危重病人的容量評估及管理課件

危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理皖北煤電總醫(yī)院SICU王磊危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500m/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染一、研究的背景及意義國家教育部從2003年開始向全國農(nóng)村中小學實施現(xiàn)代遠程教育工程（即農(nóng)遠工程），是國家花巨資組織實施的一項發(fā)展農(nóng)村基礎(chǔ)教育的重點工程，它的實施是促進農(nóng)村基礎(chǔ)教育發(fā)展的重大舉措，它將優(yōu)質(zhì)的教學資源送到農(nóng)村地區(qū)，實施城鄉(xiāng)教育資源的共享，不斷推進教育信息化的進程。然而，在農(nóng)村中小學遠程教育工程的實施過程中，卻存在著許多制約其有效利用的因素，導(dǎo)致農(nóng)村中小學遠程教育的利用不能達到預(yù)期中的效果。二、我國農(nóng)村中小學遠程教育可持續(xù)發(fā)展的制約因素1.教師素質(zhì)問題。在農(nóng)遠工程中，教師發(fā)揮著主導(dǎo)作用，是核心因素，所以教師的信息素養(yǎng)是農(nóng)遠工程成敗的關(guān)鍵因素之一。農(nóng)村遠程教育實際上就是基于遠程教育資源下的農(nóng)村教育信息化，因此，要充分掌握信息化環(huán)境的應(yīng)用，然而在現(xiàn)代遠程教育資源的應(yīng)用中，往往存在很多問題。大多數(shù)教師的遠程教育資源（硬件資源和軟件資源）的應(yīng)用能力有限，不能很好運用其教學，所以無法跟上遠程教學之中提供的教學內(nèi)容與教學方法。這些都是導(dǎo)致農(nóng)村中小學遠程教育工程利用效益不高的因素。對信息技術(shù)課程掌握（無論是理論方面還是實際操作方面）的程度，可以反映一個教師信息化教育能力的高低，農(nóng)村中小學大部分教師解決信息技術(shù)課程教學問題的能力不足，對信息技術(shù)課程教學相關(guān)技術(shù)的掌握程度不是很高，甚至仍有部分教師對農(nóng)遠工程相關(guān)技術(shù)非常陌生，且大部分的教師對某些技術(shù)掌握程度有限。教師信息化教育素養(yǎng)是制約農(nóng)村中小學現(xiàn)代遠程教育發(fā)展的一大障礙。2.資金投入問題。農(nóng)遠工程要達到可持續(xù)發(fā)展，必須有大量資金的支持。不論是購置設(shè)備資源、運用配套硬件還是設(shè)備運行維護維修都需要大量資金投入。電費、人員培訓費等都需要大量的費用開支。如，投影儀的燈泡使用壽命一般是2~3年，而更換一個新的投影儀燈泡大約需要2000元，一間配有50臺電腦的網(wǎng)絡(luò)教室全年開放，一年的電費就達到7000多元。這對于農(nóng)村中小學無疑是一筆沉重的負擔。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟一般欠發(fā)達，財政狀況不好，中小學教師的月工資平均不足1700元，甚至有的地區(qū)不足1000元。對于農(nóng)村中小學而言，要投入大量的資金用于遠程教育之上困難是可想而知的。農(nóng)村中小學教育不像城市的中小學具有豐富的教學資源和完善的教學設(shè)施，并在后續(xù)的資金投入上有保障。農(nóng)村中小學教育恰恰相反，資金投入不足，資金保障制度不完善，制約著農(nóng)遠工程的長遠發(fā)展。因此，農(nóng)遠工程需要大量資金的持續(xù)性投入。3.部分領(lǐng)導(dǎo)觀念落后，不重視農(nóng)遠工程。個別地區(qū)各級政府，教育主管部門甚至是學校領(lǐng)導(dǎo)本身對農(nóng)遠工程認識不深刻，不夠重視，認為遠教工作只是電教部門的事，與他們無關(guān)，沒有深刻理解農(nóng)遠工程相關(guān)政策，致使在實施過程中政策沒有落實到位。缺乏對農(nóng)遠工程提供人力、物力和財力方面的支持，在地方課改和教學工程中沒有實質(zhì)性考慮遠程教育，有關(guān)部門沒有履行好相應(yīng)的指導(dǎo)、評估和監(jiān)督的職責，使農(nóng)遠工程流于形式。4.教學資源匱乏、單一，配套率低。農(nóng)村中小學信息閉塞，資金投入不足，各種資源的積累嚴重不足，很多教學資源與課程內(nèi)容不符，或者有些學校僅有課程資源，而沒有能提高教師教學能力和自身水平的相關(guān)其他資源。三、建議和對策措施人類已進入信息化時代，信息科學技術(shù)與教育教學的結(jié)合是不可避免的，是大趨勢，農(nóng)遠工程正是為了適應(yīng)時代發(fā)展而提出的，農(nóng)遠工程在實施過程中存在不少問題是難以避免的。針對上述問題，我們采取下列措施積極應(yīng)對。1.加強合作，加強教師培訓，著力提升教師的整體綜合素質(zhì)。教師是農(nóng)遠工程的直接締造者，因此，要求教師必須積極主動學習農(nóng)遠工程相關(guān)技術(shù)，更新教學觀念，很好實現(xiàn)課程與技術(shù)的整合，不僅要提高教師技術(shù)的應(yīng)用能力，更要提高教師的綜合教學能力，各級部門應(yīng)該建立相關(guān)的機制。如農(nóng)村中小學可以加強與師范類院校的合作，定期對教師進行培訓；可聘請專家來校進行講座，上示范課、公開課；定期舉行教師技能大賽。最重要的是要結(jié)合本校實際，找到切入點。2.提高領(lǐng)導(dǎo)的思想水平和加深對農(nóng)遠工程的認識。上級教育主管部門要對農(nóng)村中小學遠程教育提供人力、物力和財力的支持，積極、認真落實到具體工作中，而不是停留在口頭上、觀念上。在財政預(yù)算上，不能挪用這部分資金。要通過電教中心，與農(nóng)村中小學通力配合，開展好學校的現(xiàn)代遠程教育。抽調(diào)精干力量，成立專門管理機構(gòu)負責管理遠程教育的開展和實施。3.建設(shè)遠程教育資源庫，并不斷充實完善，實現(xiàn)資源共享，提供多樣化資源。農(nóng)村遠程教育工程要保證做到“有路、有車、有貨”，因此，必須規(guī)范資源建設(shè)與管理，滿足農(nóng)村教育對資源質(zhì)量的要求。針對農(nóng)村中小學的特點，利用社會各方面的力量來共同開發(fā)適合農(nóng)村中小學師生使用的資源，提高資源在教學應(yīng)用中的適應(yīng)性。同時，也要最大效率地應(yīng)用教育資源，規(guī)范資源的開發(fā)、下載、存儲、分類與共享機制，方便教師查找使用。緊密結(jié)合課改理念，加工整合教學資源，優(yōu)化教學。四、結(jié)束語農(nóng)村中小學遠程教育是一項系統(tǒng)的工程，任重而道遠，需要不斷地實踐探索和研究，及時解決遇到的問題，不斷地加以完善，使我國農(nóng)村中小學的現(xiàn)代遠程教育全面、健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。初中數(shù)學“新課標”要求“數(shù)學教育面向全體學生”，通過數(shù)學學習使學生“人人都能獲得良好的數(shù)學教育，不同的人在數(shù)學上得到不同的發(fā)展”，數(shù)學教學要“關(guān)注學生的個體差異，有效地實現(xiàn)有差異的教學，使學生都得到充分的發(fā)展”。但是，農(nóng)村初中學生由于諸多原因，他們在數(shù)學學習基礎(chǔ)、學習能力、興越愛好等方面均存在較大差異，數(shù)學學業(yè)發(fā)展參差不齊。如何有效培優(yōu)補差成為當前初中數(shù)學教學急需研究的問題。一、明確數(shù)學教學培優(yōu)補差工作的重要意義，在思想上高度重視培優(yōu)補差工作當前農(nóng)村初中學生由于社會、家庭環(huán)境及個人因素的影響，在數(shù)學學習中兩極分化非常嚴重。整齊劃一的課堂教學也容易造成“優(yōu)生吃不飽、差生消化不了”，從而影響“優(yōu)生”學習興趣、“差生”學習信心，進而造成學生學業(yè)上的差異。數(shù)學培優(yōu)補差以課堂教學為主要途徑，課外輔導(dǎo)為有效補充，對成績突出、學有余力的學生，通過針對性指導(dǎo)，讓他們成績更優(yōu)秀，專長得發(fā)展，對學習有困難、學習能力差的學生，激發(fā)學習興趣，提高學習能力，使他們學業(yè)得以進步。重視培優(yōu)補差不但能促使優(yōu)生數(shù)學素養(yǎng)提升，差生學習興趣、能力提高，還能促使教師不斷研究改進教學，整體提高數(shù)學教學質(zhì)量。所以，數(shù)學教學中我們必須在思想上高度重視培優(yōu)補差工作。二、認真分析農(nóng)村初中學生數(shù)學學業(yè)差異產(chǎn)生原因，準確把握影響學生數(shù)學學習主客觀因素（一）社會家庭客觀因素的影響當前農(nóng)村青壯年大多外出打工，農(nóng)村初中學生中留守兒童非常多，學生隔代照管現(xiàn)象非常普遍。由于學生家長（照管人）文化素質(zhì)普遍不高，社會認識水平局限性大，造成學生家庭教育普遍欠缺，學生教育基本都交給了學校。許多照管人對學生在校學習也不夠重視，對學生學業(yè)發(fā)展缺乏關(guān)心引導(dǎo)。同時農(nóng)村學生就讀的農(nóng)村小學辦學水平普遍不高，小學時學生兩級分化就非常嚴重，學習成績也存在較大差異，導(dǎo)致初中學生一開始在學習基礎(chǔ)、能力、興趣上就參差不齊。特別是受當前農(nóng)村“讀書無用”、“早打工早賺錢”等思想的影響，一些學習基礎(chǔ)差、能力弱的學生學習動力進一步減弱，從而加劇初中數(shù)學學習兩級分化。（二）學生自身主觀方面的原因1.學習興趣和意志的影響與小學相比，初中數(shù)學內(nèi)容增多、難度加深，教學方式變化較大，學習獨立性增強。一些學生數(shù)學學習因此出現(xiàn)困難，如果自身意志不堅定，缺乏克服學習困難的毅力，就會逐漸失去數(shù)學學習興趣，甚至喪失信心放棄數(shù)學學習。2.基礎(chǔ)知識、技能不系統(tǒng)的影響相比小學數(shù)學，初中數(shù)學學習內(nèi)容邏輯性、系統(tǒng)性增強，基礎(chǔ)知識前后銜接，基本技能新舊關(guān)聯(lián)。如果學生前面所學知識技能掌握不扎實，就會影響后面系統(tǒng)學習，從而造成數(shù)學學習差異。3.思維方式、學習方法的影響初中數(shù)學對學生抽象邏輯思維要求明顯提高，學生抽象邏輯思維發(fā)展快慢，以及是否掌握有效學習方法，都影響學生數(shù)學學習，進而造成學業(yè)發(fā)展差異。三、圍繞數(shù)學課堂努力改進數(shù)學教學，多措施、多方法積極實施培優(yōu)補差（一）準確把握學情，科學分層并從思想和情感上強化引導(dǎo)了解并準確掌握班級每個學生數(shù)學基礎(chǔ)、能力層次和興越愛好，并以此對學生科學分層，確定培優(yōu)補差對象，是實施培優(yōu)補差的前提條件和實現(xiàn)因材施教的關(guān)健所在。了解掌握學情可通過多種途徑。如：觀察學生學習過程表現(xiàn)，分析學習心理活動特征；利用學習作品、成果及專門性診斷等書面材料間接了解；組織檢驗測試和專項調(diào)查，收集信息深入研究。并對學生學習興趣、動機、認知傾向進行分析。經(jīng)過科學分層確定培優(yōu)補差對象。然后通過分層談話、個別談心強化思想情感引導(dǎo)。如：對優(yōu)生肯定表揚，提醒他們戒驕戒躁，鼓勵再創(chuàng)新高；對后進生及時提醒，幫助提升興趣，克服自卑，樹立信心。（二）精心設(shè)計教學，在課堂教學中實施有針對性的分層教學數(shù)學課堂教學培優(yōu)補差的目標是根據(jù)各層次學生學習特點，實施有針對性的分層教學，從而使班級不同學習層次的學生都能達到數(shù)學課標要求。要達成這一目標，需要教師在課前精心設(shè)計課堂教學，根據(jù)各層次學生認知特點設(shè)定不同過程目標，對各教學環(huán)節(jié)作好分層活動安排，以便對各層次學生因材施教。課堂教學中，對不同層次學生實施分層教學，讓優(yōu)生通過自主探究去發(fā)現(xiàn)問題、解答問題，從而獲取新知、提升能力，讓中差生通過淺顯易懂的講解，重點突出的啟發(fā)引導(dǎo)和學法指導(dǎo)，扎實掌握基礎(chǔ)知識和技能。（三）建立學習小組，通過互助合作學習發(fā)揮每個學生主體作用新課程倡導(dǎo)自主、合作、探究的學習方式。合作學習通過將不同成績、興趣、能力與性格的學生編成異質(zhì)學習小組，利用小組成員互動性、合作性，通過集思廣義、取長補短，實現(xiàn)共同進步、協(xié)調(diào)發(fā)展。數(shù)學培優(yōu)補差中讓不同層次學生組成學習小組，利用小組合作學習發(fā)揮學生主體作用。小組內(nèi)優(yōu)生幫助中差生，指導(dǎo)解決學習困難，同伴互助帶動他們進步。同時優(yōu)生在指導(dǎo)幫助中也加深對相關(guān)問題的理解，提升自身素質(zhì)，使自己優(yōu)中更優(yōu)，從而實現(xiàn)共同進步。（四）注重評價反饋，及時肯定表揚激勵學生鞏固培優(yōu)補差成果培優(yōu)補差，提升學生數(shù)學成績是一個長期堅持、不懈努力的過程，需要在日常教學中結(jié)合答問、作業(yè)、考卷等對其效果進行適時評價，并根據(jù)反饋結(jié)果及時采取對應(yīng)措施。如：表揚進步較大的優(yōu)生，引導(dǎo)、鼓勵他們向更高的目標努力；及時肯定中差生的點滴進步，鼓勵再接再厲；幫助進步不大學生分析原因，指出不足和努力方向。同時還要實施相應(yīng)獎勵激勵措施，以鞏固培優(yōu)補差所取得的成果?？傊?，實施培優(yōu)補差是落實因材施教達成課標要求，推動學生數(shù)學學業(yè)均衡發(fā)展的一項重要工作，對促進學生終身發(fā)展具有重要的意義，需要數(shù)學教師高度重視并在教學工作中切實抓好。危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理危重病人的容危重病人的容量評估及管理皖北煤電總醫(yī)院SICU王磊危重病人的容量評估及管理2危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500m/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏3危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量相對性低血容量外源性丟失靜脈容量增加失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出危重病患者的容量缺乏4為何需要擴容治療?名25歲體重70Kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50m/hrpH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:1.Ⅳ輸注膠體液250m2.無需任何處理3.ⅣV輸注5%葡萄糖250m4.小劑量多巴胺輸注5.多巴酚丁胺輸注為何需要擴容治療?5為何需要擴容治療?原因目的組織灌注不足增加前負荷低心輸出量?提高心輸出量低血壓?低中心靜脈壓?為何需要擴容治療?6組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒組織灌注不足的表現(xiàn)7為何需要擴容治療?CVP(mmHg)為何需要擴容治療?8對容量狀態(tài)的評估?臨床表現(xiàn)對容量狀態(tài)的評估9根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少容量缺乏意識狀態(tài)惡化更為嚴重根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)10根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)容量狀態(tài)評價靜態(tài)指標動態(tài)指標脫水表現(xiàn)低容量表現(xiàn)腎臟灌注減少體位性低血壓皮膚充盈下降心動過速濃縮尿動脈血壓或每低血壓(嚴重者)(低尿鈉搏輸出量的呼口干高乳酸(嚴重者)高尿滲吸波動腋窩干燥肢端溫度降低BUN升高下肢被動抬高高血鈉與肌酐升高不容量負荷試驗高蛋白血癥成比例)結(jié)果陽性高血紅蛋白持續(xù)性代謝性高血球壓積酸中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)11危重病人的容量評估及管理課件12危重病人的容量評估及管理課件13危重病人的容量評估及管理課件14危重病人的容量評估及管理課件15危重病人的容量評估及管理課件16危重病人的容量評估及管理課件17危重病人的容量評估及管理課件18危重病人的容量評估及管理課件19危重病人的容量評估及管理課件20危重病人的容量評估及管理課件21危重病人的容量評估及管理課件22危重病人的容量評估及管理課件23危重病人的容量評估及管理課件24危重病人的容量評估及管理課件25危重病人的容量評估及管理課件26危重病人的容量評估及管理課件27危重病人的容量評估及管理課件28危重病人的容量評估及管理課件29危重病人的容量評估及管理課件30危重病人的容量評估及管理課件31危重病人的容量評估及管理課件32危重病人的容量評估及管理課件33危重病人的容量評估及管理課件34危重病人的容量評估及管理課件35危重病人的容量評估及管理課件36危重病人的容量評估及管理課件37危重病人的容量評估及管理課件38危重病人的容量評估及管理課件39危重病人的容量評估及管理課件40危重病人的容量評估及管理課件41危重病人的容量評估及管理課件42危重病人的容量評估及管理課件43危重病人的容量評估及管理課件44危重病人的容量評估及管理課件45危重病人的容量評估及管理課件46危重病人的容量評估及管理課件47危重病人的容量評估及管理課件48危重病人的容量評估及管理課件49危重病人的容量評估及管理課件50危重病人的容量評估及管理課件51危重病人的容量評估及管理課件52危重病人的容量評估及管理課件53危重病人的容量評估及管理課件54危重病人的容量評估及管理課件55危重病人的容量評估及管理課件56危重病人的容量評估及管理課件57危重病人的容量評估及管理課件58謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒?！喔?/p>

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都歸結(jié)為時間的節(jié)省。——馬克思

24、意志命運往往背道而馳，決心到最后會全部推倒?！勘葋?/p>

25、學習是勞動，是充滿思想的勞動。——烏申斯基供婁浪頹藍辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕59危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理皖北煤電總醫(yī)院SICU王磊危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500m/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染一、研究的背景及意義國家教育部從2003年開始向全國農(nóng)村中小學實施現(xiàn)代遠程教育工程（即農(nóng)遠工程），是國家花巨資組織實施的一項發(fā)展農(nóng)村基礎(chǔ)教育的重點工程，它的實施是促進農(nóng)村基礎(chǔ)教育發(fā)展的重大舉措，它將優(yōu)質(zhì)的教學資源送到農(nóng)村地區(qū)，實施城鄉(xiāng)教育資源的共享，不斷推進教育信息化的進程。然而，在農(nóng)村中小學遠程教育工程的實施過程中，卻存在著許多制約其有效利用的因素，導(dǎo)致農(nóng)村中小學遠程教育的利用不能達到預(yù)期中的效果。二、我國農(nóng)村中小學遠程教育可持續(xù)發(fā)展的制約因素1.教師素質(zhì)問題。在農(nóng)遠工程中，教師發(fā)揮著主導(dǎo)作用，是核心因素，所以教師的信息素養(yǎng)是農(nóng)遠工程成敗的關(guān)鍵因素之一。農(nóng)村遠程教育實際上就是基于遠程教育資源下的農(nóng)村教育信息化，因此，要充分掌握信息化環(huán)境的應(yīng)用，然而在現(xiàn)代遠程教育資源的應(yīng)用中，往往存在很多問題。大多數(shù)教師的遠程教育資源（硬件資源和軟件資源）的應(yīng)用能力有限，不能很好運用其教學，所以無法跟上遠程教學之中提供的教學內(nèi)容與教學方法。這些都是導(dǎo)致農(nóng)村中小學遠程教育工程利用效益不高的因素。對信息技術(shù)課程掌握（無論是理論方面還是實際操作方面）的程度，可以反映一個教師信息化教育能力的高低，農(nóng)村中小學大部分教師解決信息技術(shù)課程教學問題的能力不足，對信息技術(shù)課程教學相關(guān)技術(shù)的掌握程度不是很高，甚至仍有部分教師對農(nóng)遠工程相關(guān)技術(shù)非常陌生，且大部分的教師對某些技術(shù)掌握程度有限。教師信息化教育素養(yǎng)是制約農(nóng)村中小學現(xiàn)代遠程教育發(fā)展的一大障礙。2.資金投入問題。農(nóng)遠工程要達到可持續(xù)發(fā)展，必須有大量資金的支持。不論是購置設(shè)備資源、運用配套硬件還是設(shè)備運行維護維修都需要大量資金投入。電費、人員培訓費等都需要大量的費用開支。如，投影儀的燈泡使用壽命一般是2~3年，而更換一個新的投影儀燈泡大約需要2000元，一間配有50臺電腦的網(wǎng)絡(luò)教室全年開放，一年的電費就達到7000多元。這對于農(nóng)村中小學無疑是一筆沉重的負擔。農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟一般欠發(fā)達，財政狀況不好，中小學教師的月工資平均不足1700元，甚至有的地區(qū)不足1000元。對于農(nóng)村中小學而言，要投入大量的資金用于遠程教育之上困難是可想而知的。農(nóng)村中小學教育不像城市的中小學具有豐富的教學資源和完善的教學設(shè)施，并在后續(xù)的資金投入上有保障。農(nóng)村中小學教育恰恰相反，資金投入不足，資金保障制度不完善，制約著農(nóng)遠工程的長遠發(fā)展。因此，農(nóng)遠工程需要大量資金的持續(xù)性投入。3.部分領(lǐng)導(dǎo)觀念落后，不重視農(nóng)遠工程。個別地區(qū)各級政府，教育主管部門甚至是學校領(lǐng)導(dǎo)本身對農(nóng)遠工程認識不深刻，不夠重視，認為遠教工作只是電教部門的事，與他們無關(guān)，沒有深刻理解農(nóng)遠工程相關(guān)政策，致使在實施過程中政策沒有落實到位。缺乏對農(nóng)遠工程提供人力、物力和財力方面的支持，在地方課改和教學工程中沒有實質(zhì)性考慮遠程教育，有關(guān)部門沒有履行好相應(yīng)的指導(dǎo)、評估和監(jiān)督的職責，使農(nóng)遠工程流于形式。4.教學資源匱乏、單一，配套率低。農(nóng)村中小學信息閉塞，資金投入不足，各種資源的積累嚴重不足，很多教學資源與課程內(nèi)容不符，或者有些學校僅有課程資源，而沒有能提高教師教學能力和自身水平的相關(guān)其他資源。三、建議和對策措施人類已進入信息化時代，信息科學技術(shù)與教育教學的結(jié)合是不可避免的，是大趨勢，農(nóng)遠工程正是為了適應(yīng)時代發(fā)展而提出的，農(nóng)遠工程在實施過程中存在不少問題是難以避免的。針對上述問題，我們采取下列措施積極應(yīng)對。1.加強合作，加強教師培訓，著力提升教師的整體綜合素質(zhì)。教師是農(nóng)遠工程的直接締造者，因此，要求教師必須積極主動學習農(nóng)遠工程相關(guān)技術(shù)，更新教學觀念，很好實現(xiàn)課程與技術(shù)的整合，不僅要提高教師技術(shù)的應(yīng)用能力，更要提高教師的綜合教學能力，各級部門應(yīng)該建立相關(guān)的機制。如農(nóng)村中小學可以加強與師范類院校的合作，定期對教師進行培訓；可聘請專家來校進行講座，上示范課、公開課；定期舉行教師技能大賽。最重要的是要結(jié)合本校實際，找到切入點。2.提高領(lǐng)導(dǎo)的思想水平和加深對農(nóng)遠工程的認識。上級教育主管部門要對農(nóng)村中小學遠程教育提供人力、物力和財力的支持，積極、認真落實到具體工作中，而不是停留在口頭上、觀念上。在財政預(yù)算上，不能挪用這部分資金。要通過電教中心，與農(nóng)村中小學通力配合，開展好學校的現(xiàn)代遠程教育。抽調(diào)精干力量，成立專門管理機構(gòu)負責管理遠程教育的開展和實施。3.建設(shè)遠程教育資源庫，并不斷充實完善，實現(xiàn)資源共享，提供多樣化資源。農(nóng)村遠程教育工程要保證做到“有路、有車、有貨”，因此，必須規(guī)范資源建設(shè)與管理，滿足農(nóng)村教育對資源質(zhì)量的要求。針對農(nóng)村中小學的特點，利用社會各方面的力量來共同開發(fā)適合農(nóng)村中小學師生使用的資源，提高資源在教學應(yīng)用中的適應(yīng)性。同時，也要最大效率地應(yīng)用教育資源，規(guī)范資源的開發(fā)、下載、存儲、分類與共享機制，方便教師查找使用。緊密結(jié)合課改理念，加工整合教學資源，優(yōu)化教學。四、結(jié)束語農(nóng)村中小學遠程教育是一項系統(tǒng)的工程，任重而道遠，需要不斷地實踐探索和研究，及時解決遇到的問題，不斷地加以完善，使我國農(nóng)村中小學的現(xiàn)代遠程教育全面、健康、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。初中數(shù)學“新課標”要求“數(shù)學教育面向全體學生”，通過數(shù)學學習使學生“人人都能獲得良好的數(shù)學教育，不同的人在數(shù)學上得到不同的發(fā)展”，數(shù)學教學要“關(guān)注學生的個體差異，有效地實現(xiàn)有差異的教學，使學生都得到充分的發(fā)展”。但是，農(nóng)村初中學生由于諸多原因，他們在數(shù)學學習基礎(chǔ)、學習能力、興越愛好等方面均存在較大差異，數(shù)學學業(yè)發(fā)展參差不齊。如何有效培優(yōu)補差成為當前初中數(shù)學教學急需研究的問題。一、明確數(shù)學教學培優(yōu)補差工作的重要意義，在思想上高度重視培優(yōu)補差工作當前農(nóng)村初中學生由于社會、家庭環(huán)境及個人因素的影響，在數(shù)學學習中兩極分化非常嚴重。整齊劃一的課堂教學也容易造成“優(yōu)生吃不飽、差生消化不了”，從而影響“優(yōu)生”學習興趣、“差生”學習信心，進而造成學生學業(yè)上的差異。數(shù)學培優(yōu)補差以課堂教學為主要途徑，課外輔導(dǎo)為有效補充，對成績突出、學有余力的學生，通過針對性指導(dǎo)，讓他們成績更優(yōu)秀，專長得發(fā)展，對學習有困難、學習能力差的學生，激發(fā)學習興趣，提高學習能力，使他們學業(yè)得以進步。重視培優(yōu)補差不但能促使優(yōu)生數(shù)學素養(yǎng)提升，差生學習興趣、能力提高，還能促使教師不斷研究改進教學，整體提高數(shù)學教學質(zhì)量。所以，數(shù)學教學中我們必須在思想上高度重視培優(yōu)補差工作。二、認真分析農(nóng)村初中學生數(shù)學學業(yè)差異產(chǎn)生原因，準確把握影響學生數(shù)學學習主客觀因素（一）社會家庭客觀因素的影響當前農(nóng)村青壯年大多外出打工，農(nóng)村初中學生中留守兒童非常多，學生隔代照管現(xiàn)象非常普遍。由于學生家長（照管人）文化素質(zhì)普遍不高，社會認識水平局限性大，造成學生家庭教育普遍欠缺，學生教育基本都交給了學校。許多照管人對學生在校學習也不夠重視，對學生學業(yè)發(fā)展缺乏關(guān)心引導(dǎo)。同時農(nóng)村學生就讀的農(nóng)村小學辦學水平普遍不高，小學時學生兩級分化就非常嚴重，學習成績也存在較大差異，導(dǎo)致初中學生一開始在學習基礎(chǔ)、能力、興趣上就參差不齊。特別是受當前農(nóng)村“讀書無用”、“早打工早賺錢”等思想的影響，一些學習基礎(chǔ)差、能力弱的學生學習動力進一步減弱，從而加劇初中數(shù)學學習兩級分化。（二）學生自身主觀方面的原因1.學習興趣和意志的影響與小學相比，初中數(shù)學內(nèi)容增多、難度加深，教學方式變化較大，學習獨立性增強。一些學生數(shù)學學習因此出現(xiàn)困難，如果自身意志不堅定，缺乏克服學習困難的毅力，就會逐漸失去數(shù)學學習興趣，甚至喪失信心放棄數(shù)學學習。2.基礎(chǔ)知識、技能不系統(tǒng)的影響相比小學數(shù)學，初中數(shù)學學習內(nèi)容邏輯性、系統(tǒng)性增強，基礎(chǔ)知識前后銜接，基本技能新舊關(guān)聯(lián)。如果學生前面所學知識技能掌握不扎實，就會影響后面系統(tǒng)學習，從而造成數(shù)學學習差異。3.思維方式、學習方法的影響初中數(shù)學對學生抽象邏輯思維要求明顯提高，學生抽象邏輯思維發(fā)展快慢，以及是否掌握有效學習方法，都影響學生數(shù)學學習，進而造成學業(yè)發(fā)展差異。三、圍繞數(shù)學課堂努力改進數(shù)學教學，多措施、多方法積極實施培優(yōu)補差（一）準確把握學情，科學分層并從思想和情感上強化引導(dǎo)了解并準確掌握班級每個學生數(shù)學基礎(chǔ)、能力層次和興越愛好，并以此對學生科學分層，確定培優(yōu)補差對象，是實施培優(yōu)補差的前提條件和實現(xiàn)因材施教的關(guān)健所在。了解掌握學情可通過多種途徑。如：觀察學生學習過程表現(xiàn)，分析學習心理活動特征；利用學習作品、成果及專門性診斷等書面材料間接了解；組織檢驗測試和專項調(diào)查，收集信息深入研究。并對學生學習興趣、動機、認知傾向進行分析。經(jīng)過科學分層確定培優(yōu)補差對象。然后通過分層談話、個別談心強化思想情感引導(dǎo)。如：對優(yōu)生肯定表揚，提醒他們戒驕戒躁，鼓勵再創(chuàng)新高；對后進生及時提醒，幫助提升興趣，克服自卑，樹立信心。（二）精心設(shè)計教學，在課堂教學中實施有針對性的分層教學數(shù)學課堂教學培優(yōu)補差的目標是根據(jù)各層次學生學習特點，實施有針對性的分層教學，從而使班級不同學習層次的學生都能達到數(shù)學課標要求。要達成這一目標，需要教師在課前精心設(shè)計課堂教學，根據(jù)各層次學生認知特點設(shè)定不同過程目標，對各教學環(huán)節(jié)作好分層活動安排，以便對各層次學生因材施教。課堂教學中，對不同層次學生實施分層教學，讓優(yōu)生通過自主探究去發(fā)現(xiàn)問題、解答問題，從而獲取新知、提升能力，讓中差生通過淺顯易懂的講解，重點突出的啟發(fā)引導(dǎo)和學法指導(dǎo)，扎實掌握基礎(chǔ)知識和技能。（三）建立學習小組，通過互助合作學習發(fā)揮每個學生主體作用新課程倡導(dǎo)自主、合作、探究的學習方式。合作學習通過將不同成績、興趣、能力與性格的學生編成異質(zhì)學習小組，利用小組成員互動性、合作性，通過集思廣義、取長補短，實現(xiàn)共同進步、協(xié)調(diào)發(fā)展。數(shù)學培優(yōu)補差中讓不同層次學生組成學習小組，利用小組合作學習發(fā)揮學生主體作用。小組內(nèi)優(yōu)生幫助中差生，指導(dǎo)解決學習困難，同伴互助帶動他們進步。同時優(yōu)生在指導(dǎo)幫助中也加深對相關(guān)問題的理解，提升自身素質(zhì)，使自己優(yōu)中更優(yōu)，從而實現(xiàn)共同進步。（四）注重評價反饋，及時肯定表揚激勵學生鞏固培優(yōu)補差成果培優(yōu)補差，提升學生數(shù)學成績是一個長期堅持、不懈努力的過程，需要在日常教學中結(jié)合答問、作業(yè)、考卷等對其效果進行適時評價，并根據(jù)反饋結(jié)果及時采取對應(yīng)措施。如：表揚進步較大的優(yōu)生，引導(dǎo)、鼓勵他們向更高的目標努力；及時肯定中差生的點滴進步，鼓勵再接再厲；幫助進步不大學生分析原因，指出不足和努力方向。同時還要實施相應(yīng)獎勵激勵措施，以鞏固培優(yōu)補差所取得的成果?？傊?，實施培優(yōu)補差是落實因材施教達成課標要求，推動學生數(shù)學學業(yè)均衡發(fā)展的一項重要工作，對促進學生終身發(fā)展具有重要的意義，需要數(shù)學教師高度重視并在教學工作中切實抓好。危重病人的容量評估及管理危重病人的容量評估及管理危重病人的容危重病人的容量評估及管理皖北煤電總醫(yī)院SICU王磊危重病人的容量評估及管理61危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500m/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏62危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量相對性低血容量外源性丟失靜脈容量增加失血胃腸道泌尿系皮膚表面內(nèi)源性丟失血液外滲體液滲出或漏出危重病患者的容量缺乏63為何需要擴容治療?名25歲體重70Kg肺炎患者,BP100/50(65)mmHg,CVP0mmHg,尿量50m/hrpH7.4.患者神志清楚,四肢溫暖.最適宜的血流動力學處理措施為:1.Ⅳ輸注膠體液250m2.無需任何處理3.ⅣV輸注5%葡萄糖250m4.小劑量多巴胺輸注5.多巴酚丁胺輸注為何需要擴容治療?64為何需要擴容治療?原因目的組織灌注不足增加前負荷低心輸出量?提高心輸出量低血壓?低中心靜脈壓?為何需要擴容治療?65組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒組織灌注不足的表現(xiàn)66為何需要擴容治療?CVP(mmHg)為何需要擴容治療?67對容量狀態(tài)的評估?臨床表現(xiàn)對容量狀態(tài)的評估68根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)四肢冰冷(血管收縮)毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率(低灌注時加快)代謝性酸中毒低血壓尿量減少容量缺乏意識狀態(tài)惡化更為嚴重根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)69根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)容量狀態(tài)評價靜態(tài)指