透析指征的或未被證明有效的毒物部分金屬如鋁、汞、鎘、砷、鉈等百草枯農(nóng)藥和心血管藥物無(wú)血液透析指征的或未被證明有效的毒物70血液濾過(guò)（HF）對(duì)大、中分子(分子量40000)物質(zhì)清除率高對(duì)心血管功能穩(wěn)定性有較好地調(diào)節(jié)作用在血流動(dòng)力學(xué)上使危重患者較易耐受血液濾過(guò)（HF）71血液灌流血液灌流的灌流器1）活性炭型

①表面積大；

②吸附能力強(qiáng)；

③對(duì)脂溶性和中分子量以上的物質(zhì)清除好

④生物相容性差血液灌流血液灌流的灌流器72血液灌流2）樹(shù)脂類型

①對(duì)親脂性和較大分子量物質(zhì)清除效果好，如巴比妥類、安眠酮、洋地黃、奎尼丁、普魯卡因酰胺等

②生物相容性好血液灌流2）樹(shù)脂類型73血液灌流適應(yīng)癥⑴對(duì)分子量較大(500-2000dal)的毒物⑵帶有環(huán)狀結(jié)構(gòu)的物質(zhì)⑶脂溶性較高⑷在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物⑸血液灌流對(duì)鎮(zhèn)靜安眠藥如巴比妥類或安定類中毒搶救效果最好血液灌流適應(yīng)癥⑴對(duì)分子量較大(500-2000dal)的毒物74血液灌流能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥類、導(dǎo)眠能、眠而通解熱鎮(zhèn)痛藥撲熱息痛、水楊酸類三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪、阿米替林其他洋地黃、異煙肼、有機(jī)磷、心血管藥、除草劑、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑、氨茶堿、毒蕈、毒鼠強(qiáng)血液灌流能吸附的藥物和毒物鎮(zhèn)靜催眠藥75血液透析與灌流藥物清除比較藥物血液透析活性炭型樹(shù)脂類型苯巴比妥0.270.50.8-0.9異戊巴比妥0.260.30.9百草枯0.50.60.9地高辛0.150.3-0.60.8導(dǎo)眠能0.160.6-0.70.8安眠酮0.130.4-1.00.5-1.0數(shù)字為血漿清除率=(流入濃度-流出濃度)/流入濃度血液透析與灌流藥物清除比較藥物血液透析76血液灌流的注意事項(xiàng)抗凝選擇炭灌:普通肝素首次劑量達(dá)1～1.5mg/kg，每小時(shí)追加10mg樹(shù)脂灌:低分子肝素劑量3000～6000u炭灌沖洗沖洗排氣，防微小炭粒栓塞及空氣存在檢測(cè)血小板血液灌流血小板下降20～40％灌流時(shí)間；炭灌一次2小時(shí)基本達(dá)飽和.防止出血肝素過(guò)量，血小板減少血液灌流的注意事項(xiàng)抗凝選擇77血漿置換在中毒中的救治原理分離血漿并去除，補(bǔ)充替代的物質(zhì)適應(yīng)證血漿蛋白結(jié)合率高，如洋地黃、百草枯等局限性費(fèi)用昂貴，有過(guò)敏反應(yīng)，感染血源性疾病的危險(xiǎn)血漿置換在中毒中的救治原理78血漿分離方法離心法：多用于血液成分的分離采取膜分離法：血漿凈化治療的主流方法膜分離技術(shù)的發(fā)展使得血漿分離技術(shù)迅速普及血漿分離方法離心法：多用于血液成分的分離采取79離心式與膜式血漿分離的比較參數(shù)離心式膜式治療時(shí)間稍長(zhǎng)短血漿濾過(guò)率20-30ml/min30-40ml/min血流量50-100ml/min80-150ml/min血管通路內(nèi)瘺或外周淺靜脈內(nèi)瘺或中央靜脈血容量波動(dòng)輕度不明顯血小板輕度減少無(wú)變化血漿純度混有細(xì)胞成分純血液成份可分離多種成分只能分離血漿離心式與膜式血漿分離的比較參數(shù)80注意事項(xiàng)可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品每次置換2-3升，通常1-2次，效果欠佳者可多次置換可用低分子肝素、普通肝素或枸櫞酸抗凝需注意低鈣血癥發(fā)生，及時(shí)補(bǔ)鈣(100mlFFP加10%葡酸鈣0.5-1.0ml)注意事項(xiàng)可使用的置換液包括血漿、白蛋白或血漿代用品81抗凝肝素：首量0.5~1.0mg/kg追加量3~12mg/kg活化凝血時(shí)間增加2~2.5倍抗凝肝素：首量0.5~1.0mg/kg82血漿置換(PE)—中毒救治原則對(duì)于毒性、毒理不明的中毒物質(zhì)：如果采用常規(guī)碳罐吸附救治無(wú)效，應(yīng)考慮該毒物血漿蛋白結(jié)合率可能較高應(yīng)果斷采取血漿置換血漿置換(PE)—中毒救治原則對(duì)于毒性、毒理不明的中毒83連續(xù)性血液凈化連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)連續(xù)性靜脈靜脈血液透析連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)利用彌散原理,連續(xù)、緩慢地清除毒物,同時(shí)能持續(xù)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定用于中度分布容積的毒物或藥物中毒治療連續(xù)性血液凈化連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)84MARS人工肝MARS即分子吸附循環(huán)系統(tǒng)一種新型的血液透析濾過(guò)裝置，應(yīng)用仍是血液凈化基本原理原理特殊的透析膜和含白蛋白的透析液，并將吸附器及普通透析器相結(jié)合，可有效清除水溶性毒素及與白蛋白結(jié)合的毒素。MARS人工肝MARS即分子吸附循環(huán)系統(tǒng)85MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素氨、乳酸鹽、肌酐和尿素等。脂溶性毒素膽酸、芳香族氨基酸、膽紅素、短及中鏈脂肪酸。尤其可以清除膽紅素、膽酸、苯酚、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸等。MARS系統(tǒng)優(yōu)越性能除去與白蛋白結(jié)合的毒素，生物相容性較好。MARS人工肝清除的毒素水溶性毒素86頭孢他啶藥物過(guò)量頭孢他啶分子量為636.3d血清蛋白的結(jié)合率較低，約為10%原形經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在24小時(shí)內(nèi)約80%至90%的劑量在尿中出現(xiàn)。血漿半衰期為2.2小時(shí)。頭孢他啶藥物過(guò)量頭孢他啶分子量為636.3d87頭孢他啶藥物過(guò)量腎功能減退時(shí)，藥物未減量表現(xiàn)抽搐、昏迷、煩躁等神經(jīng)性癥狀及時(shí)停藥，強(qiáng)化HD或HDF治療頭孢他啶藥物過(guò)量腎功能減退時(shí)，藥物未減量88甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰MTX的分子量454.45d,MTX與血漿蛋白結(jié)合率50-70%MTX主要在腎臟排泄，在腎功能正常時(shí)，24-30小時(shí)內(nèi)可達(dá)80-95%當(dāng)腎功能損害時(shí)，短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量MTX，MTX在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致急性腎衰竭透析方案：血液灌流與透析聯(lián)合治療甲氨蝶呤(MTX)中毒引起急性腎衰MTX的分子量454.4589毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分四亞甲基二砜四胺（俗稱沒(méi)鼠命，三步倒，聞到死）表現(xiàn)中樞系統(tǒng)興奮，意識(shí)喪失，驚厥成人致死劑量12mg，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定。治療無(wú)特效解毒劑，對(duì)癥處理。毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化救治成分90血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法血液凈化療法具有迅速?gòu)难星宄疚锏膬?yōu)點(diǎn)各種血液凈化治療方法中以血液灌流＋血液透析效果最好。血液凈化治療毒鼠強(qiáng)中毒血液凈化治療是目前唯一證實(shí)能有效徹底清91有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居92常見(jiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑1)劇毒類甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、毒鼠磷2)高毒