郭曄：惡性腫瘤急癥的診斷和處理課件

惡性腫瘤急癥的診斷和處理腫瘤內(nèi)科郭曄惡性腫瘤的常見急癥發(fā)熱性粒缺過敏及輸液相關(guān)反應(yīng)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性惡性腫瘤的常見急癥發(fā)熱性粒缺過敏及輸液相關(guān)反應(yīng)出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯急性腫瘤溶解綜合征上腔靜脈壓迫綜合征硬膜外脊髓壓迫其他：電解質(zhì)紊亂、急性腎衰、心臟毒性定義根據(jù)美國傳染病學(xué)會(InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA)的定義，發(fā)熱性粒缺的診斷需滿足以下2個條件：發(fā)熱：單次口溫測定≥38.3℃，或體溫≥38.0℃持續(xù)超過1小時中性粒細(xì)胞

(absoluteneutrophilcount,ANC)減少：ANC<500細(xì)胞/mm3，或以后48小時預(yù)期ANC減少至<500細(xì)胞/mm3嚴(yán)重：中性粒細(xì)胞<100細(xì)胞/mm3FN的危害化療相關(guān)性死亡的最常見原因迫使化療推遲、減量或更改方案往往需要緊急入院，消耗醫(yī)療資源治療設(shè)施和藥物費(fèi)用昂貴導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員和患者交叉感染FN致死的相關(guān)因素常規(guī)檢查項目病史采集：包括出現(xiàn)新的特定部位癥狀、有關(guān)預(yù)防性應(yīng)用抗菌素的信息、感染暴露風(fēng)險、以前確診的感染或病原菌以及同時存在非感染原因的發(fā)熱體格檢查：應(yīng)注意容易發(fā)生感染的部位實驗室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)，肝腎功能，電解質(zhì)，大小便常規(guī)（常規(guī)）；C反應(yīng)蛋白和降鈣素原（有一定參考價值）血培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)（常規(guī)）和厭氧菌培養(yǎng)（可疑患者）。如留置中心靜脈置管，推薦另外在置管處靜脈采血進(jìn)行培養(yǎng)其他培養(yǎng)：可疑感染部位的標(biāo)本，如唾液、痰液、大小便、腦脊液等胸片或胸部CT：針對有呼吸道癥狀和體征的患者中國指南診斷流程危險因素我國細(xì)菌感染情況能夠明確感染部位者占54.7%，最常見的感染部位是肺，能夠明確感染微生物的比例為13.0%常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌［包括耐萬古霉素腸球菌（VRE）］、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］、凝固酶陰性葡萄球菌不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動桿菌為主急性腫瘤溶解綜合征

(tumorlysissyndrome,TLS)TLS對腎臟的危害不同淋巴瘤亞型發(fā)生TLS的風(fēng)險(1)*LRD:lowriskdisease,IRD:intermediateriskdisease,HRD,highriskdiseaseCairo-Bishop定義實驗室指標(biāo)臨床相關(guān)癥狀尿酸:≥476mmol/L(8mg/dL)或較基線上升25%肌酐≥1.5ULN鉀:≥6.0mmol/L(or6mEq/L)或較基線上升25%癲癇磷酸:兒童:≥2.1mmol/L(6.5mg/dL)

或成人:≥1.45mmol/L(4.5mg/dL)或較基線上升25%心律失常鈣:≤1.75mmol/L(7mg/dL)或較基線下降25%猝死實驗室TLS：化療前3天至化療后7天內(nèi)出現(xiàn)至少2項的實驗室指標(biāo)異常臨床TLS：實驗室TLS+至少1項臨床相關(guān)癥狀CairoMS,etal.BrJHaematol2004;127:3TLS分級CairoMS,etal.BrJHaematol2004;127:3水化水化量：2-3L/m2/d目標(biāo)尿量：80-100mL/m2/h水化溶液：5%的糖水和/或0.9%的生理鹽水避免加入鉀離子堿化：僅適用于合并代謝性酸中毒的患者優(yōu)點(diǎn)：有助于減少尿酸的沉積缺點(diǎn)：有可能加重磷酸鈣在腎臟、心臟或其他器官的沉積CoiffierB,etal.JClinOncol2008;26:2767控制尿酸別嘌呤醇和拉布立酶的比較AllopurinolRasburicaseFormulation(s)IntravenousandoralIntravenousonlyMechanismofactionInhibitsxanthineoxidaseConvertsuricacidto

allantoinEffectsonuricacidReducesuricacidlevelspostinitiationNoeffectonpreexistinghyperuricemiaReducesuricacidlevelspostinitiationReducespreexistinghyperuricemiaPlasmahalf-life1–2hforallopurinol15hforoxypurinol(activemetabolite)16hfor0.15-mg/kgdose21hfor0.20-mg/kgdoseDoseadjustmentsfororganimpairmentReductionneededinrenal

impairment.

NoreductionneededinhepaticimpairmentNoreductionsneededinrenalorhepatic

impairmentPotentialdrug–druginteractionsMultipledrugsNocytochromeP450inductionor

inhibitioninpreclinicalinvivoseries分層處理原則低危患者：靜脈輸液別嘌呤醇每天實驗室檢查中?；颊撸红o脈輸液別嘌呤醇和拉布立酶住院觀察每8-12小時實驗室檢查高?；颊哽o脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測每6-8小時實驗室檢查已經(jīng)發(fā)生TLS的患者靜脈輸液拉布立酶心臟監(jiān)測重癥監(jiān)護(hù)病房觀察每4-6小時實驗室檢查HowardSC,etal.NEnglJMed2011;364:1844上腔靜脈壓迫綜合征

(superiorvenacavasyndrome,SVCS)SVCS的病因病因：大部分血管外部（右肺、縱隔或淋巴結(jié)）的病變壓迫所致，小部分是由于靜脈內(nèi)血栓造成腫瘤類型：造成90%的SVCS非小細(xì)胞肺癌：50%小細(xì)胞肺癌：25%淋巴瘤：10%淋巴瘤亞型淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤---原發(fā)縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤SVCS的臨床表現(xiàn)SVCS的診斷影像學(xué)診斷：胸部增強(qiáng)CT：金標(biāo)準(zhǔn)胸部平片：適用于無法平臥的患者胸部MRI：適用于碘過敏的患者血管造影：適用于診斷靜脈血栓或準(zhǔn)備放置支架PET/CT：適用于明確全身病變病理診斷：經(jīng)皮粗針穿刺縱隔鏡氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下活檢(EBUS)胸片和PET/CTSVCS分級系統(tǒng)(耶魯大學(xué))級別類別發(fā)生率(%)定義0無癥狀10影像學(xué)提示具有上腔靜脈的堵塞但無癥狀1輕度25頭頸部浮腫、口唇紫紺、面部充血2中度50頭頸部浮腫同時伴有輕度呼吸困難、咳嗽、輕-中度頭部、下顎或眼瞼活動受限或眼部水腫導(dǎo)致的視覺障礙3重度10輕-中度腦水腫（頭痛、頭暈）、輕-中毒喉水腫或心臟儲備功能下降（體位性暈厥）4威脅生命5重度腦水腫（意識遲鈍或混亂）、重度喉水腫（喘鳴）、重度血流動力學(xué)缺陷（自發(fā)性暈厥、低血壓、腎功能不全）5致命<1死亡YuJB,etal.JThoracOncol2008;3:811SVCS的處理病因處理：系統(tǒng)治療：化療敏感腫瘤大劑量激素、利妥昔單抗：淋巴瘤全身化療：小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤放療：化療不敏感或失敗后的解救治療輔助處理：支持治療：吸氧、限制補(bǔ)液、利尿、平喘等抗凝治療：針對合并血栓的患者放置支架：針對緊急情況、缺乏診斷或放化療失敗的患者縱隔淋巴瘤化療前后的CT硬膜外脊髓壓迫

(epiduralspinalcordcompression,ESCC)ESCC的發(fā)生和死亡率發(fā)病原因肺癌(24.9%)前列腺癌(16.2%)多發(fā)性骨髓瘤(11.1%)死亡率：3.4%多發(fā)性骨髓瘤(15.0%)淋巴瘤(13.9%)前列腺癌(5.5)MakKS,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys2011;80:824ESCC的解剖示意圖ESCC的病理生理學(xué)ESCC的典型臨床表現(xiàn)后背部疼痛肢體乏力對稱性(上運(yùn)動神經(jīng)元受損)非對稱性(下運(yùn)動神經(jīng)元受損)