原發(fā)性肝癌課件

原發(fā)性肝癌

PrimaryliverCancer

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科

流行病學(xué)發(fā)病率逐年增高趨勢，居惡性腫瘤的5位，死亡率居第3位我國肝癌病例占全球的55%，死亡率位居第2，僅次于肺癌南非60～100/100,000亞洲3～5/100,000，最高達(dá)40/100,000流行病學(xué)地域差異明顯，東亞>非洲>東南亞和南歐>北美及美洲我國沿海高于內(nèi)地，江蘇啟東、福建同安、廣東順德、廣西扶綏是高發(fā)區(qū)男女發(fā)病：2.7:1中青年發(fā)病率高，平均年齡43.7歲PrevalenceofHBV

infection時(shí)間（月）拉米夫定安慰劑P=0.0019%TheWorldHealthOrganizationGLOBOCAN2002

[online],/ncd/cancer_globocan.htm(2002).目的－－

比較拉米夫定(100mg/天)和安慰劑治療CHB相關(guān)肝硬化的疾病進(jìn)展時(shí)間

患者－－

651名CHB患者，有病毒復(fù)制及進(jìn)展性纖維化或肝硬化指征(ishak

纖維化得分

≥4)

TheWorldHealthOrganizationGLOBOCAN2002

[online],/ncd/cancer_globocan.htm(2002).PrevalenceofHCV

infection發(fā)病年齡和疫苗接種Yang,J.D.etal.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.7,448–458(2010)病因分類與經(jīng)濟(jì)水平高危人群Yang,J.D.etal.Nat.Rev.Gastroenterol.Hepatol.7,448–458(2010)病因及發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎：

亞州肝癌患者70～90％為HBV攜帶者國內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過85％肝硬化

70～85%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上?；瘜W(xué)致癌劑

在肝癌高發(fā)地區(qū)，黃曲霉素B1(AFB1）的污染程度較重，檢出率高，AFB1能導(dǎo)致肝細(xì)胞損害，肝細(xì)胞修復(fù)、增生過程中可能發(fā)生癌變。

其他化學(xué)致癌物還包括：亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲劑。SWhittakeretal.Oncogene(2010)29,4989–5005KeypathwaysofHCCdevelopment.分型、分級、分期肝癌分型根據(jù)大體標(biāo)本觀察：彌漫型、巨塊型、結(jié)節(jié)型彌漫型：最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。大體分型巨塊型：多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會多。大體分型結(jié)節(jié)型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。細(xì)胞學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型I級：癌細(xì)胞的形態(tài)接近正常，常與II級并存。II級：癌細(xì)胞核比正常者大，著色深，胞漿呈嗜酸性和明顯的顆粒狀，常見腺泡并含膽汁。III級：胞核更大，更富有染色質(zhì)而著色更深，胞漿少，仍有顆粒，呈嗜堿性，膽汁很少發(fā)現(xiàn)，癌巨細(xì)胞多見。IV級：胞核大而深染，胞漿很少，胞漿中顆?；蛴谢驘o，條索結(jié)構(gòu)不易見到。根據(jù)惡性程度：I～I(xiàn)V級肝癌的分級亞臨床前期：從病變開始至作出亞臨床肝癌診斷之前，患者無癥狀與體征，臨床難以發(fā)現(xiàn)，平均10個(gè)月。臨床前期：從亞臨床肝癌診斷建立至出現(xiàn)癥狀之前，患者仍無癥狀與體征，瘤體約3～5cm，診斷仍較困難，多屬AFP普查發(fā)現(xiàn)，此期平均為8個(gè)月左右。臨床期：一旦出現(xiàn)臨床癥狀，已至中期。此時(shí)病情發(fā)展迅速，不久可出現(xiàn)黃疸、腹水、肺轉(zhuǎn)移已至廣泛轉(zhuǎn)移及惡病質(zhì)的晚期表現(xiàn)，中、晚期共6個(gè)月時(shí)間，肝癌發(fā)展至晚期，瘤體可達(dá)10cm左右，治愈困難。肝癌的分期全身狀態(tài)評分

（performancestatustest,PST）級別全身狀態(tài)0活動(dòng)能力完全正常，與起病前活動(dòng)能力無任何差異。1能自由走動(dòng)及從事輕體力活動(dòng)，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動(dòng)。2能自由走動(dòng)及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時(shí)間可以起床活動(dòng)。3生活僅能部分自理，日間一半以上時(shí)間臥床或坐輪椅4臥床不起，生活不能自理。肝癌的轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)播散：通過門靜脈肝內(nèi)播散。血行轉(zhuǎn)移：通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部。淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。直接侵犯和腹腔播種臨床癥狀早期肝癌的非特異性癥狀

早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。肝癌的典型癥狀

肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，可反射至右肩背部。癌結(jié)節(jié)壞死、破裂、出血引起右上腹劇痛、壓痛。全身和消化道癥狀：早期不引人注意，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹，部分病人可有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)。肝腫大：中晚期肝癌最常見的體征，約占95％，肝進(jìn)行性腫大，導(dǎo)致右側(cè)膈肌抬高、肝濁音界上升。在部分病人，肝區(qū)包塊及肝腫大為首發(fā)癥狀。

診斷和鑒別診斷肝癌的診斷早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白血清學(xué)檢測AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％。對無肝癌其它證據(jù)，AFP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。CT:分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。影像學(xué)檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%。特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。同時(shí)可以進(jìn)行栓塞化療影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。影像學(xué)檢查病理學(xué)檢查穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性肝硬變：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲病：牧區(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實(shí)驗(yàn)陽性，CT可見子囊，邊界清楚。肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時(shí)行剖腹探查。治療治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。治療方法手術(shù)治療介入治療無水酒精注射治療冷凍治療熱凝固治療放射治療化學(xué)治療免疫治療中醫(yī)中藥治療分子靶向治療誘導(dǎo)分化治療手術(shù)治療主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，無嚴(yán)重肝硬變，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。介入治療經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。無水酒精注射治療冷凍治療對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。熱凝固治療通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。TargetedtherapiescurrentlyavailableorindevelopmentforthetreatmentofHCCSWhittakeretal.Oncogene(2010)29,4989–5005ComparisonofefficacyandsafetyofRFA(射頻消融)andsurgicalresectionforHCCComparisonofefficacyandsafetyofRFAandsurgicalresectionforHCC小結(jié)APF和影像學(xué)的檢查對肝癌具有重要診斷的意義，穿刺病理學(xué)檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。隨著原發(fā)性肝癌的早期診斷、早期治療和治療方法的發(fā)展，肝癌的總體治療效果顯著提高。病毒性肝炎是肝癌的重要發(fā)病因素，發(fā)病率逐年提高，有年輕化的趨勢。病例討論-1主訴：發(fā)現(xiàn)肝占位14年，納差、乏力伴牙齦出血1月?，F(xiàn)病史：患者于1997年體檢B超發(fā)現(xiàn)“肝占位”，無腹脹、厭油、納差、乏力，無皮膚、鞏膜黃染，無皮膚瘙癢，進(jìn)一步MRI檢查提示：肝右后葉低信號區(qū)，考慮局灶性脂肪變性；肝穿刺活檢提示：肝細(xì)胞脂肪變性并發(fā)再生結(jié)節(jié)或間以正常肝組織，考慮不均質(zhì)性脂肪肝，肝硬化；APF檢測結(jié)果正常。其后定期復(fù)查AFP和腹部B超。2000年超聲檢查提示肝右葉占位性病灶，大小約1.5*2.5cm；檢測AFP正常；其后繼續(xù)檢測上述指標(biāo)發(fā)現(xiàn)肝右葉占位病灶進(jìn)行性增大趨勢，AFP始終正常。近一月，患者自感乏力、納差明顯，饑餓感小時(shí)，伴有經(jīng)常性牙齦出血，來我院性CT檢查提示肝右葉占位病灶，大小約10.5*11.6cm，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，考慮肝癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步診治收住入科。發(fā)病以來，無發(fā)熱、腹痛，精神、睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。個(gè)人史：長期從事炸藥研制工作，無煙酒嗜好，否認(rèn)有乙肝等傳染病史，無輸血史。肝癌CT平掃示：肝臟體積明顯增大，邊緣不平整，肝實(shí)質(zhì)密度不均，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀低密度癌灶，邊緣模糊，密度不均。肝右葉巨大癌灶肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀癌灶靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：肝內(nèi)癌灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度。

癌灶增強(qiáng)，密度增高瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜討論該患者診斷及診斷依據(jù)是什么？該患者的進(jìn)一步診治方案是什么？病例討論-2主訴：反復(fù)嘔血、黑便14年，再發(fā)1天?，F(xiàn)病史：患者于1997年7月開始無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、惡心，隨后出現(xiàn)嘔吐，為咖啡樣液體，含有血凝塊，量約100ml，隨機(jī)于八一醫(yī)院住院診治，住院期間完善腹部CT、胃鏡等檢查，確診為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，并進(jìn)一步完善肝硬化病因檢查提示患者乙肝、丙肝標(biāo)志物陽性，治療好轉(zhuǎn)后出院。其后，患者間斷有黑便情況，給與抑酸、止血等治療后均好轉(zhuǎn)。一天前，患者再次出現(xiàn)2次黑便，成形軟便，量約200ml/次，進(jìn)一步診治收住入科。發(fā)病以來，無發(fā)熱、腹痛，精神、睡眠尚可，小便正常，體重?zé)o明顯增減。個(gè)人史：患者平素體質(zhì)一般，無煙酒嗜好，有乙肝等傳染病史，有輸“AB”型血史。診療經(jīng)過AFP>3000ug/LB超檢查提示肝右葉占位性病灶，大小約1.5*2.0cm患者經(jīng)過抑酸、保護(hù)胃黏膜、止血等治療后大便于第三天轉(zhuǎn)黃討論該患者的診斷及診斷依據(jù)？進(jìn)一步需要如何治療？謝謝HepatocarcinogenesisCornellaH,etal.AlcoholClinExpRes.2011May;35(5):821-5.AngiogenicpathwaysSWhitta