美國卒中二級(jí)預(yù)防指南課件

美國卒中二級(jí)預(yù)防指南此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。美國卒中二級(jí)預(yù)防指南此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)在Stroke雜志上發(fā)表了缺血性卒中及TIA的二級(jí)預(yù)防指南美國每年新增的缺血性卒中患者超過69萬，每年有近24萬之多罹患短暫性缺血性發(fā)作（TIA）。平均來說，缺血性卒中或TIA患者，未來每年缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3-4%。鑒于腦卒中的高復(fù)發(fā)率，本指南旨在為臨床醫(yī)生提供循證醫(yī)學(xué)建議，從而減低缺血性卒中或TIA患者卒中的復(fù)發(fā)率美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)在Str目前平均每年卒中復(fù)發(fā)率之所以處于歷史性低點(diǎn)，歸功于預(yù)防性治療方法的發(fā)現(xiàn)。包括抗血小板治療，以及有效治療高血壓、房顫、動(dòng)脈阻塞、高脂血癥的手段。由于新方法及改善措施的持續(xù)出現(xiàn)，為了有效降低臨床上二次卒中復(fù)發(fā)率，本指南每2-3年更新一次具體來說，本指南為缺血性卒中或TIA提供了預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，全面而又及時(shí)的循證醫(yī)學(xué)建議目前平均每年卒中復(fù)發(fā)率之所以處于歷史性低點(diǎn)，歸功于預(yù)防性治療同2011版重要的修訂。2014版本新增睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊部分，而糖尿病部分?jǐn)U展到糖尿病前期。新版本強(qiáng)調(diào)了生活方式以及肥胖作為潛在靶點(diǎn)的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管風(fēng)險(xiǎn)新增營養(yǎng)部分內(nèi)容，并對(duì)頸動(dòng)脈狹窄、房顫、人工心臟瓣膜部分進(jìn)行大幅修改，從而和近期發(fā)布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化也被大幅度改寫。指南中去掉了Fabry病章節(jié)，因?yàn)楸静》浅：币?，而且?duì)于這種疾病需要更專業(yè)的認(rèn)識(shí)同2011版重要的修訂。2014版本新增睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈新版指南認(rèn)為臨床無癥狀的腦卒中是二次預(yù)防的關(guān)鍵切入點(diǎn)以及預(yù)防點(diǎn)，而腦成像是鑒定臨床無癥狀性腦卒中的證據(jù)。臨床醫(yī)生進(jìn)行無癥狀腦卒中常規(guī)診斷時(shí)，應(yīng)詢問患者是否實(shí)行了二級(jí)預(yù)防措施。盡管對(duì)無癥狀腦卒中患者管理方法的數(shù)據(jù)有限，指南編寫委員會(huì)委員們?nèi)酝鈱⑦@些數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)并且將其納入本指南相關(guān)章節(jié)中新版指南認(rèn)為臨床無癥狀的腦卒中是二次預(yù)防的關(guān)鍵切入點(diǎn)以及預(yù)防目錄所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者介入治療心源性栓塞的藥物治療非心源性卒中/TIA的抗栓治療其他特定情況卒中患者的建議腦出血后抗凝藥物的使用指南的實(shí)施策略目錄所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制一、所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制

8一、所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制

8高血壓1.既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：啟動(dòng)降壓治療的參數(shù)說明）

2.既往存在高血壓并接受降壓治療的缺血性卒中和TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)降壓治療（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：恢復(fù)降壓治療的參數(shù)說明）高血壓1.既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)高血壓3.卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：修正指導(dǎo)目標(biāo)值）

4.一些生活方式改變可降低血壓，也是全方面降壓治療的合理組成部分（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。這些改變包括限鹽、減重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪產(chǎn)品的飲食、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)以及限制酒精攝入。高血壓3.卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者高血壓5.能獲得推薦的血壓下降水平的最佳藥物配方尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較很有限?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。

6.特定藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。根據(jù)藥理特性、作用機(jī)制、考慮每個(gè)患者的特點(diǎn)，可能需要服用某些特定藥物（如，顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。á騛類，B級(jí)證據(jù)）。高血壓5.能獲得推薦的血壓下降水平的最佳藥物配方尚不確定，血脂異常1.在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或無其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療，以減少卒中和心血管事件（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦：與2013年ACC/AHA膽固醇指南一致）

2.在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、無其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療，以減少卒中和心血管事件（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦：與2013ACC/AHA膽固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL時(shí)證據(jù)水平級(jí)別較低）血脂異常1.在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若血脂異常3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根據(jù)2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干預(yù)，包括生活方式改變、飲食和用藥建議（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議，與2013ACC/AHA膽固醇指南一致）血脂異常3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根糖代謝紊亂1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行糖尿病篩查。由于急性疾病可能暫時(shí)擾亂血糖檢測(cè)，因此，應(yīng)根據(jù)臨床判斷和認(rèn)識(shí)選擇檢測(cè)方法和時(shí)機(jī)。一般來說，在臨床事件發(fā)生后立即檢測(cè)HbA1c可能比其他篩選測(cè)試更準(zhǔn)確（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推薦用現(xiàn)有的指南進(jìn)行血糖控制和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。糖代謝紊亂1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速肥胖1.所有TIA或卒中患者均應(yīng)使用BMI進(jìn)行肥胖的篩查（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

2.盡管減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有確切的獲益，然而，減重對(duì)近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處并不明確（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）肥胖1.所有TIA或卒中患者均應(yīng)使用BMI進(jìn)行肥胖的篩查（代謝綜合征1.目前，卒中后篩查代謝綜合征的意義尚未證實(shí)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。

2.如果患者篩查后發(fā)現(xiàn)有代謝綜合征，處理措施應(yīng)當(dāng)包括勸說改變生活方式（飲食、鍛煉和減重），以減少血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。

3.代謝綜合征患者的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)包括合理治療綜合征的各個(gè)成分，它們也是卒中危險(xiǎn)因素，特別是脂代謝紊亂和高血壓（Ⅰ類，A級(jí)）代謝綜合征1.目前，卒中后篩查代謝綜合征的意義尚未證實(shí)（Ⅱ缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，營養(yǎng)1.對(duì)有缺血性卒中或TIA史的患者通過營養(yǎng)評(píng)估，判斷營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良是合理的（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

2.對(duì)于有缺血性卒中或TIA史的營養(yǎng)不良患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)咨詢（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

3.不推薦常規(guī)補(bǔ)充某種維生素或復(fù)合維生素（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)，新推薦）、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類和紅肉的攝入（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）營養(yǎng)1.對(duì)有缺血性卒中或TIA史的患者通過營養(yǎng)評(píng)估，判斷營營養(yǎng)

4.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天低于2.4g，進(jìn)一步降低至1.5g/天也是合理的，且與血壓降至更低相關(guān)（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）

5.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食，強(qiáng)調(diào)：蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類和紅肉的攝入（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）營養(yǎng)4.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天睡眠呼吸暫停1.由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且有證據(jù)顯示對(duì)睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性卒中和TIA人群應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸暫停的檢測(cè)（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

2.由于有證據(jù)顯示對(duì)睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）睡眠呼吸暫停1.由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停戒煙1.卒中或TIA患者，如有吸煙史，醫(yī)療保健提供者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)烈建議其戒煙（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）

2.缺血性卒中或TIA患者避免環(huán)境性（被動(dòng)）吸煙是合理的（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。

3.戒煙指導(dǎo)、尼古丁產(chǎn)品和口服戒煙藥有助于吸煙者戒煙（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。戒煙1.卒中或TIA患者，如有吸煙史，醫(yī)療保健提供者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)飲酒1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如為重度飲酒者，應(yīng)當(dāng)停止或減少酒精攝入（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。

2.輕到中度的酒精攝入（男性每天不超過2杯，非妊娠女性每天不超過1杯）可能是合理的；不應(yīng)勸說不飲酒者開始飲酒（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）飲酒1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如為重度飲酒者二、大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者介入治療

27二、大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者介入治療

27顱外頸動(dòng)脈疾病1.對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)嚴(yán)重（70-99％）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）

2.對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)中度（50-69％）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA，取決于患者人口學(xué)特征，例如年齡、性別以及并存疾?。á耦悾珺級(jí)證據(jù)）

3.當(dāng)狹窄程度＜50％時(shí)，無頸動(dòng)脈再通指征（無論CEA或CAS）（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)）顱外頸動(dòng)脈疾病1.對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒顱外頸動(dòng)脈疾病4.當(dāng)TIA或卒中患者有行CEA指征時(shí)，如果無早期再通禁忌證，在兩周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是合理的，而非延遲手術(shù)（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。

5.對(duì)于有癥狀且具有平均或較低的血管內(nèi)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈腔直徑狹窄程度經(jīng)非侵襲性影像檢查＞70%或?qū)Ч艹上駲z查為＞50%，且預(yù)計(jì)圍操作期卒中或死亡率＜6%時(shí)，CAS可作為CEA的替代方案（IIa類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：推薦類別由I類改為IIa類）顱外頸動(dòng)脈疾病4.當(dāng)TIA或卒中患者有行CEA指征時(shí)，如果顱外頸動(dòng)脈疾病6.在對(duì)CAS和CEA進(jìn)行治療選擇時(shí)，考慮患者年齡是合理的。對(duì)于高齡患者（如70歲或以上），與CAS相比，CEA與較好的預(yù)后相關(guān)，尤其當(dāng)動(dòng)脈解剖不利于開展血管內(nèi)介入治療時(shí)。對(duì)于較年輕患者，在圍操作期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、心梗或死亡）和同側(cè)發(fā)生卒中的長期風(fēng)險(xiǎn)上，CAS與CEA相當(dāng)（IIa;類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

7.對(duì)于癥狀性嚴(yán)重狹窄（＞70％）患者，當(dāng)狹窄超出手術(shù)所能及、內(nèi)科情況大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或存在其他特殊情況，如CEA后再狹窄，可以考慮行CAS（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，修訂的建議）顱外頸動(dòng)脈疾病6.在對(duì)CAS和CEA進(jìn)行治療選擇時(shí)，考慮患顱外頸動(dòng)脈疾病8.對(duì)于有癥狀的患者，在以上情況下施行CAS和CEA時(shí)，操作者應(yīng)控制圍操作期卒中和死亡率＜6%，這與對(duì)比CEA和藥物治療的研究中和最近的觀察性研究中觀察到的相似（I類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：推薦類別由IIa類改為I類）

9.長期常規(guī)采用頸動(dòng)脈雙功能超聲進(jìn)行顱外頸動(dòng)脈循環(huán)成像的隨訪并不推薦（III類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

10.對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈閉塞患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行EC/IC旁路手術(shù)（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)）。顱外頸動(dòng)脈疾病8.對(duì)于有癥狀的患者，在以上情況下施行CAS顱外頸動(dòng)脈疾病11.對(duì)于同側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞（手術(shù)達(dá)不到）或midcervical頸動(dòng)脈閉塞的患者，在接受最佳藥物治療之后，當(dāng)缺血性癥狀復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)，EC/IC旁路手術(shù)的益處值得考慮（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）

12.在本指南其他地方論述的最佳藥物治療方案，包括抗血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有有頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。顱外頸動(dòng)脈疾病11.對(duì)于同側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞（手術(shù)達(dá)不顱外椎基底動(dòng)脈病變1.常規(guī)預(yù)防措施包括抗血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有近期有癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的患者（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。

2.顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以考慮血管內(nèi)治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。

3.顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以考慮手術(shù)治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。顱外椎基底動(dòng)脈病變1.常規(guī)預(yù)防措施包括抗血小板治療、他汀治顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50-99％導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）

2.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄(70-99%)導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

3.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(50-99%)導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)用或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50-99％導(dǎo)致的卒顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

4.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（50-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦SBP＜140/90mmHg和高強(qiáng)度他汀治療（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：血脂推薦同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推薦類別由IIa類改為I類）

5.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈中度狹窄50-69%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，考慮到藥物治療較低的卒中風(fēng)險(xiǎn)和血管內(nèi)治療固有的圍操作期風(fēng)險(xiǎn)，故血管造影術(shù)或支架治療并不推薦（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化4.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（50-99%）導(dǎo)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化6.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作為起始治療的推薦，甚至對(duì)于卒中或TIA發(fā)作時(shí)正接受抗栓藥物治療的患者亦如此（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

7.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用血管造影術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架治療的作用尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：狹窄程度從50%~99%改為70%~99%）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化6.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化8.對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療、SBP＜140mmHg和高強(qiáng)度他汀治療后仍復(fù)發(fā)的TIA或卒中患者，以及癥狀仍活動(dòng)性進(jìn)展的患者，單用血管造影術(shù)或Wingspan支架或其他支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）9.對(duì)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50-99％導(dǎo)致的卒中或TIA患者，不推薦進(jìn)行EC/IC旁路手術(shù)（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化8.對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50％～99％導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。

2.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄(70%–99%)導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

3.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(50%–99%)導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)用或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50％～99％導(dǎo)致的三、心源性栓塞的藥物治療

39三、心源性栓塞的藥物治療

39房顫1.無其他明顯病因急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，以明確是否存在房顫（Ⅱa，C）

2.對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，阿哌沙班（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）、維生素K拮抗劑（VKA，Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）和達(dá)比加群（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。若患者已在服用VKA治療，應(yīng)根據(jù)患者所存在的危險(xiǎn)因素、藥品價(jià)格、耐受性、患者意愿、可能存在的藥物相互作用以及其他臨床特征（腎功能、既往INR控制情況）選擇適宜的抗血栓藥物房顫1.無其他明顯病因急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)房顫3.非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

4.對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥物。若患者合并臨床冠狀動(dòng)脈疾病（特別是急性冠脈綜合征或置冠狀動(dòng)脈支架后）可考慮聯(lián)合用藥（Ⅱb類，C）

5.伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林單藥治療（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷可能是合理的（Ⅱb類，B級(jí)）房顫3.非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（房顫6.多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

7.若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

8.伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)用WATCHMAN設(shè)備進(jìn)行左心耳封堵的價(jià)值尚不明確（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）房顫6.多數(shù)伴有房顫的卒中或TIA患者，應(yīng)在發(fā)病14天內(nèi)啟房顫9.對(duì)于伴有陣發(fā)性（間歇性）或持續(xù)性房顫的卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用維生素K拮抗藥進(jìn)行抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）（I類，A級(jí)證據(jù)）。

10.需要暫時(shí)中斷口服抗凝藥的卒中高危（3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA、CHADS2評(píng)分5-6分、機(jī)械瓣膜置換或患有風(fēng)濕性瓣膜?。┓款澔颊撸捎闷は伦⑸銵MWH作為過渡治療是合理的（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。房顫9.對(duì)于伴有陣發(fā)性（間歇性）或持續(xù)性房顫的卒中或TIA急性MI和左心室血栓1.缺血性卒中或TIA患者出現(xiàn)急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超聲心動(dòng)圖或其他心臟影像檢查顯示無明顯左室附壁血栓形成但有前間壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，考慮應(yīng)用VKA治療（目標(biāo)INR值為2.5；范圍：2.0-3.0）3個(gè)月（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）急性MI和左心室血栓1.缺血性卒中或TIA患者出現(xiàn)急性前壁急性MI和左心室血栓2.缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常及左室射血分?jǐn)?shù)＜40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA時(shí)，應(yīng)考慮阿哌沙班、LMWH、達(dá)比加群或利伐沙班替代VKA治療3個(gè)月，以預(yù)防卒中或TIA復(fù)發(fā)（Ⅱb類，C級(jí),新推薦）

3.對(duì)于超聲心動(dòng)圖或其他心臟成像技術(shù)發(fā)現(xiàn)急性MI并發(fā)左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)給予至少3個(gè)月的口服抗凝治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）（I類，B級(jí)）急性MI和左心室血栓2.缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)急性心心肌病1.竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，超聲心動(dòng)圖或其他心臟影像檢查證實(shí)左房或左室血栓形成，推薦使用抗凝治療至少3個(gè)月（ⅠC,新）

2.對(duì)于置入人工左室輔助裝置的缺血性卒中或TIA患者，無主要禁忌癥時(shí)（如活動(dòng)性胃腸道出血），應(yīng)用VKA治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）是合理的（Ⅱa類，C級(jí)，新推薦）心肌病1.竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，超聲心動(dòng)圖或其心肌病3.對(duì)于竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有擴(kuò)張型心肌病（左室射血分?jǐn)?shù)≤35%）、限制性心肌病或人工左室輔助裝置同時(shí)因非出血性不良事件而不能耐受VKA治療時(shí)，與VKA治療相比，應(yīng)用阿哌沙班、達(dá)比加群或利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益尚未得到證實(shí)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）心肌病3.對(duì)于竇性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有擴(kuò)張型心肌病4.對(duì)于既往有卒中或TIA史、收縮功能減退（LVEF≤35％）但竇性心律的心肌病患者，服用華法林益處尚未得到證實(shí)（Ⅱb類，B級(jí)）

5.對(duì)于既往有缺血性卒中或TIA史的心肌病患者，可考慮服用華法林（INR2.0-3.0）、阿司匹林（81mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（25mg，2次/d）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg，2次/d）聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防復(fù)發(fā)性缺血事件（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）心肌病4.對(duì)于既往有卒中或TIA史、收縮功能減退（LVEF瓣膜性心臟病1.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和房顫的缺血性卒中或TIA患者，推薦長期應(yīng)用VKA治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）（Ⅰ類，A級(jí)）。（修訂的建議：1.無房顫患者不包括在內(nèi)；2.推薦類別由2011年的Ⅱa類改為Ⅰ類）

2.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病但無房顫或其他可能病因（如頸動(dòng)脈狹窄）的缺血性卒中或TIA患者，考慮長期使用VKA治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）替代抗血小板治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦，重點(diǎn)在無房顫患者）瓣膜性心臟病1.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病和房顫的缺血性卒中或瓣膜性心臟病3.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）

4.對(duì)于有局部主動(dòng)脈弓或非風(fēng)濕性二尖瓣疾病，但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：推薦類別由Ⅱb類改為I類）

5.對(duì)于有二尖瓣環(huán)鈣化但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板治療（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）（修訂的建議：推薦類別由Ⅱb類改為I類）瓣膜性心臟病3.對(duì)于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA瓣膜性心臟病6.對(duì)于有二尖瓣脫垂但無房顫或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅰ類，C級(jí)）（修訂建議：1.更改了2011年指南中的文字措詞；2.推薦類別由Ⅱb類改為I類）

7.避免增高出血風(fēng)險(xiǎn)，不應(yīng)在華法林治療基礎(chǔ)上常規(guī)加用抗血小板藥（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）瓣膜性心臟病6.對(duì)于有二尖瓣脫垂但無房顫或其他抗凝指征的缺人工心臟瓣膜1.對(duì)于使用人工主動(dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦VKA治療（目標(biāo)INR值為2.5，范圍2.0-3.0）（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：修改文字，重點(diǎn)在主動(dòng)脈瓣）

2.對(duì)于使用人工二尖瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦VKA治療（目標(biāo)INR值為3.0，范圍2.5-3.5）（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。（1.新推薦，重點(diǎn)在二尖瓣；2.修改了二尖瓣的INR目標(biāo)值）人工心臟瓣膜1.對(duì)于使用人工主動(dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒人工心臟瓣膜3.對(duì)于使用人工二尖瓣或主動(dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦在VKA基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

4.對(duì)于使用生物主動(dòng)脈瓣或二尖瓣膜，且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置換3-6個(gè)月后無其他抗凝指征，推薦長期應(yīng)用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ類，C級(jí)，新推薦）人工心臟瓣膜3.對(duì)于使用人工二尖瓣或主動(dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生人工心臟瓣膜5.對(duì)于在接受充分口服抗凝治療期間仍發(fā)生缺血性卒中或全身性栓塞的機(jī)械人工瓣膜患者，如無出血高危風(fēng)險(xiǎn)（如出血病史、靜脈曲張或會(huì)增高出血風(fēng)險(xiǎn)的其他已知血管異常凝血功能障礙），在口服抗凝治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林（75-100mg/d）并維持目標(biāo)INR值為3.0（范圍2.5-3.5）是合理的（IIa類，B級(jí)證據(jù)）。

6.對(duì)于存在生物人工瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，如無血栓栓塞的其他來源，可考慮應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療（INR值范圍2.0-3.0）（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。人工心臟瓣膜5.對(duì)于在接受充分口服抗凝治療期間仍發(fā)生缺血性四、非心源性卒中/TIA的抗栓治療

55四、非心源性卒中/TIA的抗栓治療

55非心源性卒中/TIA抗栓治療1.缺血性小卒中/TIA患者發(fā)病24h內(nèi)，可啟動(dòng)阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，持續(xù)用藥90天（Ⅱb類，B級(jí)，新推薦）

2.有缺血性卒中/TIA、房顫和冠心病史患者，在VKA治療基礎(chǔ)上加用抗血小板治療用以降低缺血性心腦血管事件的獲益尚未確定（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。不穩(wěn)定性心絞痛和冠狀動(dòng)脈支架置入患者或?yàn)閂KA聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療的適用人群。（新推薦）非心源性卒中/TIA抗栓治療1.缺血性小卒中/TIA患者發(fā)非心源性卒中/TIA抗栓治療3.對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應(yīng)用抗血小板藥而非口服抗凝藥來降低復(fù)發(fā)性卒中和其他心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（I類，A級(jí)）

4.阿司匹林（50-325mg/d）單藥治療（I類，A級(jí)證據(jù)）、阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg）2次/d聯(lián)合應(yīng)用（I類，B級(jí)證據(jù)）以及氯吡格雷（75mg）單藥治療（IIa類，B級(jí)證據(jù)）都是初始治療的合理選擇。抗血小板藥應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上個(gè)體化選擇。非心源性卒中/TIA抗栓治療3.對(duì)于非心源性栓塞性缺血性卒非心源性卒中/TIA抗栓治療5.在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹林會(huì)增高出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)用于缺血性卒中或TIA后的二級(jí)預(yù)防（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)）

6.對(duì)阿司匹林過敏的患者，應(yīng)用氯吡格雷是合理的（IIa類，C級(jí)證據(jù)）

7.對(duì)于在服用阿司匹林期間仍發(fā)生缺血性卒中的患者，尚無證據(jù)表明增大阿司匹林劑量能提供額外的益處。盡管常常會(huì)考慮替代性抗血小板藥，尚未對(duì)單藥治療或聯(lián)合治療進(jìn)行過研究（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）非心源性卒中/TIA抗栓治療5.在氯吡格雷基礎(chǔ)上加用阿司匹五、其他特定情況卒中患者的建議

59五、其他特定情況卒中患者的建議

59主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊1.伴有主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予抗血小板治療（Ⅰ，A）

2.伴有主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，推薦給予他汀治療（Ⅰ，B）

3.伴有主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血性卒中/TIA患者，與抗血小板治療相比，采用華法林抗凝治療的療效未知（Ⅱb，C級(jí)，新推薦）

4.不建議通過外科主動(dòng)脈弓斑塊切除術(shù)用以卒中的二級(jí)預(yù)防（Ⅲ類，C級(jí)，新推薦）主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊1.伴有主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊證據(jù)的缺血?jiǎng)用}夾層1.對(duì)于有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，至少進(jìn)行3～6個(gè)月的抗栓治療是合理的（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）

2.與抗凝相比，抗血小板治療對(duì)有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者的相對(duì)有效性未知（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）動(dòng)脈夾層1.對(duì)于有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TI動(dòng)脈夾層3.對(duì)于有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺血事件，可以考慮血管內(nèi)治療（支架）（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）

4.有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIA患者，如果血管內(nèi)治療失敗，或不具有血管內(nèi)治療指征，可以考慮手術(shù)治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）動(dòng)脈夾層3.對(duì)于有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TI卵圓孔未閉(PFO)1.對(duì)于有PFO的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療是合理的（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）

2.缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者，如未接受抗凝治療，可予抗血小板治療（Ⅰ類，B級(jí)）（修訂的建議：推薦類別由IIa類改為I類）

3.缺血性卒中/TIA患者，若伴卵圓孔未閉且為靜脈來源的栓塞，則具備抗凝治療指征，還需參照卒中特征（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。當(dāng)存在抗凝治療的禁忌癥時(shí)，也可考慮置入下腔靜脈過濾器（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù),新推薦）卵圓孔未閉(PFO)1.對(duì)于有PFO的缺血性卒中或TIA患卵圓孔未閉4.對(duì)于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉患者，如無深靜脈血栓證據(jù)，不建議行卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)）（修訂的建議：推薦類別由IIb類改為Ⅲ類）

5.并存卵圓孔未閉和深靜脈血栓患者，根據(jù)深靜脈血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可考慮經(jīng)導(dǎo)管卵圓孔未閉封堵術(shù)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）卵圓孔未閉4.對(duì)于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圓孔未閉同型半胱氨酸血癥1.對(duì)于新近發(fā)生缺血性卒中/TIA患者，不建議常規(guī)篩查高同型半胱氨酸血癥（Ⅲ，C，新）

2.新近發(fā)生缺血性卒中/TIA的成年患者，如伴有輕至中度高同型半胱氨酸血癥，補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未顯現(xiàn)出對(duì)卒中預(yù)防的益處（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）（修訂的建議：推薦類別由IIb類改為Ⅲ類）同型半胱氨酸血癥1.對(duì)于新近發(fā)生缺血性卒中/TIA患者，不高凝狀態(tài)1.缺血性卒中/TIA患者篩查易栓狀態(tài)的臨床價(jià)值尚未明確（Ⅱb類，C級(jí)，新推薦）

2.缺血性卒中/TIA患者首次發(fā)作后，若凝血試驗(yàn)異常，可根據(jù)臨床情況，考慮給予抗凝治療（Ⅱb類，C級(jí)）（修的建議：IIa類改IIb類）3.若凝血試驗(yàn)異常，但未行抗凝治療，推薦抗血小板治療（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)

4.有自發(fā)性腦靜脈血栓形成和/或復(fù)發(fā)血栓事件的遺傳性易栓癥患者，可能具有長期抗凝治療指征（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）高凝狀態(tài)1.缺血性卒中/TIA患者篩查易栓狀態(tài)的臨床價(jià)值尚抗磷脂抗體1.對(duì)于無其他抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)的缺血性卒中或TIA患者，若缺血性事件原因可用如動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄或房顫來解釋，則不推薦常規(guī)檢測(cè)抗磷脂抗體（Ⅲ類，C級(jí)，新推薦）

2.對(duì)于有抗磷脂抗體但未達(dá)到抗磷脂抗體綜合征標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）（修訂的建議）抗磷脂抗體1.對(duì)于無其他抗磷脂抗體綜合征表現(xiàn)的缺血性卒中或抗磷脂抗體3.對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中或TIA患者，可根據(jù)復(fù)發(fā)血栓事件和出血風(fēng)險(xiǎn)考慮口服抗凝治療（IIb類，C級(jí)）

4.對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征標(biāo)準(zhǔn)但未開始抗凝治療的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治療是合理的（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）（新推薦）抗磷脂抗體3.對(duì)于符合抗磷脂抗體綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中鐮狀細(xì)胞病1.對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)鐮狀細(xì)胞病時(shí)，建議定期輸血以將血紅蛋白S降低至＜總血紅蛋白的30%（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）（修訂的建議：推薦類別由IIa類改為I類）

2.對(duì)于有鐮狀細(xì)胞病的缺血性卒中或TIA患者，若輸血治療無法獲得或不實(shí)際時(shí)，可考慮給以羥基脲治療（Ⅱb類，B級(jí)）（修訂的建議）

3.對(duì)于有SCD的成人缺血性卒中或TIA患者，給予控制危險(xiǎn)因素和應(yīng)用抗血小板藥物的一般治療是合理的（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）鐮狀細(xì)胞病1.對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，出現(xiàn)鐮狀細(xì)胞病時(shí)腦靜脈竇血栓形成1.對(duì)于急性CVT患者，甚至對(duì)某些選擇的顱內(nèi)出血患者，抗凝治療可能有效（Ⅱa類，B級(jí)）

2.鑒于尚無試驗(yàn)數(shù)據(jù)能夠確定急性CVT進(jìn)行抗凝治療的最佳療程，給予抗凝藥物至少3個(gè)月，隨后進(jìn)行抗血小板治療是合理的（Ⅱa類，C級(jí)）腦靜脈竇血栓形成1.對(duì)于急性CVT患者，甚至對(duì)某些選擇的顱妊娠1.對(duì)于高危血栓栓塞狀態(tài)需要抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，可考慮以下方案：

a)妊娠期間LMWH皮下注射，每日2次；劑量調(diào)整至：皮下注射后4小時(shí)，抗Xa水平達(dá)廠商推薦值

b)妊娠期間劑量調(diào)整普通肝素（UFH），皮下注射，12小時(shí)一次；保持中位APTT至少是對(duì)照組的兩倍或維持抗-Xa肝素水平在0.35-0.7U/mL，

c)使用UFH或LMWH直到第13周，隨后使用VKA直到妊娠末，然后重新使用UFH或LMWH（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）（修訂的建議：更詳細(xì)的描述）妊娠1.對(duì)于高危血栓栓塞狀態(tài)需要抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠2.對(duì)于高危血栓栓塞狀態(tài)接受調(diào)整劑量LMWH抗凝治療的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，若計(jì)劃分娩，引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前停用LMWH至少24小時(shí)（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）

3.對(duì)于在妊娠期外應(yīng)該接受抗血小板治療的低?；颊?，根據(jù)臨床狀況在早期妊娠期間選擇UFH、LMWH、不治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）

4.對(duì)于在妊娠期外應(yīng)該接受抗血小板治療的低?；颊?，懷孕前三個(gè)月后采用低劑量阿司匹林(50-150mg/d)是合理的（Ⅱa類，B級(jí)，修訂）妊娠2.對(duì)于高危血栓栓塞狀態(tài)接受調(diào)整劑量LMWH抗凝治療的哺乳1.對(duì)于在妊娠期外需接受抗凝治療的高危狀態(tài)的哺乳期卒中或TIA患者，應(yīng)用華法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）

2.對(duì)于妊娠期外應(yīng)該推薦給予抗血小板治療的低危狀態(tài)的哺乳期卒中或TIA患者，可考慮給予低劑量阿司匹林（Ⅱb類，C級(jí)）（新推薦）哺乳1.對(duì)于在妊娠期外需接受抗凝治療的高危狀態(tài)的哺乳期卒中六、腦出血后抗凝藥物的使用

74六、腦出血后抗凝藥物的使用

74腦出血后抗凝藥物的使用1.抗栓治療相關(guān)ICH發(fā)生后是否應(yīng)再次開始抗栓治療，取決于隨后發(fā)生動(dòng)脈或靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和患者的總體情況。腦梗死風(fēng)險(xiǎn)較低的患者（例如既往無缺血性卒中的AF患者）和ICH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（例如腦葉出血或淀粉樣血管病的老年患者）或整體神經(jīng)功能非常差的患者，可以考慮使用抗血小板藥物預(yù)防缺血性卒中（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）腦出血后抗凝藥物的使用1.抗栓治療相關(guān)ICH發(fā)生后是否應(yīng)再腦出血后抗凝藥物的使用2.在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬膜下血腫后，患者如需恢復(fù)或啟動(dòng)抗凝治療，優(yōu)化治療的時(shí)機(jī)是不確定的。對(duì)于大多數(shù)患者而言，≥1周后接受治療是合理的（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）

3.對(duì)于出血性腦梗死患者，根據(jù)具體臨床情況和潛在的抗凝治療指征，繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療可能是合理的（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）腦出血后抗凝藥物的使用2.在急性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或硬七、指南的實(shí)施策略77七、指南的實(shí)施策略77指南的實(shí)施策略

1.對(duì)政府認(rèn)可、基于整體人群制定的循證指南的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督是改善高危人群健康促進(jìn)行為、減少卒中醫(yī)療差距的基礎(chǔ)（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）2.推薦開展以醫(yī)院為基礎(chǔ)的自發(fā)的質(zhì)量監(jiān)督和改進(jìn)項(xiàng)目，從而提高政府認(rèn)可、基于整體人群制定的卒中二級(jí)預(yù)防循證指南的依從性（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）指南的實(shí)施策略1.對(duì)政府認(rèn)可、基于整體人群制定的循證指南的謝謝聆聽謝謝聆聽美國卒中二級(jí)預(yù)防指南此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。美國卒中二級(jí)預(yù)防指南此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁面有醫(yī)友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)在Stroke雜志上發(fā)表了缺血性卒中及TIA的二級(jí)預(yù)防指南美國每年新增的缺血性卒中患者超過69萬，每年有近24萬之多罹患短暫性缺血性發(fā)作（TIA）。平均來說，缺血性卒中或TIA患者，未來每年缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3-4%。鑒于腦卒中的高復(fù)發(fā)率，本指南旨在為臨床醫(yī)生提供循證醫(yī)學(xué)建議，從而減低缺血性卒中或TIA患者卒中的復(fù)發(fā)率美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國卒中協(xié)會(huì)(ASA)在Str目前平均每年卒中復(fù)發(fā)率之所以處于歷史性低點(diǎn)，歸功于預(yù)防性治療方法的發(fā)現(xiàn)。包括抗血小板治療，以及有效治療高血壓、房顫、動(dòng)脈阻塞、高脂血癥的手段。由于新方法及改善措施的持續(xù)出現(xiàn)，為了有效降低臨床上二次卒中復(fù)發(fā)率，本指南每2-3年更新一次具體來說，本指南為缺血性卒中或TIA提供了預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，全面而又及時(shí)的循證醫(yī)學(xué)建議目前平均每年卒中復(fù)發(fā)率之所以處于歷史性低點(diǎn)，歸功于預(yù)防性治療同2011版重要的修訂。2014版本新增睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊部分，而糖尿病部分?jǐn)U展到糖尿病前期。新版本強(qiáng)調(diào)了生活方式以及肥胖作為潛在靶點(diǎn)的重要性，支持生活方式的修正可以降低血管風(fēng)險(xiǎn)新增營養(yǎng)部分內(nèi)容，并對(duì)頸動(dòng)脈狹窄、房顫、人工心臟瓣膜部分進(jìn)行大幅修改，從而和近期發(fā)布的AHA/ACCP指南相一致。妊娠及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化也被大幅度改寫。指南中去掉了Fabry病章節(jié)，因?yàn)楸静》浅：币?，而且?duì)于這種疾病需要更專業(yè)的認(rèn)識(shí)同2011版重要的修訂。2014版本新增睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈新版指南認(rèn)為臨床無癥狀的腦卒中是二次預(yù)防的關(guān)鍵切入點(diǎn)以及預(yù)防點(diǎn)，而腦成像是鑒定臨床無癥狀性腦卒中的證據(jù)。臨床醫(yī)生進(jìn)行無癥狀腦卒中常規(guī)診斷時(shí)，應(yīng)詢問患者是否實(shí)行了二級(jí)預(yù)防措施。盡管對(duì)無癥狀腦卒中患者管理方法的數(shù)據(jù)有限，指南編寫委員會(huì)委員們?nèi)酝鈱⑦@些數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)并且將其納入本指南相關(guān)章節(jié)中新版指南認(rèn)為臨床無癥狀的腦卒中是二次預(yù)防的關(guān)鍵切入點(diǎn)以及預(yù)防目錄所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者介入治療心源性栓塞的藥物治療非心源性卒中/TIA的抗栓治療其他特定情況卒中患者的建議腦出血后抗凝藥物的使用指南的實(shí)施策略目錄所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制一、所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制

87一、所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制

8高血壓1.既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數(shù)日收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：啟動(dòng)降壓治療的參數(shù)說明）

2.既往存在高血壓并接受降壓治療的缺血性卒中和TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件，應(yīng)在數(shù)日后恢復(fù)降壓治療（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：恢復(fù)降壓治療的參數(shù)說明）高血壓1.既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)高血壓3.卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定。一般認(rèn)為應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。近期發(fā)生腔隙性卒中的患者，收縮壓控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：修正指導(dǎo)目標(biāo)值）

4.一些生活方式改變可降低血壓，也是全方面降壓治療的合理組成部分（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。這些改變包括限鹽、減重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪產(chǎn)品的飲食、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)以及限制酒精攝入。高血壓3.卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)值尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者高血壓5.能獲得推薦的血壓下降水平的最佳藥物配方尚不確定，因?yàn)樗幬镩g的直接比較很有限?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有用的（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。

6.特定藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。根據(jù)藥理特性、作用機(jī)制、考慮每個(gè)患者的特點(diǎn)，可能需要服用某些特定藥物（如，顱外腦血管閉塞性疾病、腎功能損害、心臟病和糖尿?。á騛類，B級(jí)證據(jù)）。高血壓5.能獲得推薦的血壓下降水平的最佳藥物配方尚不確定，血脂異常1.在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或無其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療，以減少卒中和心血管事件（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦：與2013年ACC/AHA膽固醇指南一致）

2.在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、無其他臨床ASCVD證據(jù)，推薦接受高強(qiáng)度他汀治療，以減少卒中和心血管事件（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦：與2013ACC/AHA膽固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL時(shí)證據(jù)水平級(jí)別較低）血脂異常1.在動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若血脂異常3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根據(jù)2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干預(yù)，包括生活方式改變、飲食和用藥建議（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議，與2013ACC/AHA膽固醇指南一致）血脂異常3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根糖代謝紊亂1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行糖尿病篩查。由于急性疾病可能暫時(shí)擾亂血糖檢測(cè)，因此，應(yīng)根據(jù)臨床判斷和認(rèn)識(shí)選擇檢測(cè)方法和時(shí)機(jī)。一般來說，在臨床事件發(fā)生后立即檢測(cè)HbA1c可能比其他篩選測(cè)試更準(zhǔn)確（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推薦用現(xiàn)有的指南進(jìn)行血糖控制和心血管風(fēng)險(xiǎn)因素管理（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。糖代謝紊亂1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速肥胖1.所有TIA或卒中患者均應(yīng)使用BMI進(jìn)行肥胖的篩查（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

2.盡管減重對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有確切的獲益，然而，減重對(duì)近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處并不明確（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）肥胖1.所有TIA或卒中患者均應(yīng)使用BMI進(jìn)行肥胖的篩查（代謝綜合征1.目前，卒中后篩查代謝綜合征的意義尚未證實(shí)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。

2.如果患者篩查后發(fā)現(xiàn)有代謝綜合征，處理措施應(yīng)當(dāng)包括勸說改變生活方式（飲食、鍛煉和減重），以減少血管疾病風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。

3.代謝綜合征患者的預(yù)防措施應(yīng)當(dāng)包括合理治療綜合征的各個(gè)成分，它們也是卒中危險(xiǎn)因素，特別是脂代謝紊亂和高血壓（Ⅰ類，A級(jí)）代謝綜合征1.目前，卒中后篩查代謝綜合征的意義尚未證實(shí)（Ⅱ缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（Ⅱa類，C級(jí)）

2．對(duì)有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（Ⅱa類，C級(jí)）

3．對(duì)于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。缺乏體力活動(dòng)1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動(dòng)，營養(yǎng)1.對(duì)有缺血性卒中或TIA史的患者通過營養(yǎng)評(píng)估，判斷營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不良是合理的（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

2.對(duì)于有缺血性卒中或TIA史的營養(yǎng)不良患者應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)咨詢（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

3.不推薦常規(guī)補(bǔ)充某種維生素或復(fù)合維生素（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)，新推薦）、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類和紅肉的攝入（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）營養(yǎng)1.對(duì)有缺血性卒中或TIA史的患者通過營養(yǎng)評(píng)估，判斷營營養(yǎng)

4.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天低于2.4g，進(jìn)一步降低至1.5g/天也是合理的，且與血壓降至更低相關(guān)（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）

5.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食，強(qiáng)調(diào)：蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類和紅肉的攝入（Ⅱa類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）營養(yǎng)4.對(duì)有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天睡眠呼吸暫停1.由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且有證據(jù)顯示對(duì)睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性卒中和TIA人群應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸暫停的檢測(cè)（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

2.由于有證據(jù)顯示對(duì)睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正壓通氣治療（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）睡眠呼吸暫停1.由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停戒煙1.卒中或TIA患者，如有吸煙史，醫(yī)療保健提供者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)烈建議其戒煙（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）

2.缺血性卒中或TIA患者避免環(huán)境性（被動(dòng)）吸煙是合理的（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。

3.戒煙指導(dǎo)、尼古丁產(chǎn)品和口服戒煙藥有助于吸煙者戒煙（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）。戒煙1.卒中或TIA患者，如有吸煙史，醫(yī)療保健提供者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)飲酒1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如為重度飲酒者，應(yīng)當(dāng)停止或減少酒精攝入（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。

2.輕到中度的酒精攝入（男性每天不超過2杯，非妊娠女性每天不超過1杯）可能是合理的；不應(yīng)勸說不飲酒者開始飲酒（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）飲酒1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如為重度飲酒者二、大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者介入治療

106二、大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者介入治療

27顱外頸動(dòng)脈疾病1.對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)嚴(yán)重（70-99％）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）

2.對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)中度（50-69％）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)＜6％，推薦進(jìn)行CEA，取決于患者人口學(xué)特征，例如年齡、性別以及并存疾病（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）

3.當(dāng)狹窄程度＜50％時(shí)，無頸動(dòng)脈再通指征（無論CEA或CAS）（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)）顱外頸動(dòng)脈疾病1.對(duì)于近期發(fā)生TIA或6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒顱外頸動(dòng)脈疾病4.當(dāng)TIA或卒中患者有行CEA指征時(shí)，如果無早期再通禁忌證，在兩周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是合理的，而非延遲手術(shù)（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)）。

5.對(duì)于有癥狀且具有平均或較低的血管內(nèi)操作并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈腔直徑狹窄程度經(jīng)非侵襲性影像檢查＞70%或?qū)Ч艹上駲z查為＞50%，且預(yù)計(jì)圍操作期卒中或死亡率＜6%時(shí)，CAS可作為CEA的替代方案（IIa類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：推薦類別由I類改為IIa類）顱外頸動(dòng)脈疾病4.當(dāng)TIA或卒中患者有行CEA指征時(shí)，如果顱外頸動(dòng)脈疾病6.在對(duì)CAS和CEA進(jìn)行治療選擇時(shí)，考慮患者年齡是合理的。對(duì)于高齡患者（如70歲或以上），與CAS相比，CEA與較好的預(yù)后相關(guān)，尤其當(dāng)動(dòng)脈解剖不利于開展血管內(nèi)介入治療時(shí)。對(duì)于較年輕患者，在圍操作期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如卒中、心?；蛩劳觯┖屯瑐?cè)發(fā)生卒中的長期風(fēng)險(xiǎn)上，CAS與CEA相當(dāng)（IIa;類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

7.對(duì)于癥狀性嚴(yán)重狹窄（＞70％）患者，當(dāng)狹窄超出手術(shù)所能及、內(nèi)科情況大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或存在其他特殊情況，如CEA后再狹窄，可以考慮行CAS（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，修訂的建議）顱外頸動(dòng)脈疾病6.在對(duì)CAS和CEA進(jìn)行治療選擇時(shí)，考慮患顱外頸動(dòng)脈疾病8.對(duì)于有癥狀的患者，在以上情況下施行CAS和CEA時(shí)，操作者應(yīng)控制圍操作期卒中和死亡率＜6%，這與對(duì)比CEA和藥物治療的研究中和最近的觀察性研究中觀察到的相似（I類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：推薦類別由IIa類改為I類）

9.長期常規(guī)采用頸動(dòng)脈雙功能超聲進(jìn)行顱外頸動(dòng)脈循環(huán)成像的隨訪并不推薦（III類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

10.對(duì)于癥狀性顱外頸動(dòng)脈閉塞患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行EC/IC旁路手術(shù)（Ⅲ類，A級(jí)證據(jù)）。顱外頸動(dòng)脈疾病8.對(duì)于有癥狀的患者，在以上情況下施行CAS顱外頸動(dòng)脈疾病11.對(duì)于同側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞（手術(shù)達(dá)不到）或midcervical頸動(dòng)脈閉塞的患者，在接受最佳藥物治療之后，當(dāng)缺血性癥狀復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)，EC/IC旁路手術(shù)的益處值得考慮（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）

12.在本指南其他地方論述的最佳藥物治療方案，包括抗血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有有頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。顱外頸動(dòng)脈疾病11.對(duì)于同側(cè)頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄或閉塞（手術(shù)達(dá)不顱外椎基底動(dòng)脈病變1.常規(guī)預(yù)防措施包括抗血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有近期有癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的患者（Ⅰ類，C級(jí)證據(jù)）。

2.顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以考慮血管內(nèi)治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。

3.顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以考慮手術(shù)治療（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。顱外椎基底動(dòng)脈病變1.常規(guī)預(yù)防措施包括抗血小板治療、他汀治顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50-99％導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）

2.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄(70-99%)導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

3.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(50-99%)導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)用或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50-99％導(dǎo)致的卒顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化

4.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（50-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦SBP＜140/90mmHg和高強(qiáng)度他汀治療（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：血脂推薦同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推薦類別由IIa類改為I類）

5.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈中度狹窄50-69%導(dǎo)致的卒中或TIA患者，考慮到藥物治療較低的卒中風(fēng)險(xiǎn)和血管內(nèi)治療固有的圍操作期風(fēng)險(xiǎn)，故血管造影術(shù)或支架治療并不推薦（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化4.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄（50-99%）導(dǎo)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化6.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作為起始治療的推薦，甚至對(duì)于卒中或TIA發(fā)作時(shí)正接受抗栓藥物治療的患者亦如此（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

7.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用血管造影術(shù)或除Wingspan支架外的其他支架治療的作用尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（修訂的建議：狹窄程度從50%~99%改為70%~99%）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化6.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化8.對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療、SBP＜140mmHg和高強(qiáng)度他汀治療后仍復(fù)發(fā)的TIA或卒中患者，以及癥狀仍活動(dòng)性進(jìn)展的患者，單用血管造影術(shù)或Wingspan支架或其他支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)，新推薦）9.對(duì)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50-99％導(dǎo)致的卒中或TIA患者，不推薦進(jìn)行EC/IC旁路手術(shù)（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)）。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化8.對(duì)于顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄（70-99%）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50％～99％導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦使用阿司匹林325mg/d而非華法林（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）。

2.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄(70%–99%)導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb類，B級(jí)證據(jù)）。（新推薦）

3.對(duì)于由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄(50%–99%)導(dǎo)致的卒中或TIA患者，單用氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫聯(lián)用或單用西洛他唑的證據(jù)尚不充分（Ⅱb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化1.對(duì)由顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄50％～99％導(dǎo)致的三、心源性栓塞的藥物治療

118三、心源性栓塞的藥物治療

39房顫1.無其他明顯病因急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)病6個(gè)月之內(nèi)對(duì)其進(jìn)行為期1個(gè)月左右的心律監(jiān)測(cè)，以明確是否存在房顫（Ⅱa，C）

2.對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，阿哌沙班（Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）、維生素K拮抗劑（VKA，Ⅰ類，A級(jí)證據(jù)）和達(dá)比加群（Ⅰ類，B級(jí)證據(jù)）均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。若患者已在服用VKA治療，應(yīng)根據(jù)患者所存在的危險(xiǎn)因素、藥品價(jià)格、耐受性、患者意愿、可能存在的藥物相互作用以及其他臨床特征（腎功能、既往INR控制情況）選擇適宜的抗血栓藥物房顫1.無其他明顯病因急性缺血性卒中或TIA患者，建議在發(fā)房顫3.非瓣膜性房顫患者選用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是合理的（Ⅱa類，B級(jí)證據(jù)，新推薦）

4.對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，不推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝劑與抗血小板藥物。若患者合并臨床冠狀動(dòng)脈