呼吸系統(tǒng)常見癥狀及體征

關于呼吸系統(tǒng)常見癥狀及體征第一頁，共九十九頁，2022年，8月28日

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征護理咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛第二頁，共九十九頁，2022年，8月28日一、咳嗽：cough是一種呈突然、爆發(fā)性的呼吸運動,以清除氣道分泌物?？忍担篹xpectoration是借助支氣管黏膜上皮纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸分泌物從口腔排出體外的運動。第三頁，共九十九頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰的常見病因氣道疾病胸膜和肺實質疾病心臟病其他呼吸道異物、炎癥、結核、腫瘤。出血和過敏等刺激時，均可引起咳嗽肺炎肺膿腫氣胸肺間質性疾病左心功能不全肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質及延髓中樞受炎癥、出血癔病、服用藥物第四頁，共九十九頁，2022年，8月28日病例：

病人今日入院，步入病室，神清語明，情緒穩(wěn)定，查體合作，慢性病容，口唇發(fā)紺，主訴咳嗽、咳痰十余年，痰為白色泡沫樣痰。近兩日著涼后上訴癥狀加重，伴發(fā)熱，體溫在38-38.5℃，診斷支氣管擴張伴繼發(fā)感染。查體：體溫：38.4℃,脈搏：86次/分，呼吸：20次/分。給予二級護理，高熱量、高蛋白、高維生素飲食，抗炎、對癥、化痰、完善相關檢查治療，入院指導，指導病人多飲水，注意保暖,密切觀察體溫。第五頁，共九十九頁，2022年，8月28日（一）咳嗽咳痰的護理評估1咳嗽性質干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無痰或痰量甚少咳嗽有痰液見于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎、輕癥肺結核等。見于肺炎、慢性支氣管炎、慢性咽炎、支氣管擴張、肺膿腫或空洞型肺結核等第六頁，共九十九頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰的護理評估（續(xù)）2咳嗽的時間發(fā)作性咳嗽夜間咳嗽長期的慢性咳嗽見于氣管異物、氣管受壓、百日咳、急性喉炎等多見于肺結核、左心衰竭、肺癌多見于慢性呼吸道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、慢性肺膿腫、肺結核等第七頁，共九十九頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰的護理評估（續(xù)）3咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽犬吠樣咳嗽咳嗽聲音低微或無聲多見于聲帶炎、喉炎、喉結核、喉癌和喉返神經(jīng)麻痹等見于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管見于會厭炎、喉部疾患和氣管受壓見于極度衰弱或聲帶麻痹患者第八頁，共九十九頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰的護理評估（續(xù)）4咳痰（－）急性呼吸道炎癥時痰液量不多。（二）支氣管擴張、空洞型肺結核、肺膿腫等痰量常較多。支氣管擴張與肺膿腫痰量多，往往為大量膿性臭痰，將痰液放置于玻璃容器內(nèi)痰液可出現(xiàn)分層現(xiàn)象：上層為泡沫，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死組織。（三）膿痰伴惡臭者提示厭氧菌感染。（四）黃膿色或翠綠色痰提示綠膿桿菌感染。第九頁，共九十九頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰的護理評估（續(xù)）

咳痰（五）粉紅色漿液性痰見于肺瘀血或肺水腫。（六）鐵銹色痰見于大葉性肺炎。（七）紅褐色或巧克力色痰見于阿米巴肺膿腫（八）痰白粘稠、牽拉成絲、難以咳出，提示白色念珠菌感染。第十頁，共九十九頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰的護理評估（續(xù)）5伴隨癥狀（－）咳嗽伴有胸痛，多見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。（二）咳嗽伴有呼吸困難，見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結核、大量胸腔積液、氣胸及肺淤血、肺水腫等。（三）咳嗽伴大量膿痰，見于支氣管擴張、肺膿腫。（四）咳嗽伴咯血，常見于肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。第十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日咳嗽咳痰護理評估（續(xù)）（五）咳嗽伴發(fā)熱，多見于呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、肺結核等。（六）咳嗽伴持狀指，主要見于支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、支氣管肺癌等。（七）咳嗽有哮鳴音，見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎。6心理狀態(tài)7身體評估8實驗室檢查第十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日（二）※護理診斷：清理呼吸道無效：Airwayclearance,ineffective

與痰液粘稠，咳嗽無力有關。第十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日(三)※護理措施1.環(huán)境：Improveenvironment

空氣新鮮流通，溫濕度適宜，避免刺激性氣味，注意保暖，避免著涼。溫度18-20℃濕度50-60%第十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日2.補充營養(yǎng)和水分：

Supplynutritionandwater

給予高蛋白、高維生素，足夠熱量飲食，囑病人多飲水，每日飲水1500ml以上，以稀釋痰液。第十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日3、病情觀察咳嗽、咳痰情況記錄痰液色、量、質及時送檢第十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日4.促進排痰：Promoteemitingphlegm

遵醫(yī)囑給予祛痰藥，如現(xiàn)常用的氨溴索，富露施等。此外還有5種方法：

1）指導患者有效咳嗽

2）拍背與胸壁扣擊

3）濕化氣道

4）體位引流

5）機械性吸痰法5、用藥護理

第十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日有效咳嗽第十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日胸部扣擊！第十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日

胸部扣擊

注意事項（1）明確病變部位（2）避免直接扣擊（3）扣擊力量適中（4）做好口腔護理適用于久病體弱、長期臥床、排痰無力者，禁用于未經(jīng)引流的氣胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血及低血壓、肺水腫。叩擊的部位：肺野，避開乳房、心臟及骨突處，從下向上，從外向內(nèi)。第二十頁，共九十九頁，2022年，8月28日吸入療法:注意事項:1、防止窒息2、避免降低吸入氧濃度3、避免濕化過度4、控制濕化溫度5、防止感染第二十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日體位引流是利用重力作用使肺、支氣管內(nèi)分泌物排出體外。引流前的準備引流體位：抬高患肺位置，引流支氣管開口向下，有利于潴留的分泌物隨重力作用流入大支氣管和氣管排出。第二十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日引流時間和觀察：1-3次/天，15-20分/次，餐前進行。觀察病人反應，如有臉色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難等異常應立即停止。促進痰液引流措施：引流前給予霧化吸入，引流時輔以胸部扣擊。引流后的護理第二十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、肺源性呼吸困難病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸用力，呼吸頻率、節(jié)律和深度異常。臨床分三種類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難第二十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日1護理評估（1）病史（2）身體評估

1）神志

2）面容與表情

3）呼吸的頻率深度與節(jié)律

4）胸部體征：三凹征（3）實驗室及其它檢查第二十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日2※常用護理診斷（1）氣體交換受損（2）活動無耐力第二十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日

氣體交換受損：

護理措施環(huán)境飲食病情觀察心理護理保持呼吸道通暢用藥護理氧療和機械通氣第二十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日

活動無耐力

護理措施舒適體位呼吸訓練休息和活動第二十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日

三、咯血

是指喉以下呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咯出者。臨床可分為痰中帶血、少量咯血、中等量咯血、大量咯血。第二十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、臨床觀察：1、先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。2、觀察咯血的顏色、量、速度、次數(shù)3、咯血與嘔血的鑒別：病史、先兆癥狀、出血特點、酸堿性、大便潛血試驗。4、并發(fā)癥的觀察：窒息、吸入性肺炎、肺不張、失血性休克。第三十頁，共九十九頁，2022年，8月28日1休息：大咯血絕對臥床休息，取患側臥位或半臥位。小咯血適當休息，減少活動量。2飲食護理：大咯血暫禁食小咯血溫涼流質飲食。3心理護理第三十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日4觀察病情5藥物治療及護理：鎮(zhèn)咳藥、止血藥6咯血窒息的急救

原則：引流、吸氧、負壓抽吸、氣管插管或氣管切開

第三十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日嘔血與咯血可以從以下幾點加以區(qū)別：

(1)病史：嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史；而咯血患者一般有結核，支氣管擴張或心肺疾病等。

(2)出血方式：嘔血多隨嘔吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。

第三十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日嘔血與咯血可以從以下幾點加以區(qū)別：

(3)血液顏色：嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無泡沫，咯血的則為鮮紅，有泡沫。

(4)內(nèi)容物：嘔血的食物殘渣及胃液，咯血的混有痰液。

(5)出血前癥狀：嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適；咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。第三十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日嘔血與咯血可以從以下幾點加以區(qū)別：

(6)血液反應：嘔血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱堿性。

(7)大便檢查：嘔血患者常拉柏油(黑色)樣便，大便隱血試驗陽性；咯血患者大便隱血試驗常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常。第三十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日

第五節(jié)肺膿腫肺膿腫是由多種病源菌引起的肺實質壞死的肺部化膿性病變。第三十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日一、分型1.吸入性肺膿腫：可有齲齒、齒槽溢膿、扁桃體炎及鼻竇炎等口腔及鼻咽部化膿性病灶，或有口腔、鼻咽手術，昏迷，全身麻醉及異物吸入等病史。

2.血源性肺膿腫：可有皮膚創(chuàng)傷感染、癤、癰、骨髓炎、產(chǎn)后感染、細菌性心內(nèi)膜炎等病史。

3.繼發(fā)性肺膿腫可繼發(fā)于(1)某些肺部疾?。?）支氣管異物堵塞(3)臨近器官的化膿性病變。

第三十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、臨床癥狀1、發(fā)病較急，可有寒顫、高熱及咳嗽、咳痰黏液膿性痰，痰呈黃綠色、膿性或膿血性痰，靜止后可分3層。伴全身乏力、食欲減退。1-2周后膿腫破潰到支氣管，痰量突然增多，每日可達300-500ml，侵犯胸膜時可引起胸痛。

2、體檢：病變范圍小且位于肺深部時不易發(fā)現(xiàn)體征。病變范圍較大時，胸部叩診呈濁音，語顫增強，呼吸音減弱，可聞及支氣管性呼吸音或濕羅音。累及胸膜時可有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。第三十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、

輔助檢查

1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)和分類計數(shù)增高。2.痰涂片及培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)致病菌。應作厭氧菌培養(yǎng)。

3.纖維支氣管鏡檢查：有助于病因診斷和鑒別診斷。第三十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日4.X線檢查：肺部炎性浸潤和實變，以及伴有液平的空洞。吸入性肺膿腫的病變多位于右下肺或上葉后段及下葉背端。繼發(fā)性肺膿腫則發(fā)生于原肺炎病灶處。血源性肺膿腫表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性散在小塊狀炎性病灶，或邊緣較整齊的大小不一的球形病灶，其中可見透亮區(qū)或液平面。第四十頁，共九十九頁，2022年，8月28日三、治療（一）、

抗菌藥物治療

1.治療方案中應合并應用對厭氧菌有效的抗生素：首選青霉素，劑量200-1000u/日，其他對厭氧菌有效藥物包括：甲硝唑、克林霉素、頭孢西丁及亞胺培南等。應注意有些藥物如甲硝唑僅對厭氧菌有較好療效，不能單獨使用。

2.因肺膿腫的抗菌療程長，應選擇毒性及副作用低的藥物，并應定期作痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗，及時更換藥物，以避免耐藥菌被選擇出而造成治療困難。第四十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日

（二）痰液引流

1.體位引流、拍背及應用祛痰藥。

2.應用纖維支氣管鏡進行灌洗。（三）手術治療慢性肺膿腫(8-12周以上)，殘留膿腔、支氣管擴張、反復咯血和感染者可行手術治療。（四）并發(fā)癥治療并發(fā)膿胸及膿氣胸可作胸腔穿刺抽液或引流治療。第四十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日※四、主要護理診斷與措施（一）體溫過高與肺組織炎癥性壞死有關

1、休息與生活護理

2、飲食與補充水分

3、降溫護理

4、病情觀察

5、用藥護理第四十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日

護理診斷與措施（續(xù)）

（二）清理呼吸道無效與痰液聚積有關

1、環(huán)境：通風、保暖

2、咳嗽、咳痰的護理：有效咳嗽、增加液體攝入量、痰液的觀察

3、體位引流的護理

4、口腔護理

5、用藥護理第四十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日其他護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量疼痛：胸痛與炎癥延及胸膜有關氣體交換受損與氣道內(nèi)痰液聚積、肺部感然有關

第四十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日五、健康指導１、疾病預防指導

2、疾病知識指導

3、識別并發(fā)癥，及時就診※第四十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日第四十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日第四十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日第七節(jié)肺結核一、病因

1、是結核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病。結核桿菌：抗酸桿菌，生長緩慢，抵抗力強；存在天然耐藥和繼發(fā)耐藥；分為人型、牛型和鼠型，人型、牛型為人類主要的致病菌。第四十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日呼吸道：飛沫、塵埃消化道皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)2、感染途徑內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第五十頁，共九十九頁，2022年，8月28日內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)3、結核分枝桿菌感染和肺結核的發(fā)生第五十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日4、結核的基本病理病變第五十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日第五十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日第五十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日第五十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日第五十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日第五十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日5、肺結核的分類原發(fā)型肺結核血行播散型肺結核繼發(fā)型肺結核結核性胸膜炎內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第五十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日原發(fā)綜合征FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第五十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日血行播散型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十頁，共九十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日繼發(fā)型肺結核FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日胸腔積液FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日肺外結核(頸部淋巴結結核)FromMurray&Nadel:TextbookofRespiratoryMedicine,3rded.內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第六十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日二、臨床表現(xiàn)癥狀全身癥狀：午后低熱，疲乏無力，盜汗，食欲減退、消瘦等；呼吸道癥狀：干咳或咳少許痰，咯血：痰中帶血、小量咯血、大咯血可有胸痛體征病灶小或部位深，可無異常表現(xiàn)；如范圍大，則呈肺實變體征，常見于鎖骨上下、肩胛間區(qū)。

并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張、肺心病等第七十頁，共九十九頁，2022年，8月28日內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第七十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第七十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第七十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第七十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第七十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日實驗室及其他檢查結核菌檢查：痰涂片痰集菌檢查痰培養(yǎng)：4~8周出結果影像學檢查硬結病灶浸潤性病灶干酪樣病變空洞內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第七十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日結核菌素試驗1:2000的OT稀釋液5IU，即0.1ml（或PPD－C5IU，0.1ml，PPD皮試特異性強）在左前臂屈側上中三分之一處皮內(nèi)注射形成皮丘，2～3天后測量皮膚硬結直徑。－：<5mm，＋：5～9mm（曾經(jīng)受感染），＋＋：10～19mm（陽性反應），＋＋＋：≥20mm或不足20mm但有水泡或壞死為強陽性反應。內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)實驗室及其他檢查第七十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日診斷要點臨床表現(xiàn)------診斷的線索X線檢查-------早期發(fā)現(xiàn)肺結核的主要方法痰菌檢查-------診斷肺結核的主要依據(jù)第七十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日治療要點抗結核藥物治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥。常用藥物化療方案對癥治療毒性癥狀嚴重時,加糖皮質激素,癥狀減退后逐漸減量至停藥?？┭?小量：對癥中~大量：臥床休息止血藥物：垂體后葉素等纖支鏡下止血

支氣管動脈造影并栓塞止血手術治療第七十九頁，共九十九頁，2022年，8月28日肝損害過敏反應胃腸道反應抑菌8~12對氨水楊酸鈉(P,PAS)視神經(jīng)炎抑菌0.75乙胺丁醇(E,EMB)肝損害高尿酸血癥殺細胞內(nèi)、酸性環(huán)境下1.5吡嗪酰胺(Z,PZA)腎功能損害聽力障礙過敏、眩暈殺細胞外0.75~1.0鏈霉素(S,SM)肝損害過敏反應殺細胞內(nèi)、外0.45利福平（R，RFP）肝損害周圍神經(jīng)炎殺細胞內(nèi)、外0.3異煙肼（H，INH）主要不良反應殺/抑菌每日劑量（克）藥名（縮寫）

化療藥物內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第八十頁，共九十九頁，2022年，8月28日化療方案類型強化期繼續(xù)期新發(fā)初2HRZE(S)4HR治涂陽2HRZE(S)4H3R3新發(fā)初2HRZ4HR治涂陰2HRZ4H3R3復治涂陽2HRZES6HRE2HRZES6H3R3E3內(nèi)科護理學第二章第九節(jié)第八十一頁，共九十九頁，2022年，8月28日第八十二頁，共九十九頁，2022年，8月28日第八十三頁，共九十九頁，2022年，8月28日第八十四頁，共九十九頁，2022年，8月28日體溫過高hyperthermia營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量Nutition，altered:lessthanbodyrequirement執(zhí)行治療方案無效managementoftherapeuticregimen，ineffective知識缺乏knowledgedeficit焦慮Anxiety潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息第八十五頁，共九十九頁，2022年，8月28日知識缺乏缺乏配合結核藥物治療的知識一、休息與活動1、臥床休息2、增強體育鍛煉3、勞逸結合二、藥物治療指導1、介紹藥物治療知識2、早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程3、藥物的不良反應第八十六頁，共九十九頁，2022年，8月28日營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體消耗增加有關

1、高蛋白、高熱量、高維生素飲食2、增進食欲3、監(jiān)測體重第八十七頁，共九十九頁，2022年，8月28日1.病情觀察病人咯血的量，顏色，性質及出血是速度；評估生命體征，瞳孔，意識狀態(tài)等方面的變化；嚴密觀察病人有無煩躁不安。第八十八頁，共九十九頁，2022年，8月28日2.休息與臥位

小量咯血者應靜臥休息，大量咯血者需絕對臥床休息，協(xié)助取平臥位，胸部放置冰袋，頭偏向一側。盡量避免搬動病人，以減少肺活動度。保持病室安靜，避免不必要的交談。第八十九頁，共九十九頁，2022年，8月