外科護(hù)理學(xué)課程甲狀腺功能亢進(jìn)

外科護(hù)理學(xué)課程課件甲狀腺功能亢進(jìn)第一頁，共六十三頁，2022年，8月28日教學(xué)目標(biāo)掌握甲狀腺功能亢進(jìn)的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。熟悉甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則。了解甲狀腺的解剖生理。第二頁，共六十三頁，2022年，8月28日概要提問甲狀腺的功能甲狀腺素的主要作用甲狀腺的位置第三頁，共六十三頁，2022年，8月28日第一講

甲狀腺的解剖生理概要Summaryofthethyroidglandanatomyandphysiology第四頁，共六十三頁，2022年，8月28日位置第五頁，共六十三頁，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)-被膜內(nèi)層被膜（固有被膜）外層被膜（外科被膜）被膜間隙內(nèi)有動(dòng)脈、靜脈及甲狀旁腺第六頁，共六十三頁，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)-血運(yùn)動(dòng)脈靜脈甲狀腺上動(dòng)脈甲狀腺下動(dòng)脈廣泛吻合甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈第七頁，共六十三頁，2022年，8月28日結(jié)構(gòu)-神經(jīng)喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)內(nèi)支（感覺支）外支（運(yùn)動(dòng)支）第八頁，共六十三頁，2022年，8月28日生理-功能合成、儲(chǔ)存和分泌甲狀腺素甲狀腺素主要作用:參與物質(zhì)代謝和能量代謝(產(chǎn)熱)促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化第九頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二講

甲狀腺功能亢進(jìn)Hyperthyroidism第十頁，共六十三頁，2022年，8月28日定義簡稱甲亢,由各種原因?qū)е录谞钕偎胤置谡{(diào)控機(jī)制紊亂,引起循環(huán)中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征的疾病總稱.第十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日病人展示第十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日分類原發(fā)性甲亢(Graves?。├^發(fā)性甲亢(Plummer）高功能腺瘤最常見，20-40歲女性,男女之比1:4～6，甲狀腺彌漫性腫大，眼球突出，又稱“突眼性甲狀腺腫”；40歲以上，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來。無眼球突出無眼球突出，單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié)。第十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日病因以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂第十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日Graves病彌漫性甲狀腺腫伴甲亢臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護(hù)理第十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、甲狀腺腫2、突眼3、甲狀腺激素過多癥群第十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日

——符史典.524例原發(fā)性甲亢的手術(shù)治療效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2003，14（11）：98第十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日1、甲狀腺腫視診：對(duì)稱性彌漫性腫大觸診：震顫聽診：血管雜音

是診斷本病的重要體征！第十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日第十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日2、突眼眼裂增寬、眼球突出眼睛凝視或驚恐狀瞬目減少、內(nèi)聚能力差第二十頁，共六十三頁，2022年，8月28日病人展示第二十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日病人展示第二十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日3、甲狀腺激素過多癥群物質(zhì)代謝改變神經(jīng)、精神癥狀心血管癥狀骨骼肌肉系統(tǒng)血液、生殖系統(tǒng)第二十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日右眼瞼下垂甲亢合并重癥肌無力第二十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)、精神系統(tǒng)精神興奮反射亢進(jìn)多言多動(dòng)煩躁易怒細(xì)速顫動(dòng)第二十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日第二十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)靜息性心動(dòng)過速心律失常收縮壓升高舒張壓降低脈搏快而有力，100次/分以上脈壓增大，常大于40mmHg.

脈率增快和脈壓增大是重要的臨床表現(xiàn)，可以作為判斷病情程度和治療效果的重要標(biāo)志。第二十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日骨骼肌肉系統(tǒng)杵狀指增生性骨膜下骨炎

脛前粘液水腫第二十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日血液、生殖系統(tǒng)白細(xì)胞減少

月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)第二十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）雙側(cè)甲狀腺彌漫腫大；(2)性情急躁、容易激動(dòng)；(3)食欲亢進(jìn)，體重下降；(4)心悸；(5)怕熱多汗、乏力、失眠、手顫；(6)眼突；(7)血清總甲狀腺素(T4)及血清三碘甲狀腺原氨酶(T3)增高。(8)24小時(shí)及131碘率>45%或3小時(shí)吸131碘率>30%者。(9)其它，少數(shù)病例出現(xiàn)周期性麻痹或腹瀉或房顫等。其中(1)+(7)再加任何１項(xiàng)可認(rèn)為診斷成立。第三十頁，共六十三頁，2022年，8月28日【基礎(chǔ)代謝率測(cè)定】

basalmetabolicrate

BMR是指人體在清醒、空腹、安靜和無外界影響下的能量消耗率。

方法是禁食12小時(shí)，睡眠8小時(shí)后，清晨空腹，靜臥時(shí)測(cè)脈率、血壓，然后用下列公式計(jì)算，可供參考。

第三十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日BMR=（脈率+脈壓）-111

輕度甲亢：20---30%

中度甲亢：30---60%

重度甲亢：60%以上正常值（-10%--+10%）第三十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日病例

女性甲亢病人,P100次/分，BP135/75(mmHg),求該患者的基礎(chǔ)代謝率,并為其甲亢分度.答案:BMR=[100+(135-75)]-111

=49（％）屬于中度甲亢第三十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日治療內(nèi)科治療

抗甲狀腺藥物療效肯定、安全，很少引起持久性甲低，但療程長（至少１-２年），復(fù)發(fā)率高（可達(dá)46%），可使粒細(xì)胞減少。

放射性碘治療在美國是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。

外科治療甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭論。第三十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日外科手術(shù)甲狀腺大部切除術(shù)，仍然是目前治療甲亢的一種常用而有效療法。適應(yīng)證:

中度以上的原發(fā)性甲亢；繼發(fā)性甲亢者或高功能性腺瘤；腫大明顯有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；有惡變可能者；藥物治療效果不佳或多次復(fù)發(fā)者。禁忌:青少年、病情較輕、老年人或嚴(yán)重疾患。妊娠甲亢:早期應(yīng)手術(shù)；晚期待分娩后再手術(shù)。第三十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日手術(shù)步驟體位切口切斷甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺第三十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日處理甲狀腺上極

處理甲狀腺下極

處理峽部第三十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日楔狀切除甲狀腺

縫合皮膚，膠皮片引流

第三十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理第三十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理特殊護(hù)理第四十頁，共六十三頁，2022年，8月28日一般護(hù)理1、完善術(shù)前檢查:頸部透視或攝片ECGBMR、T3、T4喉鏡檢查聲帶血鈣、血磷測(cè)定第四十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日

一般護(hù)理2、生活護(hù)理:保持安靜休息頸仰臥位適應(yīng)性訓(xùn)練三高飲食，忌濃茶咖啡指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽突眼者護(hù)理第四十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日眼部護(hù)理

①配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。②經(jīng)常以眼藥水濕潤眼睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。③睡覺或休息時(shí)，抬高頭部。④指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。第四十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日特殊護(hù)理術(shù)前藥物準(zhǔn)備(降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié))必須在內(nèi)科抗甲狀腺藥物治療，基礎(chǔ)代謝率降至正常或接近正常，停服抗甲狀腺藥物，改服復(fù)方碘劑兩周左右，使甲狀腺明顯縮小、變硬，便于手術(shù)操作和減少術(shù)中出血。第四十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日藥物準(zhǔn)備方法

口服復(fù)方碘液（lugol液）：

每日3次，第1日每次3滴，以后逐日遞增1滴，直至增到每次16滴，維持3～5日后手術(shù)。近年來，有人提倡用心得安與復(fù)方碘液作術(shù)前準(zhǔn)備，心得安服用劑量視病情輕重而不同，為每6小時(shí)1次，每次10～40mg。這樣術(shù)前用藥可縮短準(zhǔn)備時(shí)間。第四十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)前準(zhǔn)備成功的標(biāo)準(zhǔn)藥物準(zhǔn)備2-3周后:病人情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加，脈率＜90次/分，BMR＜＋20％。腺體縮小變硬。脈率降低，脈壓正常是手術(shù)時(shí)機(jī)的重要標(biāo)志。第四十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)后護(hù)理一般措施術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理康復(fù)鍛煉第四十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日甲狀腺手術(shù)后護(hù)理體位和引流:平臥位，血壓平穩(wěn)后半臥位利于呼吸和引流。橡皮片或引流管24～48小時(shí)拔出。病情觀察:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。觀察傷口滲血情況、鼓勵(lì)發(fā)音、進(jìn)食有無嗆咳、甲狀腺危象等并發(fā)癥。保持呼吸道通暢:鼓勵(lì)協(xié)助咳嗽、咳痰。床旁常規(guī)置氣管切開包、氧氣筒、吸痰設(shè)備、急救藥品。第四十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日甲狀腺手術(shù)后護(hù)理飲食與營養(yǎng):術(shù)后麻醉清醒即給少量溫涼水，若無嗆咳、誤咽，可逐步給便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，以后逐步半流或軟食。繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀或心得安。豆奶、藕粉、牛奶、麥乳精、濃魚湯、肉湯、蛋羹等(均含較高蛋白，有利于傷口愈合）。第四十九頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥

的護(hù)理第五十頁，共六十三頁，2022年，8月28日術(shù)后呼吸困難和窒息最危急的并發(fā)癥，術(shù)后48h內(nèi)表現(xiàn)：呼吸困難、煩躁、紫紺、窒息、頸部腫脹、切口滲血等原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷處理：拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；無改善立即氣管切開或氣管插管，吸氧。靜滴地塞米松30mg等第五十一頁，共六十三頁，2022年，8月28日喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：單側(cè)損傷→聲音嘶啞；雙側(cè)損傷→失音、呼吸困難、窒息、原因：手術(shù)操作直接損傷引起處理：神經(jīng)營養(yǎng)藥、理療、禁聲及短期激素治療。暫時(shí)性損傷，一般3-6月可恢復(fù)；一側(cè)永久損傷可代償；雙側(cè)損傷應(yīng)作氣管切開。第五十二頁，共六十三頁，2022年，8月28日

喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)：損傷外支→使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松弛，音調(diào)低沉。損傷內(nèi)支→進(jìn)食時(shí)，特別是飲水時(shí)，就可引起誤咽而嗆咳。原因：結(jié)扎、切斷、分離組織所引起。處理：針刺、理療等可自行恢復(fù)第五十三頁，共六十三頁，2022年，8月28日手足抽搐表現(xiàn)：輕者面部或手足強(qiáng)直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；嚴(yán)重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死；血鈣多降低，血磷則上升。

原因：甲狀旁腺被誤切、挫傷或血供不足。術(shù)后2～3日。

處理：限制肉類、乳品、蛋類等，補(bǔ)充鈣劑、維生素D，發(fā)作時(shí)立即靜注10％葡萄糖酸鈣10～20毫升。第五十四頁，共六十三頁，2022年，8月28日甲狀腺危象最危重的并發(fā)癥，術(shù)后12-36h內(nèi)表現(xiàn)：高熱(T39-40℃)，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉，迅速死亡。原因：術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未控制

第五十五頁，共六十三頁，2022年，8月28日

１．一般處理①降溫——物理、藥物方法；②吸氧；③糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)；④其他對(duì)癥處理——心衰、休克、感染等合并癥。急救措施第五十六頁，共六十三頁，2022年，8月28日２．特殊處理

①抑制釋放：首次口服復(fù)方碘溶液60滴，以后每６小時(shí)30滴可抑制甲狀腺素釋放；②抑制合成：口服他巴唑，首次60mg，以后每次20mg，一日３次；或丙基硫氧密啶，首劑600mg，以后每次200mg，一日３次；③降低周圍組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)，肌注利血平1mg～2mg，每6～8小時(shí)１次，無心衰者可用心得安，每40～80mg/6～8h。３．腎上腺皮質(zhì)激素可拮抗應(yīng)激、解熱，氫化考的松每日300mg～600mg，靜脈滴注。48小時(shí)不見好轉(zhuǎn)，換血漿或腹膜透析。一般36～72小時(shí)病情開始好轉(zhuǎn)，一周恢復(fù)。第五十七頁，共六十三頁，2022年，8月28日出院指導(dǎo)

心理衛(wèi)生指導(dǎo)用藥指導(dǎo)病情觀察指導(dǎo)飲食指導(dǎo)日?；顒?dòng)及睡眠指導(dǎo)復(fù)查指導(dǎo)第五十八頁，共六十三頁，2022年，8月28日如出現(xiàn)口周、四肢感覺異常、發(fā)麻或肢體震顫、