溶血性貧血n課件

第九章溶血性貧血學(xué)習(xí)要點(diǎn)1溶血性貧血的定義和臨床表現(xiàn)2溶血性貧血的分類、發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室檢查和過(guò)篩試驗(yàn)3紅細(xì)胞膜缺陷疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用4紅細(xì)胞酶缺陷的實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用5血紅蛋白的實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用編輯制作楊曉斌第九章溶血性貧血學(xué)習(xí)要點(diǎn)1溶血性貧血的定義和臨床表現(xiàn)2溶第一節(jié)概述由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，超過(guò)骨髓造血代償能力所致的一類貧血。溶血性貧血若紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，但尚未超過(guò)骨髓造血的代償能力時(shí)，臨床上不表現(xiàn)貧血代償性溶血性疾病第一節(jié)概述由于某種原因使紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，超過(guò)骨髓一、溶血性貧血的類型溶血性貧血按溶血的場(chǎng)所分類血管內(nèi)溶血：RBC多在血液循環(huán)中被破壞血管外溶血：RBC多在單核巨噬細(xì)胞中被破壞按溶血的急緩分類急性溶血性貧血慢性溶血性貧血按病因和發(fā)病機(jī)制分類遺傳性溶血性貧血：多為RBC內(nèi)在缺陷獲得性溶血性貧血：多為RBC外在缺陷一、溶血性貧血的類型溶血性貧血按溶血的場(chǎng)所分類血管內(nèi)溶血：R二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞過(guò)早地被破壞可以發(fā)生在血管外或血管內(nèi)。血管外溶血即紅細(xì)胞被脾、肝的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬后破壞。血管內(nèi)溶血是紅細(xì)胞直接在血循環(huán)中破裂，紅細(xì)胞的內(nèi)容物血紅蛋白直接被釋放入血漿。二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞過(guò)早地被破壞可以發(fā)生在血管外或二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞在單核-巨噬細(xì)胞中破環(huán)在血管內(nèi)破環(huán)血管外溶血血管內(nèi)溶血二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞在單核-巨噬細(xì)胞中破環(huán)在血管內(nèi)三、溶血性貧血的診斷方法三、溶血性貧血的診斷方法血管內(nèi)溶血和血管外溶血的鑒別特征血管內(nèi)溶血血管外溶血病因獲得性多見遺傳性多見紅細(xì)胞主要破壞場(chǎng)所血管內(nèi)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)病程多為急性常為慢性，急性加重貧血、黃疸常見常見肝、脾大少見常見紅細(xì)胞形態(tài)異常正?；蜉p微異常明顯異常紅細(xì)胞脆性改變變化小多有改變血漿游離血紅蛋白增加正常或輕度增高高鐵血紅素白蛋白增加正常血紅蛋白尿常見無(wú)或輕度尿含鐵血黃素慢性可見一般陰性骨髓再障危象少見急性溶血加重時(shí)可見LDH增高輕度增高血管內(nèi)溶血和血管外溶血的鑒別特征血管內(nèi)溶血血管外溶血病因獲得【CAggT方法】6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳，適合于檢出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易與HbA分開，HbH與HbBarts不能分開和顯示。二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制出現(xiàn)細(xì)胞膜對(duì)自身補(bǔ)體（C3）敏感性增高的異常紅細(xì)胞，引起慢性血管內(nèi)溶血。膜蛋白電泳分析、膜脂質(zhì)分析當(dāng)G-6-PD缺乏癥時(shí)，由于NADPH生成減少或缺乏，高鐵血紅蛋白不被還原或還原速度減慢，高鐵血紅蛋白還原率下降。4．紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳可得到紅細(xì)胞膜蛋白各組分的百分率，80%的患者可發(fā)現(xiàn)異常。第三節(jié)紅細(xì)胞酶缺陷檢查紅細(xì)胞各種膜蛋白組分百分率變化較大，與正常紅細(xì)胞膜蛋白電泳圖譜作比較。2．骨髓象半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。①純合子形式，即鐮狀細(xì)胞貧血；陽(yáng)性對(duì)照管凝集鹽水對(duì)照管不凝集陰性對(duì)照管不凝集③遺傳學(xué)檢查可確定純合子、雜合子、及雙重雜合子等，最可靠的方法是家族史的研究；（三）紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)

及其糾正試驗(yàn)臨床表現(xiàn)一般為輕度溶血性貧血，脾不腫大或輕度腫大，呈小細(xì)胞低色素性貧血，易感染并使貧血加重。三種類型：HbE純合子、HbE特征和HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血測(cè)定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細(xì)胞的破壞程度。血管外溶血、紅細(xì)胞膜缺陷不增高。紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的兩個(gè)基本的特征部位溶血性貧血疾病名稱篩選/排除試驗(yàn)確診試驗(yàn)血管外溶血遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞形態(tài)檢查高滲冷溶血試驗(yàn)遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥滲透脆性試驗(yàn)、酸化甘油溶血試驗(yàn)?zāi)さ鞍纂娪痉治?、膜脂質(zhì)分析遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥自身溶血試驗(yàn)、紅細(xì)胞腺苷三磷酸活性、Coombs試驗(yàn)?zāi)さ鞍谆蚍治?、家系調(diào)查G-6-PD-CNSHA高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)、Heinz小體生成試驗(yàn)紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定基因分析丙酮酸激酶缺乏癥

紅細(xì)胞形態(tài)檢查、PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)PK活性定量測(cè)定嘧啶-核苷酶缺乏癥紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、嘧啶核苷酸比率中間代謝產(chǎn)物測(cè)定、嘧啶-核苷酶活性測(cè)定珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白病紅細(xì)胞形態(tài)檢查、紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)、異丙醇沉淀試驗(yàn)、熱變性試驗(yàn)、Heinz小體生成試驗(yàn)紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)、血紅蛋白電泳、珠蛋白肽鏈分析、基因分析、吸收光譜測(cè)定溫抗體型自身免疫性溶貧紅細(xì)胞形態(tài)檢查Coombs試驗(yàn)冷凝集素綜合征紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Coombs試驗(yàn)冷凝集素試驗(yàn)藥物致免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Coombs試驗(yàn)加藥后IAGT新生兒同種免疫性溶血癥紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、膽紅素代謝檢查、血型鑒定Coombs試驗(yàn)、孕婦產(chǎn)前免疫性抗體檢查遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、血型鑒定

Coombs試驗(yàn)、凝聚胺試驗(yàn)血管內(nèi)溶血PNHRous試驗(yàn)、尿隱血試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)Ham試驗(yàn)、蛇毒溶血因子試驗(yàn)、補(bǔ)體敏感性試驗(yàn)蠶豆病高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)試驗(yàn)、Heinz小體生成試驗(yàn)紅細(xì)胞G-6-PD活性測(cè)定、基因分析陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥Rous試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)冷熱溶血試驗(yàn)藥物致免疫性溶血性貧血Coombs試驗(yàn)IAGT及加藥后的IAGT急發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)Coombs試驗(yàn)血型鑒定及不同方法的交叉配血試驗(yàn)微血管病性溶血性貧血紅細(xì)胞形態(tài)檢查、Ret、血小板計(jì)數(shù)、血漿游離血紅蛋白測(cè)定等止血與血栓實(shí)驗(yàn)室檢查及其他相關(guān)檢查不同類型溶血性貧血試驗(yàn)選擇【CAggT方法】部位溶血性貧血疾病名稱篩選/排除試驗(yàn)確四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)常用的溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)游離血紅蛋白血清結(jié)合珠蛋白尿含鐵血黃素高鐵血紅素蛋白以鑒別溶血的部位是血管內(nèi)溶血還是血管外溶血？四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)常用的溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)游離血紅蛋（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定常用鄰-甲苯胺法檢測(cè)，血紅蛋白結(jié)構(gòu)中的亞鐵血紅素有類似過(guò)氧化物酶的作用，催化過(guò)氧化氫釋放新生態(tài)氧，使無(wú)色的鄰-聯(lián)甲苯胺氧化為藍(lán)色。根據(jù)顯色深淺，即可測(cè)出血漿游離血紅蛋白的量。血紅蛋白結(jié)構(gòu)中的亞鐵血紅素有類似過(guò)氧化物酶的作用H2O2新生態(tài)O無(wú)色的鄰-聯(lián)甲苯胺氧化為藍(lán)色【參考區(qū)間】0～40mg/L（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定常用鄰-甲苯胺法檢測(cè)，血紅蛋白結(jié)構(gòu)而在濕血片中，紅細(xì)胞雙凹面消失而呈單面凹，形似碗狀。自身免疫性溶血性貧血、腎功能衰竭、妊娠等AGLT50也可縮短?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血紅蛋白降低，紅細(xì)胞大小不均，出現(xiàn)異形細(xì)胞、多染性紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞等，鐮狀紅細(xì)胞不多見。支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、肝硬化、淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤者亦可增高，但不超過(guò)l︰1000。異常血紅蛋白病，常見的疾病：第Ⅱ型自身溶血顯著增高，加葡萄糖不能糾正，但加ATP后可以糾正，說(shuō)明其ATP生成障礙，而其實(shí)質(zhì)是PK缺乏。是根據(jù)不穩(wěn)定血紅蛋白比正常血紅蛋白更容易遇熱變性，觀察血紅蛋白液在50℃時(shí)是否出現(xiàn)沉淀，對(duì)不穩(wěn)定血紅蛋白進(jìn)行篩檢。中間缺乏（雜合子）為31%～74%，嚴(yán)重缺乏（半合子或純合子）<30%。取患者靜脈血3ml～4ml→凝固后→離心分離血清→吸出血清備用?！綝AGT與IAGT臨床意義】發(fā)病不一定在寒冷季節(jié)，冷凝集素試驗(yàn)和Coombs試驗(yàn)均陰性嗜多色性紅細(xì)胞增多，外周血中可出現(xiàn)少數(shù)幼稚紅細(xì)胞。由血紅素和珠蛋白構(gòu)成，其分子由四個(gè)亞基構(gòu)成，即兩個(gè)α亞基和兩個(gè)β亞基，可組裝成α2β2結(jié)構(gòu)2．HbH病孵育1小時(shí)就可出現(xiàn)包涵體，也叫HbH包涵體。免疫性溶血性貧血的分類β珠蛋白生成障礙性貧血胎兒血紅蛋白（HbF）具有比HbA更強(qiáng)的抗堿作用，將待檢的溶血液與一定量的NaOH溶液混合，作用1分鐘后加入半飽和硫酸銨中止堿變性反應(yīng)。（四）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥或一項(xiàng)篩選試驗(yàn)中度異常，伴有明確的家族史；胎兒后2/3期和新生兒期：膽固醇/磷脂（C/P）比值約為0.【應(yīng)用評(píng)價(jià)】正常情況，血漿中血紅蛋白大部分與結(jié)合珠蛋白結(jié)合，僅有微量游離血紅蛋白。測(cè)定血漿游離血紅蛋白可判斷紅細(xì)胞的破壞程度。增高是判斷血管內(nèi)溶血的指征。蠶豆病、PNH、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征、溶血性輸血反應(yīng)等明顯增高；自身免疫性溶血性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血可輕到中度增高。不增高血管外溶血、紅細(xì)胞膜缺陷不增高。（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定而在濕血片中，紅細(xì)胞雙凹面消失而呈單面凹，形似碗狀。【應(yīng)用評(píng)（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定結(jié)合珠蛋白（Hp）是由肝臟合成的一種α2糖蛋白，合成速度較慢；Hp具有結(jié)合游離血紅蛋白的能力，在血紅蛋白降解為膽紅素的代謝過(guò)程中具有重要的作用，在此過(guò)程中Hp本身也被分解，溶血性貧血時(shí)Hp因消耗而降低。用醋酸纖維薄膜電泳法檢測(cè)，由于Hp具有結(jié)合游離血紅蛋白的能力，故在測(cè)定血清Hp時(shí)，于待測(cè)血清中加入一定量的血紅蛋白液，使之與待測(cè)血清中的Hp形成Hp-Hb復(fù)合物；再通過(guò)電泳法將結(jié)合的Hp-Hb復(fù)合物與未結(jié)合的Hb分開，測(cè)定Hp-Hb復(fù)合物的量，可測(cè)得血清中Hp的含量?！緟⒖紖^(qū)間】0.5～1.5gHb/L（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定結(jié)合珠蛋白（Hp）是由肝臟合成的一種【應(yīng)用評(píng)價(jià)】正常情況下，血漿中的血紅蛋白與結(jié)合珠蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝內(nèi)清除。溶血時(shí)血漿中的血紅蛋白與Hp結(jié)合增多，使血清中結(jié)合珠蛋白減少，測(cè)定血清中結(jié)合珠蛋白的含量可反映溶血的情況。減低常見于各種溶血，尤其是血管內(nèi)溶血。但嚴(yán)重肝病、先天性無(wú)珠蛋白血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥等Hp也明顯減低，故注意鑒別增高常見于感染、創(chuàng)傷、SLE、惡性腫瘤、類固醇治療、妊娠、膽道阻塞等（Hp為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）。此時(shí)如Hp正常，不能排除合并溶血的可能。（二）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定【應(yīng)用評(píng)價(jià)】正常情況下，血漿中的血紅蛋白與結(jié)合珠蛋白結(jié)合形成（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn)當(dāng)游離血紅蛋白在血液中增多時(shí)，血紅蛋白通過(guò)腎臟濾過(guò)形成血紅蛋白尿；在此過(guò)程中，血紅蛋白被腎小管上皮細(xì)胞部分或全部吸收，部分鐵離子以含鐵血黃素的形式沉積于上皮細(xì)胞，并隨尿液排出?！緟⒖紖^(qū)間】正常人為陰性含鐵血黃素是不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，為含鐵質(zhì)的棕色色素，其中的高鐵離子與亞鐵氰化鉀作用，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生藍(lán)色的亞鐵氰化鐵沉淀，此反應(yīng)稱為普魯士藍(lán)反應(yīng)。用顯微鏡檢查尿沉渣，細(xì)胞內(nèi)外可見直徑1～3μｍ的藍(lán)色顆粒。（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn)當(dāng)游離血紅蛋白在血液中增多時(shí)，血紅蛋白【應(yīng)用評(píng)價(jià)】尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性提示慢性血管內(nèi)溶血。無(wú)論有無(wú)血紅蛋白尿，只要存在慢性血管內(nèi)溶血如PNH，本試驗(yàn)即呈陽(yáng)性，并可持續(xù)數(shù)周。但在溶血初期，雖然有血紅蛋白尿，上皮細(xì)胞內(nèi)尚未形成可檢出的含鐵血黃素，此時(shí)本試驗(yàn)可呈陰性反應(yīng)。（三）尿含鐵血黃素試驗(yàn)【應(yīng)用評(píng)價(jià)】尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性提示慢性血管內(nèi)溶血。（三）尿血紅蛋白與Hp結(jié)合成Hb-Hp肝臟降解清除過(guò)剩的Hb珠蛋白血紅素與白蛋白結(jié)合與血紅素結(jié)合蛋白結(jié)合高鐵血紅素與血紅蛋白結(jié)合Hb消耗完后與白蛋白結(jié)合高鐵血紅素白蛋白與硫化銨形成銨血色原比色測(cè)定血紅蛋白尿【參考區(qū)間】正常人呈陰性（四）高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)血紅蛋白與Hp結(jié)合成Hb-Hp肝臟降解清除過(guò)剩的Hb珠蛋白血【應(yīng)用評(píng)價(jià)】血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿中游離血紅蛋白大量增加，血漿中可檢測(cè)出高鐵血紅素白蛋白。只有在嚴(yán)重溶血時(shí)，Hp與Hx均被耗盡，高鐵血紅素方與白蛋白結(jié)合成高鐵血紅素白蛋白；故血清中出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白是溶血嚴(yán)重的指標(biāo)。（四）高鐵血紅素白蛋白試驗(yàn)【應(yīng)用評(píng)價(jià)】血管內(nèi)溶血時(shí)，血漿中游離血紅蛋白大量增加，血漿中第二節(jié)紅細(xì)胞膜缺陷檢查及其應(yīng)用紅細(xì)胞攜帶氧氣和二氧化碳，為體內(nèi)重要的氣體交換單元。膜的功能有：細(xì)胞變形性能，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)離子平衡，維持細(xì)胞容積，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境紅細(xì)胞和韌性和變形能力，對(duì)正常的微循環(huán)血流有重要的作用。紅細(xì)胞膜參與細(xì)胞運(yùn)輸、信息傳遞、血型抗原、免疫反應(yīng)、免疫調(diào)節(jié)及出、凝血調(diào)節(jié)等反應(yīng)。紅細(xì)胞直徑為6～9μm，呈雙層凹面的圓盤狀第二節(jié)紅細(xì)胞膜缺陷檢查及其應(yīng)用紅細(xì)胞攜帶氧氣和二氧化碳，為一、概述低滲溶液中，血紅蛋白逸出，紅細(xì)胞殘留的完整的紅細(xì)胞膜，稱為影細(xì)胞紅細(xì)胞膜蛋白質(zhì)占49.3％、脂質(zhì)42％、糖類8％蛋白質(zhì)與脂質(zhì)的比例約為1:1；比值變化與膜的功能相關(guān)，兩者在很大程度上決定著膜的理化特征任何原因引起的溶血都必然有紅細(xì)胞膜的缺陷或損傷一、概述低滲溶液中，血紅蛋白逸出，紅細(xì)胞殘留的完整的紅細(xì)胞膜紅細(xì)胞膜膜蛋白膜脂質(zhì)膜糖類與膜脂質(zhì)形成糖脂與膜蛋白形成糖蛋白糖鏈裸露膜外，有受體、抗原性、信息傳遞功能，稱之細(xì)胞天線磷脂糖脂膽固醇甘油磷脂鞘磷脂膽固醇脂游離膽固醇鞘糖脂與膜脂質(zhì)形成脂蛋白與糖類形成糖蛋白外周蛋白內(nèi)在蛋白膽固醇/磷脂（C/P）比值約為0.8～1.0一、概述紅細(xì)胞膜膜蛋白膜脂質(zhì)膜糖類與膜脂質(zhì)形成糖脂與膜蛋白形成糖蛋白紅細(xì)胞膜為脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層內(nèi)又相互連續(xù)形成膜的骨架。電鏡下觀察紅細(xì)胞膜呈三層暗-亮-暗區(qū)帶，外層含糖脂、糖蛋白和蛋白質(zhì)，具親和水性；中間層含磷脂、膽固醇、蛋白質(zhì)為疏水性；內(nèi)層主要包含蛋白質(zhì)，呈親水性。紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)液態(tài)鑲嵌模型帶3帶4.2錨蛋白α膜收縮蛋白β膜收縮蛋白肌動(dòng)蛋白帶4.1血型蛋白C膜脂質(zhì)雙層紅細(xì)胞膜為脂質(zhì)雙層結(jié)構(gòu)，蛋白質(zhì)鑲嵌在脂質(zhì)雙層內(nèi)又相互連續(xù)形成若紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，但尚未超過(guò)骨髓造血的代償能力時(shí)，臨床上不表現(xiàn)貧血新生兒同種免疫性溶血性貧血，絕大多數(shù)是由于母子血型不合引起，母親的同種免疫抗體通過(guò)胎盤絨毛膜進(jìn)入胎兒血循環(huán)與胎兒紅細(xì)胞凝集，使之破壞而出現(xiàn)溶血，繼而導(dǎo)致貧血等癥狀。蠶豆病、PNH、陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿、冷凝集素綜合征、溶血性輸血反應(yīng)等明顯增高；Rous試驗(yàn)、Coombs試驗(yàn)但嚴(yán)重肝病、先天性無(wú)珠蛋白血癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥等Hp也明顯減低，故注意鑒別利用此實(shí)驗(yàn)可對(duì)高發(fā)區(qū)域人群或疑診的新生兒進(jìn)行篩查?？贵w與抗原發(fā)生作用的最適宜溫度是0℃～4℃，在37℃或31℃～32℃以上的溫度，抗體與紅細(xì)胞抗原發(fā)生完全可逆的分解，紅細(xì)胞凝集迅速消失。如第1管和第3管發(fā)生溶血，而其余各管無(wú)溶（四）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥PCH直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAGT），是應(yīng)用抗人球蛋白試劑（抗IgG和／或抗C3d）與紅細(xì)胞表面的IgG分子結(jié)合，并出現(xiàn)凝集反應(yīng)。本病診斷有重要意義的是變性珠蛋白小體檢查、熱變性試驗(yàn)和異丙醇沉淀試驗(yàn)為陽(yáng)性，一般用異丙醇試驗(yàn)篩選，熱變性試驗(yàn)和變性珠蛋白小體檢查診斷。葡萄糖磷酸異構(gòu)酶（GPI）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥注：表中“→”表示混勻后并吸出液體ml數(shù)；或一項(xiàng)篩選試驗(yàn)中度異常加上Heinz小體生成試驗(yàn)陽(yáng)性（有40%紅細(xì)胞含Heinz小體，每個(gè)紅細(xì)胞有5個(gè)以上Heinz小體）并排除其他溶血病因；1．G-6-PD缺乏癥常高于45%，可作G-6-PD缺乏的篩檢試驗(yàn)。許多先天性和后天性溶血性貧血都伴有紅細(xì)胞膜蛋白異常，各種膜缺陷疾病如遺傳球形紅細(xì)胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結(jié)構(gòu)異常。對(duì)Coombs試驗(yàn)多次陰性者，應(yīng)作紅細(xì)胞膜蛋白分析和組分定量，必要時(shí)采用基因序列分析的方法，尋找診斷依據(jù)和進(jìn)行家系調(diào)查以鑒別診斷。注意與自身免疫性溶血性貧血所致繼發(fā)性球形紅細(xì)胞增多癥相鑒別，后者Coombs（+）。在此過(guò)程中，血紅蛋白被腎小管上皮細(xì)胞部分或全部吸收，部分鐵離子以含鐵血黃素的形式沉積于上皮細(xì)胞，并隨尿液排出?？笴3型多為陰性，僅17%弱陽(yáng)性藥物致免疫性溶血性貧血紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的兩個(gè)基本的特征膜的不對(duì)稱性膜的流動(dòng)性膜的內(nèi)外兩層的組分和功能有明顯的差異，稱為膜的不對(duì)稱性紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)若紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，但尚未超過(guò)骨髓造血的代償能力時(shí)，紅細(xì)胞膜的功能運(yùn)輸物質(zhì)變形性免疫功能抗原性血型抗原老化抗原影響變形性因素：①膜骨架蛋白組分和功能狀態(tài)②膜脂質(zhì)流動(dòng)性大有利于變形③細(xì)胞表面積與體積比值④血紅蛋白的質(zhì)和量⑤膜的離子通透性紅細(xì)胞膜的功能運(yùn)輸物質(zhì)變形性免疫功能抗原性血型抗原影響變形性二、實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析血細(xì)胞表型分析紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)酸化血清溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)常見實(shí)驗(yàn)室檢查酸化甘油溶血試驗(yàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析血細(xì)胞表（一）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞在不同濃度的低滲鹽溶液中，水分通過(guò)紅細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)水滲透達(dá)一定程度時(shí)，紅細(xì)胞發(fā)生膨脹破裂。根據(jù)不同濃度的低滲鹽溶液中紅細(xì)胞溶血的情況，反映紅細(xì)胞對(duì)低滲鹽溶液的抵抗能力。低滲鹽低滲鹽紅細(xì)胞對(duì)低滲的抵抗能力與其表面積與容積的比值有關(guān)，比值小，說(shuō)明紅細(xì)胞容積已脹大，對(duì)低滲抵抗力小，滲透脆性增加；反之抵抗力增大，滲透脆性降低。（一）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞在不同濃度的低滲鹽溶液中，水分【參考區(qū)間】簡(jiǎn)易半定量法：開始溶血：3.8～4.6g/L完全溶血：2.8～3.2g/L增加主要見遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、橢圓形紅細(xì)胞增多癥和部分自身免疫性溶血性貧血。降低主要見于珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白C、D、E病，低色素性貧血、阻塞性黃膽、脾切除術(shù)后等。（一）紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)【參考區(qū)間】增加主要見遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、橢圓形紅細(xì)胞增（二）紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)血液置于37℃溫箱孵育24h葡萄糖的消耗，貯備的ATP減少膜對(duì)陽(yáng)離子的主動(dòng)傳遞受阻，Na在紅細(xì)胞內(nèi)聚集紅細(xì)胞膨脹，孵育滲透脆性增加正常人的紅細(xì)胞經(jīng)孵育處理后，其滲透脆性變化不明顯，而有細(xì)胞膜缺陷或某些酶缺陷的紅細(xì)胞，由于其內(nèi)的葡萄糖和ATP很快被消耗，孵育后脆性明顯增加。（二）紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)血液置于37℃溫箱孵育24h葡萄【參考區(qū)間】未孵育50%溶血：4.00～4.45gNaCL/L；37℃孵育24h50%溶血：4.65～5.90gNaCL/L增加見于輕型遺傳性紅細(xì)胞增多癥，遺傳性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血。降低見于珠蛋白生成障礙性貧血、缺鐵性貧血、鐮狀細(xì)胞性貧血、脾切除手術(shù)后。本試驗(yàn)用于輕型遺傳性紅細(xì)胞增多癥，遺傳性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血的診斷和鑒別診斷。（二）紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)【參考區(qū)間】增加見于輕型遺傳性紅細(xì)胞增多癥，遺傳性非球形紅細(xì)（三）紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)

及其糾正試驗(yàn)血液置于37℃溫箱孵育24h葡萄糖的消耗，貯備的ATP減少膜對(duì)陽(yáng)離子的主動(dòng)傳遞受阻，Na在紅細(xì)胞內(nèi)聚集紅細(xì)胞膨脹，孵育滲透脆性增加在孵育時(shí)，加入葡萄糖和ATP作為糾正物，觀察溶血可否有一定的糾正，稱為糾正試驗(yàn)?！緟⒖紖^(qū)間】正常人紅細(xì)胞孵育48小時(shí)，不加糾正物的溶血率<4.0%，加葡萄糖的溶血率<1.0%，加ATP糾正物的溶血率<0.8%。（三）紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)

及其糾正試驗(yàn)血液置于37℃溫箱孵育1遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥自身溶血率增加，能被葡萄糖或ATP糾正。2G-6-PD缺乏癥等戊糖旁路代謝缺陷的病人自身溶血率增加，能被葡萄糖糾正。3丙酮酸激酶缺乏癥時(shí)不能利用葡萄糖產(chǎn)生ATP，溶血率增加，不能被葡萄糖糾正，能被ATP可糾正。4獲得性溶血性貧血或自身免疫性溶血性貧血時(shí)試驗(yàn)結(jié)果常各有不同，對(duì)診斷意義不大。5本試驗(yàn)不夠敏感和特異，僅對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥有較大診斷價(jià)值，其他多僅作為篩選試驗(yàn)。6Daice認(rèn)為第Ⅰ型自身溶血僅輕度增高，加葡萄糖后糾正；第Ⅱ型自身溶血顯著增高，加葡萄糖不能糾正，但加ATP后可以糾正，說(shuō)明其ATP生成障礙，而其實(shí)質(zhì)是PK缺乏。應(yīng)用評(píng)價(jià)（三）紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)

及其糾正試驗(yàn)1遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥自身溶血率增加，能被葡萄糖或ATP糾（四）酸化甘油溶血試驗(yàn)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的紅細(xì)胞膜脂質(zhì)減少，表面積/體積的比值降低、細(xì)胞球形化，膜蛋白及膜脂質(zhì)有缺陷當(dāng)甘油存在于低滲溶液時(shí)，可阻止低滲溶液中的水快速進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)，減慢溶血過(guò)程。但甘油與膜脂質(zhì)又有親和性，可使膜脂質(zhì)逐步溶解而減少。它們?cè)趐H6.85的甘油緩沖液中比正常紅細(xì)胞溶解速度快，導(dǎo)致紅細(xì)胞懸液的吸光度降至50%的時(shí)間（AGLT50）明顯縮短?！緟⒖紖^(qū)間】正常人AGLT50>290s【應(yīng)用評(píng)價(jià)】遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥AGLT50明顯縮短（15~25s）。自身免疫性溶血性貧血、腎功能衰竭、妊娠等AGLT50也可縮短。（四）酸化甘油溶血試驗(yàn)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥的紅細(xì)胞膜脂質(zhì)減（五）酸化血清溶血試驗(yàn)正常人的血清，在pH6.4～pH6.6條件下酸化，補(bǔ)體被激活PNH患者體內(nèi)存在對(duì)補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞，在此條件下發(fā)生溶血。而正常人的紅細(xì)胞不被溶解。將血清加熱56℃30min滅活補(bǔ)體后，血清失去溶血作用。本實(shí)驗(yàn)是PNH的確證實(shí)驗(yàn)；其假陽(yáng)性和假陰性較少見，但如患者多次輸血而使其補(bǔ)體敏感紅細(xì)胞相對(duì)減少時(shí)，可呈弱陽(yáng)性或陰性。某些自身免疫性溶血性貧血患者溶血發(fā)作嚴(yán)重時(shí)也偶呈陽(yáng)性，此時(shí)，如果血清加熱破壞補(bǔ)體后，試驗(yàn)結(jié)果由陽(yáng)性轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?，那么更支持PNH的診斷。（五）酸化血清溶血試驗(yàn)正常人的血清，在pH6.4～pH6.6（六）蔗糖溶血試驗(yàn)PNH患者因紅細(xì)胞膜有缺陷而對(duì)補(bǔ)體敏感在離低子強(qiáng)度的蔗糖溶液中，補(bǔ)體與細(xì)胞膜的結(jié)合加強(qiáng)使對(duì)補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞膜造成缺損，紅細(xì)胞溶解破損【參考區(qū)間】正常人為陰性【應(yīng)用評(píng)價(jià)】本試驗(yàn)比酸溶血試驗(yàn)敏感，但特異性較差，是PNH簡(jiǎn)易過(guò)篩試驗(yàn)。再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血和自身免疫性溶血性貧血患者也可出現(xiàn)陽(yáng)性，故必要時(shí)需做酸化血清溶血試驗(yàn)加以鑒別。（六）蔗糖溶血試驗(yàn)PNH患者因紅細(xì)胞膜有缺陷而對(duì)補(bǔ)體敏感在離②磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）在G-6-PD和NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+還原成NADPH，后者在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光。①純合子形式，即鐮狀細(xì)胞貧血；中間缺乏（雜合子）為31%～74%，嚴(yán)重缺乏（半合子或純合子）<30%。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)由于α珠蛋白基因的缺乏或缺陷使α珠蛋白鏈合成速度明顯降低或幾乎不能合成引起的。溫抗體型AIHA，是由于抗體附著在紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞呈球形，故應(yīng)注意與遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)相鑒別，HS可有陽(yáng)性家族史，但無(wú)抗自身紅細(xì)胞的溫抗體。實(shí)驗(yàn)室檢查酸化血清溶血試驗(yàn)（Ham試驗(yàn)）為陽(yáng)性。PNH是一種獲得性基因突變導(dǎo)致的克隆性疾病，其異常的血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂－錨（GPI-anchor）連接蛋白如CD59,CD55等表達(dá)明顯減低或缺乏，細(xì)胞膜對(duì)補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而引起溶血性貧血。獲得性溶血性貧血：多為RBC外在缺陷遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)的兩個(gè)基本的特征紅細(xì)胞形態(tài)檢查、紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)、異丙醇沉淀試驗(yàn)、熱變性試驗(yàn)、Heinz小體生成試驗(yàn)若紅細(xì)胞壽命縮短、破壞增加，但尚未超過(guò)骨髓造血的代償能力時(shí)，臨床上不表現(xiàn)貧血正常血紅蛋白由兩對(duì)珠蛋白肽鏈和4個(gè)亞鐵血紅素構(gòu)成的4個(gè)亞基組成的四聚體，形狀近似球形的結(jié)合蛋白。未孵育50%溶血：4.血型鑒定及不同方法的交叉配血試驗(yàn)血片中口形紅細(xì)胞增多，可達(dá)10%~50%。4．中間代謝產(chǎn)物測(cè)定是由于控制血紅蛋白的肽鏈的基因突變，某些維持穩(wěn)定性的氨基酸被取代或缺失，致使血紅蛋白結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，稱為不穩(wěn)定血紅蛋白自身免疫性溶血性貧血37℃孵育24h50%溶血：4.（七）血細(xì)胞表型分析血細(xì)胞表型分析PNH是一種獲得性基因突變導(dǎo)致的克隆性疾病，其異常的血細(xì)胞膜糖化肌醇磷脂－錨（GPI-anchor）連接蛋白如CD59,CD55等表達(dá)明顯減低或缺乏，細(xì)胞膜對(duì)補(bǔ)體的敏感性增強(qiáng)而引起溶血性貧血。用GPI連接蛋白如CD59的單克隆抗體作分子探針，流式細(xì)胞術(shù)分析紅細(xì)胞和白細(xì)胞膜CD59等分子的表達(dá)量和計(jì)數(shù)其缺乏表達(dá)（陰性）細(xì)胞的數(shù)量?！緟⒖挤秶縋NH診斷的臨界值：CD59陰性的紅細(xì)胞大于5%和CD59陰性的中性粒細(xì)胞大于10%，非PNH者均小于5%；PNH患者CD59陰性的紅細(xì)胞大于9%，多數(shù)患者大于20%；CD59陰性的中性粒細(xì)胞均大于16%。【應(yīng)用評(píng)價(jià)】該實(shí)驗(yàn)的靈敏度和特異性可達(dá)100％，而Ham實(shí)驗(yàn)的靈敏度為50％左右，但實(shí)驗(yàn)需要的流式細(xì)胞儀其價(jià)格比較貴，實(shí)驗(yàn)價(jià)格也較高。②磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）（七）血細(xì)胞表型分析血細(xì)胞表型分（八）紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析將制備的紅細(xì)胞膜樣品進(jìn)行SDS電泳，根據(jù)樣品中各種蛋白相對(duì)分子質(zhì)量的不同，分離得到紅細(xì)胞膜蛋白的電泳圖譜，從而可見各膜蛋白組分百分率。紅細(xì)胞各種膜蛋白組分百分率變化較大，與正常紅細(xì)胞膜蛋白電泳圖譜作比較?；蛞詭?蛋白為基準(zhǔn)，各膜蛋白含量與帶3蛋白的比例表示。許多先天性和后天性溶血性貧血都伴有紅細(xì)胞膜蛋白異常，各種膜缺陷疾病如遺傳球形紅細(xì)胞增多癥有收縮蛋白等含量減低或結(jié)構(gòu)異常。某些血紅蛋白病骨架蛋白等可明顯異常。（八）紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析將制備的紅細(xì)胞膜樣品進(jìn)行SDS-P三、紅細(xì)胞膜缺陷檢查的應(yīng)用紅細(xì)胞膜缺陷原發(fā)性先天性遺傳性球形細(xì)胞增多癥遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥后天獲得性繼發(fā)性紅細(xì)胞酶或血紅蛋白缺陷外在因素影響三、紅細(xì)胞膜缺陷檢查的應(yīng)用紅細(xì)胞膜缺陷原發(fā)性先天性遺傳性球形（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種紅細(xì)胞膜蛋白結(jié)構(gòu)異常所致的遺傳性溶血病，其特點(diǎn)是外周血中出現(xiàn)較多小球形紅細(xì)胞。多呈常染色體顯性遺傳，少數(shù)呈常染色體隱性遺傳的HS常合并新的基因突變而發(fā)病，研究顯示HS有第8號(hào)染色體短臂缺失。貧血、黃疸和脾腫大，是最常見的臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞膜收縮蛋白自身聚合位點(diǎn)及其結(jié)構(gòu)的區(qū)域異常膜結(jié)構(gòu)與功能的異常鈉泵功能亢進(jìn)，鈉、水進(jìn)入細(xì)胞增多紅細(xì)胞呈球形紅細(xì)胞內(nèi)的ATP相對(duì)缺乏鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積膜上，膜的柔韌性降低該紅細(xì)胞通過(guò)脾臟被截留，于巨噬細(xì)胞內(nèi)破壞破壞不能被機(jī)體代償時(shí)出現(xiàn)溶血性貧血（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是一種紅細(xì)實(shí)驗(yàn)室檢查遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥1．血象血紅蛋白和紅細(xì)胞量多為正?；蜉p度降低，血片中出現(xiàn)小球形紅細(xì)胞為本病的血液形態(tài)學(xué)特征；網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，一般為5%～10%，急性溶血發(fā)作時(shí)可高60%～70%。嗜多色性紅細(xì)胞增多，外周血中可出現(xiàn)少數(shù)幼稚紅細(xì)胞。2．骨髓象紅細(xì)胞增生旺盛，粒紅比值降低，紅細(xì)胞系以中、晚幼紅細(xì)胞為主，可占有核細(xì)胞的25%～60%；當(dāng)發(fā)生再障危象時(shí)，骨髓中紅細(xì)胞系再生低下，有核紅細(xì)胞減少。3．滲透脆性試驗(yàn)HS紅細(xì)胞滲透脆性增高4．紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳可得到紅細(xì)胞膜蛋白各組分的百分率，80%的患者可發(fā)現(xiàn)異常。5．紅細(xì)胞膜蛋白定量測(cè)定絕大多數(shù)HS有一種或多種膜蛋白缺乏6．分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用球形紅細(xì)胞較正常紅細(xì)胞小、厚，且深染，大小比較均一，直徑變小（6.2～7.0μm），厚度增加（2.2～3.4μm），染色后細(xì)胞中央淡染區(qū)消失，小球形紅細(xì)胞所占的比例在不同的患者中差別較大，多數(shù)患者在10%以上（正常人多<5%）。實(shí)驗(yàn)室檢查遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥1．血象血紅蛋白和紅細(xì)胞量診斷和鑒別診斷HS無(wú)特異的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析。血涂片中小球形細(xì)胞大于10%，紅細(xì)胞滲脆性增加，有陽(yáng)性的家族史，本病的診斷可成立。注意與自身免疫性溶血性貧血所致繼發(fā)性球形紅細(xì)胞增多癥相鑒別，后者Coombs（+）。對(duì)Coombs試驗(yàn)多次陰性者，應(yīng)作紅細(xì)胞膜蛋白分析和組分定量，必要時(shí)采用基因序列分析的方法，尋找診斷依據(jù)和進(jìn)行家系調(diào)查以鑒別診斷。診斷和鑒別診斷HS無(wú)特異的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一組由于紅細(xì)胞膜蛋白異常引起的異質(zhì)性家族遺傳性溶血病，其共同特點(diǎn)是外周血中存在大量的橢圓形成熟紅細(xì)胞。HE大多為常染色體顯性遺傳，極少數(shù)為常染色體隱性遺傳。定義本病的原發(fā)病變是膜骨架蛋白異常，其膜收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，膜骨架穩(wěn)定性降低。HE的紅細(xì)胞在骨髓釋放入血液循環(huán)后由于膜骨架蛋白的缺陷，在通過(guò)微循環(huán)時(shí)由于切變力的作用變成橢圓形后不能恢復(fù)正常，同時(shí)，紅細(xì)胞由于膜骨架穩(wěn)定性的降低容易破壞，大多數(shù)橢圓形紅細(xì)胞在脾臟被破壞。（二）遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥是一組由于紅細(xì)胞膜蛋白異常引起α、β、γ、δ、ε、ζ。再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血和自身免疫性溶血性貧血患者也可出現(xiàn)陽(yáng)性，故必要時(shí)需做酸化血清溶血試驗(yàn)加以鑒別。①2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）2．紅細(xì)胞懸液制備被檢者和正常人的紅細(xì)胞→洗滌3次→配成50%的紅細(xì)胞懸液備用。（五）新生兒同種免疫性溶血性貧血IHDN本實(shí)驗(yàn)是PNH的確證實(shí)驗(yàn)；葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血（CNSHA）09）U/gHb（37℃）（WHO推薦的Zinkham法）嗜多色性紅細(xì)胞增多，外周血中可出現(xiàn)少數(shù)幼稚紅細(xì)胞。陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥紅細(xì)胞自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)【參考區(qū)間】正常人呈陰性參與核苷酸代謝或轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸甘油醛后參與糖酵解【參考區(qū)間】正常人為陰性中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分G-6-PD缺陷者的熒光很弱或無(wú)熒光；血型鑒定及不同方法的交叉配血試驗(yàn)將以上各管混勻→5分鐘（或低速離心1分鐘）→觀察結(jié)果。珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白病二、溶血性貧血的發(fā)病機(jī)制【DAGT結(jié)果觀察】診斷和鑒別診斷遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥1．血象有輕重不等的貧血，隱匿型可表現(xiàn)正常。血片中橢圓形紅細(xì)胞的比例大于25%。其形狀呈橢圓形、卵圓形、棒狀或臘腸形，橢圓形紅細(xì)胞橫徑與縱徑之比小于0.78，硬度增加，中心淡染區(qū)消失。2．骨髓象骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍為增生性貧血骨髓象。3．紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)和自身溶血試驗(yàn)多增高。4．紅細(xì)胞膜蛋白電泳分析及低離子強(qiáng)度非變性凝膠電泳膜收縮蛋白分析其異常結(jié)果有助于膜分子病變的確定。5．分子生物學(xué)方法檢測(cè)某些膜蛋白基因突變。依據(jù)臨床表現(xiàn)、家族調(diào)查和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查多數(shù)病例可確診，無(wú)陽(yáng)性家族史時(shí)若橢圓形紅細(xì)胞大于50%也可明確診斷。本病應(yīng)與缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化、骨髓病性貧血、骨髓增生異常綜合征、珠蛋白生成障礙性貧血等鑒別。α、β、γ、δ、ε、ζ。診斷和鑒別診斷遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多（三）遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥是一種罕見的常染色體顯性遺傳性慢性溶血性貧血。本病的特征是血片中出現(xiàn)較多的口形紅細(xì)胞，有輕重不一的溶血陽(yáng)性家族史。HST不是單一的疾病，而是發(fā)病機(jī)制、紅細(xì)胞形態(tài)和臨床表現(xiàn)都不同的一組綜合征。定義在口形細(xì)胞中，鈉離子濃度增高，鉀離子濃度減低，從而使離子泵的負(fù)荷增至6~10倍，但仍不足以代償鈉鉀的失衡狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞水腫、腫脹，體積增大，紅細(xì)胞脆性增高。根據(jù)口形紅細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子和陽(yáng)離子總量的多少水腫細(xì)胞型又稱水腫細(xì)胞增多癥，其細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子和陽(yáng)離子總量明顯增多，致水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使紅細(xì)胞腫脹表現(xiàn)為口形；此型細(xì)胞滲透脆性增加，變形能力減弱，在脾扣留被巨噬細(xì)胞吞噬破壞。干細(xì)胞型又稱干細(xì)胞增多癥或脫水型細(xì)胞增多癥，由于細(xì)胞脫水致紅細(xì)胞邊緣皺褶或不規(guī)則，有時(shí)可呈靶形；此種細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞滲透脆性降低，主要在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞。其他細(xì)胞型（三）遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥是一種罕見的常染色體顯性遺傳性慢診斷和鑒別診斷遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥血片中口形紅細(xì)胞增多，可達(dá)10%~50%?？谛渭t細(xì)胞中心蒼白區(qū)呈狹窄的裂縫，裂縫的中央較兩端更為狹窄，縫的邊緣清楚，類似微張的魚口；而在濕血片中，紅細(xì)胞雙凹面消失而呈單面凹，形似碗狀。正常人外周血中也可見到少量口形細(xì)胞，一般為小于4%。貧血一般輕微，血紅蛋白很少低于80g/L，多數(shù)患者網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，約10％~20％；紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)增高，也可正?；蚪档停蛔陨砣苎沙赎?yáng)性，可被葡萄糖或ATP部分糾正。依據(jù)臨床表現(xiàn)、外周血口形紅細(xì)胞增多和家族史一般可作出診斷。但需要與繼發(fā)性口形紅細(xì)胞增多癥相鑒別，繼發(fā)性口形紅細(xì)胞增多癥除口形紅細(xì)胞增多外，一般無(wú)溶血，缺乏家族史，并具有相應(yīng)疾病的特征。診斷和鑒別診斷遺傳性口形紅細(xì)胞增多癥血片中口形紅細(xì)胞增多，可（四）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變引起紅細(xì)胞膜缺陷所致的溶血病。出現(xiàn)細(xì)胞膜對(duì)自身補(bǔ)體（C3）敏感性增高的異常紅細(xì)胞，引起慢性血管內(nèi)溶血。睡眠時(shí)加重，可伴發(fā)作性血紅蛋白尿和全血細(xì)胞減少癥。定義骨髓造血組織受到損傷，而引起多能造血干細(xì)胞的基因突變，產(chǎn)生膜異常的干細(xì)胞克隆，異常造血干細(xì)胞不斷增生、分化，形成具有PNH缺陷的細(xì)胞群；這種缺陷不僅累及紅細(xì)胞，也累及患者的粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板?；颊唧w內(nèi)紅細(xì)胞分三型Ⅰ型對(duì)補(bǔ)體的敏感性正常；Ⅱ型對(duì)補(bǔ)體中度敏感；Ⅲ型對(duì)補(bǔ)體高度敏感。與睡眠有關(guān)的間歇溶血發(fā)作，以血紅蛋白尿?yàn)橹饕卣?，多為慢性血管?nèi)溶血，伴有全血細(xì)胞減少和反復(fù)血栓形成。臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制（四）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變實(shí)驗(yàn)室檢查陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥1．血象貧血，呈正色素性或低色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞常增高，可見有核紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片。白細(xì)胞和血小板多減少，半數(shù)患者呈全血細(xì)胞減少。2．骨髓象半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。隨病情變化表現(xiàn)不一，不同穿刺部位增生程度可明顯差異。3．特殊溶血試驗(yàn)（1）溶血存在的依據(jù)：尿隱血試驗(yàn)或尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性。（2）補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞存在的依據(jù)：蔗糖溶血試驗(yàn)、熱溶血試驗(yàn)、酸化血清溶血試驗(yàn)。4．流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)GPI錨連接蛋白（CD55或CD59）低表達(dá)的異常細(xì)胞群，支持PNH診斷。本試驗(yàn)是目前診斷PNH特異性和敏感性最高且可定量的檢測(cè)方法。實(shí)驗(yàn)室檢查陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥1．血象貧血，呈正色素性診斷和鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥1．診斷標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn)符合PNH或上述必須考慮為PNH的表現(xiàn)情況；②有肯定的血紅蛋白尿發(fā)作或血管內(nèi)溶血的直接、間接證據(jù)；③實(shí)驗(yàn)室檢查證明有補(bǔ)體敏感的紅細(xì)胞群存在和檢測(cè)CD55及CD59這兩種常見的血細(xì)胞表面錨蛋白相關(guān)抗原的表達(dá)情況是確診試驗(yàn)。2．鑒別診斷排除其他溶血病，全血細(xì)胞減少還應(yīng)與再障鑒別。3．再障-PNH綜合癥的診斷

凡再障轉(zhuǎn)化為PNH，或PNH轉(zhuǎn)化為再障，或兼有兩病特征者，均屬再障－PNH綜合征。再障-PNH綜合癥再分為四種情況：（1）再障-PNH：指原有肯定的再障（而非未能診斷的PNH早期表現(xiàn)），轉(zhuǎn)為可確定的PNH，再障的表現(xiàn)已不明顯。（2）PNH-再障：指原有肯定的PNH（而非下述的第4類），轉(zhuǎn)為明確的再障，PNH的表現(xiàn)已不明顯。（3）PNH伴有再障特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說(shuō)明病情仍以PNH為主，但伴有一個(gè)或一個(gè)以上部位骨髓增生低下、巨核細(xì)胞減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞不增高等再障表現(xiàn)者。（4）再障伴有PNH特征：指臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查所見均說(shuō)明病情仍以再障為主，但伴有PNH的實(shí)驗(yàn)診斷結(jié)果陽(yáng)性者。診斷和鑒別診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥1．診斷標(biāo)準(zhǔn)再障-PNPNH與再障的鑒別臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查PNH再生障礙性貧血出血較少，且程度較輕常有，程度較重感染較少較多鞏膜黃染部分病例有無(wú)肝脾腫大部分病例有偶見全血細(xì)胞減少約半數(shù)病例有所有病例有血小板波動(dòng)約半數(shù)病例有，可達(dá)正常少有波動(dòng)感染時(shí)白細(xì)胞升高反應(yīng)無(wú)少有網(wǎng)織紅細(xì)胞常增高常減少骨髓增生活躍或明顯活躍約90.5%約40.7%中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯降低增高血清膽紅素明顯增高可輕度增高蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性陰性尿含鐵血黃素試驗(yàn)均有罕見酸化血清溶血試驗(yàn)陽(yáng)性陰性PNH與再障的鑒別臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查PNH再生障礙性貧血出最常見的為葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥、丙酮酸激酶缺陷癥。第三節(jié)紅細(xì)胞酶缺陷檢查定義紅細(xì)胞酶缺陷是指參與紅細(xì)胞代謝（主要是糖代謝）的酶由于基因突變導(dǎo)致的酶活性或性質(zhì)改變所引起的溶血及（或）其他表現(xiàn)的疾病。按細(xì)胞內(nèi)代謝作用不同糖酵解途徑的酶缺乏己糖激酶（HK）葡萄糖磷酸異構(gòu)酶（GPI）丙酮酸激酶（PK）磷酸果糖激酶（PFK）戊糖磷酸旁路代謝的酶缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）6-磷酸葡萄糖酸脫氫酶（6PGD）核苷酸代謝的酶缺陷嘧啶5’核苷酸酶（P5’N）腺苷酸激酶（AK）最常見的為葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥、丙酮酸激酶缺陷癥。第三一、紅細(xì)胞的糖代謝乳酸脫氫酶葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸5-磷酸核酮糖6-磷酸葡萄糖酸ADPATPNADHNAD-丙酮酸激酶NADPH+H+NADP+NADP+G-6-PD6PGD谷胱甘肽還原酶NADPH+H+氧化型谷胱甘肽谷胱甘肽還原型谷胱甘肽谷胱甘肽過(guò)氧化酶H2OH2O2參與核苷酸代謝或轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸甘油醛后參與糖酵解糖酵解途徑戊糖磷酸旁路途徑一、紅細(xì)胞的糖代謝乳酸脫氫酶葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸烯醇式丙二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)G6PG-6-PDNADP還原型美藍(lán)高鐵血紅蛋白（Fe3+）高鐵血紅蛋白還原酶6-磷酸葡萄糖酸NADPH氧化型美藍(lán)血紅蛋白（Fe2+）1.加入亞硝酸鹽使紅細(xì)胞中的亞鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，正常紅細(xì)胞的G-6-PD催化戊糖旁路使NADP成NADPH，其脫下的氫通過(guò)亞甲藍(lán)試劑的遞氫作用而使高鐵血紅蛋白（Fe3+）還原成亞鐵血紅蛋白（Fe2+），比色測(cè)定。2.當(dāng)G-6-PD缺乏癥時(shí)，由于NADPH生成減少或缺乏，高鐵血紅蛋白不被還原或還原速度減慢，高鐵血紅蛋白還原率下降。3.正常人高鐵血紅蛋白還原率≥75%（臍帶血≥77%）。4.G-6-PD缺乏時(shí)，高鐵血紅蛋白還原率下降。中間缺乏（雜合子）為31%～74%，嚴(yán)重缺乏（半合子或純合子）<30%。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）G6PG-6-PDNADP還原型美藍(lán)高鐵（二）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)G-6-PD缺乏的病人血樣加入乙酰苯肼于37℃孵育2～4小時(shí)，使血紅蛋白變性，用煌焦油藍(lán)等堿性染料染色觀察紅細(xì)胞珠蛋白小體的生成情況，計(jì)算含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞的百分率。正常人含5個(gè)及以上珠蛋白小體的紅細(xì)胞一般<30%。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）G-6-PD缺乏的病人血樣加入乙酰苯肼于37℃孵育2～應(yīng)用評(píng)價(jià)1．G-6-PD缺乏癥常高于45%，可作G-6-PD缺乏的篩檢試驗(yàn)。但還原型谷胱甘肽缺乏癥也增高；不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細(xì)胞百分率為75%～84%，HbH病和化學(xué)物質(zhì)中毒時(shí)也增高。2．變性珠蛋白小體，主要是α、β珠蛋白鏈的病變而引起的溶解度和穩(wěn)定性降低所致；是一種變性血紅蛋白顆粒，一般附著在細(xì)胞膜上，故又稱血紅蛋白包涵體，變性珠蛋白小體可被堿性染料著色。該實(shí)驗(yàn)與異丙醇試驗(yàn)和熱不穩(wěn)定實(shí)驗(yàn)一樣可作為不穩(wěn)定血紅蛋白存在的一種證據(jù)。3．G-6-PD活性正常時(shí)，紅細(xì)胞通過(guò)磷酸戊糖旁路形成NADPH使MHb還原成亞鐵血紅蛋白，因而含變性珠蛋白小體的紅細(xì)胞減少，而G-6-PD活性減低時(shí)，NADPH減少，MHb增多，導(dǎo)致含變性珠蛋白小體的紅細(xì)胞增多，不穩(wěn)定血紅蛋白由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，穩(wěn)定性減低易被氧化，含變性珠蛋白小體的紅細(xì)胞可增多，伯氨喹啉型溶血性貧血，含變性珠蛋白小體的紅細(xì)胞也可增多。（二）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)應(yīng)用評(píng)價(jià)1．G-6-PD缺乏癥常高于45%，可作G-6-PD因HbA的β鏈形成HbS（Hbα2β26谷→纈），當(dāng)血氧過(guò)低時(shí)HbS互相聚集，形成纖維狀多聚體。將血涂片于酸性緩沖液中孵育，含HbF的紅細(xì)胞不被酸洗脫，可被伊紅染成紅色，而含HbA的紅細(xì)胞均被酸洗脫，不能被伊紅著色正常人高鐵血紅蛋白還原率≥75%（臍帶血≥77%）。2．骨髓象半數(shù)以上的患者三系增生活躍，尤以紅系造血旺盛。膜對(duì)陽(yáng)離子的主動(dòng)傳遞受阻，Na在紅細(xì)胞內(nèi)聚集或定量測(cè)定G-6-PD活性較正常平均值降低40%以上，均可確診。無(wú)論有無(wú)血紅蛋白尿，只要存在慢性血管內(nèi)溶血如PNH，本試驗(yàn)即呈陽(yáng)性，并可持續(xù)數(shù)周。溫抗體型自身免疫性溶血性貧血，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，20%～30%病例原因未明稱原發(fā)性，其余為繼發(fā)性。遺傳性溶血性貧血：多為RBC內(nèi)在缺陷電鏡下觀察紅細(xì)胞膜呈三層暗-亮-暗區(qū)帶，外層含糖脂、糖蛋白和蛋白質(zhì)，具親和水性；紅細(xì)胞膨脹，孵育滲透脆性增加第11號(hào)染色體上控制β珠蛋白鏈合成的基因突變，β珠蛋白鏈合成受到抑制，雜合子的α鏈的合成速度比β鏈快2.【參考區(qū)間】正常血片含HbF的著色紅細(xì)胞<0.直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DAGT），是應(yīng)用抗人球蛋白試劑（抗IgG和／或抗C3d）與紅細(xì)胞表面的IgG分子結(jié)合，并出現(xiàn)凝集反應(yīng)。正常人高鐵血紅蛋白還原率≥75%（臍帶血≥77%）?！緟⒖紖^(qū)間】正常人血紅蛋白液為陰性（30分鐘內(nèi)不沉淀）此種細(xì)胞變形能力降低，紅細(xì)胞滲透脆性降低，主要在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)破壞。Rh和ABO血型不合的妊娠（一）血漿游離血紅蛋白測(cè)定Ⅰ型對(duì)補(bǔ)體的敏感性正常；4．紅細(xì)胞膜電泳分析SDS電泳可得到紅細(xì)胞膜蛋白各組分的百分率，80%的患者可發(fā)現(xiàn)異常。故血清中出現(xiàn)高鐵血紅素白蛋白是溶血嚴(yán)重的指標(biāo)。在G-6-PD和NADP+存在下，G-6-PD能使NADP+還原成NADPH，后者在紫外線照射下會(huì)發(fā)出熒光。NADPH的吸收峰在波長(zhǎng)340nm處，可通過(guò)單位時(shí)間生成的NADPH的量來(lái)測(cè)定G-6-PD活性。（三）G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定G-6-PD缺陷見于蠶豆病、伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血。利用此實(shí)驗(yàn)可對(duì)高發(fā)區(qū)域人群或疑診的新生兒進(jìn)行篩查。正常人有很強(qiáng)熒光。正常人酶活性為：（8.34±1.59）U/gHb（37℃）（ICSH推薦的Glock與McLean法）（12.1±2.09）U/gHb（37℃）（WHO推薦的Zinkham法）G-6-PD缺陷者的熒光很弱或無(wú)熒光；雜合子或某些G-6-PD變異者則可能有輕到中度熒光。二、實(shí)驗(yàn)室檢查因HbA的β鏈形成HbS（Hbα2β26谷→纈），當(dāng)血氧過(guò)低（四）丙酮酸激酶熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定在ADP存在的條件下催化PEP轉(zhuǎn)化成丙酮酸，在NADH的作用下，丙酮酸被LDH轉(zhuǎn)化為乳酸，熒光標(biāo)記NADH上，此時(shí)有熒光的NADH變?yōu)闊o(wú)熒光的NAD，檢測(cè)以上過(guò)程熒光消失的時(shí)間反應(yīng)PK的活性。熒光斑點(diǎn)不消失或時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明丙酮酸激酶活性缺乏，中間缺乏（雜合子）時(shí)，熒光25～60分鐘消失，嚴(yán)重缺乏（純合子）時(shí)，熒光60分鐘不消失。正常人丙酮酸激酶活性斑點(diǎn)在25分鐘內(nèi)消失。酶活性（15.0±1.99）U/gHb。PEPADPLDH乳酸丙酮酸PKATP熒光標(biāo)記NADHNAD+二、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）在ADP存在的條件下催化PEP轉(zhuǎn)化成丙酮酸，在NADH紅細(xì)胞G-6-PD基因突變致活性降低和/或酶性質(zhì)改變，是一種X性連鎖隱性或不完全顯性遺傳性疾病。G-6-PD缺乏時(shí)，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)和膜蛋白巰基的氧化，引起紅細(xì)胞僵硬，易被脾臟和肝臟中的巨噬細(xì)胞破壞導(dǎo)致溶血。三、紅細(xì)胞酶缺陷檢查的應(yīng)用（一）紅細(xì)胞葡萄糖6-磷酸脫氫酶缺陷癥分類蠶豆病急性溶血性貧血新生兒高膽紅素血癥先天性非球形紅細(xì)胞性溶血性貧血（CNSHA）紅細(xì)胞G-6-PD基因突變致活性降低和/或酶性質(zhì)改變，是一種實(shí)驗(yàn)室檢查1．溶血的檢查非遺傳性有誘因，急性溶血，血管內(nèi)溶血；而遺傳性非球形細(xì)胞溶血性貧血具有慢性血管外溶血的實(shí)驗(yàn)室特征2．G-6-PD缺乏的篩檢試驗(yàn)高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)、熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)、硝基四氮唑藍(lán)紙片法。熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)的特異性最高，高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)的敏感性最強(qiáng)3．G-6-PD確診試驗(yàn)G-6-PD活性定量檢測(cè)能準(zhǔn)確反映酶的活性。實(shí)驗(yàn)室檢查1．溶血的檢查非遺傳性有誘因，急性溶血，血管內(nèi)診斷依據(jù)是紅細(xì)胞G-6-PD活性的實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性家族史如篩選試驗(yàn)中兩項(xiàng)中度異常；或一項(xiàng)篩選試驗(yàn)中度異常加上Heinz小體生成試驗(yàn)陽(yáng)性（有40%紅細(xì)胞含Heinz小體，每個(gè)紅細(xì)胞有5個(gè)以上Heinz小體）并排除其他溶血病因；或一項(xiàng)篩選試驗(yàn)中度異常，伴有明確的家族史；或一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)嚴(yán)重異常；或定量測(cè)定G-6-PD活性較正常平均值降低40%以上，均可確診。診斷和鑒別診斷診斷依據(jù)是紅細(xì)胞G-6-PD活性的實(shí)驗(yàn)室檢查，臨床表現(xiàn)及陽(yáng)性（二）丙酮酸激酶缺陷癥1.PK基因缺陷，常染色體隱性遺傳，僅次于G-6-PD缺陷癥2.PK缺陷時(shí)，ATP產(chǎn)生減少，引起血管外溶血，表現(xiàn)為慢性溶血性貧血。檢驗(yàn)1．篩檢試驗(yàn)紅細(xì)胞自溶血試驗(yàn)、PK熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)2．酶活性定量試驗(yàn)PK活性檢測(cè)3．ATP測(cè)定4．中間代謝產(chǎn)物測(cè)定①2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）②磷酸烯醇式丙酮酸（PEP）③2-磷酸甘油酸（2-PG）診斷和鑒別診斷1．紅細(xì)胞PK缺乏的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)2．遺傳性紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺乏癥主要通過(guò)紅細(xì)胞PK活性的測(cè)定進(jìn)行診斷。三、紅細(xì)胞酶缺陷檢查的應(yīng)用1.PK基因缺陷，常染色體隱性遺傳，僅次于G-6-PD缺陷癥第四節(jié)血紅蛋白病檢查成熟紅細(xì)胞內(nèi)的主要蛋白質(zhì)是血紅蛋白（Hb），占細(xì)胞干重的96%，占細(xì)胞容積的35%。正常血紅蛋白由兩對(duì)珠蛋白肽鏈和4個(gè)亞鐵血紅素構(gòu)成的4個(gè)亞基組成的四聚體，形狀近似球形的結(jié)合蛋白。血紅蛋白的合成受鐵的供應(yīng)、原卟啉和珠蛋白合成的影響。分子結(jié)構(gòu)：由血紅素和珠蛋白構(gòu)成，其分子由四個(gè)亞基構(gòu)成，即兩個(gè)α亞基和兩個(gè)β亞基，可組裝成α2β2結(jié)構(gòu)血紅蛋白合成：65%合成于有核紅細(xì)胞期，35%合成于網(wǎng)織紅細(xì)胞期血紅蛋白是一種結(jié)合蛋白，分子量約為64458每個(gè)亞基由：一條珠蛋白肽鏈和一個(gè)血紅素分子構(gòu)成血紅素是鐵原子和原卟啉Ⅸ的復(fù)合物。為含鐵卟啉衍生物，鐵原子位于原卟啉Ⅸ的卟啉環(huán)中心珠蛋白肽鏈有6種：α、β、γ、δ、ε、ζ。出生后白主要有α、β、γ、δ四種珠蛋白肽鏈第四節(jié)血紅蛋白病檢查成熟紅細(xì)胞內(nèi)的主要蛋白質(zhì)是血紅蛋白（H（一）血紅蛋白的結(jié)構(gòu)

血紅蛋白血紅素鐵原子原卟啉Ⅸ珠蛋白α、β、γ、δ、ε、ζ。出生后主要有α、β、γ、δ四種珠蛋白肽鏈正常血紅蛋白由兩對(duì)珠蛋白肽鏈和4個(gè)亞鐵血紅素構(gòu)成的4個(gè)亞基組成的四聚體，形狀近似球形的結(jié)合蛋白。血紅蛋白的合成受鐵的供應(yīng)、原卟啉和珠蛋白合成的影響。血紅蛋白由四條非共價(jià)結(jié)合的球蛋白鏈組成，每條鏈結(jié)合一血紅素基團(tuán)，亦即血紅蛋白分子的氧結(jié)合位點(diǎn)。（一）血紅蛋白的結(jié)構(gòu)

血紅蛋白血紅素鐵原子原卟啉Ⅸ珠蛋白α、血紅素是鐵原子和原卟啉Ⅸ的復(fù)合物，是含鐵卟啉衍生物，鐵原子位于原卟啉Ⅸ的卟啉環(huán)中心。血紅素是血紅蛋白的組成成分，是Hb、Mb、多種酶和多種細(xì)胞色素的輔基，其合成于有核紅細(xì)胞和肝細(xì)胞的線粒體內(nèi)。血紅素合成后，離開線粒體，在胞質(zhì)內(nèi)與珠蛋白肽鏈結(jié)合為血紅蛋白；血紅素由脾臟、骨髓、肝臟中的巨噬細(xì)胞吞噬降解。在血紅素合成過(guò)程中酶的缺陷引起卟啉或其前體在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致卟啉病。珠蛋白按四級(jí)結(jié)構(gòu)與血紅素形成血紅蛋白，血紅蛋白的每個(gè)亞基由一條珠蛋白肽鏈和一個(gè)血紅素分子構(gòu)成，肽鏈在生理?xiàng)l件下成球形，把血紅素分子包在里面，這條肽鏈盤繞成的球形結(jié)構(gòu)又被稱為珠蛋白。胚胎期：HbGower1（δ2ε2）HbGower2（α2ε2）HbPorthland（ζ2γ2）3周出現(xiàn)，12周完全消失出生后：HbA(α2β2)：占總量的96%～98%；HbA2(α2δ2)：占總量的1.2%～3.5%；HbF(α2γ2)：出生后迅速下降，2歲時(shí)接近成人，占總量的2%以下。胎兒后2/3期和新生兒期：HbF(α2γ2)：胎兒血紅蛋白（一）血紅蛋白的結(jié)構(gòu)

血紅素是鐵原子和原卟啉Ⅸ的復(fù)合物，是含鐵卟啉衍生物，鐵原子位第三節(jié)紅細(xì)胞酶缺陷檢查正常人紅細(xì)胞孵育48小時(shí)，不加糾正物的溶血率<4.【實(shí)驗(yàn)室檢查】血紅蛋白降低，紅細(xì)胞大小不均，出現(xiàn)異形細(xì)胞、多染性紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞等，鐮狀紅細(xì)胞不多見。是判斷血管內(nèi)溶血的指征。α珠蛋白生成障礙性貧血2．HbF相對(duì)增多某些血液疾病這種缺陷不僅累及紅細(xì)胞，也累及患者的粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板。所用紅細(xì)胞必須洗滌，未洗滌紅細(xì)胞不能用于本試驗(yàn)。本病的原發(fā)病變是膜骨架蛋白異常，其膜收縮蛋白結(jié)構(gòu)有缺陷，膜骨架穩(wěn)定性降低。（一）珠蛋白生成障礙性貧血血紅蛋白的實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用（一）直接抗人球蛋白試驗(yàn)（DATG）中間缺乏（雜合子）為31%～74%，嚴(yán)重缺乏（半合子或純合子）<30%。G-6-PD缺陷見于蠶豆病、伯氨喹啉型藥物性溶血性貧血。陰、陽(yáng)性對(duì)照的紅細(xì)胞懸液制備【應(yīng)用評(píng)價(jià)】正常情況下，血漿中的血紅蛋白與結(jié)合珠蛋白結(jié)合形成復(fù)合物，在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和肝內(nèi)清除。血片中可見到球形紅細(xì)胞，但不如溫抗體自身免疫溶血性貧血者明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)均正常?；蚨繙y(cè)定G-6-PD活性較正常平均值降低40%以上，均可確診。血紅蛋白的實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用本試驗(yàn)是應(yīng)用已知紅細(xì)胞與抗人球蛋白血清，檢測(cè)被檢者血清中是否含有相應(yīng)的不完全抗體，如果存在，則已知紅細(xì)胞被致敏，再加入抗人球蛋白血清，可出現(xiàn)凝集。遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)綜合征全部紅細(xì)胞均染為紅色。熒光斑點(diǎn)不消失或時(shí)間延長(zhǎng)說(shuō)明丙酮酸激酶活性缺乏，中間缺乏（雜合子）時(shí)，熒光25～60分鐘消失，嚴(yán)重缺乏（純合子）時(shí)，熒光60分鐘不消失。（二）影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素珠蛋白基因缺失或缺陷一種或一種以上的珠蛋白肽鏈不能合成或合成不足HbH(β4)HbBarts(γ4)肽鏈一級(jí)結(jié)構(gòu)中的某一氨基酸被替換或丟失酶缺陷MHb化學(xué)藥物中毒MHbSHbHbCO第三節(jié)紅細(xì)胞酶缺陷檢查（二）影響血紅蛋白結(jié)構(gòu)和功能的因素影二、實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白電泳抗堿血紅蛋白檢測(cè)血紅蛋白F酸洗脫試驗(yàn)異丙醇沉淀試驗(yàn)熱變性試驗(yàn)紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白電泳抗堿血紅蛋白檢測(cè)血紅蛋白F酸洗脫試（一）血紅蛋白電泳根據(jù)不同的血紅蛋白帶有不同的電荷，等電點(diǎn)不同，在一定的pH緩沖液中，緩沖液的pH大于Hb的等電點(diǎn)時(shí)其帶負(fù)電荷，電泳時(shí)在電場(chǎng)中向陽(yáng)極泳動(dòng)；反之，Hb帶正電荷向陰極泳動(dòng)，不同的血紅蛋白所帶電荷和相對(duì)分子量不同，可分離出各自的區(qū)帶。1．通過(guò)與正常人的血紅蛋白電泳圖譜進(jìn)行比較，可發(fā)現(xiàn)異常血紅蛋白區(qū)帶。如HbH、HbE、HbBarts、HbS、HbD和HbC等異常血紅蛋白。2．HbA2增多，見于β珠蛋白生成障礙性貧血，為雜合子的重要實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。HbE病時(shí)也在HbA2區(qū)帶位置處增加，但含量很大。HbA2輕度增加亦可見于肝病、腫瘤和某些血液病。1．pH8.6TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳，適合于檢出HbA、HbA2、HbS、HbC，但HbF不易與HbA分開，HbH與HbBarts不能分開和顯示。2．pH6.5TEB緩沖液醋酸纖維膜電泳主要用于HbH和HbBarts的檢出。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）根據(jù)不同的血紅蛋白帶有不同的電荷，等電點(diǎn)不同，在一定的（二）抗堿血紅蛋白檢測(cè)胎兒血紅蛋白（HbF）具有比HbA更強(qiáng)的抗堿作用，將待檢的溶血液與一定量的NaOH溶液混合，作用1分鐘后加入半飽和硫酸銨中止堿變性反應(yīng)。HbF抗堿變性作用強(qiáng)，沒有變性存在于上清中，而HbA變性沉淀，取上清液于540nm處測(cè)定吸光度，檢測(cè)出HbF的濃度?！緫?yīng)用評(píng)價(jià)】1．HbF絕對(duì)增多珠蛋白生成性貧血時(shí)HbF增加，重型者達(dá)30%～90%，中間型常為5%～30%，輕型小于5%。遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)綜合征患者，HbF可高達(dá)100%2．HbF相對(duì)增多某些血液疾病3．HbF生理性增多多見于孕婦及新生兒?！緟⒖紖^(qū)間】成人<2%，新生兒<40%二、實(shí)驗(yàn)室檢查（二）胎兒血紅蛋白（HbF）具有比HbA更強(qiáng)的抗堿作用，將待（三）血紅蛋白F酸洗脫試驗(yàn)HbF具有抗堿和抗酸作用，其抗酸能力比HbA強(qiáng)。將血涂片于酸性緩沖液中孵育，含HbF的紅細(xì)胞不被酸洗脫，可被伊紅染成紅色，而含HbA的紅細(xì)胞均被酸洗脫，不能被伊紅著色【應(yīng)用評(píng)價(jià)】珠蛋白生成障礙性貧血著色細(xì)胞增加，重型患者大多數(shù)紅細(xì)胞染成紅色，輕型患者可見少數(shù)染成紅色的細(xì)胞。遺傳性胎兒血紅蛋白持續(xù)綜合征全部紅細(xì)胞均染為紅色?！緟⒖紖^(qū)間】正常血片含HbF的著色紅細(xì)胞<0.02（<2%）；孕婦可有輕度增加。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）HbF具有抗堿和抗酸作用，其抗酸能力比HbA強(qiáng)。將血涂（四）異丙醇沉淀試驗(yàn)在異丙醇這種能降低血紅蛋白分子內(nèi)部氫鍵的非極性溶劑中，不穩(wěn)定血紅蛋白更快地裂解沉淀。通過(guò)觀察血紅蛋白液在異丙醇中的沉淀現(xiàn)象對(duì)不穩(wěn)定血紅蛋白進(jìn)行篩檢?！緫?yīng)用評(píng)價(jià)】不穩(wěn)定血紅蛋白存在時(shí)，常于5分鐘時(shí)出現(xiàn)沉淀，20分鐘開始出現(xiàn)絨毛狀沉淀。血液中含有較多HbF、HbH、HbE時(shí)也可出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果。【參考區(qū)間】正常人血紅蛋白液為陰性（30分鐘內(nèi)不沉淀）二、實(shí)驗(yàn)室檢查（四）在異丙醇這種能降低血紅蛋白分子內(nèi)部氫鍵的非極性溶劑中，（五）熱變性試驗(yàn)是根據(jù)不穩(wěn)定血紅蛋白比正常血紅蛋白更容易遇熱變性，觀察血紅蛋白液在50℃時(shí)是否出現(xiàn)沉淀，對(duì)不穩(wěn)定血紅蛋白進(jìn)行篩檢。【應(yīng)用評(píng)價(jià)】血紅蛋白沉淀率增加，說(shuō)明不穩(wěn)定血紅蛋白的存在?！緟⒖紖^(qū)間】正常人熱沉淀的血紅蛋白<1%二、實(shí)驗(yàn)室檢查（五）是根據(jù)不穩(wěn)定血紅蛋白比正常血紅蛋白更容易遇熱變性，觀察（六）紅細(xì)胞包涵體試驗(yàn)將煌焦油藍(lán)液與新鮮血液一起孵育，不穩(wěn)定血紅蛋白易變性沉淀形成包涵體。觀察溫育2h含包涵體的紅細(xì)胞是否比溫浴10min的陽(yáng)性細(xì)胞多，可了解是否有HbH等不穩(wěn)定血紅蛋白的存在?！緟⒖紖^(qū)間】正常人<0.01（<1%）溫育10min10min～2h3h或更長(zhǎng)網(wǎng)織紅細(xì)胞顯現(xiàn)出來(lái)HbH病紅細(xì)胞內(nèi)包涵體形成其它不穩(wěn)定血紅蛋白形成珠蛋白變性沉淀【應(yīng)用評(píng)價(jià)】1．不穩(wěn)定血紅蛋白病孵育1～3小時(shí)多數(shù)紅細(xì)胞內(nèi)可出現(xiàn)變性珠蛋白肽鏈沉淀形成的包涵體。G-6-PD缺乏或細(xì)胞還原酶缺乏及化學(xué)物質(zhì)中毒等，紅細(xì)胞中也可出現(xiàn)包涵體。2．HbH病孵育1小時(shí)就可出現(xiàn)包涵體，也叫HbH包涵體。二、實(shí)驗(yàn)室檢查（六）將煌焦油藍(lán)液與新鮮血液一起孵育，不穩(wěn)定血紅蛋白易變性沉三、血紅蛋白病檢查的應(yīng)用

血紅蛋白病珠蛋白生成障礙性貧血，常見的疾?。寒惓Ｑt蛋白病，常見的疾?。海ㄖ榈鞍祖湐?shù)量異常，常染色體隱性遺傳）（珠蛋白鏈結(jié)構(gòu)異常，常染色體顯性遺傳）β-地中海貧血α-地中海貧血鐮狀細(xì)胞貧血（HbS病）血紅蛋白E病血紅蛋白病:由遺傳性或基因突變所致的珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)異?；蚝铣呻逆溗俾实母淖儯鹧t蛋白功能異常所致的疾病三、血紅蛋白病檢查的應(yīng)用

血紅蛋白病珠蛋白生成障礙性貧血，常（一）珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血定義又稱為地中海貧血或海洋性貧血，它是由于遺傳的基因缺陷導(dǎo)致血紅蛋白中至少一種珠蛋白合成缺乏或不足，引起的貧血或病理狀態(tài)。分類按缺乏的珠蛋白鏈的種類分類α珠蛋白生成障礙性貧血β珠蛋白生成障礙性貧血按缺乏的珠蛋白鏈的程度分類完全無(wú)生成的α°、β°珠蛋白生成障礙性貧血部分生成的α+、β+珠蛋白生成障礙性貧血（βδ）°或（βδ）+珠蛋白生成障礙性貧血（一）珠蛋白生成障礙性貧血珠蛋白生成障礙性貧血定義又稱為地中將病人的血液置于O～4℃冰箱中，此環(huán)境能使D—L型冷反應(yīng)性抗體與紅細(xì)胞牢固結(jié)合，并同時(shí)結(jié)合補(bǔ)體，但無(wú)溶血，之后再將溫度升至37℃使補(bǔ)體激活，并發(fā)生溶血，以此與PNH鑒別。四、溶血性貧血的過(guò)篩試驗(yàn)陰、陽(yáng)性對(duì)照的紅細(xì)胞懸液制備③細(xì)胞表面積與體積比值出生后主要有α、β、γ、δ四種珠蛋白肽鏈遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥常見于感染、創(chuàng)傷、SLE、惡性腫瘤、類固醇治療、妊娠、膽道阻塞等（Hp為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白）。正常人高鐵血紅蛋白還原率≥75%（臍帶血≥77%）。第Ⅱ型自身溶血顯著增高，加葡萄糖不能糾正，但加ATP后可以糾正，說(shuō)明其ATP生成障礙，而其實(shí)質(zhì)是PK缺乏。骨髓增生活躍或明顯活躍血紅蛋白的合成受鐵的供應(yīng)、原卟啉和珠蛋白合成的影響。水腫細(xì)胞型又稱水腫細(xì)胞增多癥，其細(xì)胞內(nèi)鈉、鉀離子和陽(yáng)離子總量明顯增多，致水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使紅細(xì)胞腫脹表現(xiàn)為口形；紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)增高，也可正?；蚪档?；β珠蛋白生成障礙性貧血【DAGT與IAGT臨床意義】血紅蛋白E病（HbE）血紅蛋白的實(shí)驗(yàn)室檢查及應(yīng)用（一）珠蛋白生成障礙性貧血（一）血紅蛋白的結(jié)構(gòu)紅細(xì)胞懸液制備將被檢比容紅細(xì)胞洗滌3次后，配成5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。3．滲透脆性試驗(yàn)HS紅細(xì)胞滲透脆性增高本試驗(yàn)用于輕型遺傳性紅細(xì)胞增多癥，遺傳性非球形紅細(xì)胞溶血性貧血的診斷和鑒別診斷。1．β珠蛋白生成障礙性貧血是珠蛋白生成障礙性貧血中發(fā)病率最高的一種類型。第11號(hào)染色體上控制β珠蛋白鏈合成的基因突變，β珠蛋白鏈合成受到抑制，雜合子的α鏈的合成速度比β鏈快2.0~2.5倍，純合子的α鏈合成的速度超過(guò)β鏈更多，甚至可完全沒有β鏈合成。多余的α鏈將導(dǎo)致：（1）α鏈聚合成不穩(wěn)定的四聚體（α4）增加，HbA2和HbF含量增加。（2）很不穩(wěn)定，容易發(fā)生沉淀，形成靶形紅細(xì)胞；（3）α鏈包含體附著于紅細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞僵硬，導(dǎo)致無(wú)效造血。（4）紅細(xì)胞對(duì)鉀離子的通透性增加，能量代謝能力降低，生存期縮短。（一）珠蛋白生成障礙性貧血將病人的血液置于O～4℃冰箱中，此環(huán)境能使D—L型冷反應(yīng)性抗分類輕型雜合子β珠蛋白生成障礙性貧血沒有任何癥狀和貧血，但血涂片中可發(fā)現(xiàn)少數(shù)靶形紅細(xì)胞，紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)有輕度減低，HbA2輕度增高（大于3.5%）是其特點(diǎn)。重型純合子β珠蛋白生成障礙性貧血父母雙方均為輕型β珠蛋白生成障礙性貧血，出生后貧血進(jìn)行性加重，有溶貧臨床表現(xiàn)，有地中海貧血面容。相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常。中間型β珠蛋白生成障礙性貧血β珠蛋白生成障礙性貧血純合子型或雙重雜合子型。（一）珠蛋白生成障礙性貧血分類輕型雜合子β珠蛋白生成障礙性貧血沒有任何癥狀和貧血2．α珠蛋白生成障礙性貧血由于α珠蛋白基因的缺乏或缺陷使α珠蛋白鏈合成速度明顯降低或幾乎不能合成引起的。由第16對(duì)染色體上兩對(duì)聯(lián)鎖的α珠蛋白基因（父母雙方各繼承兩個(gè)）所控制。（一）珠蛋白生成障礙性貧血2．α珠蛋白生成障礙性貧血由于α珠蛋白基因的缺乏或缺陷使α珠實(shí)驗(yàn)室檢查1．血象貧血輕重不等，紅細(xì)胞大小不均，靶形RBC、碎片多大于10%，Ret增多，紅細(xì)胞脆性減低。2．血紅蛋白電泳檢測(cè)出異常血紅蛋白3．骨髓象骨髓中紅細(xì)胞增生極度活躍，粒紅比例倒置，呈無(wú)效性增生和原位溶血4．基因診斷診斷依據(jù)①臨床表現(xiàn)；②血液學(xué)改變，血紅蛋白電泳是診斷本病必備條件；③遺傳學(xué)檢查可確定純合子、雜合子、及雙重雜合子等，最可靠的方法是家族史的研究；④基因診斷可以鑒定基因型，并可作為確診試驗(yàn)。（一）珠蛋白生成障礙性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查1．血象貧血輕重不等，紅細(xì)胞大小不均，靶形RBC各型珠蛋白生成障礙性貧血的血紅蛋白電泳結(jié)果類型HbA2HbF異常Hbα珠蛋白生成障礙性貧血HbH病正常HbH5%~30%HbBarts病降低正常HbBarts＞90%β珠蛋白生成障礙性貧血輕型3.5%~7%10%~30%重型1%~5%60%~98%βδ混合型100%HbE/β15%~40%HbE60%~80%（一）珠蛋白生成障礙性貧血各型珠蛋白生成障礙性貧血的血紅蛋白電泳結(jié)果類型HbA2HbF（二）異常血紅蛋白病鐮狀細(xì)胞貧血（HbS病）出現(xiàn)異常血紅蛋白S的常染色體顯性遺傳疾病。因HbA的β鏈形成HbS（Hbα2β26谷→纈），當(dāng)血氧過(guò)低時(shí)HbS互相聚集，形成纖維狀多聚體。，當(dāng)有足夠的多聚體形成時(shí)，紅細(xì)胞即由雙面凹盤狀變成鐮刀形，此過(guò)程稱“鐮變”?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血紅蛋白降低，紅細(xì)胞大小不均，出現(xiàn)異形細(xì)胞、多染性紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞等，鐮狀紅細(xì)胞不多見。網(wǎng)織紅細(xì)胞常大于10%。紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞滲透脆性明顯降低。血紅蛋白電泳，可見HbS帶位于HbA和HbA2間，采用基因分析，可作出基因診斷。HbS病有三種表現(xiàn)形式：①純合子形式，即鐮狀細(xì)胞貧血；②雜合子形式，即紅細(xì)胞鐮狀細(xì)胞性狀；③HbS和其他異常血紅蛋白的雙雜合子狀態(tài)（二）異常血紅蛋白病鐮狀細(xì)胞貧血（HbS?。┏霈F(xiàn)異常血紅蛋白血紅蛋白E?。℉bE）是β鏈第26位谷氨酸被賴氨酸替代的異常血紅蛋白(α2β226谷-賴)。HbE病是出現(xiàn)血紅蛋白E的常染色體不完全顯性遺傳性血紅蛋白病，為我國(guó)最常見的血紅蛋白病?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】多為小細(xì)胞低色素性輕度貧血，紅細(xì)胞滲透脆性降低，血紅蛋白電泳顯示HbE占75%~92%，因