中醫(yī)-中西醫(yī)病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫規(guī)范1精選2021版課件概論門急診病歷的書寫住院記錄的書寫2精選2021版課件概論——定義

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字，符號(hào)，圖表，影像切片等資料的總和。中醫(yī)病案，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病歷、病史等。1953年衛(wèi)生部召開醫(yī)政會(huì)議正式定名為病案。3精選2021版課件概論——起源與發(fā)展：

1、始見于春秋戰(zhàn)國時(shí)期《史記.扁鵲倉公列傳》其中記載淳于意診籍25例。2、宋．許叔微所撰的《傷寒九十論》，可謂中醫(yī)病案的第一本專著。3、清．喻嘉言《寓意草》中載有議病式，所列項(xiàng)目較全，可謂中醫(yī)病案書寫之雛形。4、張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中分為醫(yī)方、藥物、醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案五個(gè)部分。醫(yī)案中列氣病門、血病門、黃疸門等18類疾病。每個(gè)醫(yī)案中均以姓名、性別、年齡、病因、證侯、診斷、處方及方解或效果記錄。5、民國時(shí)期，秦伯未編著《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》，記載名醫(yī)當(dāng)時(shí)名醫(yī)病案2096條，類別詳明，文字淺顯，通俗易懂，切合實(shí)際應(yīng)用。4精選2021版課件概論——起源與發(fā)展：

黨和國家非常重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展和建設(shè)，先后作了四次中醫(yī)病案書寫規(guī)范的修訂。1、1983年，衛(wèi)生部將全國中醫(yī)病案書寫格式初步統(tǒng)一，以54號(hào)文件印發(fā)《中醫(yī)病歷書寫格式及要求》。2、1992年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，使中醫(yī)病案標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化日趨完善。3、2000年七月，國家中醫(yī)藥管理局9號(hào)文件：關(guān)于發(fā)布《中醫(yī)病案規(guī)范（試行）》的通知。4、2002年8月、衛(wèi)生部、國家中管局重新頒布了《中醫(yī)中西結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》5精選2021版課件概論——病歷的作用

患者的診治檔案：記錄生活習(xí)性、疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、預(yù)防調(diào)攝及其成果的原始案卷。是患者病情及治療的真實(shí)記錄和具體反映。實(shí)施診療、護(hù)理的原始資料；是對醫(yī)院及臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的評(píng)估依據(jù)；再次患病的重要參考；直接、生動(dòng)的教學(xué)資料；臨床科研的重要資料；醫(yī)療事故鑒定的法律依據(jù)。是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、判定法律責(zé)任的依據(jù)。是保護(hù)患者醫(yī)務(wù)人院和醫(yī)院權(quán)益最原始、最基礎(chǔ)、最真實(shí)、最有效的檔案資料。6精選2021版課件概論——病歷分類門（急）診病歷：就診時(shí)病人的全部診療資料住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護(hù)理記錄，檢查報(bào)告等。病案：歸入病案室的病歷,患者在門診、急診和住院期間全部的診療資料。

7精選2021版課件概論——基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。藍(lán)黑、碳素墨水書寫，門急診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)和黑色油水的圓珠筆。字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確。8精選2021版課件概論——資格要求1、門診（急診）病例由接診醫(yī)師書寫。2、未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者及進(jìn)修醫(yī)師，書寫完整入院記錄。3、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者，書寫入院記錄，首次病程記錄。4、急癥、危重癥病歷由值班醫(yī)師書寫并即時(shí)完成。5、手術(shù)記錄由術(shù)者書寫。9精選2021版課件概論——時(shí)限要求1、門（急）診病歷由接診醫(yī)師立即完成，急診病歷接診時(shí)間精確到分鐘。2、完整入院記錄、入院記錄、再入院記錄，入院后24h內(nèi)完成；出院記錄出院24小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)完成。4、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。5、交班記錄，在交班前完成；接班記錄在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。6、轉(zhuǎn)科記錄在出科前完成；轉(zhuǎn)入記錄在收入后24小時(shí)內(nèi)完成。7、死亡病案討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成。（疑有醫(yī)患糾紛者及時(shí)討論并記錄，并主動(dòng)提出尸檢問題，注意自我保護(hù)）8、上級(jí)醫(yī)師首次查房：主治醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)；（副）主任查房1周內(nèi)。10精選2021版課件概論——病案閱改要求1、上級(jí)醫(yī)師閱改：病案質(zhì)量由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)，認(rèn)真查閱病案質(zhì)量為上級(jí)醫(yī)師的日常工作之一。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期,簽名并保持原記錄清楚可辨。2、書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼（84液、涂改液、刀刮痕、剪貼等）。特別是藥物名稱和診斷等關(guān)鍵字詞,堅(jiān)決不能使用。3、一頁中閱改超過三處需重新抄寫。4、住院病案經(jīng)各級(jí)醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，一律不得再作任何修改。11精選2021版課件門（急）診病歷書寫12精選2021版課件門（急）診病歷書寫——格式及要求1、一般項(xiàng)目年月日科別2、主訴：患者就診的主要癥狀，體征及持續(xù)時(shí)間。3、病史現(xiàn)病史：發(fā)病：時(shí)間地點(diǎn)病因誘因主癥和伴隨癥狀、檢查結(jié)果、診斷治療（藥效）演變經(jīng)過。陰性癥狀且有鑒別診斷意義亦應(yīng)記錄。既往病史及重要的相關(guān)病史。4、體格檢查：記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別診斷意義陰性體征，特別要注意舌象、脈象。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)，已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果。5、初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：有幾個(gè)病要求全部診斷6、處理：⑴中醫(yī)論治：治則治法方藥用法等⑵西醫(yī)治療：具體用藥劑量用法等⑶進(jìn)一步檢查項(xiàng)目⑷飲食起居隨診要求、注意事項(xiàng)7、醫(yī)師簽名。正楷全名。13精選2021版課件門（急）診病歷書寫——注意事項(xiàng)

1、如實(shí)記錄接診時(shí)間，填寫科別2、體格檢查：特別要注意舌象、脈象。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，即刻粘貼并記錄。4、初步診斷：中醫(yī)疾病診斷及證型一定有。西醫(yī)診斷：有幾個(gè)病要求全部診斷。14精選2021版課件門（急）診病歷書寫——注意事項(xiàng)5、急、危、重癥書寫急診病歷。急診搶救記錄，還要注明原因于×年×月×?xí)r×分入搶救室。送診者姓名及與患者關(guān)系。搶救治療計(jì)劃及各種搶救措施的具體使用方法，執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后病情變化。詳細(xì)記錄用藥名稱用量，給藥途徑，給藥速度，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間。記錄上級(jí)醫(yī)師會(huì)診意見，并注意標(biāo)明時(shí)間。與家屬談話交待病情并記錄，特殊治療及用藥及時(shí)告知并記錄，要求家屬明確對診療的意見，患者或直系親屬簽字。搶救記錄必須在結(jié)束后立即進(jìn)行記錄，并注明記錄時(shí)間。參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師，記錄醫(yī)師簽名。

一定要保存好病歷。15精選2021版課件門診病歷書寫——差錯(cuò)舉例1XX年XX月XX日心電圖……

心肌缺血

…………

16精選2021版課件門診病歷書寫——差錯(cuò)舉例2XX年XX月XX日病史同上，繼用上方5劑。

17精選2021版課件住院病歷書寫18精選2021版課件住院病歷包括

（1）住院病案首頁.（2）入院記錄（3）首次病程記錄（4）病程記錄（5）體溫單（6）醫(yī)囑單（7）化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)（8）醫(yī)學(xué)影像檢查資料（9）特殊檢查(治療)同意書（10）手術(shù)同意書（11）麻醉記錄單（12）手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單（13）病理資料（14）護(hù)理記錄（15）出院記錄.(或死亡記錄).（16）疑難病例討論記錄（17）會(huì)診意見（18）死亡病例討論記錄（19）輸血同意書19精選2021版課件住院病歷書寫——首頁要求1、不要空項(xiàng)，“有問必答”，無內(nèi)容可填者劃短橫線。2、確定主要診斷基本原則：對病人健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長的疾病3、本科病未必是主要疾病。4、癥狀診斷病因明確后病因診斷作為主要診斷。20精選2021版課件住院病歷書寫——首頁主要扣分原因1、缺項(xiàng)、填寫不全或錯(cuò)誤2、主要診斷填寫不正確3、有些醫(yī)師因工作繁忙筆誤，加之做事馬虎，錯(cuò)將首頁HIV-Ab“陰性”填寫為“陽性”、錯(cuò)將血型“A”型填寫為“AB”型等原則性錯(cuò)誤。4、缺上級(jí)醫(yī)師簽字21精選2021版課件急、危、重、疑難病的概念急：指病情緊急，但尚無生命危險(xiǎn)的疾病階段。常見與一般急診(急性中毒,意外損傷)和慢性疾病的急性發(fā)作期需立刻明確診斷和治療的.。危：已有危及生命的體征出現(xiàn)，不及時(shí)搶救病人就會(huì)死亡。重：病人有臟器的器質(zhì)性損傷和衰竭表現(xiàn)。疑難?。褐冈\斷，治療難度較大的疾病。一般:指除急、危、重以外的其它情況.住院病歷書寫——首頁補(bǔ)充說明122精選2021版課件出院情況:治愈：疾病癥狀消失,功能完全恢復(fù)好轉(zhuǎn)：疾病癥狀減輕,功能有所恢復(fù)未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)(無變化)或惡化死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動(dòng)出院,轉(zhuǎn)院以及其他原因而離院的病人.住院病歷書寫——首頁補(bǔ)充說明223精選2021版課件治療類別：

1、單純中醫(yī)治療：對疾病的主病、主證采用中醫(yī)治療。若同時(shí)應(yīng)用一些支持療法（如輸液、輸血、吸氧等）仍按中醫(yī)治療統(tǒng)計(jì)。2、中醫(yī)參與治療：指運(yùn)用西醫(yī)手段治療病人的同時(shí)，亦運(yùn)用中醫(yī)手段對疾病主病主證進(jìn)行協(xié)同治療。3、西醫(yī)療治：指單獨(dú)應(yīng)用西醫(yī)手段治療疾病

住院病歷書寫——首頁補(bǔ)充說明324精選2021版課件一般項(xiàng)目1、11項(xiàng)、必需填寫齊全。 2、年齡：未成人以周歲計(jì)、1歲以內(nèi)以月計(jì)、一月以內(nèi)以日記。3、婚況：未婚己婚離婚分居死亡。4、職業(yè)：應(yīng)詳細(xì)職業(yè)與工種，如干部、警察、交通警察、制藥廠工人等。5、地址：城市、街巷、門牌號(hào)。農(nóng)村、縣、鄉(xiāng)、村、組。

住院病歷書寫——入院記錄25精選2021版課件錯(cuò)誤舉例住院病例姓名李力出生地：西安性別男民族：漢年齡23歲職業(yè)：工人住址：西安市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟二門401入院時(shí)間：2003.4.2記錄日期：2003.4.2病史陳述者：患者本人住院病歷書寫——入院記錄26精選2021版課件改錯(cuò)1.住院病例，“例”為錯(cuò)別字，應(yīng)雙線劃在錯(cuò)字上。2.住院病歷，是統(tǒng)稱，應(yīng)標(biāo)明入院記錄或完全病歷等。3.一般項(xiàng)目11項(xiàng)，缺婚姻狀況。4.職業(yè)“工人”應(yīng)標(biāo)出工種，建筑，煤碳等。住院病歷書寫——入院記錄27精選2021版課件主訴患者就診時(shí)的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴的內(nèi)容可分為四種：1、與身體各部形狀、大小、部位、以及外觀的形態(tài)變化有關(guān)的主訴如關(guān)節(jié)旁腫塊、身目黃染等。2、與身體某些功能障礙有關(guān)的主訴：如咳嗽、氣短、腹瀉、便秘等。3、與感覺異常為主的主訴：如惡寒發(fā)熱、胸痛、惡心等。4、無癥狀和體征者，可用輔助檢查結(jié)果來代替。住院病歷書寫——入院記錄28精選2021版課件主訴主訴的書寫要求要求重點(diǎn)突出、高度概括、簡明扼要1、一般要求一項(xiàng)主訴，若干主訴，可按時(shí)間順序分別列出。2、一般要求在20字以內(nèi)。病情非常復(fù)雜者，個(gè)別可突破字?jǐn)?shù)限制。3、不能用診斷代替癥狀或體征作為主訴。4、盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不能用方言或似是而非的述說代替臨床癥狀來作主訴。5、主訴要盡量反應(yīng)診斷。應(yīng)對病人所述綜和分析后確定。住院病歷書寫——入院記錄29精選2021版課件錯(cuò)誤舉例1.每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時(shí)吐酸水，打嗝2.風(fēng)心病10年，活動(dòng)后心悸氣促1年，下肢浮腫3天

3.胸悶痛2天，咳嗽咯痰一周

4.腦梗后右腿活動(dòng)不靈活6年住院病歷書寫——入院記錄30精選2021版課件改錯(cuò)

1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。

2.“有時(shí)打嗝，吐酸水”屬通俗語應(yīng)改為“噯氣反酸”，“有時(shí)出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。

3.多項(xiàng)主訴，應(yīng)按出現(xiàn)的先后排列。

4.主訴中不應(yīng)有診斷。住院病歷書寫——入院記錄31精選2021版課件現(xiàn)病史圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過。包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因誘因。主要癥狀特點(diǎn)及演變情況。伴隨癥狀。診治情況、重要檢查、診斷、主要治療（藥物名稱劑量用法等）使用時(shí)間,效果。如果兩種或兩種以上疾病同時(shí)發(fā)病，應(yīng)分段記錄。

注意：1、記錄內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。

2、如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得主觀推斷，評(píng)議或猜測。住院病歷書寫——入院記錄32精選2021版課件現(xiàn)病史注意：1、記錄內(nèi)容要求準(zhǔn)確具體，避免流水帳式的記錄。具有鑒別診斷意義的陰性癥狀亦應(yīng)列入。2、如懷疑自殺、被殺、被打或其它意外情況應(yīng)注意真實(shí)記錄，不得主觀推斷，評(píng)議或猜測。3、發(fā)病原因和誘因：要確實(shí)弄清與主要病癥有關(guān)的各個(gè)方面，盡可能查找出疾病的原因或誘因，并注意真實(shí)記錄。切忌書寫"無明顯原因誘因"。以防失實(shí)，或不加詢問，主觀寫"生氣、勞累、受涼"等。4、發(fā)病時(shí)間要記錄確切。一年以上精確到季或月。一年以內(nèi)精確到旬或周。1月以內(nèi)精確到天。1天以內(nèi)精確到時(shí)或分。避免使用1年多，3月余等不確切描述、記錄時(shí)間從遠(yuǎn)到近。例：2009年2月23日采集病史10年前應(yīng)記錄為1999年2月。1年前應(yīng)記錄為1998年2月。1月前應(yīng)記錄為1月23日。不能用10年前、1年前、1月前等不準(zhǔn)確時(shí)間概念。住院病歷書寫——入院記錄33精選2021版課件現(xiàn)病史

注意：5、主要癥狀必需突出中醫(yī)特點(diǎn)：以疼痛為例。凡疼痛均應(yīng)記錄:疼痛部位、時(shí)間、性質(zhì)、擴(kuò)散、加重或緩解因素、以及伴隨癥狀，間歇性或發(fā)作性疼痛的發(fā)作時(shí)間及緩解時(shí)間均記錄清楚。部位：頭痛：頭頂痛--太陽前額痛--陽明兩側(cè)痛--少陽巔頂痛--厥陰等胸痛：脅痛：腰痛等性質(zhì)：脹痛--氣滯剌痛--血瘀絞痛--有形實(shí)邪閉阻氣機(jī)重痛--濕邪困遏氣血灼痛--火邪竄絡(luò)，陰虛陽亢隱痛--氣血不足冷痛--寒邪阻絡(luò)，陽虛臟腑經(jīng)絡(luò)，失于溫養(yǎng)。掣痛--筋脈失養(yǎng)，阻滯不通多于肝有關(guān)程度及持續(xù)時(shí)間：若起病不久，脹滿重，持續(xù)不解拒按--屬實(shí)。久病，脹滿不甚，時(shí)緩時(shí)止，喜按--屬虛。按緩解方法：得熱痛減--寒、瘀得熱痛劇--熱得寒痛住院病歷書寫——入院記錄34精選2021版課件現(xiàn)病史

注意：6、入院前在其它醫(yī)院的檢查診斷和治療要詳細(xì)記錄（描述時(shí)要加引號(hào)），尤其是檢查內(nèi)容、結(jié)果、治療的藥物、方法、時(shí)間和效果。就診醫(yī)院要寫具體醫(yī)院，不能寫"外院"，"當(dāng)?shù)蒯t(yī)院"等，以便于判定和評(píng)估檢查及治療水平的可信性。另外，亦要注意記錄患者各種癥狀，防止把病史寫成診治過程。7、病史記錄不能太簡單，時(shí)間要具體，每一段病史間隔時(shí)間不能太長，亦不能用“立即”“隨后”“此后”等模糊概念、均應(yīng)寫明具體日期。8、患有多種疾病，本次住院需要診治者均記錄于現(xiàn)病史中、但要分清主次、主要疾病記錄在前、伴隨疾病分段記錄在后、本次住院不需要治療的疾病記錄于既往史中。9、第2次及以上在本院住院患者，應(yīng)在病史內(nèi)記錄歷次住院的時(shí)間，出院診斷，住院號(hào)。如前住院的主要疾病與本次相同或密切相關(guān)（如系本次主要疾病的前期病變等），應(yīng)在現(xiàn)病史內(nèi)記錄。否則在既往史內(nèi)記錄。住院病歷書寫——入院記錄35精選2021版課件錯(cuò)誤舉例1主訴：間歇性上腹隱痛5年，嘔血3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于昨天在朋友家聚會(huì)時(shí)，感上腹隱痛不適，繼則惡心嘔吐，嘔出暗紅色血水。住院病歷書寫——入院記錄36精選2021版課件改錯(cuò)1.主訴與現(xiàn)病史時(shí)間描述不一致，應(yīng)從五年前開始描述。2.起病時(shí)間不具體，急診應(yīng)具體到小時(shí)甚至分鐘。3.誘因不明確：聚會(huì)或聚餐飲酒否。4.起病情況：雖有暗示急起感上腹隱痛，用詞欠準(zhǔn)確，漸感或突感。住院病歷書寫——入院記錄37精選2021版課件錯(cuò)誤舉例2

患者5年前開始感上腹疼痛，多為隱痛，每次約為半小時(shí)，服解痙藥能止痛，本次與昨天在朋友家聚會(huì)開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為“gastriculcer”并做“BR”結(jié)果Hb為100g/L?；颊咂鸩硎秤八卟患眩笮”慊菊?。住院病歷書寫——入院記錄38精選2021版課件改錯(cuò)1.疼痛的部位：右、左上腹，劍突下。2.性質(zhì)和程度（隱痛），持續(xù)時(shí)間（半小時(shí)）時(shí)間段

10-20分鐘，半小時(shí)不等。3.有無放射，放射部位。4.緩解及加重因素，飲酒，刺激性食物加重，進(jìn)食緩解。5.伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐。住院病歷書寫——入院記錄39精選2021版課件改錯(cuò)6.病情描述不連續(xù)，時(shí)間，轉(zhuǎn)折無交代。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復(fù)發(fā)作”。7.伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。8.病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。9.就診做過何種檢查，結(jié)果如何，作出的診斷用“”括出。10.所用藥名，劑量，療程，效果，藥名用“”括出。住院病歷書寫——入院記錄40精選2021版課件改錯(cuò)11.癥狀描述用醫(yī)學(xué)術(shù)語，出血量一飯碗應(yīng)判斷多少毫升，如為血塊約多少克。12.應(yīng)用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯名的癥狀，體征，病名可用外文書寫等。13.一般情況：包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力，體重等六方面。前三項(xiàng)已基本成習(xí)慣，后三種易遺漏。住院病歷書寫——入院記錄41精選2021版課件既往史1、詢問時(shí)要按系統(tǒng)回顧，住院病歷要逐系統(tǒng)記錄、入院記錄中陰性者可以省略。2、過去疾病，盡可能詳細(xì)詢問，簡明扼要記錄。3、本次住院不診治疾病，何時(shí)確診，如何治療，效果？目前有何癥狀等均應(yīng)詳細(xì)記錄。4、手術(shù),外傷,中毒及輸血史等。住院病歷書寫——入院記錄42精選2021版課件既往史△傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應(yīng)特別提示“否認(rèn)”肝炎，結(jié)核等。△輸血史應(yīng)記錄輸血時(shí)間，次數(shù)，血量?！魉幬镞^敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。住院病歷書寫——入院記錄43精選2021版課件個(gè)人史1、患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū),特別要注意自然疫源及地方病流行區(qū),說明遷徙年月.2、居住環(huán)境和條件.3、生活及飲食習(xí)慣,煙酒嗜好程度,性格特點(diǎn).4、過去及目前的職業(yè)及其工作情況,粉塵,毒物,放射性物質(zhì),傳染病接觸史等5、其他重要個(gè)人史等(精神刺激).住院病歷書寫——入院記錄44精選2021版課件個(gè)人史1.疫水接觸，應(yīng)具體如血吸蟲，消化道出血有關(guān)。2.煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。3.兒童：2周歲以上簡單記錄個(gè)人史。2周歲以內(nèi)，詳細(xì)記錄。住院病歷書寫——入院記錄45精選2021版課件家族史記錄直系親屬及本人生和有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。必須記錄父母、兄弟和姐妹的健康狀況。如已死亡，還應(yīng)記錄死亡時(shí)間及死亡原因。如系遺傳性疾病必要時(shí)還要給出族系譜。上代兄妹,下代兄妹有無同種疾病。過敏史記錄致敏藥物,食物等名稱及其表現(xiàn)。有無均要記錄,避免糾紛。住院病歷書寫——入院記錄46精選2021版課件婚育史結(jié)婚年齡（或結(jié)婚時(shí)間）、離婚、分居。死亡及其原因和日期。愛人健康狀況。生育史：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式：月經(jīng)初潮年齡閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)時(shí)間。妊娠與分娩次數(shù)：初孕年齡，歷次分娩情況。有無大出血，子癲等并發(fā)癥。最后一胎時(shí)間，有無流產(chǎn)。小產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎。以及計(jì)劃生育措施。住院病歷書寫——入院記錄47精選2021版課件體格檢查內(nèi)容及項(xiàng)目：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范的要求填寫。住院病歷書寫——入院記錄48精選2021版課件錯(cuò)誤舉例

T37.5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動(dòng)體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。住院病歷書寫——入院記錄49精選2021版課件改錯(cuò)

1.T、P、R、BP應(yīng)有固定順序。2.皮膚有無出血點(diǎn)蜘蛛痣，對消化道出血是重要的陰性體征，不能一帶而過。3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4.體查應(yīng)按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。5、無中醫(yī)舌、脈記錄。住院病歷書寫——入院記錄50精選2021版課件

實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）分行列舉就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)果，包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查，X光線檢查，超聲檢查，心電圖等輔助檢查。（2）說明：只記錄本院檢查結(jié)果，包括門診檢查。外院近期檢查有原始資料亦可記錄（3）如無，本院入院后24小時(shí)內(nèi)完成的其它檢查亦要記入、此項(xiàng)目欄內(nèi)不能空缺。（4）各種檢查結(jié)果必須注明檢查時(shí)間和醫(yī)院名稱。住院病歷書寫——入院記錄51精選2021版課件入院診斷

格式：入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷西醫(yī)診斷：病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷功能診斷住院病歷書寫——入院記錄52精選2021版課件入院診斷

舉例入院診斷：中醫(yī)診斷：心悸氣陰雙虛西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心臟擴(kuò)大心律失常心房纖顫心功能3級(jí)住院病歷書寫——入院記錄53精選2021版課件錯(cuò)誤舉例

胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后胰源性腹瀉。

住院病歷書寫——入院記錄54精選2021版課件改錯(cuò)

胰腺無功能胰島細(xì)胞瘤術(shù)后胰源性腹瀉

住院病歷書寫——入院記錄55精選2021版課件

再入院記錄一律按資格書寫住院病歷或n次住院記錄。個(gè)人史、既往史、家族史、過敏史、婚育史等均需重新詳細(xì)反映。

住院病歷書寫——入院記錄56精選2021版課件

錯(cuò)誤舉例

姓名張XX性別女其他見第一次入院記錄主訴：因活動(dòng)后心悸氣促10年，加重伴下肢浮腫1月于2005年7月5日第四次入院?，F(xiàn)病史：患者于1995年5月因發(fā)熱關(guān)節(jié)痛第一次住本院，診為風(fēng)濕熱，98年因活動(dòng)后氣促第二次住院診為風(fēng)心病，第3次因受涼咳嗽發(fā)熱，再度出現(xiàn)心悸氣促于2002年5月入住本院。本次上述癥狀加重，并出現(xiàn)雙下肢浮腫而第四次入院。住院病歷書寫——入院記錄57精選2021版課件改錯(cuò)1.一般資料每次住院都寫，因年齡、身份、婚姻等會(huì)出現(xiàn)變化。2.主訴應(yīng)寫本次入院的癥狀應(yīng)改為“心悸氣促伴下肢浮腫1月”，于2005年7月第四次入院，前面有交代，可省略。3.各次住院小結(jié)不能按時(shí)間記流水帳，應(yīng)將前次住院到就近一次住院作簡短交代，時(shí)間上不脫節(jié)，如“出院后病情尚穩(wěn)定，因感冒而上述癥狀又復(fù)出現(xiàn)”。4.本次入院的前一次，如本例第三次的住院到出院情況作重點(diǎn)小結(jié)。住院病歷書寫——入院記錄58精選2021版課件診斷缺乏依據(jù)：遺漏與診斷有關(guān)的病史、體征、輔助檢查尤其作為重要診斷依據(jù)的外院檢查結(jié)果遺漏重要診斷：病史、體征、輔助檢查中反映出來的疾病必須診斷診斷順序不當(dāng)扣分理由59精選2021版課件

首次病程記錄與老規(guī)范比較

，新規(guī)范要求：1、強(qiáng)調(diào)由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師書寫。2、病情要點(diǎn)必須記錄生命體征。體格檢查按現(xiàn)規(guī)范的順序和內(nèi)容，扼要書寫。3、增加診斷依據(jù)（中醫(yī)辯病辯證，西醫(yī)診斷）及鑒別診斷（中醫(yī)西醫(yī)）4、調(diào)護(hù)、生活起居，飲食宜忌應(yīng)列在診療計(jì)劃之中。5、如有西藥處理，可列在中醫(yī)方藥之后，另起一行，且必須說明使用理由，無理由就為濫用西藥。6、中藥仍需四味一行排列整齊。特殊煎法應(yīng)在右上角注明。住院病歷書寫——病程記錄60精選2021版課件

錯(cuò)誤舉例12005年3月5日患者因間歇性發(fā)熱4月入院。體查見病人一般情況尚可，無明顯貧血，淺表淋巴結(jié)不大，瞼結(jié)膜可見出血點(diǎn)，雙肺清，心尖區(qū)可聞及雙期雜音，腹平軟，肝脾未及。入院診斷暫考慮感染性心內(nèi)膜炎，準(zhǔn)備作血培養(yǎng)，心臟超聲及胸片檢查，暫行對癥治療，觀察體溫變化，待檢查結(jié)果出來再定特殊治療方案。記錄者：張XX住院病歷書寫——病程記錄61精選2021版課件

改錯(cuò)1.首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)（應(yīng)根據(jù)入院記錄，總結(jié)病人的臨床特點(diǎn)，包括門診及外院實(shí)驗(yàn)室檢查日期和結(jié)果）。2.診斷依據(jù)及鑒別診斷，并列出需鑒別的疾病及鑒別要點(diǎn)3.病例分型及診療計(jì)劃，包括應(yīng)進(jìn)一步的檢查及治療4.缺少中醫(yī)病歷核心內(nèi)容5.“記錄者”改為“醫(yī)師簽名”住院病歷書寫——病程記錄……62精選2021版課件

錯(cuò)誤舉例2

身目具黃，黃色晦暗，畏寒……

診斷：黃疸茵陳蒿湯住院病歷書寫——病程記錄63精選2021版課件

改錯(cuò)癥狀、診斷、治法、方藥不符住院病歷書寫——病程記錄64精選2021版課件病程記錄

☆是患者入院治療期間病情及治療的真實(shí)記錄和具體反映。要求新入院和手術(shù)后要連續(xù)記錄3天病程記錄，節(jié)假日不例外。

☆存在的問題（主要病程記錄過于簡單，缺少分析，與醫(yī)囑內(nèi)容脫節(jié)等）。住院病歷書寫——病程記錄65精選2021版課件錯(cuò)誤舉例

病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時(shí)作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結(jié)果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細(xì)胞總數(shù)25700個(gè)/L，白細(xì)胞占240個(gè)/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。

張XX住院病歷書寫——病程記錄66精選2021版課件改錯(cuò)

1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)。2.胸腔穿刺應(yīng)單獨(dú)記錄，包括操作過程，病人反應(yīng)3.實(shí)驗(yàn)結(jié)果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應(yīng)加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應(yīng)說明更改理由住院病歷書寫——病程記錄67精選2021版課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房：1、應(yīng)對病史和體征作必要的補(bǔ)充或更正；2、要有明確的診斷表述，診斷不清者應(yīng)有癥狀診斷。3、診斷依據(jù)與診斷之間要有聯(lián)系。4、分析：各病之間的關(guān)系、主次、病情危重程度和預(yù)后。5、診療計(jì)劃：應(yīng)當(dāng)具體，有針對性。6、復(fù)雜病例要?dú)w納病例特點(diǎn)。住院病歷書寫——病程記錄68精選2021版課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師日常查房：1、查房時(shí)了解到的癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果；2、對病情變化的概括與分析；3、下一步診療計(jì)劃；4、需要向病人交代的事項(xiàng)；5、應(yīng)注意觀察的內(nèi)容等住院病歷書寫——病程記錄69精選2021版課件上級(jí)醫(yī)師查房記錄主任醫(yī)師查房：1、診斷不清、治療不順的疑難危重病例或有教學(xué)價(jià)值的病例，應(yīng)有正、副主任醫(yī)師或科主任查房記錄。2、一般病例每兩周至少要記錄一次主任醫(yī)師查房記錄，說明住院時(shí)間長的原因。3、主任查房的內(nèi)容不能與主治醫(yī)師查房雷同，必須有針對性。住院病歷書寫——病程記錄70精選2021版課件錯(cuò)誤舉例今天陳XX副主任醫(yī)師查房，病人自覺病情好轉(zhuǎn)，但仍感左胸隱痛，干咳，陳副主任醫(yī)師認(rèn)為目前的診斷治療合理，故同意目前處理。住院病歷書寫——病程記錄71精選2021版課件改錯(cuò)上級(jí)醫(yī)師查房記錄屬病程記錄的單獨(dú)內(nèi)容，記錄應(yīng)詳細(xì)，包括補(bǔ)充詢問病史，體格檢查，對診斷、鑒別、治療的分析應(yīng)有具體記錄，不能以總結(jié)性，提綱式的記錄。住院病歷書寫——病程記錄72精選2021版課件搶救記錄搶救記錄：病情變化、診斷、救治措施、時(shí)間。特別強(qiáng)調(diào)，參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師姓名、職稱、簽名、記錄醫(yī)師亦要簽名。住院病歷書寫——病程記錄73精選2021版課件錯(cuò)誤舉例上午9時(shí)病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內(nèi)注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復(fù)跳，而停止搶救，9：35Am死亡。