兒科呼吸系統(tǒng)疾病課件

第十一章呼吸系統(tǒng)疾病重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院甘世偉12/23/20221第十一章呼吸系統(tǒng)疾病重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院12/16/主要內(nèi)容小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)急性上呼吸道感染的一般表現(xiàn)、兩種特殊類型的臨床特點(diǎn)、診斷及治療小兒肺炎的分類、支氣管肺炎及特殊病原體肺炎的臨床特點(diǎn)小兒肺炎的治療原則支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理、診斷、治療12/23/20222主要內(nèi)容小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)12/16/20222第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

以環(huán)狀軟骨下緣為界分為上、下呼吸道。

上呼吸道

下呼吸道12/23/20223第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)12/16/20223解剖特點(diǎn):上呼吸道

鼻：相對(duì)狹窄，位置較低,粘膜柔嫩并富于血管。鼻竇：頜竇，篩竇，額竇，蝶竇。鼻淚管及咽鼓管：鼻淚管短，開(kāi)口接近于內(nèi)眥，且瓣膜發(fā)育不全。咽鼓管較寬，直而短，呈水平位。咽部：狹窄且垂直。扁桃體包括咽及腭扁桃體。喉：以環(huán)狀軟骨下緣為標(biāo)志。12/23/20224解剖特點(diǎn):上呼吸道鼻：相對(duì)狹窄，位置較低,粘膜柔嫩并富于血解剖特點(diǎn):下呼吸道氣管、支氣管：異物易進(jìn)入右支氣管。支撐作用差——缺乏彈力組織。氣道較干燥——粘液腺體分泌不足。清除作用差——纖毛運(yùn)動(dòng)較差。肺：肺泡數(shù)量彈力纖維血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛12/23/20225解剖特點(diǎn):下呼吸道氣管、支氣管：12/16/20225解剖特點(diǎn):下呼吸道胸廓：呈桶狀。胸腔小而肺臟相對(duì)較大。呼吸肌發(fā)育差。易致縱隔移位。12/23/20226解剖特點(diǎn):下呼吸道胸廓：呈桶狀。12/16/20226呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)

呼吸頻率與節(jié)律呼吸型呼吸功能特點(diǎn)：肺活量潮氣量每分鐘通氣量或氣體彌散量：氣道阻力：12/23/20227呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)呼吸頻率與節(jié)律12/16/20227呼吸道免疫特點(diǎn)

小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差，易患呼吸道感染?？人苑瓷浼袄w毛運(yùn)動(dòng)功能差肺泡吞噬功能不足嬰幼兒輔助T細(xì)胞功能暫時(shí)性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亞類含量低微乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的含量和活性不足。

12/23/20228呼吸道免疫特點(diǎn)小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差，第二節(jié)

急性上呼吸道感染

簡(jiǎn)稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見(jiàn)的疾病。

12/23/20229第二節(jié)急性上呼吸道感染簡(jiǎn)稱“上感”，俗急性上呼吸道感染

病因各種病毒和細(xì)菌，90%以上為病毒，病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染。誘因：1、上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)2、營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病、護(hù)理不當(dāng)、氣候改變和環(huán)境不良等。

12/23/202210急性上呼吸道感染病因12/16/202210急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)年長(zhǎng)兒較輕，嬰幼兒較重。一、一般類型：1、癥狀：嬰幼兒以全身癥狀為主

年長(zhǎng)兒以局部癥狀為主2、體征：咽部充血，扁桃體腫大可有頜下、頸LN腫大肺部聽(tīng)診一般正常，可有皮疹12/23/202211急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)12/16/202211急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)

二、特殊類型：1、皰疹性咽峽炎（herpangina）：病原體：柯薩奇A組病毒。好發(fā)于夏秋季節(jié)起病急，表現(xiàn)為高熱、咽痛等。可見(jiàn)灰白色的皰疹，周圍有紅暈。病程1周左右。12/23/202212急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)二、特殊類型：12/急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)2、咽結(jié)合膜熱（pharyngo－conjunctivalfaver）病原體：腺病毒3、7型。季節(jié)以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。咽部充血，可見(jiàn)白色點(diǎn)塊狀物，周邊無(wú)紅暈，易于剝離；濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴球結(jié)膜出血；耳后及頸淋巴結(jié)增大。

病程1～2周。

12/23/202213急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)2、咽結(jié)合膜熱（pharyngo－急性上呼吸道感染并發(fā)癥

以嬰幼兒多見(jiàn)。

向鄰近器官蔓延：如中耳炎。

血行播散：如敗血癥。

變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝缒I炎和風(fēng)濕熱。12/23/202214急性上呼吸道感染并發(fā)癥12/16/202214急性上呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)病毒分離血清學(xué)檢查咽拭子培養(yǎng)

ASO（鏈球菌感染后2～3周）

12/23/202215急性上呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室檢查12/16/202215急性上呼吸道感染診斷及鑒別診斷診斷一般不難。需與以下疾病鑒別：1、流行性感冒2、急性傳染病早期3、急性闌尾炎12/23/202216急性上呼吸道感染診斷及鑒別診斷12/16/202216急性上呼吸道感染治療一、一般治療：

病毒感染者為自限性疾病。防止交叉感染及并發(fā)癥。

注意休息，保持良好環(huán)境多飲水和補(bǔ)充大量維生素C等

12/23/202217急性上呼吸道感染治療12/16/202217急性上呼吸道感染治療二、抗感染治療：1、抗病毒藥物三氮唑核苷（病毒唑）潘生丁2、抗生素

12/23/202218急性上呼吸道感染治療二、抗感染治療：12/16/202急性上呼吸道感染治療三、對(duì)癥治療：發(fā)熱：降溫處理。熱性驚厥：鎮(zhèn)靜、止驚等。咽痛：含服咽喉片。中成藥。12/23/202219急性上呼吸道感染治療三、對(duì)癥治療：12/16/202第六節(jié)

肺炎的分類及不同類型肺炎

是小兒時(shí)期的常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期的主要死亡原因，是發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童的主要死亡原因。

是衛(wèi)生部四病防治之一。12/23/202220第六節(jié)

肺炎的分類及不同類型肺炎

是小兒肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過(guò)敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定性中細(xì)濕啰音。肺炎的定義12/23/202221肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(小兒肺炎肺炎的分類1、按病理分2、按病因分3、按病情分4、按病程分5、按臨床表現(xiàn)典型與否分6、按發(fā)生肺炎的地區(qū)分臨床上若病原體明確則按病因分類，否則按病理分類。12/23/202222小兒肺炎肺炎的分類12/16/202222小兒肺炎病因一、病原體：1、細(xì)菌：肺炎雙球菌等。2、病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等。3、支原體：4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。5、原蟲(chóng)：如卡氏囊蟲(chóng)。6、其他：吸入性、過(guò)敏性等。發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。

12/23/202223小兒肺炎病因一、病原體：12/16/202223小兒肺炎病因二、機(jī)體因素：1、呼吸道解剖生理特點(diǎn)2、機(jī)體免疫功能低下三、誘因：1、氣候因素2、擁擠通風(fēng)不良陽(yáng)光不足3、機(jī)體抵抗力下降。12/23/202224小兒肺炎病因二、機(jī)體因素：12/16/202224

以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病理12/23/202225以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。病理12/主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變病理生理12/23/202226主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和發(fā)病機(jī)制病原體毒素上呼吸道炎支氣管炎肺炎毒血癥

肺組織充血水腫支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥、CO2潴留酸堿失衡肺A高壓肺小A反射性收縮呼吸：缺氧癥、呼吸衰竭消化：吐瀉、出血；腸麻痹心力衰竭心肌營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)：煩躁；腦病循環(huán)：衰竭；DIC

中毒性心肌炎12/23/202227發(fā)病機(jī)制肺炎的發(fā)病機(jī)制缺氧有氧代謝↓高熱、饑餓、脂肪分解等

無(wú)氧代謝↑中間代謝產(chǎn)物代酸CO2↑呼酸，少數(shù)情況下CO2↓呼堿入水

↓，不顯性失水↑

脫水ADH↑低鈉血癥12/23/202228肺炎的發(fā)病機(jī)制缺氧有氧代謝↓臨床表現(xiàn)一、支氣管肺炎1、基本表現(xiàn)：（1）發(fā)熱：程度不一。（2）咳嗽：輕重不一。（3）氣急：可于咳嗽或哭鬧后發(fā)生，可有鼻翼扇動(dòng)、三凹征。（4）紫紺：輕癥患兒可無(wú)。（5）肺部體征：固定中細(xì)濕羅音，扣診多正常。（6）全身癥狀：精神不振，食欲不振等。小兒肺炎12/23/202229臨床表現(xiàn)小兒肺炎12/16/20222912/23/20223012/16/202230小兒肺炎臨床表現(xiàn)2、重癥肺炎：有明顯的中毒及缺氧癥狀，常累及其他系統(tǒng)。（1）呼吸系統(tǒng)：明顯呼吸困難的表現(xiàn)如鼻翼扇動(dòng)、口唇及指（趾）端發(fā)紺、明顯三凹征，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%）,肺部羅音明顯，病灶融合擴(kuò)大時(shí)可有扣濁，可聞及管狀呼吸音。

12/23/202231小兒肺炎臨床表現(xiàn)2、重癥肺炎：有明顯的中毒及缺氧癥小兒肺炎臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、嗜睡，甚至驚厥或昏迷。早期出現(xiàn)驚厥多為熱性驚厥或缺鈣所致。12/23/202232小兒肺炎臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)：12/16/202中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失5.呼吸節(jié)律不整6.有腦膜刺激征有1-2項(xiàng)，提示有腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。早期出現(xiàn)驚厥多為熱性驚厥或缺鈣所致低血糖。（2）神經(jīng)系統(tǒng)12/23/202233中毒性腦?。?）神經(jīng)系統(tǒng)12/16/202233小兒肺炎臨床表現(xiàn)（3）循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎：肺炎并發(fā)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A、心率突然增快達(dá)﹥180次/分，不能用發(fā)熱和呼吸困難來(lái)解釋者；B、呼吸困難和紫紺加重，不能用肺炎或其并發(fā)癥解釋者；C、面色突然蒼白或發(fā)灰，心音明顯低鈍；D、突然極度煩躁，不能用肺炎解釋者；E、肝臟進(jìn)行性增大，超過(guò)2cm以上或在短期內(nèi)增大1.5cm以上；【（F）尿少或無(wú)尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫。】

12/23/202234小兒肺炎臨床表現(xiàn)（3）循環(huán)系統(tǒng)：12/16/20223小兒肺炎臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)：消化功能紊亂、吐瀉、出血、水電解質(zhì)紊亂、中毒性腸麻痹。腹脹嚴(yán)重時(shí)膈肌上升加重呼吸困難。大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與急腹癥鑒別。

（5）發(fā)生DIC時(shí)，可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚粘膜及胃腸道出血。（6）抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

12/23/202235小兒肺炎臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)：12/16/2022膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語(yǔ)顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。X線、穿刺膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。表現(xiàn)為呼吸困難加重，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。張力興氣胸。X線肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰。體積大者可引起呼吸困難。X線可見(jiàn)薄壁空洞。其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。并發(fā)癥12/23/202236膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為高熱不退，呼小兒肺炎臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：（1）X線：早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低，大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。小病灶融合時(shí)有大片狀影，可有肺不張、肺氣腫等。膿胸、膿氣胸、肺大皰。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象檢查、血?dú)夥治觥⒉≡瓕W(xué)檢查、C反應(yīng)蛋白等。12/23/202237小兒肺炎臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：12/16/202237正常胸片支氣管肺炎12/23/202238正常胸片支氣管肺炎12/16/202238特殊類型肺炎二、特殊類型肺炎：（一）金黃色葡萄菌性肺炎：病理：肺組織廣泛性的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫。臨床表現(xiàn)：1、起病急，發(fā)展迅速，病情重。2、全身中毒癥狀明顯。3、呼吸道癥狀明顯，體征出現(xiàn)早。4、有時(shí)可見(jiàn)皮疹，有時(shí)有皮膚感染灶。5、有時(shí)有消化道癥狀：嘔吐、腹脹等。6、X線：7、實(shí)驗(yàn)室檢查：

8、并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸等。12/23/202239特殊類型肺炎二、特殊類型肺炎：特殊類型肺炎（二）革蘭氏陰性桿菌肺炎（GNBP）：病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎桿菌為多病理：肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主病史特點(diǎn)：1、亞急性起病。2、全身中毒癥狀明顯3、肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到濕羅音，病變?nèi)诤蠒r(shí)有實(shí)變體征。4、X線改變多種多樣。12/23/202240特殊類型肺炎（二）革蘭氏陰性桿菌肺炎（GNBP）：12/16特殊類型肺炎（三）腺病毒肺炎：病因：流行病學(xué)：一般通過(guò)呼吸道傳染。病理變化：局灶性或融合性壞死性肺侵潤(rùn)和支氣管炎臨床特點(diǎn)：1、起病急，持續(xù)高熱，抗菌藥物治療無(wú)效2、中毒癥狀明顯3、呼吸道癥狀嚴(yán)重，肺部體征出現(xiàn)較晚4、扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)為本病之特點(diǎn)5、X線：較肺部羅音出現(xiàn)早，吸收較慢6、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC大多正常或減少7、病程8、目前無(wú)特異性治療

12/23/202241特殊類型肺炎（三）腺病毒肺炎：12/16/202241特殊類型肺炎（四）支原體肺炎：是學(xué)齡兒童及青少年常見(jiàn)的一種肺炎。病因：病理：間質(zhì)性肺炎或急性毛細(xì)支氣管炎改變。臨床表現(xiàn)：1、潛伏期及年齡：2、中毒癥狀輕4、呼吸道癥狀：咳嗽為突出癥狀5、肺部體征：少，與癥狀不一致6、可有皮疹、肌痛、多系統(tǒng)損害等7、X線：明顯。8、青霉素治療無(wú)效，紅霉素首選。9、血清冷凝集素滴度1：32或更高可診斷。10、白細(xì)胞高低不一11、X線陰影消失比癥狀更延長(zhǎng)2～3周，可復(fù)發(fā)12/23/202242特殊類型肺炎（四）支原體肺炎：是學(xué)齡兒童及青少年常見(jiàn)的一種肺特殊類型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎

簡(jiǎn)稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主。病理：間質(zhì)性炎癥。臨床表現(xiàn)：以嬰幼兒，尤其1歲以內(nèi)輕癥：發(fā)熱、呼吸困難等不明顯。中、重癥：明顯呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹征，發(fā)熱，肺部聽(tīng)診多有中細(xì)濕啰音。X線兩肺可見(jiàn)小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分可有不同程度肺氣腫。外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正常。12/23/202243特殊類型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎12/16/202243小兒肺炎并發(fā)癥

常見(jiàn)膿胸、膿氣胸、肺大泡等，常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌肺炎、某些革蘭氏陰性桿菌肺炎。12/23/202244小兒肺炎并發(fā)癥常見(jiàn)膿胸、膿氣胸、肺肺炎診斷【診斷】

根據(jù)典型表現(xiàn)、體征、各種不同類型肺炎的特點(diǎn)及輔助檢查，一般容易診斷12/23/202245肺炎診斷【診斷】12/16/202245肺炎治療【治療】

原則：積極控制炎癥

改善肺通氣

防治并發(fā)癥

增加機(jī)體抵抗力

12/23/202246肺炎治療【治療】12/16/202246肺炎治療一、一般治療：1、保持室內(nèi)空氣流通，室溫18～200C，濕度60%。2、環(huán)境安靜，注意休息，給足營(yíng)養(yǎng)。3、濕化及清除呼吸道分泌物。4、注意水電解質(zhì)、酸堿平衡。12/23/202247肺炎治療一、一般治療：12/16/202247肺炎治療二、控制感染：

病毒性肺炎：選用抗病毒藥物。

細(xì)菌性肺炎或病毒性肺炎并發(fā)細(xì)菌感染者，選用敏感抗生素

支原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素。

衣原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素療程一般為體溫正常后5～7日，臨床癥狀消失后3日。氨基糖甙類宜慎用。12/23/202248肺炎治療二、控制感染：12/16/202248肺炎治療三、對(duì)癥：退熱鎮(zhèn)靜止咳祛痰止喘給氧腹脹12/23/202249肺炎治療三、對(duì)癥：12/16/202249肺炎治療四、心力衰竭的處理：1、給氧、鎮(zhèn)靜、利尿。2、強(qiáng)心劑：（1）西地蘭（2）毒毛旋花子甙K3、血管活性藥物※：用鈣劑6～8小時(shí)后才能應(yīng)用強(qiáng)心劑、中毒性心肌炎的劑量偏小。

12/23/202250肺炎治療四、心力衰竭的處理：12/16/202250肺炎治療五、中毒性腦病：鎮(zhèn)靜止驚降顱壓12/23/202251肺炎治療五、中毒性腦病：12/16/202251肺炎治療六、腎上腺皮質(zhì)激素：適應(yīng)癥：（1）中毒癥狀重；（2）嚴(yán)重喘憋；（3）腦水腫、中毒性腦病、呼吸衰竭等。地塞米松或琥珀氫化可的松。12/23/202252肺炎治療六、腎上腺皮質(zhì)激素：12/16/202252肺炎治療七、并發(fā)癥的治療：膿胸、膿氣胸：抽氣、抽膿，每日或隔日一次。有下列情況者行胸腔閉式引流：（1）年齡小、中毒癥狀重；（2）膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)抽膿不暢者；（3）張力性氣胸。12/23/202253肺炎治療七、并發(fā)癥的治療：12/16/202253肺炎治療八、支持治療：液量60～80ml/kg，4：1或5：1，速度5ml/kg/h以下。九、生物制劑：轉(zhuǎn)移因子、胸腺肽血漿、IVIG12/23/202254肺炎治療八、支持治療：12/16/202254第七節(jié)支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是兒童期最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一。12/23/202255第七節(jié)支氣管哮喘簡(jiǎn)稱哮喘，是兒童支氣管哮喘定義：哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)性，導(dǎo)致可逆性氣道阻塞性疾病。臨床特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性喘息呼吸困難胸悶或咳嗽。12/23/202256支氣管哮喘定義：哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性

支氣管哮喘

流行病學(xué)0～14歲兒童哮喘的患病率:全國(guó)1988～1990年0.11%～2.03%2000年0.12%～3.34%,城區(qū)1.97%；首次發(fā)病：>80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:112/23/202257

支氣管哮喘

一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題全球哮喘患病率差異大：新西蘭:11%歐洲：13.5%美國(guó)：12.4%新加坡:20.9%我國(guó)兒童：0.25%-4.63%(2000年)，平均1.97%。普遍規(guī)律：城市高于農(nóng)村發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家特應(yīng)質(zhì)或過(guò)敏體質(zhì)對(duì)本病的形成關(guān)系很大兒童多于成人中國(guó)估計(jì)有哮喘患者約3,000萬(wàn)全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1.5億以上12/23/202258支氣管哮喘支氣管哮喘【發(fā)病機(jī)理】極為復(fù)雜，尚未完全清楚。一、免疫因素：特應(yīng)質(zhì)（atopy）是發(fā)生哮喘最確定危險(xiǎn)因素。DCⅠ成熟障礙IL－4誘導(dǎo)下CDⅡ促進(jìn)TH0細(xì)胞向TH2發(fā)育TH212/23/202259支氣管哮喘【發(fā)病機(jī)理】極為復(fù)雜，尚未完全清楚。12/16/2支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理二、神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素β－腎上腺素能受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)或同時(shí)伴有α－腎上腺素能神經(jīng)發(fā)應(yīng)增強(qiáng)，從而發(fā)生氣道高反應(yīng)性。非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能失調(diào)，引起支氣管平滑肌收縮。一些患兒哮喘的發(fā)作與情緒有關(guān)，其原因不明。部分患兒哮喘的發(fā)作與內(nèi)分泌有關(guān)。12/23/202260支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理二、神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素12/1支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理三、遺傳學(xué)背景四、誘發(fā)因素1、呼吸道感染“衛(wèi)生學(xué)說(shuō)”2、其它12/23/202261支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理三、遺傳學(xué)背景12/16/遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫支氣管痙攣粘液分泌免疫因素神經(jīng)、精神和內(nèi)分泌因素呼吸道感染過(guò)敏原運(yùn)動(dòng)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理12/23/202262遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣道狹窄臨床癥狀水腫免疫病理生理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受阻臨床癥狀支氣管痙攣管壁炎癥性腫脹粘液栓形成氣道重塑支氣管哮喘12/23/202263病理生理氣道炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受阻臨床癥狀支氣管痙攣支氣管哮喘

臨床表現(xiàn)一、典型表現(xiàn)咳嗽和喘息體征：桶狀胸、三凹征，肺部哮鳴音。二、咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma）反復(fù)和慢性咳嗽，常在夜間和清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后可加重咳嗽。部分發(fā)展位典型哮喘。12/23/202264支氣管哮喘臨床表現(xiàn)一、典型表現(xiàn)12/16/202264支氣管哮喘

輔助檢查一、肺功能檢查FEV1

24小時(shí)PEF變異率＞20％是哮喘的特點(diǎn)。FEV1/FVC支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)：組胺或乙酰甲膽堿。二、X線急性期：正常或間質(zhì)性改變，可呈肺氣腫或肺不張。可排除肺部其它疾病。三、過(guò)敏原測(cè)試12/23/202265支氣管哮喘輔助檢查一、肺功能檢查12/16/2022支氣管哮喘

診斷及鑒別診斷一、診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)、家族史、治療反應(yīng)、有無(wú)氣流受阻的證據(jù)，并排除其它疾病可診斷。2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組根據(jù)GINA2002版方案并結(jié)合我國(guó)國(guó)情修定：

12/23/202266支氣管哮喘診斷及鑒別診斷12/16/202266喘息反復(fù)發(fā)作發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：喘樂(lè)寧吸入或腎上腺素皮下注射FEV1上升率15%支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘

診斷及鑒別診斷12/23/202267喘息反復(fù)發(fā)作兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘診斷及鑒別診斷12

可疑病例可作支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：（1）用β2－受體激動(dòng)劑的氣霧劑或溶液霧化吸入；（2）0.1％腎上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最大量不超過(guò)0.3ml。在做以上試驗(yàn)后15分鐘，如果喘息明顯緩解及肺部哮鳴音明顯減少為陽(yáng)性。5歲以上患兒如有條件可在治療后測(cè)呼氣峰流速（PEF）或一秒鐘用力呼氣容積（FEV1），若上升≥15％，為陽(yáng)性。如肺部未聞及哮鳴音，且FEV1>75%者，可做支氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)，陽(yáng)性者可診斷為哮喘。支氣管哮喘診斷及鑒別診斷12/23/202268可疑病例可作支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)：（1）用β2咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無(wú)感染征象或長(zhǎng)期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過(guò)敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(cè)（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘

診斷及鑒別診斷12/23/202269咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘支氣管哮喘鑒別診斷

與其它喘息和慢性咳嗽性疾病相鑒別。

毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲(chóng)感染12/23/202270支氣管哮喘鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎支氣管淋巴結(jié)結(jié)核12/急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期(persistent)臨床緩解期(remission)：癥狀和體征消失,肺功能恢復(fù)（FEV1或PEF80％預(yù)計(jì)值，維持４周以上）。臨床分期支氣管哮喘

12/23/202271急性發(fā)作期（exacerbation)臨床分期支氣管哮哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級(jí)內(nèi)支氣管哮喘

12/23/202272哮喘長(zhǎng)期管理嚴(yán)重度分級(jí)病人出現(xiàn)任何一個(gè)嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒅委熌繕?biāo)

（goaloftreatment）最少或沒(méi)有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動(dòng)不受限防止不可逆氣流受限

避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡支氣管哮喘

治療

12/23/202273治療目標(biāo)

（goaloftreatment）最少或沒(méi)有治療原則原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘持續(xù)期：長(zhǎng)期控制癥狀、抗炎、降低氣體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

支氣管哮喘

治療12/23/202274治療原則原則：堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化支氣管哮喘哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動(dòng)劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長(zhǎng)期預(yù)防藥物支氣管哮喘

治療12/23/202275哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動(dòng)劑快速緩解藥物吸入型糖皮急性發(fā)作期治療

1?2受體激動(dòng)劑(?2-AG)2全身性糖皮質(zhì)激素3抗膽堿能藥物4短效茶堿支氣管哮喘

治療12/23/202276急性發(fā)作期治療1?2受體激動(dòng)劑(?2慢性持續(xù)期治療

吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿長(zhǎng)效?2受體激動(dòng)劑肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑全身性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療支氣管哮喘

治療12/23/202277慢性持續(xù)期治療吸入型糖皮質(zhì)激素支氣管哮喘治療12/支氣管哮喘治療二、哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療：鎮(zhèn)靜、保持安靜吸氧注意水分及酸堿平衡抗炎、解痙酌情應(yīng)用抗生素機(jī)械通氣12/23/202278支氣管哮喘治療二、哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療：12/16/20支氣管哮喘治療三、預(yù)防復(fù)發(fā)避免接觸過(guò)敏原積極治療和清除感染灶、去除各種誘因長(zhǎng)期正確治療

特異性免疫治療（脫敏療法）

12/23/202279支氣管哮喘治療三、預(yù)防復(fù)發(fā)12/16/202279哮喘的教育與管理哮喘之家、俱樂(lè)部、協(xié)會(huì)，BA防治會(huì)群體。加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計(jì)劃。傳授BA防治知識(shí)：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導(dǎo))。耐心解釋病情，心理療法。強(qiáng)調(diào)避免接觸過(guò)敏原、自我肺功能監(jiān)測(cè)(PEF儀)。合理日常生活制度，體育鍛煉(游泳、體操)。支氣管哮喘

12/23/202280哮喘的教育與管理哮喘之家、俱樂(lè)部、協(xié)會(huì)，BA防治會(huì)群體。支氣支氣管哮喘預(yù)后兒童較成人好。

病死率2～4/10萬(wàn)，約70～80％年長(zhǎng)后癥狀不再反復(fù)，30～60％可完全治愈。

12/23/202281支氣管哮喘預(yù)后12/16/202281總結(jié)哮喘的本質(zhì)與特征哮喘加重的誘因哮喘的臨床表現(xiàn)哮喘的診斷與鑒別診斷哮喘的治療支氣管哮喘12/23/202282總結(jié)哮喘的本質(zhì)與特征支氣管哮喘12/16/20228復(fù)習(xí)思考題1、小兒呼吸系統(tǒng)有哪些解剖生理特點(diǎn)？2、小兒上呼吸道感染有哪些并發(fā)癥？3、肺炎的發(fā)病機(jī)制有哪些？4、支氣管肺炎的臨床表現(xiàn)有哪些？5、肺炎并發(fā)心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？6、肺炎的治療原則和措施有哪些？7、小兒哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)有那些？如何治療？

支氣管哮喘

12/23/202283復(fù)習(xí)思考題支氣管哮喘12/16/202283謝謝！12/23/202284謝謝！12/16/202284第十一章呼吸系統(tǒng)疾病重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院甘世偉12/23/202285第十一章呼吸系統(tǒng)疾病重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院12/16/主要內(nèi)容小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)急性上呼吸道感染的一般表現(xiàn)、兩種特殊類型的臨床特點(diǎn)、診斷及治療小兒肺炎的分類、支氣管肺炎及特殊病原體肺炎的臨床特點(diǎn)小兒肺炎的治療原則支氣管哮喘發(fā)病機(jī)理、診斷、治療12/23/202286主要內(nèi)容小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)12/16/20222第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

以環(huán)狀軟骨下緣為界分為上、下呼吸道。

上呼吸道

下呼吸道12/23/202287第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)12/16/20223解剖特點(diǎn):上呼吸道

鼻：相對(duì)狹窄，位置較低,粘膜柔嫩并富于血管。鼻竇：頜竇，篩竇，額竇，蝶竇。鼻淚管及咽鼓管：鼻淚管短，開(kāi)口接近于內(nèi)眥，且瓣膜發(fā)育不全。咽鼓管較寬，直而短，呈水平位。咽部：狹窄且垂直。扁桃體包括咽及腭扁桃體。喉：以環(huán)狀軟骨下緣為標(biāo)志。12/23/202288解剖特點(diǎn):上呼吸道鼻：相對(duì)狹窄，位置較低,粘膜柔嫩并富于血解剖特點(diǎn):下呼吸道氣管、支氣管：異物易進(jìn)入右支氣管。支撐作用差——缺乏彈力組織。氣道較干燥——粘液腺體分泌不足。清除作用差——纖毛運(yùn)動(dòng)較差。肺：肺泡數(shù)量彈力纖維血管豐富，間質(zhì)發(fā)育旺盛12/23/202289解剖特點(diǎn):下呼吸道氣管、支氣管：12/16/20225解剖特點(diǎn):下呼吸道胸廓：呈桶狀。胸腔小而肺臟相對(duì)較大。呼吸肌發(fā)育差。易致縱隔移位。12/23/202290解剖特點(diǎn):下呼吸道胸廓：呈桶狀。12/16/20226呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)

呼吸頻率與節(jié)律呼吸型呼吸功能特點(diǎn)：肺活量潮氣量每分鐘通氣量或氣體彌散量：氣道阻力：12/23/202291呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)呼吸頻率與節(jié)律12/16/20227呼吸道免疫特點(diǎn)

小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差，易患呼吸道感染。咳嗽反射及纖毛運(yùn)動(dòng)功能差肺泡吞噬功能不足嬰幼兒輔助T細(xì)胞功能暫時(shí)性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亞類含量低微乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素及補(bǔ)體等的含量和活性不足。

12/23/202292呼吸道免疫特點(diǎn)小兒呼吸道的非特異性和特異性免疫功能均較差，第二節(jié)

急性上呼吸道感染

簡(jiǎn)稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見(jiàn)的疾病。

12/23/202293第二節(jié)急性上呼吸道感染簡(jiǎn)稱“上感”，俗急性上呼吸道感染

病因各種病毒和細(xì)菌，90%以上為病毒，病毒感染后可繼發(fā)細(xì)菌感染。誘因：1、上呼吸道的解剖和免疫特點(diǎn)2、營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病、護(hù)理不當(dāng)、氣候改變和環(huán)境不良等。

12/23/202294急性上呼吸道感染病因12/16/202210急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)年長(zhǎng)兒較輕，嬰幼兒較重。一、一般類型：1、癥狀：嬰幼兒以全身癥狀為主

年長(zhǎng)兒以局部癥狀為主2、體征：咽部充血，扁桃體腫大可有頜下、頸LN腫大肺部聽(tīng)診一般正常，可有皮疹12/23/202295急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)12/16/202211急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)

二、特殊類型：1、皰疹性咽峽炎（herpangina）：病原體：柯薩奇A組病毒。好發(fā)于夏秋季節(jié)起病急，表現(xiàn)為高熱、咽痛等?？梢?jiàn)灰白色的皰疹，周圍有紅暈。病程1周左右。12/23/202296急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)二、特殊類型：12/急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)2、咽結(jié)合膜熱（pharyngo－conjunctivalfaver）病原體：腺病毒3、7型。季節(jié)以發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎為特征。咽部充血，可見(jiàn)白色點(diǎn)塊狀物，周邊無(wú)紅暈，易于剝離；濾泡性眼結(jié)合膜炎，可伴球結(jié)膜出血；耳后及頸淋巴結(jié)增大。

病程1～2周。

12/23/202297急性上呼吸道感染臨床表現(xiàn)2、咽結(jié)合膜熱（pharyngo－急性上呼吸道感染并發(fā)癥

以嬰幼兒多見(jiàn)。

向鄰近器官蔓延：如中耳炎。

血行播散：如敗血癥。

變態(tài)反應(yīng)性疾?。喝缒I炎和風(fēng)濕熱。12/23/202298急性上呼吸道感染并發(fā)癥12/16/202214急性上呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)病毒分離血清學(xué)檢查咽拭子培養(yǎng)

ASO（鏈球菌感染后2～3周）

12/23/202299急性上呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室檢查12/16/202215急性上呼吸道感染診斷及鑒別診斷診斷一般不難。需與以下疾病鑒別：1、流行性感冒2、急性傳染病早期3、急性闌尾炎12/23/2022100急性上呼吸道感染診斷及鑒別診斷12/16/202216急性上呼吸道感染治療一、一般治療：

病毒感染者為自限性疾病。防止交叉感染及并發(fā)癥。

注意休息，保持良好環(huán)境多飲水和補(bǔ)充大量維生素C等

12/23/2022101急性上呼吸道感染治療12/16/202217急性上呼吸道感染治療二、抗感染治療：1、抗病毒藥物三氮唑核苷（病毒唑）潘生丁2、抗生素

12/23/2022102急性上呼吸道感染治療二、抗感染治療：12/16/202急性上呼吸道感染治療三、對(duì)癥治療：發(fā)熱：降溫處理。熱性驚厥：鎮(zhèn)靜、止驚等。咽痛：含服咽喉片。中成藥。12/23/2022103急性上呼吸道感染治療三、對(duì)癥治療：12/16/202第六節(jié)

肺炎的分類及不同類型肺炎

是小兒時(shí)期的常見(jiàn)病，尤多見(jiàn)于嬰幼兒，也是嬰兒時(shí)期的主要死亡原因，是發(fā)展中國(guó)家5歲以下兒童的主要死亡原因。

是衛(wèi)生部四病防治之一。12/23/2022104第六節(jié)

肺炎的分類及不同類型肺炎

是小兒肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(如吸入羊水、油類或過(guò)敏反應(yīng))等所引起的肺部炎癥。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定性中細(xì)濕啰音。肺炎的定義12/23/2022105肺炎（pneumonia）是指不同病原體或其他因素(小兒肺炎肺炎的分類1、按病理分2、按病因分3、按病情分4、按病程分5、按臨床表現(xiàn)典型與否分6、按發(fā)生肺炎的地區(qū)分臨床上若病原體明確則按病因分類，否則按病理分類。12/23/2022106小兒肺炎肺炎的分類12/16/202222小兒肺炎病因一、病原體：1、細(xì)菌：肺炎雙球菌等。2、病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒等。3、支原體：4、真菌：白色念珠菌、曲霉菌、隱球菌等。5、原蟲(chóng)：如卡氏囊蟲(chóng)。6、其他：吸入性、過(guò)敏性等。發(fā)達(dá)國(guó)家以病毒為主，發(fā)展中國(guó)家則以細(xì)菌為主。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺。

12/23/2022107小兒肺炎病因一、病原體：12/16/202223小兒肺炎病因二、機(jī)體因素：1、呼吸道解剖生理特點(diǎn)2、機(jī)體免疫功能低下三、誘因：1、氣候因素2、擁擠通風(fēng)不良陽(yáng)光不足3、機(jī)體抵抗力下降。12/23/2022108小兒肺炎病因二、機(jī)體因素：12/16/202224

以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。肺泡內(nèi)充滿滲出物，若病變?nèi)诤铣善衫奂岸鄠€(gè)肺小葉或更為廣泛。管腔部分或完全阻塞引起肺氣腫或肺不張不同病原肺炎的病理改變亦不同細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)受累為主病理12/23/2022109以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。病理12/主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，從而造成一系列病理生理改變病理生理12/23/2022110主要變化是由于支氣管、肺泡炎癥引起通氣和換氣障礙,導(dǎo)致缺氧和發(fā)病機(jī)制病原體毒素上呼吸道炎支氣管炎肺炎毒血癥

肺組織充血水腫支氣管粘膜充血水腫換氣障礙通氣障礙低氧血癥、CO2潴留酸堿失衡肺A高壓肺小A反射性收縮呼吸：缺氧癥、呼吸衰竭消化：吐瀉、出血；腸麻痹心力衰竭心肌營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)：煩躁；腦病循環(huán)：衰竭；DIC

中毒性心肌炎12/23/2022111發(fā)病機(jī)制肺炎的發(fā)病機(jī)制缺氧有氧代謝↓高熱、饑餓、脂肪分解等

無(wú)氧代謝↑中間代謝產(chǎn)物代酸CO2↑呼酸，少數(shù)情況下CO2↓呼堿入水

↓，不顯性失水↑

脫水ADH↑低鈉血癥12/23/2022112肺炎的發(fā)病機(jī)制缺氧有氧代謝↓臨床表現(xiàn)一、支氣管肺炎1、基本表現(xiàn)：（1）發(fā)熱：程度不一。（2）咳嗽：輕重不一。（3）氣急：可于咳嗽或哭鬧后發(fā)生，可有鼻翼扇動(dòng)、三凹征。（4）紫紺：輕癥患兒可無(wú)。（5）肺部體征：固定中細(xì)濕羅音，扣診多正常。（6）全身癥狀：精神不振，食欲不振等。小兒肺炎12/23/2022113臨床表現(xiàn)小兒肺炎12/16/20222912/23/202211412/16/202230小兒肺炎臨床表現(xiàn)2、重癥肺炎：有明顯的中毒及缺氧癥狀，常累及其他系統(tǒng)。（1）呼吸系統(tǒng)：明顯呼吸困難的表現(xiàn)如鼻翼扇動(dòng)、口唇及指（趾）端發(fā)紺、明顯三凹征，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg，SaO2<85%）,肺部羅音明顯，病灶融合擴(kuò)大時(shí)可有扣濁，可聞及管狀呼吸音。

12/23/2022115小兒肺炎臨床表現(xiàn)2、重癥肺炎：有明顯的中毒及缺氧癥小兒肺炎臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、嗜睡，甚至驚厥或昏迷。早期出現(xiàn)驚厥多為熱性驚厥或缺鈣所致。12/23/2022116小兒肺炎臨床表現(xiàn)（2）神經(jīng)系統(tǒng)：12/16/202中毒性腦病

1.煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視2.球結(jié)膜水腫，前囟隆起3.昏睡、昏迷、驚厥4.瞳孔改變：對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失5.呼吸節(jié)律不整6.有腦膜刺激征有1-2項(xiàng)，提示有腦水腫，伴其他一項(xiàng)以上者可確診。早期出現(xiàn)驚厥多為熱性驚厥或缺鈣所致低血糖。（2）神經(jīng)系統(tǒng)12/23/2022117中毒性腦?。?）神經(jīng)系統(tǒng)12/16/202233小兒肺炎臨床表現(xiàn)（3）循環(huán)系統(tǒng)：心肌炎：肺炎并發(fā)心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A、心率突然增快達(dá)﹥180次/分，不能用發(fā)熱和呼吸困難來(lái)解釋者；B、呼吸困難和紫紺加重，不能用肺炎或其并發(fā)癥解釋者；C、面色突然蒼白或發(fā)灰，心音明顯低鈍；D、突然極度煩躁，不能用肺炎解釋者；E、肝臟進(jìn)行性增大，超過(guò)2cm以上或在短期內(nèi)增大1.5cm以上；【（F）尿少或無(wú)尿，顏面、眼瞼或雙下肢水腫。】

12/23/2022118小兒肺炎臨床表現(xiàn)（3）循環(huán)系統(tǒng)：12/16/20223小兒肺炎臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)：消化功能紊亂、吐瀉、出血、水電解質(zhì)紊亂、中毒性腸麻痹。腹脹嚴(yán)重時(shí)膈肌上升加重呼吸困難。大便潛血陽(yáng)性或柏油樣便。有時(shí)下葉肺炎可引起急性腹痛，應(yīng)與急腹癥鑒別。

（5）發(fā)生DIC時(shí)，可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚粘膜及胃腸道出血。（6）抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）

12/23/2022119小兒肺炎臨床表現(xiàn)（4）消化系統(tǒng)：12/16/2022膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為高熱不退，呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限,語(yǔ)顫減弱,叩濁,呼吸音減弱。X線、穿刺膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸。表現(xiàn)為呼吸困難加重，劇烈咳嗽，煩躁不安，面色發(fā)紺，呼吸音減弱或消失。張力興氣胸。X線肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰。體積大者可引起呼吸困難。X線可見(jiàn)薄壁空洞。其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。并發(fā)癥12/23/2022120膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為高熱不退，呼小兒肺炎臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：（1）X線：早期肺紋理增強(qiáng)，透光度減低，大小不等的點(diǎn)狀或小斑片狀影，以兩肺下野、心膈角區(qū)及中內(nèi)帶較多。小病灶融合時(shí)有大片狀影，可有肺不張、肺氣腫等。膿胸、膿氣胸、肺大皰。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象檢查、血?dú)夥治觥⒉≡瓕W(xué)檢查、C反應(yīng)蛋白等。12/23/2022121小兒肺炎臨床表現(xiàn)3、輔助檢查：12/16/202237正常胸片支氣管肺炎12/23/2022122正常胸片支氣管肺炎12/16/202238特殊類型肺炎二、特殊類型肺炎：（一）金黃色葡萄菌性肺炎：病理：肺組織廣泛性的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫。臨床表現(xiàn)：1、起病急，發(fā)展迅速，病情重。2、全身中毒癥狀明顯。3、呼吸道癥狀明顯，體征出現(xiàn)早。4、有時(shí)可見(jiàn)皮疹，有時(shí)有皮膚感染灶。5、有時(shí)有消化道癥狀：嘔吐、腹脹等。6、X線：7、實(shí)驗(yàn)室檢查：

8、并發(fā)癥：膿胸、膿氣胸等。12/23/2022123特殊類型肺炎二、特殊類型肺炎：特殊類型肺炎（二）革蘭氏陰性桿菌肺炎（GNBP）：病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎桿菌為多病理：肺內(nèi)浸潤(rùn)、實(shí)變、出血性壞死為主病史特點(diǎn)：1、亞急性起病。2、全身中毒癥狀明顯3、肺部聽(tīng)診可聽(tīng)到濕羅音，病變?nèi)诤蠒r(shí)有實(shí)變體征。4、X線改變多種多樣。12/23/2022124特殊類型肺炎（二）革蘭氏陰性桿菌肺炎（GNBP）：12/16特殊類型肺炎（三）腺病毒肺炎：病因：流行病學(xué)：一般通過(guò)呼吸道傳染。病理變化：局灶性或融合性壞死性肺侵潤(rùn)和支氣管炎臨床特點(diǎn)：1、起病急，持續(xù)高熱，抗菌藥物治療無(wú)效2、中毒癥狀明顯3、呼吸道癥狀嚴(yán)重，肺部體征出現(xiàn)較晚4、扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)為本病之特點(diǎn)5、X線：較肺部羅音出現(xiàn)早，吸收較慢6、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC大多正?；驕p少7、病程8、目前無(wú)特異性治療

12/23/2022125特殊類型肺炎（三）腺病毒肺炎：12/16/202241特殊類型肺炎（四）支原體肺炎：是學(xué)齡兒童及青少年常見(jiàn)的一種肺炎。病因：病理：間質(zhì)性肺炎或急性毛細(xì)支氣管炎改變。臨床表現(xiàn)：1、潛伏期及年齡：2、中毒癥狀輕4、呼吸道癥狀：咳嗽為突出癥狀5、肺部體征：少，與癥狀不一致6、可有皮疹、肌痛、多系統(tǒng)損害等7、X線：明顯。8、青霉素治療無(wú)效，紅霉素首選。9、血清冷凝集素滴度1：32或更高可診斷。10、白細(xì)胞高低不一11、X線陰影消失比癥狀更延長(zhǎng)2～3周，可復(fù)發(fā)12/23/2022126特殊類型肺炎（四）支原體肺炎：是學(xué)齡兒童及青少年常見(jiàn)的一種肺特殊類型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎

簡(jiǎn)稱合胞病毒(RSV)肺炎有A、B兩個(gè)亞型，我國(guó)以A亞型為主。病理：間質(zhì)性炎癥。臨床表現(xiàn)：以嬰幼兒，尤其1歲以內(nèi)輕癥：發(fā)熱、呼吸困難等不明顯。中、重癥：明顯呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)紺、鼻扇及三凹征，發(fā)熱，肺部聽(tīng)診多有中細(xì)濕啰音。X線兩肺可見(jiàn)小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影，部分可有不同程度肺氣腫。外周血白細(xì)胞總數(shù)大多正常。12/23/2022127特殊類型肺炎（五）呼吸道合胞病毒肺炎12/16/202243小兒肺炎并發(fā)癥

常見(jiàn)膿胸、膿氣胸、肺大泡等，常見(jiàn)于金黃色葡萄球菌肺炎、某些革蘭氏陰性桿菌肺炎。12/23/2022128小兒肺炎并發(fā)癥常見(jiàn)膿胸、膿氣胸、肺肺炎診斷【診斷】

根據(jù)典型表現(xiàn)、體征、各種不同類型肺炎的特點(diǎn)及輔助檢查，一般容易診斷12/23/2022129肺炎診斷【診斷】12/16/202245肺炎治療【治療】

原則：積極控制炎癥

改善肺通氣

防治并發(fā)癥

增加機(jī)體抵抗力

12/23/2022130肺炎治療【治療】12/16/202246肺炎治療一、一般治療：1、保持室內(nèi)空氣流通，室溫18～200C，濕度60%。2、環(huán)境安靜，注意休息，給足營(yíng)養(yǎng)。3、濕化及清除呼吸道分泌物。4、注意水電解質(zhì)、酸堿平衡。12/23/2022131肺炎治療一、一般治療：12/16/202247肺炎治療二、控制感染：

病毒性肺炎：選用抗病毒藥物。

細(xì)菌性肺炎或病毒性肺炎并發(fā)細(xì)菌感染者，選用敏感抗生素

支原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素。

衣原體肺炎：大環(huán)內(nèi)酯類如羅紅霉素療程一般為體溫正常后5～7日，臨床癥狀消失后3日。氨基糖甙類宜慎用。12/23/2022132肺炎治療二、控制感染：12/16/202248肺炎治療三、對(duì)癥：退熱鎮(zhèn)靜止咳祛痰止喘給氧腹脹12/23/2022133肺炎治療三、對(duì)癥：12/16/202249肺炎治療四、心力衰竭的處理：1、給氧、鎮(zhèn)靜、利尿。2、強(qiáng)心劑：（1）西地蘭（2）毒毛旋花子甙K3、血管活性藥物※：用鈣劑6～8小時(shí)后才能應(yīng)用強(qiáng)心劑、中毒性心肌炎的劑量偏小。

12/23/2022134肺炎治療四、心力衰竭的處理：12/16/202250肺炎治療五、中毒性腦?。烘?zhèn)靜止驚降顱壓12/23/2022135肺炎治療五、中毒性腦?。?2/16/202251肺炎治療六、腎上腺皮質(zhì)激素：適應(yīng)癥：（1）中毒癥狀重；（2）嚴(yán)重喘憋；（3）腦水腫、中毒性腦病、呼吸衰竭等。地塞米松或琥珀氫化可的松。12/23/2022136肺炎治療六、腎上腺皮質(zhì)激素：12/16/202252肺炎治療七、并發(fā)癥的治療：膿胸、膿氣胸