TPN配制簡介精講課件

TPN的配制簡介朱亞芹2016年10月19日

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TPN的配制簡介朱亞芹1主要內(nèi)容1、TPN定義及相關(guān)值的定義2、腸外營養(yǎng)液的組成成分3、配置室設(shè)備及環(huán)境要求4、配制前要求5、配制流程、方法6、配制注意事項7、常見的配伍禁忌8、TPN特別注意2主要內(nèi)容1、TPN定義及相關(guān)值的定義2全胃腸外營養(yǎng)（TPN）◆全胃腸外營養(yǎng)（TPN）即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)患者所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)?！鬞PN處方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、及微量元素等成分。3全胃腸外營養(yǎng)（TPN）3腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）◆經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要的營養(yǎng)要素，包括碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素?！糇鳛槭中g(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持；在我國目前仍是主要營養(yǎng)支持方式。

◆分全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)?！艚o藥途徑：周圍靜脈和中心靜脈。4腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）全營養(yǎng)混合液（TNA）全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。5全營養(yǎng)混合液（TNA）全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一：全營養(yǎng)各類比值的定義糖脂比糖與脂肪提供基體熱量比值1—3：1NPC即TNA中葡萄糖與脂肪所提供的能量（非蛋白質(zhì)熱量）熱氮比非蛋白質(zhì)熱量NPC與氮量比100-150kcalNPC：1g氮6各類比值的定義糖脂比糖與脂肪提供基體熱量比值1—3：1NPC脂肪乳與葡萄糖作為雙能源提供非蛋白熱量，可防止和逆轉(zhuǎn)肝臟浸潤，降低高血糖反應(yīng)，改善呼吸和代謝的應(yīng)激狀態(tài)，并能提供必脂肪酸，糖脂比為1～3∶1，一般為2∶1糖脂比7脂肪乳與葡萄糖作為雙能源提供非蛋白熱量，糖脂比7腸外營養(yǎng)的組成供能1g=4kcal供能1g=9kcal糖

脂肪

氨基酸其它

成分合成蛋白質(zhì)，不提供能量1g=4kcal微量元素、維生素、電解質(zhì)等8腸外營養(yǎng)的組成供能1g=9kcal糖脂肪氨基酸其它成分TPN規(guī)范化的處方設(shè)計的基本要求◆每個處方液體總量≥1500ml，但≤3000ml◆混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3%~23%◆PH維持在5.0~6.0，氨基酸濃度＞2.5%◆電解質(zhì)濃度不過量，Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L、Ca2+＜1.7mmol/L、Mg2+＜3.4mmol/L

9TPN規(guī)范化的處方設(shè)計的基本要求◆每個處方液體總量≥150營養(yǎng)藥物◆營養(yǎng)物質(zhì)又稱營養(yǎng)素，是維持生命所必需的◆人體所必須的營養(yǎng)素：○碳水化合物（糖類）葡萄糖○脂肪脂肪乳

蛋白質(zhì)營養(yǎng)類制劑氨基酸

維生素維生素

礦物質(zhì)電解質(zhì)、微量元素

常量元素+微量元素○水水1g=4kCal一般用量每天1—2g/kg水占人體總體重的60%10營養(yǎng)藥物◆營養(yǎng)物質(zhì)又稱營養(yǎng)素，是維持生命所必需的1g=4kCTPN處方藥物品種組成種類品種電解質(zhì)類10%氯化鉀注射液；0.9%氯化鈉注射液；10%氯化鈉注射液；

混合糖注射液；鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液；葡萄糖酸鈣注射液；

硫酸鎂注射液；注射用核黃素磷酸鈉；甘油磷酸鈉注射液；

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液；注射用轉(zhuǎn)化糖；葡萄糖氯化鈉注射液；微量元素類多種微量元素注射液（Ⅱ）包括：鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒

鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。維生素類脂溶性維生素（Ⅱ）；水溶性維生素（Ⅱ）；脂溶性維生素注射

液；維生素C注射液；維生素B6胰島素類人胰島素注射液其他復(fù)方氯化鈉注射液11TPN處方藥物品種組成種類胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍。臨床使用葡萄糖時常常加用外源性胰島素用來預(yù)防高血糖的發(fā)生。胰島素可被吸附在營養(yǎng)液口袋以及使用的注射器上，造成加入劑量不準確。所以，建議胰島素單獨泵入。12胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)TPN中電解質(zhì)的用量是非常重要的，它保持著機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當多價陽離子達到一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減弱其相互間的排斥力，使脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負電荷的能力越強，越容易促使脂粒凝聚。脂肪乳劑為油水混懸制劑，是不穩(wěn)定體系，加入電解質(zhì)超出濃度的限定范圍易產(chǎn)生破乳現(xiàn)象。KCl的使用，濃度＞0.35%刺激靜脈，引起劇烈疼痛，甚至可發(fā)生血栓性靜脈炎。13TPN中電解質(zhì)的用量是非常重要的，它保持著機體內(nèi)谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，具有必須氨基酸的特性，添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重患者的死亡率和住院費用。《腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)臨床指南》指出:谷氨酰胺雙肽用于腸外營養(yǎng)的治療作用存在劑量相關(guān)性，谷氨酰胺雙肽劑量達到或超過0.5g·kg－1·d－1對臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義。14谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，具有必須氨基酸的特性，添配置室設(shè)備及環(huán)境要求設(shè)備：需要水平層流臺創(chuàng)造局部百級凈化環(huán)境環(huán)境：溫度應(yīng)控制在18~26℃，濕度為40%~65%壓差：混合調(diào)配間氣流定向流動應(yīng)有持續(xù)新風(fēng)送入，并維持正壓差，每天檢查一次記錄無菌要求15配置室設(shè)備及環(huán)境要求無菌要求15調(diào)配前準備◆常規(guī)更衣、洗手◆配置前將所有物品準備齊全，避免因多次走動而增加污染的機會◆用75%乙醇擦拭層流臺表面◆嚴格檢查EVA營養(yǎng)輸液袋、輸液管道是否密閉、有無破損16調(diào)配前準備◆常規(guī)更衣、洗手16TPN的配制順序

將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)；◆將不含磷酸鹽的電解質(zhì)（如Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素加入葡萄糖、葡萄糖氯化鈉溶液中，充分混勻，避免局部濃度過高。1根據(jù)相似相溶將Ca2+、Mg2+和微量元素稀釋到一定的濃度17TPN的配制順序1根據(jù)相似相溶將Ca2+、◆水溶性維生素溶解后加入葡萄糖輸液中，但此過程需注意避光2將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)18◆水溶性維生素溶解后加入葡萄糖輸液中，但此過程需注意避光2將將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中◆脂肪乳劑有保護維生素免受因紫外線照射而發(fā)生降解的作用。將脂溶性維生素（如維他利匹）溶解水溶性維生素（如水樂維他）到中，充分混勻后加入到脂肪乳中混勻

3注意：若TNA或TPN中不含脂肪乳劑，則不能使用脂溶性維生素19將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中◆脂肪乳劑有保護維生素免受因紫◆鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO4的沉淀◆將磷酸鹽和胰島素加入其他葡萄糖溶液中，并充分震蕩混勻420◆鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO◆將葡萄糖液和氨基酸液混合到靜脈營養(yǎng)袋521◆將葡萄糖液和氨基酸液混合到靜脈營養(yǎng)袋521◆最后將脂肪乳液混入靜脈營養(yǎng)輸液袋后，邊注入邊晃動營養(yǎng)袋，充分混勻。將袋子中多余的空氣排出后關(guān)閉輸液管夾，套上無菌帽。22◆最后將脂肪乳液混入靜脈營養(yǎng)輸液袋后，邊注入邊晃動營養(yǎng)袋，充注意事項1、混合順序非常重要，在終混前氨基酸被加到脂肪乳劑或葡萄糖溶液中，對脂肪乳有保護作用，可避免因PH改變和電解質(zhì)的存在而影響乳劑的穩(wěn)定性。2、配制過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配制，及時與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時應(yīng)重新配制。23注意事項1、混合順序非常重要，在終混前氨基酸被加到脂肪乳劑配伍禁忌腸外營養(yǎng)液的成分非常復(fù)雜，藥物配伍不當時會出現(xiàn)沉淀，液體的成分改變，或由于藥物配伍不合理，輸入人體后產(chǎn)生藥物性致熱反應(yīng)，將給病人帶來嚴重的危害甚至危及生命。常見配伍禁忌：

葡萄糖酸鈣忌配伍維生素B6、硫酸鎂

硫酸鎂忌配伍

氯化鈣、維生素K1

24配伍禁忌腸外營養(yǎng)液的成分非常復(fù)雜，藥物配伍不當時

門冬氨酸鉀美忌配伍碳酸氫鈉、甘露醇門冬氨酸鉀美不宜配伍氯化鈣谷氨酸鉀不宜配伍維生素C，同時與維生素B6、碳酸氫鈉配伍增加毒性和不良反應(yīng)。谷氨酸鈉忌配伍維生素C和碳酸氫鈉維生素C忌配伍谷氨酸鈉、肝素鈉、精氨酸、碳酸氫鈉、乳酸鈉，維生素C與胰島素配伍影響療效和穩(wěn)定性。維生素K1忌配伍硫酸鎂、肝素鈉、右旋糖酐、復(fù)方氨基酸（17種）。25門冬氨酸鉀美忌配伍碳酸氫鈉、甘露醇25TPN注意事項1、嚴格遵守無菌操作技術(shù)的要求，所有操作均應(yīng)在水平層流臺上進行，保持處于“開放窗口”——物品與高效過濾器之間無任何物品遮擋。2、為保證混合液中物質(zhì)的穩(wěn)定性和相容性，混合調(diào)配順序極為重要?！翕}劑和磷酸鹽必須分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋◆在混合調(diào)配時，不宜將電解質(zhì)、微量元素液與脂肪乳劑直接相混3、防止注射器中產(chǎn)生沉淀26TPN注意事項1、嚴格遵守無菌操作技術(shù)的要求，所有操作均應(yīng)在4、每種腸外制劑混合時都應(yīng)嚴密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒子形成以及在混合及輸注前有無油水相的分離5、嚴禁已知與腸外營養(yǎng)制劑不相容的藥物與腸外營養(yǎng)液同時或混合使用6、不加脂肪乳劑的靜脈營養(yǎng)輸液袋要注意避光274、每種腸外制劑混合時都應(yīng)嚴密觀察有無跡象顯示污染、變色、粒7、營養(yǎng)液混合液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不輸注時，可保存于4℃冰箱內(nèi)，于輸注前0.5~1小時取出待輸◆使用前貯存時間應(yīng)小于24小時，24小時后可見沉淀形成8、使用前應(yīng)觀察TNA液是否出現(xiàn)沉淀物或其他9、每袋“全何一”營養(yǎng)液留取樣本3天287、營養(yǎng)液混合液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不輸注時，可保存于4℃冰箱內(nèi)，TPN的配制簡介朱亞芹2016年10月19日

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TPN的配制簡介朱亞芹1主要內(nèi)容1、TPN定義及相關(guān)值的定義2、腸外營養(yǎng)液的組成成分3、配置室設(shè)備及環(huán)境要求4、配制前要求5、配制流程、方法6、配制注意事項7、常見的配伍禁忌8、TPN特別注意30主要內(nèi)容1、TPN定義及相關(guān)值的定義2全胃腸外營養(yǎng)（TPN）◆全胃腸外營養(yǎng)（TPN）即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)患者所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。◆TPN處方主要包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、及微量元素等成分。31全胃腸外營養(yǎng)（TPN）3腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）◆經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)所需要的營養(yǎng)要素，包括碳水化合物、脂肪乳劑、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素?！糇鳛槭中g(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持；在我國目前仍是主要營養(yǎng)支持方式。

◆分全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)?！艚o藥途徑：周圍靜脈和中心靜脈。32腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）全營養(yǎng)混合液（TNA）全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分先混合在一個袋內(nèi)，然后輸注。使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，且各種營養(yǎng)素的同時輸入對合成代謝更合理。33全營養(yǎng)混合液（TNA）全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一：全營養(yǎng)各類比值的定義糖脂比糖與脂肪提供基體熱量比值1—3：1NPC即TNA中葡萄糖與脂肪所提供的能量（非蛋白質(zhì)熱量）熱氮比非蛋白質(zhì)熱量NPC與氮量比100-150kcalNPC：1g氮34各類比值的定義糖脂比糖與脂肪提供基體熱量比值1—3：1NPC脂肪乳與葡萄糖作為雙能源提供非蛋白熱量，可防止和逆轉(zhuǎn)肝臟浸潤，降低高血糖反應(yīng)，改善呼吸和代謝的應(yīng)激狀態(tài)，并能提供必脂肪酸，糖脂比為1～3∶1，一般為2∶1糖脂比35脂肪乳與葡萄糖作為雙能源提供非蛋白熱量，糖脂比7腸外營養(yǎng)的組成供能1g=4kcal供能1g=9kcal糖

脂肪

氨基酸其它

成分合成蛋白質(zhì)，不提供能量1g=4kcal微量元素、維生素、電解質(zhì)等36腸外營養(yǎng)的組成供能1g=9kcal糖脂肪氨基酸其它成分TPN規(guī)范化的處方設(shè)計的基本要求◆每個處方液體總量≥1500ml，但≤3000ml◆混合液中葡萄糖的最終濃度為3.3%~23%◆PH維持在5.0~6.0，氨基酸濃度＞2.5%◆電解質(zhì)濃度不過量，Na+＜100mmol/L、K+＜50mmol/L、Ca2+＜1.7mmol/L、Mg2+＜3.4mmol/L

37TPN規(guī)范化的處方設(shè)計的基本要求◆每個處方液體總量≥150營養(yǎng)藥物◆營養(yǎng)物質(zhì)又稱營養(yǎng)素，是維持生命所必需的◆人體所必須的營養(yǎng)素：○碳水化合物（糖類）葡萄糖○脂肪脂肪乳

蛋白質(zhì)營養(yǎng)類制劑氨基酸

維生素維生素

礦物質(zhì)電解質(zhì)、微量元素

常量元素+微量元素○水水1g=4kCal一般用量每天1—2g/kg水占人體總體重的60%38營養(yǎng)藥物◆營養(yǎng)物質(zhì)又稱營養(yǎng)素，是維持生命所必需的1g=4kCTPN處方藥物品種組成種類品種電解質(zhì)類10%氯化鉀注射液；0.9%氯化鈉注射液；10%氯化鈉注射液；

混合糖注射液；鈉鉀鈣鎂葡萄糖注射液；葡萄糖酸鈣注射液；

硫酸鎂注射液；注射用核黃素磷酸鈉；甘油磷酸鈉注射液；

轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液；注射用轉(zhuǎn)化糖；葡萄糖氯化鈉注射液；微量元素類多種微量元素注射液（Ⅱ）包括：鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒

鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。維生素類脂溶性維生素（Ⅱ）；水溶性維生素（Ⅱ）；脂溶性維生素注射

液；維生素C注射液；維生素B6胰島素類人胰島素注射液其他復(fù)方氯化鈉注射液39TPN處方藥物品種組成種類胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)制劑配伍。臨床使用葡萄糖時常常加用外源性胰島素用來預(yù)防高血糖的發(fā)生。胰島素可被吸附在營養(yǎng)液口袋以及使用的注射器上，造成加入劑量不準確。所以，建議胰島素單獨泵入。40胰島素在混合營養(yǎng)液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營養(yǎng)TPN中電解質(zhì)的用量是非常重要的，它保持著機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。當多價陽離子達到一定濃度時，即可中和脂粒表面的負電荷，減弱其相互間的排斥力，使脂粒凝聚。陽離子的離子價越高，中和負電荷的能力越強，越容易促使脂粒凝聚。脂肪乳劑為油水混懸制劑，是不穩(wěn)定體系，加入電解質(zhì)超出濃度的限定范圍易產(chǎn)生破乳現(xiàn)象。KCl的使用，濃度＞0.35%刺激靜脈，引起劇烈疼痛，甚至可發(fā)生血栓性靜脈炎。41TPN中電解質(zhì)的用量是非常重要的，它保持著機體內(nèi)谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，具有必須氨基酸的特性，添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重患者的死亡率和住院費用?！赌c內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)臨床指南》指出:谷氨酰胺雙肽用于腸外營養(yǎng)的治療作用存在劑量相關(guān)性，谷氨酰胺雙肽劑量達到或超過0.5g·kg－1·d－1對臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義。42谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，具有必須氨基酸的特性，添配置室設(shè)備及環(huán)境要求設(shè)備：需要水平層流臺創(chuàng)造局部百級凈化環(huán)境環(huán)境：溫度應(yīng)控制在18~26℃，濕度為40%~65%壓差：混合調(diào)配間氣流定向流動應(yīng)有持續(xù)新風(fēng)送入，并維持正壓差，每天檢查一次記錄無菌要求43配置室設(shè)備及環(huán)境要求無菌要求15調(diào)配前準備◆常規(guī)更衣、洗手◆配置前將所有物品準備齊全，避免因多次走動而增加污染的機會◆用75%乙醇擦拭層流臺表面◆嚴格檢查EVA營養(yǎng)輸液袋、輸液管道是否密閉、有無破損44調(diào)配前準備◆常規(guī)更衣、洗手16TPN的配制順序

將電解質(zhì)溶液分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)；◆將不含磷酸鹽的電解質(zhì)（如Na+、K+、Ca2+、Mg2+）和微量元素加入葡萄糖、葡萄糖氯化鈉溶液中，充分混勻，避免局部濃度過高。1根據(jù)相似相溶將Ca2+、Mg2+和微量元素稀釋到一定的濃度45TPN的配制順序1根據(jù)相似相溶將Ca2+、◆水溶性維生素溶解后加入葡萄糖輸液中，但此過程需注意避光2將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)46◆水溶性維生素溶解后加入葡萄糖輸液中，但此過程需注意避光2將將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中◆脂肪乳劑有保護維生素免受因紫外線照射而發(fā)生降解的作用。將脂溶性維生素（如維他利匹）溶解水溶性維生素（如水樂維他）到中，充分混勻后加入到脂肪乳中混勻

3注意：若TNA或TPN中不含脂肪乳劑，則不能使用脂溶性維生素47將脂溶性維生素加入到脂肪乳劑中◆脂肪乳劑有保護維生素免受因紫◆鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO4的沉淀◆將磷酸鹽和胰島素加入其他葡萄糖溶液中，并充分震蕩混勻448◆鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋，以免出現(xiàn)CaHPO◆將葡萄糖液和氨基酸液混合到靜脈營養(yǎng)袋549◆將葡萄糖液和氨基酸液混合到靜脈營養(yǎng)袋521◆最后將脂肪乳液混入靜脈營養(yǎng)輸液袋后，邊注入邊晃動營養(yǎng)袋，充分混勻。將袋子中多余的空氣排出后關(guān)閉輸液管夾，套上無菌帽。50◆最后將脂肪乳液混入靜脈營養(yǎng)輸液袋后，邊注入邊晃動營養(yǎng)袋，充注意事項1、混合順序非常重要，在終混前氨基酸被加到脂肪乳劑或葡萄糖溶液中，對脂肪乳有保護作用，可避免因PH改變和電解質(zhì)的存在而影響乳劑的穩(wěn)定性。2、配制過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)