多重耐藥菌的治療與防控

關(guān)于多重耐藥菌的治療與防控第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日概念多重耐藥菌(multipleresistantbacteria，MRB,MDR)是指一種微生物對(duì)三類（比如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、B－內(nèi)酰胺類）或三類以上不同抗抗菌藥物同時(shí)耐藥的病原菌（不是同一類三種）。泛耐菌株（P-resisitence），對(duì)幾乎所有類抗菌素耐藥。比如泛耐不動(dòng)桿菌，對(duì)氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳?xì)涿赶?、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日MDR大多為條件致病菌

革蘭陽(yáng)性菌中有：

1）MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

2）VRE：耐萬古霉素的腸球菌，近年來在ICU中的發(fā)病率有明顯增高；

3）VRSA：耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌

革蘭陰性桿菌占較大比例，

1）MDR-AB：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

2）MDR-PA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌

3）CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌，如疑新德里產(chǎn)金屬酶E耐藥菌（超級(jí)耐藥菌）NDM-14）ESBLs：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌

5）多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日一、第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日MRSA治療

肺炎：萬古霉素或利奈唑胺，達(dá)托霉素不能治療肺炎，因其可被肺表面物質(zhì)滅活。氟喹諾酮類對(duì)某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潛在的耐藥風(fēng)險(xiǎn)不推薦使用。美國(guó)《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日菌血癥和心內(nèi)膜炎：萬古霉素（AII

）或達(dá)托霉素（AI

），療程，非復(fù)雜性菌血癥在下列情況下至少2周：排除心內(nèi)膜炎；無植入假體；治療2-4日后續(xù)血培養(yǎng)未見MRSA繁殖；有效治療72小時(shí)內(nèi)發(fā)熱得到控制；沒有感染部位轉(zhuǎn)移。復(fù)雜性菌血癥：療程4-6周。培養(yǎng)：推薦起始血培養(yǎng)陽(yáng)性2-4天后再行血培養(yǎng)（AII

），然后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確菌血癥清除情況。不建議萬古霉素加用慶大霉素（AII

）或利福平（AI

）

，無有利的明確證據(jù)，增加毒性。美國(guó)《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日MRSA中樞N系統(tǒng)感染：萬古霉素和達(dá)托霉素

1、CNS引流管感染/腦膜炎：取出引流管，直至腦脊液重復(fù)培養(yǎng)陰性后再置入（AII），全身治療無效可考慮萬古霉素或達(dá)托霉素鞘內(nèi)給藥。

2、腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫：需進(jìn)行切開引流的神經(jīng)外科評(píng)估（AII）。

3、海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞：感染部位或膿腫外科清創(chuàng)術(shù)，或引流術(shù)（AII），由于增加顱內(nèi)出血，抗凝治療具有爭(zhēng)議。美國(guó)《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日其他熱點(diǎn)話題：

1、MRSA感染的輔助治療：如蛋白合成抑制劑（如克林霉素）以及靜脈注射免疫球蛋白，不推薦作為MRSA感染的常規(guī)輔助治療（AIII）。

2、萬古霉素的劑量調(diào)整：推薦每8-12h靜注15-20mg/kg/次，單次劑量不超過2g（BIII）。疑似MRSA感染的重癥患者，可予25-30mg/kg負(fù)荷劑量（CIII）。血藥濃度應(yīng)維持在15-20μg/ml（BIII）。

3、對(duì)加氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）感染，β-內(nèi)酰胺類是用藥首選。美國(guó)《耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA2011指南》第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日MRSA（我院的用藥建議）治療（1）確診為MRSA感染患者，首選萬古霉素（去甲萬古霉素），也可選用替考拉寧或利奈唑胺。（2）對(duì)于輕度MRSA感染患者，也可根據(jù)藥敏結(jié)果選用復(fù)方磺胺甲噁唑、米諾環(huán)素和多西環(huán)素等敏感的抗菌藥物。（3）利福平、夫西地酸、磷霉素可能有效，但僅用于和其他敏感的藥物聯(lián)合用藥方案。珠醫(yī)[2010]126號(hào)文——珠海市人民醫(yī)院多重耐藥菌微生物感染危機(jī)報(bào)告和防控制度第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日侵襲性感染的高危人群1、有近期使用過抗生素的患者（氟喹諾酮類、頭孢菌素類）；2、住院患者＞2周的患者；3、入住ICU或燒傷病人；4、腦血管病后遺癥/昏迷患者；5、外科傷口感染或燒傷患者；6、Ⅰ型糖尿病患者；7、長(zhǎng)期腹膜透析或血液透析患者；8、接觸感染MRSA或定植者的患者。第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日二、VRE耐萬古霉素腸球菌利奈唑胺（Linezolid）達(dá)托霉素（Daptomycin）替考拉寧Quinupristin/dalfopristin第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日VRE（我院的用藥建議）對(duì)耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染的患者，總的抗菌藥物使用原則是：檢測(cè)細(xì)菌對(duì)所有可能獲得的抗菌藥物的敏感度，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物予以治療。同時(shí)可使用抗菌機(jī)理不同的抗菌藥物聯(lián)合使用，增加藥物的敏感性。（1）對(duì)萬古霉素、鏈霉素和慶大霉素耐藥的糞腸球菌，全身感染患者可選用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨芐西林；呋喃妥因，磷霉素僅用于泌尿系感染，氨芐西林鈉＋頭孢曲松對(duì)氨基糖苷類藥高度耐藥的糞腸球菌所致心內(nèi)膜炎有效。珠醫(yī)[2010]126號(hào)-珠海市人民醫(yī)院多重耐藥菌微生物感染危機(jī)報(bào)告和防控制度《國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)》，2004，25（3）：113-118第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日VRE（我院的用藥建議）（2）對(duì)萬古霉素，鏈霉素和慶大霉素高度耐藥的屎腸球菌，全身感染患者可選用利奈唑胺、青霉素Ｇ或氨芐西林；呋喃妥因，磷霉素僅用于泌尿系感染。也可選用達(dá)托霉素及替加環(huán)素。（3）對(duì)青霉素、氨芐西林和萬古霉素耐藥，對(duì)鏈霉素及慶大霉素高度耐藥的屎腸球菌，可選用利奈唑胺，并可聯(lián)用多西環(huán)素，單用氯霉素對(duì)有些菌血癥有效，呋喃妥因和磷霉素僅用于治療泌尿系感染，替考拉寧對(duì)部分VRE有效，可聯(lián)用高濃度鏈霉素或慶大霉素，達(dá)托霉素對(duì)多數(shù)菌在體外有效，單用利奈唑胺治療可發(fā)生耐藥。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日三、VRSA（萬古霉素耐藥的金黃色

葡萄球菌）目前未有確切治療VRSA的藥物。多數(shù)VRSA臨床分離株僅低水平萬古霉素耐藥，多數(shù)對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、利福平和氨基糖苷類敏感，利福平一般應(yīng)與其他敏感的藥物聯(lián)用。臨床已發(fā)現(xiàn)的真正的VRSA，對(duì)復(fù)方新諾明、氯霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、奎雙普丁/達(dá)福普汀仍然敏感?！犊垢腥舅帉W(xué)》2009.6（2）：73-76第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日四、MDR-AB（多重耐藥鮑曼

不動(dòng)桿菌）氨芐西林舒巴坦和多粘菌素是目前治療MDR－AB比較有效的藥物，但多粘菌素有明顯的腎毒性和神經(jīng)毒性，使用該藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并避免合用其他有腎毒性的藥物。也可根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌機(jī)理不同敏感的抗菌藥物聯(lián)合使用：

二聯(lián)：氟喹諾酮類+氨基糖苷類；亞胺培南+氨基糖苷類；亞胺培南+利福平；哌拉西林舒巴坦/頭孢哌酮舒巴坦/頭孢他啶

+氨基糖苷類；

三聯(lián)：多粘菌素B+亞胺培南+利福平等?！吨袊?guó)實(shí)用醫(yī)藥》2007，2（19）：14-16第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日五、MDR-PA（多重耐藥的銅綠假

單胞菌）MDR－PA對(duì)多粘菌素多呈敏感，但多粘菌素有明顯的腎毒性和神經(jīng)毒性，使用該藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并避免合用其他有腎毒性的藥物。治療MDR－PA宜聯(lián)合、足量給藥。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌機(jī)理不同敏感的抗菌藥物聯(lián)合使用，有效的聯(lián)合方案有：

哌拉西林鈉他唑巴坦+阿米卡星；

亞胺培南+利福平；

多粘菌素+亞胺培南+利福平等等?！吨袊?guó)感染與化療雜志》2007，7（2）：141-144第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日六、NDM-1疑新德里產(chǎn)金屬酶E耐藥菌

（超級(jí)細(xì)菌）依據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。（1）輕、中度感染：敏感藥物單用即可，如氨基糖苷類、喹諾酮類、磷霉素等，也可以聯(lián)合用藥，如氨基糖苷類+環(huán)丙沙星、環(huán)

丙沙星+磷霉素等。無效患者可以選用替加環(huán)素、多粘菌素。（2）重度感染：根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果，選擇敏感或相對(duì)敏感抗菌藥物聯(lián)合用藥：

替加環(huán)素+多粘菌素/磷霉素/氨基糖苷類碳青霉烯類+氨基糖苷類碳青霉烯類+多粘菌素喹諾酮類+碳青霉烯類。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者治療反應(yīng)，及時(shí)根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果以及臨床治療反應(yīng)調(diào)整治療方案。產(chǎn)MDN-1泛耐藥腸桿科細(xì)菌感染診療指南（試行版）第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日多重耐藥微生物感染危機(jī)報(bào)告程序臨床相關(guān)科室懷疑多重耐藥感染病例或常規(guī)需進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)病例按規(guī)范采集和運(yùn)送檢驗(yàn)標(biāo)本

檢驗(yàn)科30min內(nèi)電話報(bào)告以下科室和部門做好登記，同時(shí)向病人所在科室發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告單MRSA、VRE、VRSA、MNDE、MD-PA、MDR-AB（陽(yáng)性）第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床相關(guān)科室院感科藥劑科醫(yī)務(wù)科按規(guī)范隔離并治療病人進(jìn)相關(guān)科室調(diào)查院感發(fā)生原因和嚴(yán)重程度進(jìn)入臨床指導(dǎo)合理用藥關(guān)注病情發(fā)展按需組織會(huì)診報(bào)告護(hù)理部和預(yù)防保健部必要時(shí)報(bào)CDC指導(dǎo)科室按規(guī)范隔離病人和指導(dǎo)消殺病人出院時(shí)進(jìn)行終末消毒必要時(shí)逐級(jí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和行政主管部門珠醫(yī)[2010]126號(hào)-《珠海市人民醫(yī)院多重耐藥菌微生物感染危機(jī)報(bào)告和防控制度》-醫(yī)院感染報(bào)告程序第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日MRSA現(xiàn)狀美國(guó)NNIS報(bào)告2003年分離的MRSA較98～02年上升了11%，ICU：金黃色葡萄球菌對(duì)甲氧西林的耐藥率：90年代中期：30%～40%，02年的：57%；2003年，NNIS系統(tǒng)監(jiān)測(cè)ICU患者M(jìn)RSA檢出率為59.5%。96年日本報(bào)道第一株對(duì)萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌（VISA），02年美國(guó)CDC確證了世界第一例真正VRSA

。第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日VRE耐藥現(xiàn)狀86年，質(zhì)粒介導(dǎo)的VRE在歐洲首先被檢測(cè)到，此后大量報(bào)道，以美國(guó)最為多見。美國(guó)04年對(duì)670家醫(yī)院的耐藥監(jiān)測(cè)顯示VRE位于醫(yī)院耐藥菌第二位，到05年VRE發(fā)生率為28%左右。由28個(gè)國(guó)家700個(gè)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室參加的歐洲的EARSS監(jiān)測(cè)資料（99一02年）報(bào)道耐萬古霉素糞腸球菌為7%，屎腸球菌為37%。第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日ESBLs耐藥現(xiàn)狀ESBLs是1982年在英格蘭首先被發(fā)現(xiàn)，隨之在世界各地不斷有新的ESBLs被檢出。美國(guó)有關(guān)資料顯示10%～40%的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌表達(dá)ESBLs。01年，在美國(guó)北卡羅來納州首次報(bào)道了產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌，該酶可水解包括碳青酶烯類抗菌藥物在內(nèi)的所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，但對(duì)頭孢他啶和頭孢西丁相對(duì)較弱。第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日MDR-AB耐藥現(xiàn)狀91年美國(guó)首例報(bào)道對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB），研究顯示碳青霉烯酶和膜耐藥是耐碳青霉烯類的重要機(jī)制。對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物耐藥，意味著其對(duì)現(xiàn)有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥，即泛耐藥株（PDRA）。由PDRA引起的感染，常常無藥可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后無奈的選擇。第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，2022年，8月28日美國(guó)NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相關(guān)感染病原體耐藥性細(xì)菌種類抗菌藥物耐藥率