一例脊髓損傷患者的護(hù)理查房-課件

一例脊髓損傷患者護(hù)理查房

一例脊髓損傷患者護(hù)理查房1脊髓損傷護(hù)理查房基本情況介紹入院護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)措施康復(fù)效果評(píng)價(jià)脊髓損傷護(hù)理查房基本情況介紹226床姓名：王X福性別：男年齡：51歲入院診斷：頸髓損傷(C4-5、B級(jí)）頸椎間盤突出術(shù)后神經(jīng)源性膀胱入院日期：2019年6月29日入院方式：平車推送

主訴：外傷后致四肢活動(dòng)、感覺障礙2+月1、基本情況介紹26床入院診斷：入院日期：主訴：1、基本情3病史介紹2019-4-23坐副駕駛位置因汽車突然加速，頸部后仰隨即感到四肢無力伴感覺障礙，行脊椎MRI提示C2-5頸髓水腫，伴少量出血，4月29日在省人民醫(yī)院行“頸椎螺釘內(nèi)固定術(shù)+椎管擴(kuò)大減壓術(shù)”。術(shù)后行高壓氧、理療、針灸等治療理療、針灸等治療2019-6-11患者因呼吸困難心慌不適再次住進(jìn)江蘇省人民醫(yī)院，CT提示肺部感染，予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)2019-6-29患者為求進(jìn)一步康復(fù)入住我科行康復(fù)治療.病史介紹2019-4-232019-6-112019-6-24既往史既往史：膽囊炎病史兩年痛風(fēng)病史三年過敏史：青霉素過敏史家族史：無輸血史：無既往史過敏史：家族史：無5入院評(píng)估一般護(hù)理評(píng)估：神志清,T:36.5℃P：61次/分R：19次/分BP：130/76mmHgSPO2:94%右臂PICC置管留置導(dǎo)尿管雙足跟右約2*2cm壓瘡?？谱o(hù)理評(píng)估：雙側(cè)C6-8輕觸覺消失雙側(cè)C8以下肌力0級(jí)ADL評(píng)分：5分（進(jìn)食）球肛門反射（+）心理社會(huì)評(píng)：患者存在焦慮問題和一定程度的住院顧慮（費(fèi)用、自理和角色改變）2、入院護(hù)理評(píng)估入院評(píng)估一般護(hù)理評(píng)估：?？谱o(hù)理評(píng)估：心理社會(huì)評(píng)：2、入院護(hù)理6入院檢查結(jié)果血尿化驗(yàn)：尿常規(guī)：WBC3+RBC1+蛋白質(zhì)1+B超：膀胱結(jié)石慢性膽囊炎其余檢查結(jié)果正常入院檢查結(jié)果血尿化驗(yàn)：B超：其余檢查結(jié)果正常7護(hù)理診斷1、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有2、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動(dòng)減少有關(guān)3、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)4、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)5、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)6、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢活動(dòng)感覺障礙有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)8、有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便，感覺障礙有關(guān)護(hù)理診斷1、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有8護(hù)理診斷

11、潛在并發(fā)癥感染：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān)12、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：脊髓損傷后肢體感覺活動(dòng)減退有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)10、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)護(hù)理診斷9、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈9護(hù)理目標(biāo)和措施一、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間根據(jù)患者情況行間歇導(dǎo)尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者多飲水，控制泌尿系感染。2、行膀胱容量測(cè)定，自身尿液膀胱容量測(cè)定700ml。3、拔除留置尿管進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。（后因患者泌尿系感染、妻子腰椎手術(shù)后不能配合，經(jīng)過與患者和家屬溝通，暫時(shí)不執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，給予重新留置導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者多飲水，定期檢查尿常規(guī)。護(hù)理目標(biāo)和措施一、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有關(guān)10護(hù)理目標(biāo)和措施二、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動(dòng)減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠建立定時(shí)排便的習(xí)慣護(hù)理措施：1、指導(dǎo)其晨起后先喝杯溫水以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，飲食定時(shí)定量，適當(dāng)多吃富含纖維素的蔬菜水果。2、建立規(guī)律的排便習(xí)慣。飯后半小時(shí)取左側(cè)臥位或坐位進(jìn)行腹部按摩，由右向左，順著結(jié)腸的方向按摩，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；或使用開塞露注入肛門約4-5cm，確保開塞露在肛門內(nèi)至少停留5min，協(xié)助排便。護(hù)理目標(biāo)和措施二、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動(dòng)減少有關(guān)11護(hù)理目標(biāo)和措施三、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減少體位性低血壓的發(fā)生護(hù)理措施：1、被動(dòng)活動(dòng)四肢，促進(jìn)靜脈血向心回流。穿戴腰圍，增加腹壓。穿戴彈力襪，促進(jìn)靜脈回心量。2、從平臥位慢慢過渡到搖高床頭及斜床站立訓(xùn)練，可由5度開始，時(shí)間5-30分鐘。根據(jù)患者適應(yīng)情況，以后慢慢增加度數(shù)如15度、30度、45度、60度，直到達(dá)到斜床站立床90度30分鐘。并監(jiān)測(cè)不同體位的血壓。3、根據(jù)患者血壓監(jiān)測(cè)情況，避開上午低血壓時(shí)搖高床頭和站立床，并將患者的氣壓治療調(diào)整到上午做。4、指導(dǎo)患者和陪護(hù)如搖高床頭后頭暈、心慌、出冷汗等不適及時(shí)放平病床，并報(bào)告給當(dāng)班工作人員。護(hù)理目標(biāo)和措施三、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變12護(hù)理目標(biāo)和措施四、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠采取有效的方法克服焦慮護(hù)理措施：1、評(píng)估和記錄患者焦慮的程度和引起焦慮的原因。2、向患者講解脊髓損傷發(fā)生的原因和轉(zhuǎn)歸，加強(qiáng)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)。3、鼓勵(lì)患者與同病種的病友多溝通交流。4、加強(qiáng)患者ADL功能訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)和措施四、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)預(yù)期13護(hù)理目標(biāo)和措施五、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、經(jīng)行尿液和血液化驗(yàn)檢查，找出發(fā)燒原因。2、指導(dǎo)患者多飲溫水，保持皮膚干燥，防止受涼。出汗時(shí)及時(shí)擦干并更換汗?jié)竦囊路痛矄巍?、根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物。4、注意病室溫度適宜，一般保持在25℃，不要過涼或過熱。每日早晚開門窗通風(fēng)各半小時(shí)。護(hù)理目標(biāo)和措施五、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高14護(hù)理目標(biāo)和措施六、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能驅(qū)動(dòng)電動(dòng)輪椅和佩戴輔助器具吃飯。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者活動(dòng)能力后與患者及家屬一起制定護(hù)理計(jì)劃。2、和家屬一起協(xié)助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、如廁等。3、向患者和家屬傳播康復(fù)理念，鼓勵(lì)患者能做的事情自己做，同時(shí)給予家屬支持和指導(dǎo)。護(hù)理目標(biāo)和措施六、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢功能障15護(hù)理目標(biāo)和措施七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間不發(fā)生壓瘡，或者發(fā)生了能及時(shí)處理。護(hù)理措施：1、定時(shí)翻身，及時(shí)觀察。2、保持床單位整潔、干凈、干燥無屑。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。4、勤換衣被。護(hù)理目標(biāo)和措施七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥16護(hù)理目標(biāo)和措施八、有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便，感覺障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間無燙傷、墜床和跌倒的發(fā)生護(hù)理措施：1、給予患者及家屬安全宣教，指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)固定好床欄，轉(zhuǎn)移時(shí)需要1-2人幫助。2、翻身訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練時(shí)注意活動(dòng)強(qiáng)度、幅度及時(shí)間。3、喝水、洗澡時(shí)注意水溫，以防燙傷。床頭放置防跌倒、防墜床、防燙傷標(biāo)志。在病人入院時(shí)簽防跌倒、放燙傷等告知書。護(hù)理目標(biāo)和措施八、有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便，感覺障礙有關(guān)17九、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間無肺部感染發(fā)生護(hù)理措施：1、指導(dǎo)訓(xùn)練縮唇呼吸與腹式呼吸聯(lián)合應(yīng)用，吹氣球練習(xí)；鼓勵(lì)其多飲水。2、指導(dǎo)有效咳嗽和翻身拍背。3、進(jìn)食時(shí)注意體位和姿勢(shì)，防止誤吸。護(hù)理目標(biāo)和措施九、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有18護(hù)理目標(biāo)和措施十、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓或者發(fā)生后能及時(shí)處理護(hù)理措施：1、

平時(shí)注意下肢活動(dòng)（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。2、促進(jìn)血液回流：使用彈力襪或彈力繃帶。3、密切觀查下肢腫脹和血運(yùn)情況。4、保護(hù)下肢血管，不在癱瘓肢體輸液和抽血等治療。5、經(jīng)行氣壓等治療前一定要行雙下肢彩超排除深靜脈血栓后方可執(zhí)行。護(hù)理目標(biāo)和措施十、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓19護(hù)理目標(biāo)和措施十一、潛在并發(fā)癥感染：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者無泌尿系和PICC導(dǎo)管感染護(hù)理措施：1、評(píng)估病人受感染的癥狀和體征，如體溫升高、尿液的性狀、顏色2、注意會(huì)陰部皮膚的清潔衛(wèi)生，每日兩次以上的清洗。3、指導(dǎo)患者多飲水。4、定期更換尿管。5、觀察尿液的顏色和尿夜中有無沉渣、絮狀物等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。6、每日測(cè)量PICC管外漏端長(zhǎng)度，定期對(duì)PICC置管處皮膚進(jìn)行換藥。護(hù)理目標(biāo)和措施十一、潛在并發(fā)癥感染：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管和PIC20護(hù)理目標(biāo)和措施十二、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：脊髓損傷后肢體感覺活動(dòng)減退有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者關(guān)節(jié)變形和肌肉萎縮進(jìn)展程度減慢護(hù)理措施：1、向患者和家屬講解活動(dòng)對(duì)患者的重要性，幫助和指導(dǎo)家屬給病人做被動(dòng)肢體按摩。2、與病人和家屬共同制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者自己做些力所能及的活動(dòng)。3、給病人經(jīng)行肢體的被動(dòng)按摩和被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。4、注意對(duì)病人的保護(hù)，清除活動(dòng)范圍內(nèi)的障礙物，防止活動(dòng)時(shí)撞傷。護(hù)理目標(biāo)和措施十二、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：脊髓損傷后肢體感覺活21護(hù)理評(píng)價(jià)1、由于患者目前不具備自己間導(dǎo)的能力和家屬腰椎手術(shù)等原因，出院時(shí)留置導(dǎo)尿管。2、患者大便隔日一次，需要開塞露輔助。3、患者體溫已恢復(fù)正常。4、由于住院時(shí)間較短，ADL未見明顯提高。5、體位性低血壓較入院時(shí)緩解，搖高床頭45度，無低血壓癥狀發(fā)生。6、住院期間患者情緒穩(wěn)定，配合治療。7、住院期間未發(fā)生意外受傷、無感染（肺部、泌尿系、PICC）、下肢深靜脈血栓等，皮膚完整無破損。護(hù)理評(píng)價(jià)1、由于患者目前不具備自己間導(dǎo)的能力和家屬腰椎手術(shù)等22討論自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的護(hù)理？討論自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的護(hù)理？23謝謝！謝謝！24

一例脊髓損傷患者護(hù)理查房

一例脊髓損傷患者護(hù)理查房25脊髓損傷護(hù)理查房基本情況介紹入院護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)措施康復(fù)效果評(píng)價(jià)脊髓損傷護(hù)理查房基本情況介紹2626床姓名：王X福性別：男年齡：51歲入院診斷：頸髓損傷(C4-5、B級(jí)）頸椎間盤突出術(shù)后神經(jīng)源性膀胱入院日期：2019年6月29日入院方式：平車推送

主訴：外傷后致四肢活動(dòng)、感覺障礙2+月1、基本情況介紹26床入院診斷：入院日期：主訴：1、基本情27病史介紹2019-4-23坐副駕駛位置因汽車突然加速，頸部后仰隨即感到四肢無力伴感覺障礙，行脊椎MRI提示C2-5頸髓水腫，伴少量出血，4月29日在省人民醫(yī)院行“頸椎螺釘內(nèi)固定術(shù)+椎管擴(kuò)大減壓術(shù)”。術(shù)后行高壓氧、理療、針灸等治療理療、針灸等治療2019-6-11患者因呼吸困難心慌不適再次住進(jìn)江蘇省人民醫(yī)院，CT提示肺部感染，予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)2019-6-29患者為求進(jìn)一步康復(fù)入住我科行康復(fù)治療.病史介紹2019-4-232019-6-112019-6-228既往史既往史：膽囊炎病史兩年痛風(fēng)病史三年過敏史：青霉素過敏史家族史：無輸血史：無既往史過敏史：家族史：無29入院評(píng)估一般護(hù)理評(píng)估：神志清,T:36.5℃P：61次/分R：19次/分BP：130/76mmHgSPO2:94%右臂PICC置管留置導(dǎo)尿管雙足跟右約2*2cm壓瘡?？谱o(hù)理評(píng)估：雙側(cè)C6-8輕觸覺消失雙側(cè)C8以下肌力0級(jí)ADL評(píng)分：5分（進(jìn)食）球肛門反射（+）心理社會(huì)評(píng)：患者存在焦慮問題和一定程度的住院顧慮（費(fèi)用、自理和角色改變）2、入院護(hù)理評(píng)估入院評(píng)估一般護(hù)理評(píng)估：?？谱o(hù)理評(píng)估：心理社會(huì)評(píng)：2、入院護(hù)理30入院檢查結(jié)果血尿化驗(yàn)：尿常規(guī)：WBC3+RBC1+蛋白質(zhì)1+B超：膀胱結(jié)石慢性膽囊炎其余檢查結(jié)果正常入院檢查結(jié)果血尿化驗(yàn)：B超：其余檢查結(jié)果正常31護(hù)理診斷1、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有2、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動(dòng)減少有關(guān)3、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)4、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)5、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)6、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢活動(dòng)感覺障礙有關(guān)7、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)8、有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便，感覺障礙有關(guān)護(hù)理診斷1、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有32護(hù)理診斷

11、潛在并發(fā)癥感染：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管和PICC導(dǎo)管有關(guān)12、有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：脊髓損傷后肢體感覺活動(dòng)減退有關(guān)9、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)10、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)護(hù)理診斷9、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈33護(hù)理目標(biāo)和措施一、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間根據(jù)患者情況行間歇導(dǎo)尿，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)。護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者多飲水，控制泌尿系感染。2、行膀胱容量測(cè)定，自身尿液膀胱容量測(cè)定700ml。3、拔除留置尿管進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。（后因患者泌尿系感染、妻子腰椎手術(shù)后不能配合，經(jīng)過與患者和家屬溝通，暫時(shí)不執(zhí)行間歇導(dǎo)尿，給予重新留置導(dǎo)尿管。指導(dǎo)患者多飲水，定期檢查尿常規(guī)。護(hù)理目標(biāo)和措施一、神經(jīng)源性膀胱：與脊髓損傷有關(guān)34護(hù)理目標(biāo)和措施二、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動(dòng)減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠建立定時(shí)排便的習(xí)慣護(hù)理措施：1、指導(dǎo)其晨起后先喝杯溫水以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，飲食定時(shí)定量，適當(dāng)多吃富含纖維素的蔬菜水果。2、建立規(guī)律的排便習(xí)慣。飯后半小時(shí)取左側(cè)臥位或坐位進(jìn)行腹部按摩，由右向左，順著結(jié)腸的方向按摩，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；或使用開塞露注入肛門約4-5cm，確保開塞露在肛門內(nèi)至少停留5min，協(xié)助排便。護(hù)理目標(biāo)和措施二、神經(jīng)源性直腸：與脊髓損傷、臥床活動(dòng)減少有關(guān)35護(hù)理目標(biāo)和措施三、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：減少體位性低血壓的發(fā)生護(hù)理措施：1、被動(dòng)活動(dòng)四肢，促進(jìn)靜脈血向心回流。穿戴腰圍，增加腹壓。穿戴彈力襪，促進(jìn)靜脈回心量。2、從平臥位慢慢過渡到搖高床頭及斜床站立訓(xùn)練，可由5度開始，時(shí)間5-30分鐘。根據(jù)患者適應(yīng)情況，以后慢慢增加度數(shù)如15度、30度、45度、60度，直到達(dá)到斜床站立床90度30分鐘。并監(jiān)測(cè)不同體位的血壓。3、根據(jù)患者血壓監(jiān)測(cè)情況，避開上午低血壓時(shí)搖高床頭和站立床，并將患者的氣壓治療調(diào)整到上午做。4、指導(dǎo)患者和陪護(hù)如搖高床頭后頭暈、心慌、出冷汗等不適及時(shí)放平病床，并報(bào)告給當(dāng)班工作人員。護(hù)理目標(biāo)和措施三、體位性低血壓：與患者脊髓損傷和突然體位改變36護(hù)理目標(biāo)和措施四、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠采取有效的方法克服焦慮護(hù)理措施：1、評(píng)估和記錄患者焦慮的程度和引起焦慮的原因。2、向患者講解脊髓損傷發(fā)生的原因和轉(zhuǎn)歸，加強(qiáng)病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，讓患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)。3、鼓勵(lì)患者與同病種的病友多溝通交流。4、加強(qiáng)患者ADL功能訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)和措施四、焦慮：與擔(dān)心疾病愈后和生活不能自理有關(guān)預(yù)期37護(hù)理目標(biāo)和措施五、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高位截癱自身體溫調(diào)節(jié)失調(diào)有關(guān)預(yù)期目標(biāo):體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、經(jīng)行尿液和血液化驗(yàn)檢查，找出發(fā)燒原因。2、指導(dǎo)患者多飲溫水，保持皮膚干燥，防止受涼。出汗時(shí)及時(shí)擦干并更換汗?jié)竦囊路痛矄巍?、根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物。4、注意病室溫度適宜，一般保持在25℃，不要過涼或過熱。每日早晚開門窗通風(fēng)各半小時(shí)。護(hù)理目標(biāo)和措施五、體溫升高：可能與泌尿系感染、吹空調(diào)受涼、高38護(hù)理目標(biāo)和措施六、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢功能障礙有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能驅(qū)動(dòng)電動(dòng)輪椅和佩戴輔助器具吃飯。護(hù)理措施：1、評(píng)估患者活動(dòng)能力后與患者及家屬一起制定護(hù)理計(jì)劃。2、和家屬一起協(xié)助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、如廁等。3、向患者和家屬傳播康復(fù)理念，鼓勵(lì)患者能做的事情自己做，同時(shí)給予家屬支持和指導(dǎo)。護(hù)理目標(biāo)和措施六、自理能力障礙：與脊髓損傷后軀體和四肢功能障39護(hù)理目標(biāo)和措施七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥床和皮膚感覺功能減退有關(guān)預(yù)期目標(biāo):住院期間不發(fā)生壓瘡，或者發(fā)生了能及時(shí)處理。護(hù)理措施：1、定時(shí)翻身，及時(shí)觀察。2、保持床單位整潔、干凈、干燥無屑。3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。4、勤換衣被。護(hù)理目標(biāo)和措施七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與脊髓損傷后長(zhǎng)期臥40護(hù)理目標(biāo)和措施八、有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便，感覺障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間無燙傷、墜床和跌倒的發(fā)生護(hù)理措施：1、給予患者及家屬安全宣教，指導(dǎo)患者臥床休息時(shí)固定好床欄，轉(zhuǎn)移時(shí)需要1-2人幫助。2、翻身訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練時(shí)注意活動(dòng)強(qiáng)度、幅度及時(shí)間。3、喝水、洗澡時(shí)注意水溫，以防燙傷。床頭放置防跌倒、防墜床、防燙傷標(biāo)志。在病人入院時(shí)簽防跌倒、放燙傷等告知書。護(hù)理目標(biāo)和措施八、有受傷的危險(xiǎn)：與患者行動(dòng)不便，感覺障礙有關(guān)41九、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間無肺部感染發(fā)生護(hù)理措施：1、指導(dǎo)訓(xùn)練縮唇呼吸與腹式呼吸聯(lián)合應(yīng)用，吹氣球練習(xí)；鼓勵(lì)其多飲水。2、指導(dǎo)有效咳嗽和翻身拍背。3、進(jìn)食時(shí)注意體位和姿勢(shì)，防止誤吸。護(hù)理目標(biāo)和措施九、潛在并發(fā)癥肺部感染：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有42護(hù)理目標(biāo)和措施十、潛在并發(fā)癥深靜脈血栓：與患者長(zhǎng)期臥床，脊髓損傷后膈肌無力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生深靜脈血栓或者發(fā)生后能及時(shí)處理護(hù)理措施：1、

平時(shí)注意下肢活動(dòng)（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）。2、促進(jìn)血液回流：使用彈力襪或彈力繃帶。3、密切觀查下肢腫脹和血運(yùn)情況。4、保護(hù)