妊娠期糖尿病的篩查與管理

關(guān)于妊娠期糖尿病的篩查與管理第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

什么是妊娠期糖尿?。咳焉锲诎l(fā)生或者首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常，包括一部分已患有糖尿病但未曾獲得診斷而僅此次妊娠期被發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。妊娠期最常見的并發(fā)癥：18~20%第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日流行病學(xué)資料

目前，我國(guó)有關(guān)妊娠期糖尿病的患病率還沒有統(tǒng)一的資料。有一些學(xué)者進(jìn)行了一些小范圍的流行病學(xué)調(diào)查顯示城市妊娠期糖尿病的患病率在5%左右。因?yàn)槲覈?guó)的人口基數(shù)較大，二胎政策放開，所以中國(guó)妊娠期糖尿病的患者將不會(huì)少見。第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日2013WHO

《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemiaFirstDetectedinPregnancy妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期間的糖尿病(妊娠合并糖尿?。┤焉锲谌我鈺r(shí)間，滿足以下1點(diǎn)即可：FPG≥7.0mmol/L75gOGTT

2h血糖≥11.1mmol/L有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L妊娠期任意時(shí)間，滿足以下1點(diǎn)即可：FPG≥5.1且<6.9mmol/L75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5且<11.0mmol/LGDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)較以往更嚴(yán)格！人胎盤泌乳素、催乳素、可的松等激素對(duì)抗胰腺分泌的胰島素的降血糖作用，導(dǎo)致了胰島素抵抗，從而使血糖升高。胰島功能缺陷：胰島素抵抗或缺乏第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖圍產(chǎn)期母嬰臨床結(jié)局不良和死亡率增加母親發(fā)展為T2DM流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水過多、妊高征、酮癥酸中毒新生兒畸形、巨大兒、死胎、新生兒低血糖中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日妊娠期高血糖的主要危害妊娠期高血糖成年人、糖尿病、肥胖者、心血管疾病、心理缺陷中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日妊娠期糖尿病的篩查妊娠期間糖尿病的管理第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日2011我國(guó)妊娠期糖尿病的篩查流程2011版中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《妊娠期糖尿病診斷》,WS331-2011符合上述條件之一資源缺乏地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)首次孕期檢測(cè)FPGFPG≥7.0mmol/L孕前即患有糖尿病其他孕婦GDM診斷成立以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG≥5.1mmol/L1h血糖≥10.0mmol/L2h血糖≥8.5mmol/L4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L<4.4mmol/L75gOGTT試驗(yàn)檢查FPG正常孕24-28周GDM篩查第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日糖尿病高危因素具有下列糖尿病高危因素者，需在確診妊娠后的第一次孕期保健時(shí)進(jìn)行孕前糖尿病的篩查：肥胖（尤其是重度肥胖）一級(jí)親屬患T2DMGDM史或大于胎齡兒分娩史多囊卵巢綜合征反復(fù)尿糖陽性2011版中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《妊娠期糖尿病診斷》,WS331-2011第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日GDM的高危因素孕婦因素:年齡≥35歲、孕前超重或肥胖、糖耐量異常史、多囊卵巢綜合征家族史:糖尿病家族史妊娠分娩史:不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史、巨大兒分娩史、胎兒畸形和羊水過多史、GDM史本次妊娠因素:妊娠期發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕周、羊水過多；反復(fù)外陰陰道假絲酵母菌病者2011版中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《妊娠期糖尿病診斷》,WS331-2011第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日妊娠期糖尿病的篩查妊娠期間糖尿病的管理第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日妊娠期糖尿病管理適時(shí)終止妊娠飲食運(yùn)動(dòng)藥物自我監(jiān)測(cè)飲食控制3~5天復(fù)測(cè)血糖評(píng)估療效第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日妊娠期間飲食控制標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥方法：盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物。孕婦每日總熱量：30~35kcal/kg/d，其中碳水化合物占50%~60%，蛋白質(zhì)15~20%，脂肪25~30%，應(yīng)盡量少量多餐制，每日分5~6餐（三大餐、三小餐）（營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生指導(dǎo)）少量多餐，每日分5-6餐飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)較長(zhǎng)時(shí)間能量攝入不足導(dǎo)致脂肪分解代謝，氧化不全,容易產(chǎn)生過多中間產(chǎn)物,酮體。血中酮體過高,出現(xiàn)尿中酮體時(shí),便會(huì)發(fā)生饑餓性酮癥。第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日單純飲食控制很難滿足所有患者治療需求飲食治療不足之處:飲食上的諸多約束，患者容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)的饑餓性酮癥，酮體對(duì)胎兒危害大，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo)劉冬巖等.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2002;18(5):283-284.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè).人民衛(wèi)生出版社.2012年2月第一版.血糖下降幅度(mmol/L)單純飲食控制組胰島素治療組0-1-2-3-4-5P

<0.05事件發(fā)生率(%)605040302001034周后開始單純飲食治療組34周前開始單純飲食治療組胰島素治療組0第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日胰島素在妊娠期糖尿病的起始時(shí)機(jī)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社2.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)胰島素治療不達(dá)標(biāo)1周計(jì)劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)飲食和運(yùn)動(dòng)療法檢測(cè)全天24小時(shí)血糖（三餐前后和0點(diǎn)）避免使用口服降糖藥物，通過飲食治療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素治療中國(guó)2型糖尿病防治指南GDM患者妊娠合并糖尿病患者如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國(guó)2型糖尿病防治指南妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南飲食控制1周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰島素治療（如下圖）第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日

可用于妊娠的胰島素種類及特點(diǎn)第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日自我血糖監(jiān)測(cè)及尿酮體監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)：時(shí)點(diǎn)：空腹、餐前血糖、餐后1-2h血糖有條件者每日4-6次尿酮體監(jiān)測(cè)：正常：陰性異常：陽性需檢查血糖，若正常，考慮為饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入；若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按其治療原則處理中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日妊娠期間血糖、血壓控制目標(biāo)1.楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.2013年第2版,人民衛(wèi)生出版社.P196-72.中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)血壓應(yīng)該控制在130/80mmHg以下2血糖控制目標(biāo)1：第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日并發(fā)癥監(jiān)測(cè)腎功能眼底血脂每3個(gè)月進(jìn)行一次檢測(cè)中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意見稿)第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日

防治低血糖1型糖尿?。ù嘈蕴悄虿。┮装l(fā)生低血糖，應(yīng)當(dāng)警惕低血糖癥狀：出現(xiàn)低血糖應(yīng)立刻吃“糖”：如甜飲料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或餅干5分鐘內(nèi)癥狀仍無改善，應(yīng)在吃更多的糖，10分鐘后仍無改善，必須去醫(yī)院治療調(diào)整胰島素用量少量多餐，在兩餐之間加餐第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日

胎兒監(jiān)護(hù)1、胎監(jiān)：糖尿病合并妊娠者，孕32周起，每周1次胎監(jiān)，孕36周每周2次。2、GDM:孕34周開始做胎監(jiān)，每周1次，胎監(jiān)異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。3、B超檢查：妊娠20-22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后4-6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水量及胎兒動(dòng)脈血流等。第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日

胎兒監(jiān)護(hù)4、胎兒超聲心動(dòng)檢查：于孕26周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查為適應(yīng)周。主要了解胎兒情況并除外先天性心臟病。5、羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其它原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺，了解胎兒肺成熟情況，（羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg或肌肉注射，以促進(jìn)胎兒肺成熟）。第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日

終止妊娠的時(shí)機(jī)1、無妊娠并發(fā)癥的GDM，母親及胎兒監(jiān)測(cè)無異常的情況下，可孕39周后收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期前后終止妊娠。2、應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病患者，如果血糖糖控制良好，可孕37-38周收入院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，孕38-39周終止妊娠。第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日

分娩方式的選擇糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。選擇剖宮產(chǎn)指征：糖尿病伴微血管病變、合并重度子癇前期或胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、胎位異常、剖宮產(chǎn)史、既往死胎史。孕期血糖控制不好，胎兒偏大者尤其胎兒腹圍偏大，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日

新生兒的處理新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測(cè)新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等提早喂糖水、喂奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10%的葡萄糖緩慢靜滴常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日病例分享李xx,女性，37歲，再婚，住院號(hào)：081264主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高2月余。現(xiàn)病史：患者2月前婚檢時(shí)查空腹血糖：13.6mmol/L。輔助檢查：HbAC%:8.8%,胰島素釋放試驗(yàn)：空腹C肽：0.91umol/L；餐后30分鐘C肽：1.56umol/L；餐后1小時(shí)C肽:1.53umol/L；餐后2小時(shí)C肽：1.27umol/L；餐后3小時(shí)C肽：1.32umol/L。孕酮：31.12ng/L。尿常規(guī)：尿糖（++）腹部彩超：脂肪肝；肝功能、腎功能、傳染病、血常規(guī)正常。診斷：糖尿病合并妊娠第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日住院后第一次糖教（妊娠、胎兒風(fēng)險(xiǎn)）第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日治療連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（72小時(shí)）,血糖不達(dá)標(biāo)

胰島素泵治療：基礎(chǔ)率：33U/日；

三餐前大劑量：早11U午11U晚11U

多次皮下胰島素注射治療：諾和平29U；

諾和銳早11U午11U晚11U

出院

第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日住院血糖第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日第二次糖教（出院后自我管理）第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日8月份血糖監(jiān)測(cè)第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日9月份血糖監(jiān)測(cè)第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日10月份血糖監(jiān)測(cè)第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28