圍手術(shù)前后患者護(hù)理問題解答(20141025)課件

圍手術(shù)前、后患者護(hù)理相關(guān)問題解答麻醉科潘飛鵬大概內(nèi)容術(shù)前禁食術(shù)前常見并存疾病評(píng)估術(shù)后相關(guān)問題（離室標(biāo)準(zhǔn)、寒戰(zhàn)、低血壓等）術(shù)前禁食禁飲時(shí)限的過去和現(xiàn)在最早（1920前）：從午夜始禁食固體食物，術(shù)前3h不禁水，病人可飲水、茶、咖啡等現(xiàn)習(xí)慣：擇期手術(shù)有人認(rèn)為:4-6h；也有人認(rèn)為8-12h(即從午夜開始禁水禁食)將禁水時(shí)間延長的做法，沒有確切依據(jù)？與預(yù)防麻醉期間胃內(nèi)容物誤吸有關(guān)一、關(guān)于術(shù)前禁食關(guān)于胃內(nèi)食物排空胃對(duì)不同食物的排空時(shí)間并不相同，與食物的物理性狀和化學(xué)組成有關(guān)水排空最短，約為12分鐘，稀的較稠的流質(zhì)或固體食物排空快；淀粉﹥蛋白質(zhì)﹥脂肪；胃完全排空混合性食物≧4-6h胃排空受多因素影響，如痛疼、焦慮、鎮(zhèn)痛藥和分娩等均可延長胃的排空時(shí)間關(guān)于胃內(nèi)食物排空基于對(duì)胃生理學(xué)的重新認(rèn)識(shí)，認(rèn)為8-12h的禁水時(shí)間不太合理對(duì)小兒來說這個(gè)問題就更為明顯，因小兒代謝旺盛，體液喪失快，禁食禁水時(shí)間稍長，容易造成脫水和代酸如新生兒禁食禁水12h就相當(dāng)于成人禁食禁水24h，所以小兒麻醉前既要保證胃排空，又要盡可能縮短禁食禁水時(shí)間禁飲食相關(guān)研究Miller指出，術(shù)前2-4h讓病人食面包并飲茶水，2-4h后的食物已通過胃，此時(shí)的胃液量及其pH值與禁食禁水8-12h病人的胃液量及pH值比較，無顯著性差異。Maltby報(bào)道：術(shù)前2h給病人飲入150ml含有染料標(biāo)記水，在麻醉誘導(dǎo)后獲得的胃液中，染料含量僅為原來的5%，說明95%的染料已通過胃，此時(shí)的胃內(nèi)容物不是2h前飲入的水，而且重新分泌的胃液。Soreide：在術(shù)前1-2h讓病人飲不同的水量，然后觀察胃液量和pH值的情況，結(jié)果表明：術(shù)前1-2h分別飲用不同的水量20—450ml，各組的胃液量及其pH值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義禁飲食相關(guān)研究大量的研究表明:擇期手術(shù)病人盡管有8-12h禁水禁食時(shí)間，甚至達(dá)17h，殘余胃液量仍可達(dá)25ml，其pH低于2.5如何解釋這一現(xiàn)象？這是因?yàn)樵诮骋欢螘r(shí)間后，胃內(nèi)無食物時(shí)，胃液也仍然在以1ml/分，或50ml/h的速度分泌。因此延長禁水時(shí)間并不能使麻醉時(shí)的殘余胃液量減少。而以Robents胃內(nèi)容物誤吸的標(biāo)準(zhǔn)看，在8-12h禁水禁食后，仍有17%-75%的病人，其胃液量及pH值處于他的危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。減少殘余胃液量，除合理的禁水禁食時(shí)間外，可于術(shù)前1-2h給H2-受體阻滯劑，如甲氰咪胍300mg或是雷米替叮200mg，均可使殘余胃液明顯減少1999年，美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）對(duì)擬行擇期手術(shù)的健康病人推薦術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間如下：

表3ASA禁食指南

攝入物質(zhì)最少的禁食時(shí)間清淡的液體2h

母乳4h

嬰幼兒配方奶4~6h

非人類奶6h

便餐6h二、常見并存疾病評(píng)估要點(diǎn)？常見并存疾病的評(píng)估急性呼吸系統(tǒng)感染,此時(shí)行擇期手術(shù)應(yīng)為禁忌，可在感染得到充分控制1～2周后施行(對(duì)上呼吸道感染者實(shí)行全麻，麻醉期間并發(fā)癥多，可發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣、發(fā)紺、肺不張）哮喘病人：病人伴肺功能損害者，或支氣管痙攣未能控制伴肺功能欠佳，最好推遲手術(shù)，直到支氣管痙攣消失，或盡可能使肺功能有所好轉(zhuǎn)腎功能評(píng)估對(duì)慢性腎衰竭或急性腎病病人原則上忌行擇期手術(shù)。如經(jīng)過透析和(或)濾過，慢性腎衰竭可不再成為擇期手術(shù)的禁忌，但病人對(duì)麻醉手術(shù)的耐受能力仍較低。二、常見并存疾病評(píng)估要點(diǎn)？內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)估糖尿病人：術(shù)前空腹血糖在8.3mmol／L(150mg／d1)左右，在6.1-7.2mmol／L(110-130mg／d1)內(nèi)最好，最高11.1mmol／L(200mg／d1)尿糖檢查應(yīng)為陰性或弱陽性，24小時(shí)尿糖在0.5g／dl以下二、常見并存疾病評(píng)估要點(diǎn)？二、常見并存疾病評(píng)估要點(diǎn)？血液系統(tǒng)評(píng)估血液病人行手術(shù)最重的并發(fā)癥是出血。PLAT﹤5萬，術(shù)中、術(shù)后將發(fā)生創(chuàng)面滲血過多，危險(xiǎn)性很大，被視為手術(shù)禁忌PLAT7-8萬以上，Hb﹥80g／L，Hct0.3-0.35凝血四項(xiàng)異常二、常見并存疾病評(píng)估要點(diǎn)？電解質(zhì)平衡失常常見低鉀血癥血K在3.0-3.4mmol/L為輕度低鉀，在2.5-2.9mmol/L為中度，<2.5mmol/L為重度低鉀。除非血K<3mmol/L，或快速降低時(shí)，臨床出現(xiàn)異常心電圖等暫緩手術(shù)慢性低K癥(K>2.5mmol/L)者，誘導(dǎo)前可不糾正血K<3mmol/L，術(shù)中所輸液體，每500ml需加0.2g氯化鉀二、常見并存疾病評(píng)估要點(diǎn)？小兒病人手術(shù)時(shí)機(jī)：采用3個(gè)“l(fā)O”的原則，主要為Wt>4.5kg，Hb>100g/L，WBC<10×10/LBT:38度以上，上呼吸道感染，心肺功能不全，嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂等，除急癥外，手術(shù)應(yīng)延期適當(dāng)縮短禁食時(shí)間術(shù)前病史關(guān)注點(diǎn)既往手術(shù)史過敏史（1/6000肌松占69%乳劑12%抗生素8%）吸煙史既往一個(gè)月的藥物使用史既往一年有否用激素是否可以爬一層樓梯不停?有心臟病高血壓否?與肺部疾病否?是否仍在感冒發(fā)燒？女性病人是否妊娠或經(jīng)期?是否有假牙、是否打鼾等?三、術(shù)后相關(guān)問題拔管指征PaO2或SpO2正常。呼吸方式正常。病人能自主呼吸，呼吸不費(fèi)力，RR<30bpm，TV>300ml。意識(shí)復(fù)蘇，可以合作和保護(hù)氣道。肌力基本完全復(fù)蘇。拔管前：吸氧，吸管道、口腔內(nèi)、咽部異物；然后正壓通氣、面罩給氧，監(jiān)測SpO2，估計(jì)是否有氣道梗阻或通氣不足的征象PS:沒有單一的指征能保證可以成功地拔除氣管導(dǎo)管麻醉蘇醒離室標(biāo)準(zhǔn)椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)呼吸、循環(huán)穩(wěn)定麻醉平面T6以下，感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯已有恢復(fù)，SN阻滯已恢復(fù)，循環(huán)功能穩(wěn)定，不需用升壓藥。