頸部解剖及疾病

一.頸部的應用解剖

概述：頸部位于頭與胸部之間，呈圓筒形，連接頭、軀干、上肢。正前方：呼吸道、消化道的上段。正后方：頸椎及上段胸椎。兩側：大血管及神經。頸根部：胸膜頂、肺尖、大血管、神經。第一頁，共五十一頁。頸部的境界

下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項線、枕外隆突的連線

胸骨頸靜脈切跡、胸鎖關節(jié)、鎖骨肩峰至第7頸椎棘突的連線前部胸鎖乳突肌分為頸前三角區(qū)和頸后三角區(qū)

斜方肌前緣

后部后部（項部）第二頁，共五十一頁。頸部分區(qū)

舌骨上區(qū)頸前外側部頸前部舌骨下區(qū)頸后部頸外側部胸鎖乳突肌區(qū)頸外側區(qū)第三頁，共五十一頁。第四頁，共五十一頁。頸前三角

1．頜下三角：位于二腹肌前腹、后腹和下頜骨下緣之間。

2．頦下三角：位于兩側二腹肌前腹與舌骨之間。

3．頸動脈三角：位于胸鎖乳突肌前緣、二腹肌后腹與肩胛舌骨肌上腹之間。

第五頁，共五十一頁。肌三角：位于胸鎖乳突肌前緣、頸前正中線與肩胛舌骨肌上腹之間。

5.鎖骨上三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與鎖骨之間。6.枕三角：胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹與斜方肌前緣之間。第六頁，共五十一頁。第七頁，共五十一頁。2134第八頁，共五十一頁。頸后三角

鎖骨上三角

枕三角

枕三角

第九頁，共五十一頁。二、主要血管和神經的體表投影1.頸總動脈(commoncarotidartery)和頸外動脈(externalcarotidartery):自胸鎖關節(jié)，沿胸鎖乳突肌前緣向上至乳突與下頜角之間中點作一連線，該線平甲狀軟骨上緣以下為頸總動脈投影，甲狀軟骨上緣以上為頸外動脈投影。

2.頸內動脈(internalcarotidartery)

自甲狀軟骨上緣平面，沿胸鎖乳突肌前緣至下頜髁狀突后緣連線．3.頸內靜脈(internaljugularvein)

自耳垂沿胸鎖乳突肌前緣至鎖骨內端的連線，止線與頸總動脈的投影線平行，但居其外側。第十頁，共五十一頁。4.副神經(accessorynerve)

自胸鎖乳突肌前緣上、中1／3交點，至斜方肌前緣中、下l／3交點連線。5.臂叢(brachialplexus)

自胸鎖乳突肌后緣中、下1／3交點至鎖骨中、外1／3交點連線稍內側6.頸叢(cervicalplexus)

頸叢皮支集中于胸鎖乳突肌后緣近中點處穿出，手術時可利用此點作神經阻滯麻醉。7.肺尖和胸膜頂

鎖骨內側1／3的上方相當于胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間，其最高處距鎖骨上緣約2～3cm。第十一頁，共五十一頁。第十二頁，共五十一頁。第十三頁，共五十一頁。第十四頁，共五十一頁。第十五頁，共五十一頁。第十六頁，共五十一頁。三、頸部肌肉

胸鎖乳突肌：由副神經和第2、3頸神經前支支配舌骨上肌群：二腹肌下頜舌骨肌頦舌骨肌莖突舌骨肌舌骨下肌群：胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌

甲狀舌骨肌肩胛舌骨肌第十七頁，共五十一頁。第十八頁，共五十一頁。頸深肌群：頸深內側肌群：有頭長肌和頸長肌，位于頸脊柱的前方，統(tǒng)稱椎前肌。頸深外側肌群：有前、中、后斜角肌，各肌均起自頸椎橫突，止于肋骨。前、中斜角肌與第l肋之間的空隙為斜角肌間隙，其內有臂叢及鎖骨下動脈通過。前斜角肌表面有膈神經通過。前斜角肌的前下方與肋骨交角處有鎖骨下靜脈經過。第十九頁，共五十一頁。四、頸部筋膜及筋膜間隙

頸部筋膜頸淺筋膜：頸闊肌

頸深筋膜

頸深筋膜淺層:包繞胸鎖乳突肌、斜方肌、舌骨下肌群，并形成上述肌的肌鞘。中層:又稱內臟筋膜，分為臟層和壁層，臟壁之間形成潛在的隙。頸血管鞘

.深層：又稱椎前筋膜，向后覆蓋椎體及椎前諸肌，與椎體之間形成椎前隙。

第二十頁，共五十一頁。第二十一頁，共五十一頁。頸筋膜隙

(一)舌骨上隙一.下頜下隙：1.舌下隙：下頜舌骨肌與口底粘膜之間2.頜下隙：位于下頜舌骨肌之下，并由此肌與舌下隙相隔

二.咽旁隙：咽側壁與腮腺、翼內肌之間。由莖突及附麗于莖突的肌將其分為前后隙，前隙較小，內有頸外動脈及靜脈叢；后隙較大，內有頸動脈鞘，后組腦神經及交感神經干。第二十二頁，共五十一頁。三.扁桃體周圍隙：

位于扁桃體被膜與咽上縮肌之間，扁桃體周圍炎癥可通過咽上縮肌進入咽旁隙。四.咬肌隙：

由頸深筋膜淺層向上包繞翼內肌深面與咬肌淺面而成。五.腮腺隙：

為頸深筋膜淺層向上包繞腮腺而成。隙內有腮腺及其導管、顳淺動脈、面神經、面后靜脈等。

第二十三頁，共五十一頁。(二)占據頸部全長的隙1．椎前隙：

位于椎前筋膜與頸椎之間。2．頸動脈鞘：由頸深筋膜中層形成，鞘內有頸總動脈、頸內靜脈、迷走神經。3．咽后隙：

位于咽后壁筋膜與椎前筋膜之間，上達顱底，下達后縱隔至第四胸椎平面，兩側可達咽旁隙。(三)舌骨下隙

又稱氣管前隙，由頸深筋膜中層的臟層和壁層在氣管前形成的隙。

第二十四頁，共五十一頁。第二十五頁，共五十一頁。頸部淋巴結

1.頦下淋巴結：位于頦下三角內收集頦部、舌尖、下頜切牙淋巴。匯入頜下淋巴結。2.頜下淋巴結：位于頜下三角區(qū)收集面部、牙齦、舌前部、頦下淋巴管

匯入頸深上淋巴結。以上為Ⅰ區(qū)第二十六頁，共五十一頁。3.頸前淋巴結：⑴、淺組淋巴結沿頸前淺靜脈分布。⑵、深組淋巴結位于喉、環(huán)甲膜及氣管前，收集喉、氣管、甲狀腺等匯入頸深下淋巴結。（Ⅵ區(qū)）

4.頸淺淋巴結：

沿頸外靜脈排列，位于胸鎖乳突肌淺面，收集面部、耳部及腮腺等處淋巴結匯入頸深上淋巴結。第二十七頁，共五十一頁。第二十八頁，共五十一頁。5.頸深淋巴結：

沿頸內靜脈排列，以肩胛舌骨肌與頸內靜脈交叉處為界，分為頸深上、下淋巴結。

(1)頸深上淋巴結：位于肩胛舌骨肌中間腱以上與頸內靜脈之間的淋巴結，收集鼻咽、腭扁桃體、舌下、頦下及頜下淋巴結匯入頸深下淋巴結。

(2)頸深下淋巴結：位于肩胛舌骨肌中間腱以下與頸內靜脈之間的淋巴結，可延伸至鎖骨下動脈、臂叢和頸橫動脈周圍，后者稱之為鎖骨上淋巴結。（美國又以舌骨、肩胛舌骨肌中間腱為界分上、中、下三組，分別為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)、鎖骨上淋巴結為Ⅴ區(qū)）第二十九頁，共五十一頁。

收集主要：頭頸部淋巴結次要：部分胸部及上腹部的淋巴管。輸出管左側匯人胸導管右側匯人右淋巴干或直接匯人頸內靜脈胸、腹部惡性腫瘤細胞可經胸導管由頸干逆行而轉移至鎖骨上淋巴結，一般腹部及左半胸部器官的惡性腫瘤轉移至左鎖骨下淋巴結，右半胸部器官的惡性腫瘤轉移至右側鎖骨下淋巴結。第三十頁，共五十一頁。第三十一頁，共五十一頁。甲狀舌管囊腫及瘺管

病因：發(fā)生與甲狀舌管的胚胎發(fā)育異常有關部位：1.甲狀舌骨囊腫位于舌骨下方2.瘺管可分為完全性與不完全性2種臨床表現(xiàn)：

囊腫：舌骨下方，常隨吞咽上下活動，囊腫呈圓形、光滑、活動無粘連、質軟。

瘺管：外瘺口位于頸前正中或略偏一側，瘺口較小，常有分泌物溢出，感染為膿液。

第三十二頁，共五十一頁。第三十三頁，共五十一頁。第三十四頁，共五十一頁。診斷：

1.部位：頸前正中2.隨吞咽上下運動3.外瘺口注入美蘭，觀察舌盲孔有美蘭溢出

4.B超鑒別診斷:

1.皮樣囊腫（先天性頸前正中皮粘連不隨吞咽活動）2.頦下淋巴結炎（牙、下頜、下唇炎癥，硬、不活動）3.異位甲狀腺（舌根頸前有無甲狀腺B超）治療：手術第三十五頁，共五十一頁。腮裂囊腫及瘺管

病因：胚胎時鰓裂發(fā)育異常引起，分三種類型1.第一鰓裂囊腫及瘺管：少見，由第一、二鰓弓未正常融合所致，外瘺口多位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣，內瘺口位于外耳道軟骨部、耳屏、乳突等處。

2.第二鰓裂囊腫及瘺管：多見，由第二鰓弓或第二腮溝閉合不全引起，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下1／3處，穿越頸動脈分叉，內瘺口達腭扁桃體窩。囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1／3處。

第三十六頁，共五十一頁。

3．第三鰓裂囊腫及瘺管：

較少見，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，瘺管經頸動脈之前入梨狀窩，內瘺口位于此處。

臨床表現(xiàn)：鰓裂瘺管主要表現(xiàn)為外瘺口持續(xù)性或間歇性有分泌物溢出，部分病人覺口內有臭味，較大的完全性瘺管者，進食時有水或奶自瘺孔溢出，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)瘺口周圍紅腫疼痛，有膿性分泌物溢出，且反復發(fā)作。囊腫者一般無癥狀，與皮膚無粘連，可活動，呈囊性感，向咽側壁突出，可引起咽痛、吞咽困難等。

治療：手術第三十七頁，共五十一頁。頸部腫塊

1.先天性腫塊a.新生物性腫塊（1）良性2.后天性腫塊（2）惡性①原發(fā)性

②轉移性b.炎性腫塊（1）特異性（結核性）（2）非特異性

第三十八頁，共五十一頁。性質、病程Skandalakis:4個80%1.

80%是腫瘤2.

80%是惡性3.惡性中80%是淋巴結轉移4.原發(fā)癌中80%來自鎖骨以上。Skandalakis:3個7的規(guī)律1.

7天者多為炎癥2.

7個月多為腫瘤3.

7年者多為先天性腫塊第三十九頁，共五十一頁。頸部良性腫瘤常見其次甲狀腺腺瘤、涎腺混合瘤神經鞘膜瘤、血管瘤、脂肪瘤、纖維瘤第四十頁，共五十一頁。神經鞘膜瘤Schwannoma

起源于神經鞘膜的雪旺細胞,可發(fā)生于迷走、舌咽、副、膈、頸交感、頸叢、臂叢神經，較多發(fā)生于迷走、頸交感、舌咽神經。特點：多為孤立性，生長緩慢、包膜完整，很少發(fā)生惡變。

部位：多位于頸前三角區(qū)的頸動脈三角區(qū)根據腫瘤的大小，出現(xiàn)相應癥狀。第四十一頁，共五十一頁。腫塊較大，出現(xiàn)相應神經受壓癥狀

壓迫迷走神經→聲嘶

壓迫舌下神經→伸舌偏斜

壓迫頸叢→霍納氏綜合癥（Horner征）

壓迫膈神經→病側膈肌升高咽側間隙腫塊→吞咽不暢周圍癥狀第四十二頁，共五十一頁。檢查：

1.根據腫塊起源的神經不同，腫塊位于不同部位。迷走神經頸A三角區(qū)舌下神經下頜角深處頸叢神經胸鎖乳突肌后緣中部臂叢神經鎖骨上頸后三角區(qū)起源部位2.腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，無粘連，活動度佳，有囊性變者，波動感。第四十三頁，共五十一頁。診斷：1、根據臨床表現(xiàn)及檢查即可作出診斷。2、影象學檢查：CT、MRI、DSA、或B超可進一步明確診斷。鑒別診斷：神經鞘膜瘤位于頸動脈三角，應與頸動脈體瘤鑒別，DSA具有鑒別價值。治療：原則手術切除，采用頸外、口內兩種途徑。第四十四頁，共五十一頁。頸部惡性腫瘤

一、轉移性惡性腫瘤：多數，其中大部分來自頭頸部原發(fā)性腫瘤（約占80%），少數來自胸、腹及盆腔等處腫瘤

二、原發(fā)性惡性腫瘤：惡性淋巴瘤

神經源性惡性腫瘤第四十五頁，共五十一頁。

一.轉移性惡性腫瘤

（metastaticcanceroftheneek）1、頭頸部惡性腫瘤的淋巴結轉移鼻咽癌：頸部淋巴結轉移率最高約占60%--80%鼻咽淋巴先匯入咽后或咽旁淋巴結，后匯入頸深上→頸深下→對側。腫瘤逐漸增大→壓迫第IX、X、XI腦神經，出現(xiàn)相應顱神經受壓癥狀。第四十六頁，共五十一頁。扁桃體惡性腫瘤：肉瘤及淋巴源性最易發(fā)生早期淋巴結轉移頜下及頸深上淋巴結下咽癌：多為分化程度較差的腫瘤早期轉移至同側頸動脈三角頸深部淋巴結，少數至氣管旁及鎖骨上淋巴結。喉癌：聲帶癌：很少發(fā)生頸淋巴結轉移聲門上及聲門下：易發(fā)生頸淋巴結轉移，轉移至舌