呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件

呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置1常見(jiàn)通氣模式IPPVA/CSIMVCPAPPSVBiPAPSPONTMMVAPRVPRVC常見(jiàn)通氣模式IPPVBiPAP2間歇正壓通氣（IPPV）間歇正壓通氣（IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。

間歇正壓通氣（IPPV）間歇正壓通氣（IPPV）：最基本的通3輔助/控制通氣(A/C)輔助/控制通氣(A/C)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)器隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。

輔助/控制通氣(A/C)輔助/控制通氣(A/C)：病人有自4A/CModeA/CMode5同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。即（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分。

同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）：屬6同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣7PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)SpontaneousBreathSIMVPressureFlowVolume(L/min)(cmH8SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycledTime(sec)SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/m9壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標(biāo)的通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機(jī)給予一定的壓力支持對(duì)于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的、由病人啟動(dòng)并由病人來(lái)結(jié)束的通氣支持壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標(biāo)的通氣模式，每10PSVTime流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換PSVTime流速壓力容量設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限11持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)12持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓13雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)：病人在不同高低的正壓水平下自主呼吸。自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，即氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平均可獨(dú)立調(diào)節(jié)。以兩個(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來(lái)達(dá)到機(jī)械通氣輔助作用。優(yōu)點(diǎn)是病人自主呼吸輕松作功小，危險(xiǎn)性小，幾乎適合各種病人。雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)14自主通氣(SPONT)自主通氣(SPONT)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來(lái)控制。

自主通氣(SPONT)自主通氣(SPONT)：呼吸機(jī)的工作都15指令性分鐘通氣(MMV)指令性分鐘通氣(MMV)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動(dòng)停止供氣。

指令性分鐘通氣(MMV)指令性分鐘通氣(MMV)：如果SPO16氣道壓力釋放通氣(APRV)APRV在CPAP基礎(chǔ)上，通過(guò)間歇釋放（降低）氣道內(nèi)壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)肺泡通氣的一種新的通氣模式。也就是說(shuō)，在給予一個(gè)較高水平的持續(xù)氣道內(nèi)正壓（高水平CPAP）的基礎(chǔ)上，按照一定的時(shí)間節(jié)律降低CPAP的水平（低水平CPAP）。在高水平CPAP和低水平CPAP的轉(zhuǎn)換過(guò)程中產(chǎn)生的通氣效果。APRV保留了患者的自主呼吸功能，并保持大部分時(shí)間的氣道內(nèi)高水平的正壓和輔助通氣的功能。APRV具有改善氧合效果好、氣道內(nèi)壓力低、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小和氣壓傷發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。氣道壓力釋放通氣(APRV)APRV在CPAP基礎(chǔ)上，通過(guò)間17壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）：此模式以壓力切換方式通氣，計(jì)算機(jī)連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)容積壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力。自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平(常調(diào)至計(jì)算值的75％)。通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRV18呼吸機(jī)的參數(shù)時(shí)間參數(shù)容量參數(shù)壓力參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù)時(shí)間參數(shù)19時(shí)間參數(shù)呼吸頻率(f)吸呼比(I/E）吸氣時(shí)間Ti

(

s)、呼氣時(shí)間Te(

s)屏氣時(shí)間TP(

s)是吸氣時(shí)間的一部份，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。

時(shí)間參數(shù)呼吸頻率(f)20容量參數(shù)分鐘通氣量(MinuteVolume，MV)潮氣量(TidalVolume，VT)，VTI，VTE吸氣流量(F，l/s)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，峰值流速Fpeak

:影響吸呼比嘆氣/深吸氣(Sign，1.5或2倍的VT/100次)流量觸發(fā)靈敏度(Trigger

，L/min)，容量參數(shù)分鐘通氣量(MinuteVolume，MV)21壓力參數(shù)吸氣壓力水平(Pi)吸氣末正壓（Pplateau)呼氣末正壓(PEEP)平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)壓力觸發(fā)靈敏度(PT)壓力參數(shù)吸氣壓力水平(Pi)22呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：６－12ml/kg，ARDS時(shí)6–8ml/idealkg呼吸頻率（RR）：12－18次/分每分通氣量＝呼吸頻率×潮氣量正常成人約為6－9L

呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：６－12ml/kg，23呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2常壓下，吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全的。FiO2在0.5-0.6時(shí)，可能引起氧中毒。FiO2大于0.6時(shí)，肯定有氧毒性，治療時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。純氧的吸入時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的24呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣峰流速：Vmax45～100L/min，臨床應(yīng)用范圍多在40-80L/min左右阻塞性通氣障礙宜采用適當(dāng)?shù)偷牧魉?，限制性通氣障礙則應(yīng)采用相對(duì)高的流速。吸呼比（I:E=Ti:Te）：通常設(shè)定在1：1.5～2.5阻塞性疾?。貉娱L(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于CO2排出，如COPD和哮喘患者I:E常小于1：2限制性疾?。貉娱L(zhǎng)吸氣時(shí)間，有利于改善氧合，如ARDS可適當(dāng)增大I:E，甚至采用反比通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣峰流速：Vmax45～100L/min，臨25呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)靈敏度：-1to-3L/min，流量觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間<100ms。壓力觸發(fā)靈敏度：-1to-2cmH2O，壓力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)病人觸發(fā)時(shí)間要長(zhǎng)于流量觸發(fā)，很難低于110-120ms，故一般認(rèn)為其呼吸功耗大于流量觸發(fā)。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度26呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣壓力水平控制壓力水平：在PCV模式下，需設(shè)定吸氣壓力水平。吸氣壓力水平的高低取決于病人需要潮氣量的大小。壓力支持水平：在應(yīng)用PSV模式時(shí)，壓力支持水平可通過(guò)病人自主呼吸頻率和病人所需潮氣量來(lái)設(shè)定。參照依據(jù)：如病人自主呼吸頻率和潮氣量可維持在15—25次／min、6—12ml/kg，那么認(rèn)為設(shè)定的壓力水平是恰當(dāng)?shù)?。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣壓力水平27呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）目的：增加肺容積提高平均氣道壓力改善氧合原則：應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）28呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置波形常見(jiàn)波形有四種:方波、減速波、加速波和正弦波目前臨床應(yīng)用最多的是減速波：

減速波的優(yōu)點(diǎn)：降低氣道峰壓、氣道阻力改善肺順應(yīng)性、改善氣體分布不會(huì)降低心輸出量和產(chǎn)生其它血流動(dòng)力改變呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置波形29肺部感染的

抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔肺部感染的

抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用北京協(xié)和醫(yī)院30一、病原學(xué)診斷的價(jià)值下呼吸道感染的病原學(xué)診斷困難。正常的咳痰標(biāo)本易遭口咽部細(xì)菌污染，采用積極和昂貴的診斷技術(shù)，仍有50％左右的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)無(wú)法獲得病原學(xué)診斷。

CAP病原體相對(duì)比較單純，1966-95年的122篇文獻(xiàn)表明成人CAP：肺炎鏈球菌占65％，流感嗜血桿菌占12％，非典型病原體占12％(肺炎支原體7％、肺炎衣原體1％、軍團(tuán)菌4％)，病毒占3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w于宿主因素和治療不及時(shí)，而非病原體的因素。一、病原學(xué)診斷的價(jià)值31美國(guó)ATS制定的指南闡述了上述論斷。但美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)在CAP指南中仍舊強(qiáng)調(diào)了病原學(xué)診斷的重要性:*認(rèn)為絕大多數(shù)

CAP

可獲得病原學(xué)診斷，*明確病原學(xué)診斷,才能選擇針對(duì)性抗生素治療，*減少不必要的廣譜抗生素使用，有助于降低耐藥率。*病原學(xué)診斷對(duì)于初始治療的的病情評(píng)價(jià)、是否適合改用序貫治療或轉(zhuǎn)換治療選用何種藥物、決定療程以及估計(jì)預(yù)后都有十分重要的意義。美國(guó)ATS制定的指南闡述了上述論斷。32醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病原體相對(duì)復(fù)雜:且高耐藥菌或多重耐藥菌多，病原學(xué)診斷的重要性勝過(guò)CAP。但其細(xì)菌檢出陽(yáng)性率也僅在50％左右，而且,細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性組和陰性組在臨床特征和病死率方面并無(wú)差異。*因此病原學(xué)診斷的意義在于確診臨床診斷*和下一步改經(jīng)驗(yàn)廣譜抗生素治療為針對(duì)性窄譜抗生素治療提供依據(jù)。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病原體相對(duì)復(fù)雜:33理論上，肺部感染的確診和抗生素治療都要求準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，隨著抗生素的發(fā)展，肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療不但成為可能，且成功率有所提高：(1)門診輕中CAP采用合理、規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，大多能夠成功，可不依賴于病原學(xué)診斷；(2)需要住院和重癥CAP以及HAP患者，應(yīng)將病原學(xué)檢查置于臨床處理的首要步驟；但不應(yīng)等待病原學(xué)診斷結(jié)果才開(kāi)始治療。理論上，肺部感染的確診和抗生素治療都要求準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷34(3)最初經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效病例必須強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，而不應(yīng)將重心放在頻繁更換抗生素上(4)在特殊病例如細(xì)胞免疫抑制患者，非細(xì)菌性病原體感染特別常見(jiàn)，更應(yīng)重視病原學(xué)診斷。如病情允許，可不立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，而是在病原學(xué)診斷明確后選擇特異性治療；(5)應(yīng)當(dāng)高度重視病原學(xué)診斷程序包括標(biāo)本收集和處理的規(guī)范化，以提高病原學(xué)診斷的可靠性。

(3)最初經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效病例必須強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，而不35二、支氣管炎的抗菌治療

支氣管炎是一大類異質(zhì)性疾病，對(duì)于每一患者而言，精確病因的確立和合理治療的選擇均存在困難。目前支氣管炎分型：(1)急性氣管支氣管炎；(2)單純性慢性支氣管炎；(3)有合并癥的慢性支氣管炎；(4)化膿性慢性支氣管炎。這些分組的主要目的在于指導(dǎo)抗生素治療，氣流阻塞程度僅是其中一個(gè)參數(shù)。二、支氣管炎的抗菌治療361．急性氣管支氣管炎：大多數(shù)系病毒感染，少數(shù)為肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌所致。*社區(qū)呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌如肺炎鏈球菌和流感桿菌病原學(xué)中的意義不定。*主要是對(duì)癥治療。氣道反應(yīng)性和氣道阻力增加使病程遷延。表現(xiàn)為頑固的咳嗽，持續(xù)6-8周。*急性氣管支氣管炎提示細(xì)菌感染,或存在感染危險(xiǎn)因素而不能自限時(shí)，才是抗生素應(yīng)用的指征：年齡＞65歲、集中居住(如養(yǎng)老院)、嗜酒、存在合并癥(COPD、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝腎功能不全、近期病毒感染)、一年中有住院史、近期應(yīng)用過(guò)青霉素或其他抗生素以及存在吸入可能時(shí)。1．急性氣管支氣管炎：大多數(shù)系病毒感染，少數(shù)為肺炎支原體、肺372．單純性慢性支氣管炎急性加重期：(FEV1>50％、痰量增加和膿性痰、無(wú)附加危險(xiǎn)因素)

的主要病原體為流感和副流感桿菌、卡他莫拉茵、肺炎鏈球菌。推薦治療是II代頭胞菌素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林。3.合并癥的慢性支氣管炎急性加重期(痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EVl＜50％，每年發(fā)作>4次，有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素)，但GNB可能增加，易對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II或III代頭胞菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。2．單純性慢性支氣管炎急性加重期：(FEV1>50％、384.化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴(kuò)):

是指持續(xù)膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。慢性支氣管炎急性加重期：與急性氣管支氣管炎不同，慢性支氣管炎急性加重應(yīng)用抗生素有比較明確的指征。但急性加重不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴(yán)重污染、暴露高過(guò)敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。研究表明，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項(xiàng)均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63％。

4.化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴(kuò)):是指持續(xù)膿痰和經(jīng)39三、CAP經(jīng)驗(yàn)性治療新建議為了規(guī)范CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，減少用藥混亂和耐藥性發(fā)生，合理利用衛(wèi)生資源，不少國(guó)家都制訂了CAP抗菌治療的指南。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）在1993年制定的社區(qū)獲得性肺炎的指南中，推薦一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用一種其有抗綠膿桿菌活性的三代頭孢菌素，或廣譜抗生素如泰能和環(huán)丙沙星，來(lái)治療上述各種致病原所引起的重癥社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。流感桿菌肺炎治療時(shí)，由于紅霉素對(duì)流感桿菌作用較弱，在應(yīng)用紅霉素時(shí)可加用二代或三代頭孢菌素。具體方案摘要如下，以供參考：三、CAP經(jīng)驗(yàn)性治療新建議401.60歲以下門診CAP患者:

致病原為：肺炎球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感桿菌、軍團(tuán)病菌或金葡菌等:

如無(wú)合并癥:可單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療，如選用阿奇霉素或克拉霉素口服。1.60歲以下門診CAP患者:412.60歲以上的門診CAP患者;

致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬或金葡菌等，如伴有合并癥，可應(yīng)用加上一種第二代先鋒霉素或β－內(nèi)酰胺/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。2.60歲以上的門診CAP患者;423.住院CAP患者，致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬、金葡菌或多種致病原感染時(shí)，可選用一種第二或第三代頭孢菌素，或β－內(nèi)酰胺/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3.住院CAP患者，434.住院重癥CAP患者，致病原為：肺炎球菌、嗜血流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、肺炎支原體、金葡菌等，可選用一種具有抗綠膿桿菌活性的第三代頭孢菌素，或其他抗綠膿桿菌藥物，如泰能或環(huán)丙沙星，加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。4.住院重癥CAP患者，44據(jù)近來(lái)新變化，細(xì)菌耐藥特別是：青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)

的增加肺炎預(yù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估和住院指征掌握更趨完善和合理；及新抗菌藥物(如靜脈用阿奇霉素、新喹諾酮類)的發(fā)展。據(jù)近來(lái)新變化，細(xì)菌耐藥特別是：青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRS45

1999年提出了新的建議，其要點(diǎn)是將原來(lái)4組分類依據(jù)作了更改，相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療亦予以修改：

I組：門診患者無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病和不吸煙。預(yù)計(jì)不存在PRSP危險(xiǎn)因素?？咕幬锿扑]大環(huán)內(nèi)酯類和多西環(huán)素(同原來(lái)I組)。1999年提出了新的建議，其要點(diǎn)是將原來(lái)4組分類依46

II組：門診患者有心肺基礎(chǔ)疾病或吸煙。無(wú)PRSP危險(xiǎn)因素者：抗菌治療與I組相同；有PRSP危險(xiǎn)因素者：推薦新喹諾酮類、阿莫西林聯(lián)合多西環(huán)素。某些病人(居住在護(hù)理之家)可應(yīng)用靜滴III代頭胞菌素(頭孢噻肟或頭孢曲松)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。PRSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：近3個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、>65歲、護(hù)理之家病人、免疫抑制劑治療和嗜酒史。II組：門診患者有心肺基礎(chǔ)疾病或吸煙。47III組住院輕中度病例。

分為PRSP非危險(xiǎn)和危險(xiǎn)兩類。非PRSP危險(xiǎn)組選擇β—內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(或多西環(huán)素)，或新喹諾酮類單用。PRSP危險(xiǎn)組應(yīng)用頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或新喹諾酮類單用。

高水平PRSP(MIC>4ug／m1)選擇萬(wàn)古霉素或亞胺培南等，但少見(jiàn)。III組住院輕中度病例。48IV組：入住ICU者。分兩種:

無(wú)綠膿桿菌危險(xiǎn)者用頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林／他唑巴坦)，聯(lián)合紅霉素；或新喹諾酮類單用。有綠膿桿菌感染危險(xiǎn)者(結(jié)構(gòu)性肺病、HIV感染或其他原因免疫抑制者)則應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合兩種抗假單胞菌藥物，或環(huán)丙沙星聯(lián)合一種抗假單胞茵藥物。

總之，經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、軍團(tuán)桿菌和綠膿桿菌，如懷疑高水平PRSP則當(dāng)使用萬(wàn)古霉素。IV組：入住ICU者。分兩種:49四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)診斷困難。晚期ARDS的改變、肺不張、肺栓塞、藥物性肺病、充血性心衰和肺出血都有類似肺炎的表現(xiàn)。侵入性診斷技術(shù)的價(jià)值存在爭(zhēng)議。如應(yīng)用防污染標(biāo)本毛刷(PSB)采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不足50％。但微創(chuàng)診斷技術(shù)，如支氣管鏡或非支氣管或非支氣管鏡的遠(yuǎn)端標(biāo)本(mBAL，PBAL和PSB)采樣仍為有價(jià)值的技術(shù)。

從臨床觀點(diǎn)來(lái)看，合理的早期應(yīng)用抗生素將顯著改善預(yù)后，四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療50重癥或晚發(fā)性VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療中存在兩個(gè)重要問(wèn)題：*一是最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋面不足；*二是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足。治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌和MRSA等多重耐藥菌。在重癥院內(nèi)肺炎或晚發(fā)性VAP經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋G—和G+主要致病菌的廣譜聯(lián)合方案。如抗假單胞菌β—內(nèi)酰胺類，聯(lián)合氨基糖甙或喹諾酮類，實(shí)現(xiàn)所謂“猛擊”(hittinghard)治療原則。一旦病原學(xué)診斷明確，即改用針對(duì)性的窄譜或相對(duì)窄譜的抗生素。重癥或晚發(fā)性VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療中存在兩個(gè)重要問(wèn)題51六、經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷病原學(xué)檢查需一定時(shí)間，常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏至少2～3日；也可能得不到病原體的結(jié)果。臨床上，30－60％的CAP常不能作出病原學(xué)的診斷。但患者需立即治療。故等待病原學(xué)時(shí)，收集臨床資料：六、經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷52起病原因、癥狀、體征、胸片、周圍血象、痰液性狀以及感染來(lái)源、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史、抗生素使用史等，結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)院肺部感染常見(jiàn)病原體及其耐藥狀況，分析本次感染的可能病原體和藥物敏感特點(diǎn)，選擇可能敏感的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，即所謂經(jīng)驗(yàn)性治療。起病原因、癥狀、體征、胸片、周圍血象、痰液性狀以及感染來(lái)源53

經(jīng)驗(yàn)性治療前作痰涂片檢查，革蘭染色可大致確定感染的病原菌是G+

還是G-，及細(xì)菌數(shù)量。對(duì)留取標(biāo)本前已應(yīng)用抗生素、培養(yǎng)陰性可能性較大的病例，痰涂片在很多情況仍可檢出病原菌，對(duì)選擇抗菌藥物有指導(dǎo)價(jià)值。經(jīng)驗(yàn)性治療前作痰涂片檢查，革蘭染色可大致確定感染的病原菌54如涂片見(jiàn)到典型形態(tài)的短鏈狀G+

球菌和短小而形態(tài)多變的G—

桿菌對(duì)肺炎鏈球菌和流感桿菌有診斷參考價(jià)值，即使培養(yǎng)為陰性。但痰涂片革蘭染色價(jià)值有爭(zhēng)論。缺乏經(jīng)驗(yàn)者易出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤，痰涂片革蘭染色并不能增加的診斷信息。如涂片見(jiàn)到典型形態(tài)的短鏈狀G+球菌和短小而形態(tài)多變的55以下將從四個(gè)方面分析肺部感染的病原體，即：臨床資料、影像學(xué)資料、肺部感染性質(zhì)和可能誘因。以下將從四個(gè)方面分析肺部感染的病原體，即：56(一)臨床資料基礎(chǔ)疾病及治療：慢性疾病、糖尿病、呼衰、腎衰、胸腹手術(shù)，氣管插管、機(jī)械通氣、免疫抑制劑或抗生素等。明確免疫功能、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、有無(wú)慢性消耗性疾病等。(一)臨床資料57

注意痰液形狀：細(xì)菌性肺炎的痰液常呈黃色粘稠，量增加。克雷白桿菌肺炎的痰液為磚紅色，血樣或呈果凍狀，類似草莓果醬，甚粘稠。鏈球菌肺炎的痰液可為鐵銹狀，綠膿桿菌肺炎的痰液為綠色。厭氧桿菌感染的痰液有惡臭味。肺阿米巴感染的痰液呈棕褐色并帶腥臭味。白色念珠菌感染的痰呈白色，很粘，不亦咯出，可拉成長(zhǎng)絲。注意痰液形狀：58(二)影像學(xué)資料1.肺炎鏈球菌肺炎：典型肺炎鏈球菌肺炎胸相，為大葉性、肺段或亞肺段分布的均勻性密度增高陰影。近來(lái)以肺段性病變分布多于大葉性分布，一般為單葉性，同時(shí)累及兩個(gè)肺葉或多側(cè)多發(fā)性肺段較為少見(jiàn)。(二)影像學(xué)資料592.金葡菌肺炎：胸相為多發(fā)性肺段性浸潤(rùn)或大葉性炎癥改變。初期為片絮狀陰影，隨后密度增高，出現(xiàn)蜂窩狀透亮區(qū)或空洞，在炎癥陰影周圍可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肺氣囊，病灶迅速改變，出現(xiàn)空洞，也可累及胸膜。

總之，金葡菌肺炎的四大X線征象:為肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊和膿胸。2.金葡菌肺炎：胸相為多發(fā)性肺段性浸潤(rùn)或大葉性炎癥改變。初603.克雷白桿菌肺炎：克雷白桿菌肺炎的X線征象多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發(fā)部位，早期為小葉浸潤(rùn)，后期迅速擴(kuò)展為大葉實(shí)變和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。易形成多發(fā)性蜂窩狀空洞或大空腔。少數(shù)呈支氣管肺炎或雙肺外周浸潤(rùn)。3.克雷白桿菌肺炎：克雷白桿菌肺炎的X線征象多變，右肺614.流感桿菌肺炎：這類肺炎3/4呈支氣管肺炎的改變，1/4呈大葉或肺段實(shí)變，很少形成膿腫，但少數(shù)可伴有膿胸。5.綠膿桿菌肺炎：X線為彌漫性雙側(cè)氣管肺炎，可累及多個(gè)肺葉，以下肺后基底段為常見(jiàn)。

病變呈0.3-2cm直徑的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影，其間可見(jiàn)多發(fā)性小膿腔，可融合成片狀實(shí)變陰影。

胸部高電壓X線片上有時(shí)可見(jiàn)支氣管氣道征。4.流感桿菌肺炎：這類肺炎3/4呈支氣管肺炎的改變，1626.支原體肺炎：支原體肺炎的X線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，一般近肺門區(qū)陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，也可呈游走性。*少部分病變呈多發(fā)的斑片狀陰影，X線陰影約2周左右開(kāi)始消退。*典型胸相對(duì)肺部感染的病原體診斷有提示作用，但臨床上大多數(shù)院內(nèi)獲得性肺炎缺乏典型胸部X線改變。6.支原體肺炎：支原體肺炎的X線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽63(三)肺部感染的性質(zhì)常見(jiàn)肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇，可根據(jù)：1.社區(qū)獲得性肺炎：如患者較年輕、病程短、既往健康狀況良好、無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，或未曾應(yīng)用大量、多種抗生素治療者，多為革蘭陽(yáng)性球菌，如肺炎鏈球菌、金葡菌等或流感桿菌、軍團(tuán)病菌、支原體、衣原體等感染。

如年齡大、病程較長(zhǎng)、一般情況差、有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史、或曾反復(fù)使用多種抗生素者以及醫(yī)院內(nèi)感染者，以革蘭陰性桿菌感染可能較大，最常見(jiàn)的有綠膿桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌以及不動(dòng)桿菌等。(三)肺部感染的性質(zhì)642.院內(nèi)獲得性肺炎：革蘭氏陰性菌占61－75％，綠膿桿菌最為常見(jiàn)，尤其用通氣機(jī)治療的患者；金葡菌占22－33％，其中有MRSA（耐甲氧西林金葡），此外還有厭氧菌，真菌感染的可能。3.吸入性肺炎：吸入性肺炎，昏迷，厭氧菌和需氧菌的混合感染，金葡菌，綠膿桿菌，軍團(tuán)病菌等細(xì)菌感染的合并存在，細(xì)菌種類2－9種不等，應(yīng)按不同的致病細(xì)菌而選用相應(yīng)的抗菌素。4.免疫低下性肺炎：致病菌除革蘭氏陰性菌，厭氧菌，真菌等外，還可有卡氏肺囊蟲(chóng)病等。2.院內(nèi)獲得性肺炎：革蘭氏陰性菌占61－75％，綠膿桿65右上肺大葉性肺炎右上肺大葉性肺炎66右上肺大葉肺炎右上肺大葉肺炎673．4．右上葉克雷伯桿菌肺炎

(水平葉間裂向下膨出)

男58歲，發(fā)熱1周，39℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳白粘痰及右胸部隱痛。嗜好煙酒20年血WBC：16000/mm3，胸片示右上肺陰影，右上肺病灶下緣呈弧形下墜，水平葉間裂向下膨出。查體：右鎖骨中線上第Ⅱ～Ⅳ肋間語(yǔ)顫增強(qiáng)，右上肺叩濁，有少量濕羅音。痰培養(yǎng)：克雷伯肺炎桿菌。葉間裂膨出見(jiàn)于有多量分泌物蓄積之急性肺部炎癥，右肺上葉克雷伯桿菌性肺炎時(shí)，水平葉間裂即可向下膨出。大葉肺炎時(shí)，通常肺葉容積既不膨脹，也不縮小，葉間裂是不移位的。在特殊情況下，如炎癥分泌物或含氣量異常增多時(shí)，葉間裂可以膨出，反之若引流氣道阻塞，肺野萎縮，葉間裂可以內(nèi)陷。3．4．右上葉克雷伯桿菌肺炎68呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件69呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件70

5．6．7．8．金黃色葡萄球菌性膿毒血癥肺炎男，20歲，因下頦腫脹，疼痛，發(fā)熱11天(T39℃)咳嗽，咳黃膿痰3天入院。體檢：急性重病容，下頦膿腫如核桃大，已破潰，流出黃色分泌物，左肺第三肋，右第四肋以下叩濁，聽(tīng)診滿布水泡音?；?yàn)：血白細(xì)胞38.5×109/L，分葉0.91。多次下頦膿性分泌物及痰培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，痰內(nèi)尚有克雷白桿菌和卡他布拉罕菌。后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，血及關(guān)節(jié)液培養(yǎng)陰性診斷：金葡萄膿毒癥，金葡萄肺炎，下頦膿腫，血源性化膿性關(guān)節(jié)炎。治療：頭孢唑啉，苯唑青霉素，丁胺卡那霉素等，后痊愈出院。

5．6．7．8．金黃色葡萄球菌性膿毒血癥肺炎71呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件72呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件73呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件74呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件759．10．11．金黃色葡萄球菌膿毒血癥合并MODS男，25歲，因皮疹，腹痛伴噴射性嘔吐2天入院。兩周前右手有外傷史，已愈。查體：意識(shí)朦朧，T40℃，雙肺可聞中、粗濕羅音；心臟擴(kuò)大，心率146/min；腹肌緊張，全腹壓痛、脹氣，腸鳴音消失；頸強(qiáng)，四肢肌張力高，右巴彬斯基征陽(yáng)性。血白細(xì)胞4X109/L，中性0.85；腦脊液壓力和蛋白升高；血培養(yǎng)為金葡萄；胸片示兩肺大片模糊影，后融合形成多個(gè)透亮區(qū)。PaO254mmHg，CPK672～1445IU/L；總膽紅質(zhì)升至186.4μmol/L，ALT102IU/L。血小板50X109/L。本例合并肺、腦、心、肝、胃腸、血液，多系統(tǒng)損傷。治療后第6天神志清，第18天體溫下降，痊愈出院。9．10．11．金黃色葡萄球菌膿毒血癥合并MODS76呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件77呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件78呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件7912．13．軍團(tuán)菌性肺炎男，46歲，高熱、咳嗽四天。COPD十余年。發(fā)病前飲酒，后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽、咳痰，伴嘔吐，T39.8℃。體檢：急性病容，雙肺語(yǔ)顫減低，呼吸音減弱，散在干、濕羅音?；?yàn)：WBC15.4x109/L，分葉91.9%。電解質(zhì)Na＋129.4mmol/L。胸片：軍團(tuán)菌抗體檢查：IFA法，LP101：256，LP11：256，診斷軍團(tuán)菌肺炎，予紅霉素治療，兩天后體溫降至正常。軍團(tuán)菌肺炎在臨床上除肺部表現(xiàn)外，還可有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)多器官表現(xiàn)，紅霉素治療有效。12．13．軍團(tuán)菌性肺炎80呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件81呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件82

重癥軍團(tuán)菌肺炎女，27歲，發(fā)熱。T38℃，不伴咳嗽、胸痛，無(wú)惡心、嘔吐及腹瀉，小便正常。

體檢：T：38.7℃，急性病容，雙肺呼吸音正常。輔助檢查：血WBC：12.9X109/L，分葉78%，PLT：190X109/L。胸片：雙肺中下肺野紋理增多，其間夾雜小斑片影，外帶為著。后病情加重，T39.4℃，呼吸窘迫，雙肺可聞小水泡音。血?dú)夥治觯簆H：7.484,PaO2

44.3mmHg,，胸片：雙肺野多發(fā)斑片狀模糊影，疑為ARDS。紅霉素每日2.5克，3周治療，肺部病變吸收。軍團(tuán)菌抗體：LP61:320，LP101:160，LP141:160。診斷：軍團(tuán)菌肺炎。重癥軍團(tuán)菌肺炎83呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件84呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件8517．18，19食管癌、食管氣管瘺合并右下肺膿腫男性，78歲，因反復(fù)咳嗽，咳痰，氣喘3年，心悸，納差，消瘦，咳喘加重1月余，發(fā)熱2天，疑診為肺炎，肺內(nèi)占位性病變?nèi)朐骸＝?月來(lái)進(jìn)食噎阻，近2周加重，只能進(jìn)半流食，偶有嗆咳。體檢：貧血貌，左鎖骨上可及蠶豆大淋巴結(jié)，呼吸急促，雙下肺可聞細(xì)濕羅音，心界向左擴(kuò)大。左鎖骨上淋巴結(jié)活檢為轉(zhuǎn)移性低分化腺癌。經(jīng)食道鋇餐檢查確診為食管癌，食管縱膈氣管瘺合并右下肺膿腫。經(jīng)抗感染，胃造瘺術(shù)及其他對(duì)癥治療，感染基本控制，病情穩(wěn)定出院。17．18，19食管癌、食管氣管瘺合并右下肺膿腫86呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件87呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件88呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件89男性，56歲，98年6月9日行腎移植，后服用依木蘭0.1g／d，潑尼松20mg/d，環(huán)孢菌素A8mg/kg/d,98年8月咳嗽，咳黃痰，痰中不帶血，發(fā)熱、T39℃，胸片顯示兩肺結(jié)節(jié)狀空洞樣病變，患者于9月7日轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院RICU。體檢：高熱重病容，神清，輕度紫鉗，體溫37.4～39.9℃，兩肺散在濕啰音。血常規(guī)：WBCl9.4x109／L，肝、腎功能：ALT10IU／L，總膽紅素8mg/L，直接膽紅素4mg/L，血沉130mm／1h，痰培養(yǎng)(6次)：如卡菌。人院診斷：(1)雙側(cè)肺炎；(3)同種異體腎移植后。男性，56歲，98年6月9日行腎移植，后服用依木蘭0.190呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件91呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件92呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件93呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置40841課件94完完95呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)常見(jiàn)模式及參數(shù)設(shè)置96常見(jiàn)通氣模式IPPVA/CSIMVCPAPPSVBiPAPSPONTMMVAPRVPRVC常見(jiàn)通氣模式IPPVBiPAP97間歇正壓通氣（IPPV）間歇正壓通氣（IPPV）：最基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。

間歇正壓通氣（IPPV）間歇正壓通氣（IPPV）：最基本的通98輔助/控制通氣(A/C)輔助/控制通氣(A/C)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)器隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。

輔助/控制通氣(A/C)輔助/控制通氣(A/C)：病人有自99A/CModeA/CMode100同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。即（可自主呼吸）若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分。

同步間歇指令通氣（SIMV）同步間歇指令通氣（SIMV）：屬101同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣102PressureFlowVolume(L/min)(cmH2O)(ml)Time(sec)SpontaneousBreathSIMVPressureFlowVolume(L/min)(cmH103SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/min)(cmH2O)(ml)SetPSlevelPSBreathFlow-cycledTime(sec)SIMV+PSVFlowPressureVolume(L/m104壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標(biāo)的通氣模式，每次通氣均由病人觸發(fā)并由呼吸機(jī)給予一定的壓力支持對(duì)于病人的每次呼吸，壓力支持通氣都能提供與病人吸氣用力協(xié)調(diào)的、由病人啟動(dòng)并由病人來(lái)結(jié)束的通氣支持壓力支持通氣（PSV）PSV是一種以壓力為目標(biāo)的通氣模式，每105PSVTime流速L/m壓力cmH2O容量mL設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限制流速切換PSVTime流速壓力容量設(shè)置壓力病人觸發(fā)，流速切換，壓力限106持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。CPAP正常值一般4~12cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱。（呼氣壓4厘米水柱）。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)107持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓108雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)：病人在不同高低的正壓水平下自主呼吸。自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí)，交替給予兩種不同水平的氣道正壓，即氣道壓力周期性地在高壓力和低壓力之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平均可獨(dú)立調(diào)節(jié)。以兩個(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換引起的呼吸容量改變來(lái)達(dá)到機(jī)械通氣輔助作用。優(yōu)點(diǎn)是病人自主呼吸輕松作功小，危險(xiǎn)性小，幾乎適合各種病人。雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)雙水平氣道內(nèi)正壓(BiPAP)109自主通氣(SPONT)自主通氣(SPONT)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來(lái)控制。

自主通氣(SPONT)自主通氣(SPONT)：呼吸機(jī)的工作都110指令性分鐘通氣(MMV)指令性分鐘通氣(MMV)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動(dòng)停止供氣。

指令性分鐘通氣(MMV)指令性分鐘通氣(MMV)：如果SPO111氣道壓力釋放通氣(APRV)APRV在CPAP基礎(chǔ)上，通過(guò)間歇釋放（降低）氣道內(nèi)壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)肺泡通氣的一種新的通氣模式。也就是說(shuō)，在給予一個(gè)較高水平的持續(xù)氣道內(nèi)正壓（高水平CPAP）的基礎(chǔ)上，按照一定的時(shí)間節(jié)律降低CPAP的水平（低水平CPAP）。在高水平CPAP和低水平CPAP的轉(zhuǎn)換過(guò)程中產(chǎn)生的通氣效果。APRV保留了患者的自主呼吸功能，并保持大部分時(shí)間的氣道內(nèi)高水平的正壓和輔助通氣的功能。APRV具有改善氧合效果好、氣道內(nèi)壓力低、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小和氣壓傷發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。氣道壓力釋放通氣(APRV)APRV在CPAP基礎(chǔ)上，通過(guò)間112壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）：此模式以壓力切換方式通氣，計(jì)算機(jī)連續(xù)測(cè)定肺胸順應(yīng)性，根據(jù)容積壓力關(guān)系，計(jì)算下一次通氣要達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力。自動(dòng)調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平(常調(diào)至計(jì)算值的75％)。通過(guò)每次呼吸的連續(xù)測(cè)算和調(diào)整，使實(shí)際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRV113呼吸機(jī)的參數(shù)時(shí)間參數(shù)容量參數(shù)壓力參數(shù)呼吸機(jī)的參數(shù)時(shí)間參數(shù)114時(shí)間參數(shù)呼吸頻率(f)吸呼比(I/E）吸氣時(shí)間Ti

(

s)、呼氣時(shí)間Te(

s)屏氣時(shí)間TP(

s)是吸氣時(shí)間的一部份，一般不超過(guò)呼吸周期的20%。

時(shí)間參數(shù)呼吸頻率(f)115容量參數(shù)分鐘通氣量(MinuteVolume，MV)潮氣量(TidalVolume，VT)，VTI，VTE吸氣流量(F，l/s)，是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，峰值流速Fpeak

:影響吸呼比嘆氣/深吸氣(Sign，1.5或2倍的VT/100次)流量觸發(fā)靈敏度(Trigger

，L/min)，容量參數(shù)分鐘通氣量(MinuteVolume，MV)116壓力參數(shù)吸氣壓力水平(Pi)吸氣末正壓（Pplateau)呼氣末正壓(PEEP)平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)壓力觸發(fā)靈敏度(PT)壓力參數(shù)吸氣壓力水平(Pi)117呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：６－12ml/kg，ARDS時(shí)6–8ml/idealkg呼吸頻率（RR）：12－18次/分每分通氣量＝呼吸頻率×潮氣量正常成人約為6－9L

呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置潮氣量（VT）：６－12ml/kg，118呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的最低FiO2常壓下，吸入FiO2小于0.4或吸入氣氧分壓小于280mmHg是安全的。FiO2在0.5-0.6時(shí)，可能引起氧中毒。FiO2大于0.6時(shí)，肯定有氧毒性，治療時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。純氧的吸入時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸入氣氧濃度（FiO2）：能維持理想PaO2的119呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣峰流速：Vmax45～100L/min，臨床應(yīng)用范圍多在40-80L/min左右阻塞性通氣障礙宜采用適當(dāng)?shù)偷牧魉伲拗菩酝庹系K則應(yīng)采用相對(duì)高的流速。吸呼比（I:E=Ti:Te）：通常設(shè)定在1：1.5～2.5阻塞性疾?。貉娱L(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于CO2排出，如COPD和哮喘患者I:E常小于1：2限制性疾?。貉娱L(zhǎng)吸氣時(shí)間，有利于改善氧合，如ARDS可適當(dāng)增大I:E，甚至采用反比通氣。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣峰流速：Vmax45～100L/min，臨120呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)靈敏度：-1to-3L/min，流量觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)時(shí)間<100ms。壓力觸發(fā)靈敏度：-1to-2cmH2O，壓力觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)響應(yīng)病人觸發(fā)時(shí)間要長(zhǎng)于流量觸發(fā)，很難低于110-120ms，故一般認(rèn)為其呼吸功耗大于流量觸發(fā)。觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置觸發(fā)靈敏度121呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣壓力水平控制壓力水平：在PCV模式下，需設(shè)定吸氣壓力水平。吸氣壓力水平的高低取決于病人需要潮氣量的大小。壓力支持水平：在應(yīng)用PSV模式時(shí)，壓力支持水平可通過(guò)病人自主呼吸頻率和病人所需潮氣量來(lái)設(shè)定。參照依據(jù)：如病人自主呼吸頻率和潮氣量可維持在15—25次／min、6—12ml/kg，那么認(rèn)為設(shè)定的壓力水平是恰當(dāng)?shù)?。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置吸氣壓力水平122呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）目的：增加肺容積提高平均氣道壓力改善氧合原則：應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送的呼氣末正壓水平。呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置呼氣末正壓（PEEP）123呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置波形常見(jiàn)波形有四種:方波、減速波、加速波和正弦波目前臨床應(yīng)用最多的是減速波：

減速波的優(yōu)點(diǎn)：降低氣道峰壓、氣道阻力改善肺順應(yīng)性、改善氣體分布不會(huì)降低心輸出量和產(chǎn)生其它血流動(dòng)力改變呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置波形124肺部感染的

抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔡柏薔肺部感染的

抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)使用北京協(xié)和醫(yī)院125一、病原學(xué)診斷的價(jià)值下呼吸道感染的病原學(xué)診斷困難。正常的咳痰標(biāo)本易遭口咽部細(xì)菌污染，采用積極和昂貴的診斷技術(shù)，仍有50％左右的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)無(wú)法獲得病原學(xué)診斷。

CAP病原體相對(duì)比較單純，1966-95年的122篇文獻(xiàn)表明成人CAP：肺炎鏈球菌占65％，流感嗜血桿菌占12％，非典型病原體占12％(肺炎支原體7％、肺炎衣原體1％、軍團(tuán)菌4％)，病毒占3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要?dú)w于宿主因素和治療不及時(shí)，而非病原體的因素。一、病原學(xué)診斷的價(jià)值126美國(guó)ATS制定的指南闡述了上述論斷。但美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)在CAP指南中仍舊強(qiáng)調(diào)了病原學(xué)診斷的重要性:*認(rèn)為絕大多數(shù)

CAP

可獲得病原學(xué)診斷，*明確病原學(xué)診斷,才能選擇針對(duì)性抗生素治療，*減少不必要的廣譜抗生素使用，有助于降低耐藥率。*病原學(xué)診斷對(duì)于初始治療的的病情評(píng)價(jià)、是否適合改用序貫治療或轉(zhuǎn)換治療選用何種藥物、決定療程以及估計(jì)預(yù)后都有十分重要的意義。美國(guó)ATS制定的指南闡述了上述論斷。127醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病原體相對(duì)復(fù)雜:且高耐藥菌或多重耐藥菌多，病原學(xué)診斷的重要性勝過(guò)CAP。但其細(xì)菌檢出陽(yáng)性率也僅在50％左右，而且,細(xì)菌學(xué)陽(yáng)性組和陰性組在臨床特征和病死率方面并無(wú)差異。*因此病原學(xué)診斷的意義在于確診臨床診斷*和下一步改經(jīng)驗(yàn)廣譜抗生素治療為針對(duì)性窄譜抗生素治療提供依據(jù)。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的病原體相對(duì)復(fù)雜:128理論上，肺部感染的確診和抗生素治療都要求準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，隨著抗生素的發(fā)展，肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療不但成為可能，且成功率有所提高：(1)門診輕中CAP采用合理、規(guī)范的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，大多能夠成功，可不依賴于病原學(xué)診斷；(2)需要住院和重癥CAP以及HAP患者，應(yīng)將病原學(xué)檢查置于臨床處理的首要步驟；但不應(yīng)等待病原學(xué)診斷結(jié)果才開(kāi)始治療。理論上，肺部感染的確診和抗生素治療都要求準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷129(3)最初經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效病例必須強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，而不應(yīng)將重心放在頻繁更換抗生素上(4)在特殊病例如細(xì)胞免疫抑制患者，非細(xì)菌性病原體感染特別常見(jiàn)，更應(yīng)重視病原學(xué)診斷。如病情允許，可不立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，而是在病原學(xué)診斷明確后選擇特異性治療；(5)應(yīng)當(dāng)高度重視病原學(xué)診斷程序包括標(biāo)本收集和處理的規(guī)范化，以提高病原學(xué)診斷的可靠性。

(3)最初經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效病例必須強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，而不130二、支氣管炎的抗菌治療

支氣管炎是一大類異質(zhì)性疾病，對(duì)于每一患者而言，精確病因的確立和合理治療的選擇均存在困難。目前支氣管炎分型：(1)急性氣管支氣管炎；(2)單純性慢性支氣管炎；(3)有合并癥的慢性支氣管炎；(4)化膿性慢性支氣管炎。這些分組的主要目的在于指導(dǎo)抗生素治療，氣流阻塞程度僅是其中一個(gè)參數(shù)。二、支氣管炎的抗菌治療1311．急性氣管支氣管炎：大多數(shù)系病毒感染，少數(shù)為肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌所致。*社區(qū)呼吸道感染的常見(jiàn)致病菌如肺炎鏈球菌和流感桿菌病原學(xué)中的意義不定。*主要是對(duì)癥治療。氣道反應(yīng)性和氣道阻力增加使病程遷延。表現(xiàn)為頑固的咳嗽，持續(xù)6-8周。*急性氣管支氣管炎提示細(xì)菌感染,或存在感染危險(xiǎn)因素而不能自限時(shí)，才是抗生素應(yīng)用的指征：年齡＞65歲、集中居住(如養(yǎng)老院)、嗜酒、存在合并癥(COPD、心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、慢性肝腎功能不全、近期病毒感染)、一年中有住院史、近期應(yīng)用過(guò)青霉素或其他抗生素以及存在吸入可能時(shí)。1．急性氣管支氣管炎：大多數(shù)系病毒感染，少數(shù)為肺炎支原體、肺1322．單純性慢性支氣管炎急性加重期：(FEV1>50％、痰量增加和膿性痰、無(wú)附加危險(xiǎn)因素)

的主要病原體為流感和副流感桿菌、卡他莫拉茵、肺炎鏈球菌。推薦治療是II代頭胞菌素、新一代大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林。3.合并癥的慢性支氣管炎急性加重期(痰量增加和膿性痰，F(xiàn)EVl＜50％，每年發(fā)作>4次，有基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良或長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇激素)，但GNB可能增加，易對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，推薦抗生素為喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、II或III代頭胞菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類。2．單純性慢性支氣管炎急性加重期：(FEV1>50％、1334.化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴(kuò)):

是指持續(xù)膿痰和經(jīng)常惡化，除上述病原體外，尚合并有腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌，治療應(yīng)選擇環(huán)丙沙星或其他靜脈用抗假單胞菌抗生素。慢性支氣管炎急性加重期：與急性氣管支氣管炎不同，慢性支氣管炎急性加重應(yīng)用抗生素有比較明確的指征。但急性加重不完全是感染引起，氣象和環(huán)境因素包括微小氣候嚴(yán)重污染、暴露高過(guò)敏原和酗酒等均導(dǎo)致急性加重。研究表明，凡氣急加重、痰量增加和膿性痰3項(xiàng)均具備組抗生素治療肯定有益，成功率63％。

4.化膿性慢性支氣管炎(大多為支擴(kuò)):是指持續(xù)膿痰和經(jīng)134三、CAP經(jīng)驗(yàn)性治療新建議為了規(guī)范CAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療，減少用藥混亂和耐藥性發(fā)生，合理利用衛(wèi)生資源，不少國(guó)家都制訂了CAP抗菌治療的指南。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（ATS）在1993年制定的社區(qū)獲得性肺炎的指南中，推薦一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用一種其有抗綠膿桿菌活性的三代頭孢菌素，或廣譜抗生素如泰能和環(huán)丙沙星，來(lái)治療上述各種致病原所引起的重癥社區(qū)獲得性肺炎(CAP)。流感桿菌肺炎治療時(shí)，由于紅霉素對(duì)流感桿菌作用較弱，在應(yīng)用紅霉素時(shí)可加用二代或三代頭孢菌素。具體方案摘要如下，以供參考：三、CAP經(jīng)驗(yàn)性治療新建議1351.60歲以下門診CAP患者:

致病原為：肺炎球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感桿菌、軍團(tuán)病菌或金葡菌等:

如無(wú)合并癥:可單獨(dú)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素藥物治療，如選用阿奇霉素或克拉霉素口服。1.60歲以下門診CAP患者:1362.60歲以上的門診CAP患者;

致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬或金葡菌等，如伴有合并癥，可應(yīng)用加上一種第二代先鋒霉素或β－內(nèi)酰胺/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。2.60歲以上的門診CAP患者;1373.住院CAP患者，致病原為：肺炎球菌、流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、摩拉克菌屬、金葡菌或多種致病原感染時(shí)，可選用一種第二或第三代頭孢菌素，或β－內(nèi)酰胺/β－內(nèi)酰胺酶抑制劑加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。3.住院CAP患者，1384.住院重癥CAP患者，致病原為：肺炎球菌、嗜血流感桿菌、需氧革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)病菌、肺炎支原體、金葡菌等，可選用一種具有抗綠膿桿菌活性的第三代頭孢菌素，或其他抗綠膿桿菌藥物，如泰能或環(huán)丙沙星，加上一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。4.住院重癥CAP患者，139據(jù)近來(lái)新變化，細(xì)菌耐藥特別是：青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)

的增加肺炎預(yù)后危險(xiǎn)因素評(píng)估和住院指征掌握更趨完善和合理；及新抗菌藥物(如靜脈用阿奇霉素、新喹諾酮類)的發(fā)展。據(jù)近來(lái)新變化，細(xì)菌耐藥特別是：青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRS140

1999年提出了新的建議，其要點(diǎn)是將原來(lái)4組分類依據(jù)作了更改，相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療亦予以修改：

I組：門診患者無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病和不吸煙。預(yù)計(jì)不存在PRSP危險(xiǎn)因素。抗菌藥物推薦大環(huán)內(nèi)酯類和多西環(huán)素(同原來(lái)I組)。1999年提出了新的建議，其要點(diǎn)是將原來(lái)4組分類依141

II組：門診患者有心肺基礎(chǔ)疾病或吸煙。無(wú)PRSP危險(xiǎn)因素者：抗菌治療與I組相同；有PRSP危險(xiǎn)因素者：推薦新喹諾酮類、阿莫西林聯(lián)合多西環(huán)素。某些病人(居住在護(hù)理之家)可應(yīng)用靜滴III代頭胞菌素(頭孢噻肟或頭孢曲松)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。PRSP發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：近3個(gè)月內(nèi)抗生素治療史、>65歲、護(hù)理之家病人、免疫抑制劑治療和嗜酒史。II組：門診患者有心肺基礎(chǔ)疾病或吸煙。142III組住院輕中度病例。

分為PRSP非危險(xiǎn)和危險(xiǎn)兩類。非PRSP危險(xiǎn)組選擇β—內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(或多西環(huán)素)，或新喹諾酮類單用。PRSP危險(xiǎn)組應(yīng)用頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或新喹諾酮類單用。

高水平PRSP(MIC>4ug／m1)選擇萬(wàn)古霉素或亞胺培南等，但少見(jiàn)。III組住院輕中度病例。143IV組：入住ICU者。分兩種:

無(wú)綠膿桿菌危險(xiǎn)者用頭孢噻肟或頭孢曲松，亦可應(yīng)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如哌拉西林／他唑巴坦)，聯(lián)合紅霉素；或新喹諾酮類單用。有綠膿桿菌感染危險(xiǎn)者(結(jié)構(gòu)性肺病、HIV感染或其他原因免疫抑制者)則應(yīng)使用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合兩種抗假單胞菌藥物，或環(huán)丙沙星聯(lián)合一種抗假單胞茵藥物。

總之，經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、軍團(tuán)桿菌和綠膿桿菌，如懷疑高水平PRSP則當(dāng)使用萬(wàn)古霉素。IV組：入住ICU者。分兩種:144四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)診斷困難。晚期ARDS的改變、肺不張、肺栓塞、藥物性肺病、充血性心衰和肺出血都有類似肺炎的表現(xiàn)。侵入性診斷技術(shù)的價(jià)值存在爭(zhēng)議。如應(yīng)用防污染標(biāo)本毛刷(PSB)采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率不足50％。但微創(chuàng)診斷技術(shù)，如支氣管鏡或非支氣管或非支氣管鏡的遠(yuǎn)端標(biāo)本(mBAL，PBAL和PSB)采樣仍為有價(jià)值的技術(shù)。

從臨床觀點(diǎn)來(lái)看，合理的早期應(yīng)用抗生素將顯著改善預(yù)后，四、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎經(jīng)驗(yàn)性治療145重癥或晚發(fā)性VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療中存在兩個(gè)重要問(wèn)題：*一是最初經(jīng)驗(yàn)性抗生素覆蓋面不足；*二是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足。治療不足主要是未能覆蓋綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌和MRSA等多重耐藥菌。在重癥院內(nèi)肺炎或晚發(fā)性VAP經(jīng)驗(yàn)性治療需要覆蓋G—和G+主要致病菌的廣譜聯(lián)合方案。如抗假單胞菌β—內(nèi)酰胺類，聯(lián)合氨基糖甙或喹諾酮類，實(shí)現(xiàn)所謂“猛擊”(hittinghard)治療原則。一旦病原學(xué)診斷明確，即改用針對(duì)性的窄譜或相對(duì)窄譜的抗生素。重癥或晚發(fā)性VAP的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療中存在兩個(gè)重要問(wèn)題146六、經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷病原學(xué)檢查需一定時(shí)間，常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏至少2～3日；也可能得不到病原體的結(jié)果。臨床上，30－60％的CAP常不能作出病原學(xué)的診斷。但患者需立即治療。故等待病原學(xué)時(shí)，收集臨床資料：六、經(jīng)驗(yàn)性治療前的病原學(xué)判斷147起病原因、癥狀、體征、胸片、周圍血象、痰液性狀以及感染來(lái)源、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、流行病學(xué)史、抗生素使用史等，結(jié)合本地區(qū)、本醫(yī)院肺部感染常見(jiàn)病原體及其耐藥狀況，分析本次感染的可能病原體和藥物敏感特點(diǎn)，選擇可能敏感的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，即所謂經(jīng)驗(yàn)性治療。起病原因、癥狀、體征、胸片、周圍血象、痰液性狀以及感染來(lái)源148

經(jīng)驗(yàn)性治療前作痰涂片檢查，革蘭染色可大致確定感染的病原菌是G+

還是G-，及細(xì)菌數(shù)量。對(duì)留取標(biāo)本前已應(yīng)用抗生素、培養(yǎng)陰性可能性較大的病例，痰涂片在很多情況仍可檢出病原菌，對(duì)選擇抗菌藥物有指導(dǎo)價(jià)值。經(jīng)驗(yàn)性治療前作痰涂片檢查，革蘭染色可大致確定感染的病原菌149如涂片見(jiàn)到典型形態(tài)的短鏈狀G+

球菌和短小而形態(tài)多變的G—

桿菌對(duì)肺炎鏈球菌和流感桿菌有診斷參考價(jià)值，即使培養(yǎng)為陰性。但痰涂片革蘭染色價(jià)值有爭(zhēng)論。缺乏經(jīng)驗(yàn)者易出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤，痰涂片革蘭染色并不能增加的診斷信息。如涂片見(jiàn)到典型形態(tài)的短鏈狀G+球菌和短小而形態(tài)多變的150以下將從四個(gè)方面分析肺部感染的病原體，即：臨床資料、影像學(xué)資料、肺部感染性質(zhì)和可能誘因。以下將從四個(gè)方面分析肺部感染的病原體，即：151(一)臨床資料基礎(chǔ)疾病及治療：慢性疾病、糖尿病、呼衰、腎衰、胸腹手術(shù)，氣管插管、機(jī)械通氣、免疫抑制劑或抗生素等。明確免疫功能、長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良、有無(wú)慢性消耗性疾病等。(一)臨床資料152

注意痰液形狀：細(xì)菌性肺炎的痰液常呈黃色粘稠，量增加?？死装讞U菌肺炎的痰液為磚紅色，血樣或呈果凍狀，類似草莓果醬，甚粘稠。鏈球菌肺炎的痰液可為鐵銹狀，綠膿桿菌肺炎的痰液為綠色。厭氧桿菌感染的痰液有惡臭味。肺阿米巴感染的痰液呈棕褐色并帶腥臭味。白色念珠菌感染的痰呈白色，很粘，不亦咯出，可拉成長(zhǎng)絲。注意痰液形狀：153(二)影像學(xué)資料1.肺炎鏈球菌肺炎：典型肺炎鏈球菌肺炎胸相，為大葉性、肺段或亞肺段分布的均勻性密度增高陰影。近來(lái)以肺段性病變分布多于大葉性分布，一般為單葉性，同時(shí)累及兩個(gè)肺葉或多側(cè)多發(fā)性肺段較為少見(jiàn)。(二)影像學(xué)資料1542.金葡菌肺炎：胸相為多發(fā)性肺段性浸潤(rùn)或大葉性炎癥改變。初期為片絮狀陰影，隨后密度增高，出現(xiàn)蜂窩狀透亮區(qū)或空洞，在炎癥陰影周圍可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肺氣囊，病灶迅速改變，出現(xiàn)空洞，也可累及胸膜。

總之，金葡菌肺炎的四大X線征象:為肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺氣囊和膿胸。2.金葡菌肺炎：胸相為多發(fā)性肺段性浸潤(rùn)或大葉性炎癥改變。初1553.克雷白桿菌肺炎：克雷白桿菌肺炎的X線征象多變，右肺、雙下肺和上葉后段為好發(fā)部位，早期為小葉浸潤(rùn)，后期迅速擴(kuò)展為大葉實(shí)變和膿腫形成，因其炎性滲出液多粘稠而重，故葉間裂常常呈弧形下垂，葉間隙可膨出。易形成多發(fā)性蜂窩狀空洞或大空腔。少數(shù)呈支氣管肺炎或雙肺外周浸潤(rùn)。3.克雷白桿菌肺炎：克雷白桿菌肺炎的X線征象多變，右肺1564.流感桿菌肺炎：這類肺炎3/4呈支氣管肺炎的改變，1/4呈大葉或肺段實(shí)變，很少形成膿腫，但少數(shù)可伴有膿胸。5.綠膿桿菌肺炎：X線為彌漫性雙側(cè)氣管肺炎，可累及多個(gè)肺葉，以下肺后基底段為常見(jiàn)。

病變呈0.3-2cm直徑的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)影，其間可見(jiàn)多發(fā)性小膿腔，可融合成片狀實(shí)變陰影。

胸部高電壓X線片上有時(shí)可見(jiàn)支氣管氣道征。4.流感桿菌肺炎：這類肺炎3/4呈支氣管肺炎的改變，11576.支原體肺炎：支原體肺炎的X線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽毛狀或均勻的陰影，一般近肺門區(qū)陰影濃密，向肺野外逐漸變淺，邊緣不清，也可呈游走性。*少部分病變呈多發(fā)的斑片狀陰影，X線陰影約2周左右開(kāi)始消退。*典型胸相對(duì)肺部感染的病原體診斷有提示作用，但臨床上大多數(shù)院內(nèi)獲得性肺炎缺乏典型胸部X線改變。6.支原體肺炎：支原體肺炎的X線形態(tài)多樣，可呈模糊的羽158(三)肺部感染的性質(zhì)常見(jiàn)肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性藥物選擇，可根據(jù)：1.社區(qū)獲得性肺炎：如患者較年輕、病程短、既往健康狀況良好、無(wú)慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，或未曾應(yīng)用大量、多種抗生素治療者，多為革蘭陽(yáng)性球菌，如肺炎鏈球菌、金葡菌等或流感桿菌、軍團(tuán)病菌、支原體、衣原體等感染。

如年齡大、病程較長(zhǎng)、一般情況差、有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史、或曾反復(fù)使用多種抗生素者以及醫(yī)院內(nèi)感染者，以革蘭陰性桿菌感染可能較大，最常見(jiàn)的有綠膿桿菌、克雷白桿菌、腸桿菌以及不動(dòng)桿菌等。(三)肺部感染的性質(zhì)1592.院內(nèi)獲得性肺炎：革蘭氏陰性菌占61－75％，綠膿桿菌最為常見(jiàn)，尤其用通氣機(jī)治療的患者；金葡菌占22－33％，其中有MRSA（耐甲氧西林金葡），此外還有厭氧菌，真菌感染的可能。3.吸入性肺炎：吸入性肺炎，昏迷，厭氧菌和需氧菌的混合感染，金葡菌，綠膿桿菌，軍團(tuán)病菌等細(xì)菌感染的合并存在，細(xì)菌種類2－9種不等，應(yīng)按不同的致病細(xì)菌而選用相應(yīng)的抗菌素。4.免疫低下性肺炎：致病菌除革蘭氏陰性菌，厭氧菌，真菌等外，還可有卡氏肺囊蟲(chóng)病等。2.院內(nèi)獲得性肺炎：革蘭氏陰性菌占61－75％，綠膿桿160右上肺大葉性肺炎右上肺大葉性肺炎161右上肺大葉肺炎右上肺大葉肺炎1623．4．右上葉克雷伯桿菌肺炎

(水平葉間裂向下膨出)

男58歲，發(fā)熱1周，39℃，伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳白粘痰及右胸部隱痛。嗜好煙酒20年血WBC：16000/mm3，胸片示右