復發(fā)性流產(chǎn)男方因素研究現(xiàn)狀與對策

復發(fā)性流產(chǎn)男方因素研究現(xiàn)狀與對策東南大學附屬中大醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合男科江蘇省人民醫(yī)院生殖中心

概念自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周，胎兒體重不足1000g的非意愿性流產(chǎn)，胚胎因某種原因自動脫離母體并排出而無生命現(xiàn)象的妊娠終止，不包括人工流產(chǎn)和異位妊娠。其中發(fā)生于12周前為早期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的稱為復發(fā)性流產(chǎn)或反復自然流產(chǎn)(recurrentspontaneousabortion，RSA)，發(fā)病率約為0.5%～2.0%

[1]。[1]SaxenaP,MisroMM,ChakiSP,etal.FertilSteril,2008,90(5):1854-1858.女方因素針對RSA的研究,目前仍主要集中在女性方面,包括遺傳：胚胎染色體異常、母體染色體異常及基因突變；解剖學：子宮畸形、宮腔粘連、子宮腫瘤等；內(nèi)分泌：黃體功能不全、高催乳素血癥、甲狀腺功能異常等；生殖道：支原體、衣原體、病毒、弓形蟲等；免疫：抗磷脂抗體綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（抗核抗體）、封閉抗體等；其他：精神心理、環(huán)境、不明原因等。男方因素妊娠是男女兩性配子結(jié)合的結(jié)局，男方的異常也會影響繼續(xù)妊娠。隨著研究的增加和深入，男方因素造成RSA的比例逐漸升高。男方因素遺傳因素免疫異常感染因素精子質(zhì)量其他因素遺傳因素精子的發(fā)生受到染色體上多基因的調(diào)控，這些染色體或基因的缺失或異?？梢圆煌潭鹊赜绊懙骄拥陌l(fā)生，并決定胚胎的質(zhì)量和命運[2]。染色體的數(shù)目異常染色體的結(jié)構(gòu)異?；蛲蛔兙覦NA損傷[2]EgozcueS,BlancoJ,VendrellJM,etal.HumReprodUpdate,2000,6(1):93-105.染色體的數(shù)目異常數(shù)目異常指染色體為非整倍體,染色體數(shù)目多于或少于46條,通常由于染色體不分離或染色體后期延遲。在能存活的子代中通常有額外染色體,而這些個體都具有明顯的異常,最常見的包括唐氏綜合征(發(fā)生率為1/600)克氏綜合征(47，XXY，發(fā)生率為1/2000)。這些男性大部分都有明顯的生育低下或不育，以及導致50%或更高的流產(chǎn)率[3]。[3]LeporrierN,HerrouM,MorelloR,etal.BrJObstetGynecol,2003,110:18-21.染色體的結(jié)構(gòu)異常染色體結(jié)構(gòu)異常是由于染色體斷裂、丟失和不當重組造成的，其中易位最為常見。平衡易位由相互易位、羅伯遜易位和倒位組成，平衡易位攜帶者，其生殖細胞在減數(shù)分裂時產(chǎn)生的不平衡配子，可導致流產(chǎn)、畸胎等不良結(jié)局。基因突變?nèi)魏我环N基因都可能發(fā)生突變，可能是單一的點突變導致的某一種氨基酸的改變，也可能是缺失、插入或者易位等。目前研究與RSA相關(guān)的男性基因突變主要有：Y染色體微缺失人類白細胞抗原Ⅰ類(HLAⅠ)多態(tài)性胰島素樣生長因子(IGF)多態(tài)性嗜血栓性突變。Y染色體微缺失Y染色體微缺失是引起男性不育的重要原因，近來學者認為Y染色體微缺失出現(xiàn)表型效應并具有臨床意義，與自然流產(chǎn)密切相關(guān)。Y染色體微缺失的遺傳效應主要與Yp11與q11-12的基因結(jié)構(gòu)畸變和突變有關(guān)，這兩個位點即為SRY基因、AZF基因所在區(qū)域。Y染色體微缺失Dewan等[4]對17例RSA男性AZFc區(qū)域的4個序列標記位點進行檢測,發(fā)現(xiàn)缺失率(82%)明顯高于對照組。但新近Ghorbian等[5]的研究結(jié)果認為Y染色體微缺失不是RSA的原因。因此，Y染色體微缺失與RSA的相關(guān)性還需進一步的研究。[4]DewanS,PuscheckEE,CoulamCB,etal.FertilSteril,2006;85(2):441-445.[5]GhorbianS,SaliminejadK,SadeghiMR,etal.IranRedCrescentMedJ,2012,14(6):358-362.HLAⅠ多態(tài)性滋養(yǎng)層細胞表達的HLAⅠ分子作為配體與蛻膜NK細胞的免疫球蛋白樣受體(KIR)相結(jié)合,在胎盤形成時發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。研究發(fā)現(xiàn)[6]，HLAⅠ在RSA夫婦雙方均明顯增加，同時女方的活化性KIR明顯減少，其結(jié)果是抑制母體NK細胞和相關(guān)細胞因子，影響滋養(yǎng)層細胞侵入子宮的過程，使RSA的機率增加。[6]HibySE,ReganL,LoW,etal.HumReprod,2008,23(4):972-976.IGF多態(tài)性IGF-2可以刺激滋養(yǎng)層在胎盤中植入、增殖和成熟,而H19阻止其生長,二者在胚胎發(fā)育中發(fā)揮重要的意義。Ostojic等[7]研究了IGF-2和H19基因的多態(tài)性與RSA的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RSA組與正常男性相比，IGF-2基因第9外顯子α位點的多態(tài)性有顯著差異，而H19基因多態(tài)性無顯著差異。因此認為，IGF-2基因第9外顯子α位點的多態(tài)性影響了IGF-2在胚胎中的表達，可能是RSA的高風險因素。[7]OstojicS,PerezaN,VolkM,etal.AmJReprodImmunol,2008,60(2):111-117.嗜血栓性突變Jivraj等[8]提出基因嗜血栓性突變是RSA的潛在原因，發(fā)現(xiàn)夫婦任何一方攜帶超過一個嗜血栓突變的等位基因,其后續(xù)流產(chǎn)與未攜帶者相比,相對危險度為1.9(95%置信區(qū)間為1.3～2.8)。同時，男性攜帶超過一個嗜血栓突變等位基因(87.5%)的流產(chǎn)率比女性攜帶超過一個嗜血栓突變等位基因(75%)的流產(chǎn)率要高。[8]JivrajS,RaiR,UnderwoodJ,etal.HumReprod,2006,21(5):1161-1165.精子DNA損傷大量的研究證明[9]，精子核DNA斷裂或片段化對妊娠具有不良的影響，DNA損傷已經(jīng)成為具有正常形態(tài)精子獲得成功妊娠的主要障礙，與不良生育結(jié)果有關(guān)。精子DNA損傷水平≥30%時難以取得自然妊娠，還與IVF和ICSI后的胚胎丟失率明顯升高相關(guān)。Lin等[10]利用精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析法(SCSA)評估行IVF和ICSI后的精子其DNA變性與受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率及自然流產(chǎn)率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)精子DNA損傷影響移植后胚胎的質(zhì)量和自然流產(chǎn)率。[9]SalehRA,AgarwalA,NelsonDR,etal.FertilSteril,2002,78(2):313-318.[10]LinMH,RobertLeeKK,etal.FertilSteril,2008,90(2):352-359.免疫異常免疫病因包括自身免疫型(ACA、ANA)和同種免疫型(與母胎免疫耐受失衡有關(guān))。作為同種免疫型，封閉抗體(blockingantibodies)缺乏占了病因構(gòu)成的大部分(31.7%)，而且可能是原發(fā)性流產(chǎn)和繼發(fā)性流產(chǎn)的共同病因。此外，ABO血型不合占11.5%，抗精子抗體及其他一些免疫因素也可能參與了自然流產(chǎn)的過程。感染因素男性的解脲支原體及沙眼衣原體感染者往往可以感染女性，并對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生有害的炎癥反應及免疫系統(tǒng)反應，損害生長中的胚胎或干擾胚胎植入，也可能干擾自體免疫系統(tǒng)保護胚胎的調(diào)節(jié)機制，導致流產(chǎn)的發(fā)生。但也有研究認為[11]認為上述微生物的感染都不是引起復發(fā)性流產(chǎn)的主要原因。[11]SimpsonJL,MillsJL,KimH,etal.

HumReprod,1996,11(3):668-672.精子質(zhì)量對于早期胚胎丟失與精子質(zhì)量的關(guān)系研究存在較大爭議。Gil-Villa等[12]研究發(fā)現(xiàn)胚胎丟失組男性精子正常形態(tài)、精子密度、精子活動力及抗氧化活性均較低，證實精液質(zhì)量差容易導致胚胎丟失。但也有研究認為[13]不育男性的精子形態(tài)對IVF及ICSI的流產(chǎn)率沒有顯著影響。[12]Gil-VillaAM,Cardona-MayaW,AgarwalA,etal.FertilSteril,2010,94(4):1465-1472.[13]王賀，周亮，石敏，等.中國男科學雜志，2012，26(1)：23-26.其他因素高齡、心理因素、外部暴露因素（環(huán)境污染、輻射、藥物因素）、吸煙與酗酒等。這些因素可能通過影響精子質(zhì)量或精子基因而導致RSA。RSA病因篩查系統(tǒng)的篩查包括一般檢查和遺傳、免疫、感染等特殊檢查。一般檢查包括病史采集、?？茩z查、影像學等物理診斷技術(shù)，而特殊檢查則是診斷的關(guān)鍵。遺傳學分析隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，即使具有嚴重精子發(fā)生障礙的遺傳異常患者也可以生育后代，因此也具有較高的妊娠失敗或?qū)⒛撤N遺傳異常傳給子代的可能。為了排除因胎兒染色體異常造成的自然流產(chǎn)，應常規(guī)檢查多種染色體和基因異常。包括外周血染色體核型分析絨毛培養(yǎng)細胞核型分析多聚酶鏈反應(PCR)熒光原位雜交(FISH)比較基因組雜交(CGH)引物原位合成法基因測序基因芯片技術(shù)。遺傳學分析檢測精子DNA或染色質(zhì)完整性的方法較多，主要包括彗星技術(shù)(cometassay)，即單細胞電泳技術(shù)原位末端標記技術(shù)(TUNELassay)原位切口翻譯分析精子染色質(zhì)結(jié)構(gòu)分析(SCSA)吖啶橙試驗(AOT)免疫學分析自身抗體檢測包括ABO血型抗體抗精子抗體封閉抗體等病原體感染篩查病原體感染篩查主要包括解脲支原體沙眼衣原體男性因素RSA的治療遺傳咨詢和防治免疫治療抗感染治療中醫(yī)藥治療其他治療遺傳咨詢遺傳異常RSA患者的遺傳咨詢是非常重要的，可以確定患者是否能夠生育，以及選擇何種治療措施來生育。遺傳咨詢受限于當前的技術(shù)和研究，還沒有達到全面掌握遺傳異常對生育的不良影響。即使檢測到某些遺傳異常與男性不育癥之間存在因果關(guān)系，據(jù)此來估計預后也是十分主觀的且是非結(jié)論性的。只有當某一基因型與RSA具有極大的相關(guān)性，而且明確這種基因型的功能及其對精子發(fā)生的調(diào)節(jié)作用，精確的預后結(jié)果才能最后確定，以防止診斷結(jié)果的擴大化，也可以在進行遺傳咨詢中更加有效力。遺傳咨詢具有染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)異常的男性并不一定絕對地不能生育，某些染色體異常在已生育男性中也可以存在。對于這些男性，可能存在將遺傳異常傳給子代的危險性。攜帶平衡易位患者生出的子代可以具有正常核型的染色體、染色體平衡易位或不平衡易位。后者可以導致胚胎發(fā)育的早期停止、自發(fā)性流產(chǎn)、死胎或出生多種畸形和智能障礙兒。出生這種不平衡易位子代的危險性依賴于受累的染色體，以及染色體不平衡的范圍。防治精子染色質(zhì)異?？梢詾橥庠葱院蛢?nèi)源性的眾多因素所誘導。對于不良生活環(huán)境或不良生活嗜好男性的遺傳異常，如居住在高度污染環(huán)境中、接觸放射線或各種輻射、應用烷基化物、接觸毒物或藥物對生殖系統(tǒng)遺傳特性的不良影響等的精子DNA損傷和染色體的非整倍體性，可以通過遺傳分析而獲得明確結(jié)果并指導患者加以改變。有研究發(fā)現(xiàn)給早期妊娠胚胎丟失病史的男性增加抗氧化劑的攝入，會減少DNA損傷[14]。[14]Gil-VillaAM,Cardona-MayaW,AgarwalA,etal.FertilSteril,2009,92(2):565-571.防治對于確實缺乏有效治療辦法的遺傳異常，可以通過著床前的遺傳學診斷(PGD)來初步排除父親遺傳異常對子代可能存在的不利影響。免疫治療免疫型RSA主動免疫治療成功率多約90%，且對母體及胎兒均無明顯的不良反應，表明該方法是有效且安全的[15]。[15]魯春，張全，杜兆金，等．生殖醫(yī)學雜志，2012，21（5）：491-492.抗感染治療抗感染治療主要是針對解脲支原體和沙眼衣原體的治療。盡管微生物感染與RSA的相關(guān)性仍有爭議，但由于抗感染治療簡單易操作，在臨床得到大量的應用。因此，運用抗感染治療時應把握一定的適應癥和療程，注意區(qū)分致病菌和定植菌。中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療的目的在于提高精子質(zhì)量，特別是改善精子DNA完整性，進而改善胚胎的質(zhì)量。改善精子質(zhì)量補腎為基礎，改善生殖內(nèi)分泌；兼以辨證論治，或活血理氣，或健脾利濕，改善睪丸微循環(huán)和局部的能量代謝，減少氧化應激損傷，補充精子生長發(fā)育的營養(yǎng)物質(zhì)。中醫(yī)藥治療我們前期的研究表明[16]，應用補腎活血方(養(yǎng)精膠囊)能顯著改善精子質(zhì)量和精子頭部DNA的完整性（DFI）。[16]金保方，黃宇烽，楊曉玉，等.中國男科學雜志，2006，20（12）：45-49.中醫(yī)藥治療進一步研究提示[17]，補腎活血方提高精子質(zhì)量和DFI可能與其提高人體內(nèi)睪酮含量有關(guān)。[17]張華俊..南京中醫(yī)藥大學碩士論文，2010：32.中醫(yī)藥治療體外細胞分子實驗證實[18]，補腎活血方能通過兩條途徑促進睪酮合成：提高Leydig細胞中類固醇合成酶（StAR、P450scc及HSD3B2）轉(zhuǎn)錄（mRNA）和蛋白質(zhì)水平的表達；下調(diào)促凋亡關(guān)鍵因子caspase-3mRNA和蛋白質(zhì)水平的表達，抑制Leydig細胞的凋亡。[18]DalinSun,YuguiCui,BaofangJin,etal.EffectsoftheYangjingCapsuleExtractonSteroidogenesisandApoptosisinMouseLeydigCells[J].EvidBasedComplementAlternatMed,2012;2012:985457.補腎活血方促進睪酮的合成提